Sadokha К.А.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Perspective prevention of complicated migraine  

Резюме. В статье описаны основные аспекты одной из наиболее распространенных форм цефалгии – мигрени. Приводятся международные диагностические критерии наиболее значимого осложнения мигрени – мигренозного инсульта, предложены эффективные способы предупреждения осложнений, представлен опыт использования препарата «Тиоцетам» в лечении различных форм данного заболевания.

Ключевые слова: мигрень, первичная головная боль, гемикрания, тиоцетам.

Summary. In the article the main aspects of the most widely spread form of cephalgia – migraine – are described. International diagnostic criteria of the most significant complication of migraine – migraine stroke – are given. Effective means of prevention of complications are proposed. The experience of using medication «Tiocetam» in treatment of different forms of disease is presented.

Key words: migraine, primary headache, hemicrania, Tiocetam.

Международная классификация цефалгии – головной боли (ГБ) – включает приблизительно 300 заболеваний, которые могут быть причиной острой и обострения хронической головной боли. Важное достижение последних двух-трех десятилетий – клиническая детализация ГБ. Одна из наиболее распространенных форм цефалгии – мигрень. Считается, что каждый человек в мире хотя бы один раз в жизни переносит классический приступ мигрени [1, 2, 7, 9–14, 17]. Заболевание, как правило, поражает преимущественно людей наиболее трудоспособного возраста, что приводит к значительным экономическим потерям в обществе. Современный этап характеризуется глубоким изучением различных аспектов патогенеза заболевания, активным поиском патогенетически обоснованных способов лечения [9–12]. Мигрень проявляется стереотипными приступами пульсирующей боли, чаще односторонней локализации, преимущественно в глазнично-лобно-височной области, которая сопровождается в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света и громких звуков (фото- и фонофобией), сонливостью, вялостью после завершения приступа. Кроме того, изучены типичные симптомы, сопровождающие приступ, которые могут быть представлены в ранговом порядке следующим образом: тошнота, фонофобия, фотофобия, рвота, головокружение, гипергидроз лица. В подавляющем большинстве случаев встречается комбинация из трех или четырех симптомов [2, 7, 9–13]. К сожалению, это далеко не безобидное состояние. Для многих пациентов мигрень не может рассматриваться как доброкачественное заболевание, ибо возможны состояния, которые согласно определениям Международной классификации (МКГБ-2) относят к разделу «1.5. Осложнения мигрени». Выделяют следующие ее осложнения: хроническая мигрень; мигренозный статус; персистирующая аура без инфаркта; мигренозный инфаркт; эпилептический приступ, вызванный мигренью [3, 8, 12, 15, 16, 18, 19, 21, 22].

1.5.1. Хроническая мигрень – для пациентов, у которых головные боли, отвечающие диагностическим критериям мигрени, продолжаются не менее 15 дней в месяц на протяжении трех месяцев и более при отсутствии лекарственного злоупотребления [3, 8, 12, 20–22].

1.5.2. Мигренозный статус – серия тяжелых, следующих друг за другом приступов, сопровождающихся многократной рвотой, адинамией со светлыми промежутками не более 4 ч или один тяжелый приступ длительностью более 72 ч, несмотря на проводимую терапию [8, 12, 16, 22].

Мигренозный статус относится к достаточно редким проявлениям мигрени. Истинная распространенность и заболеваемость этого состояния не известны. Пациенты с мигренозным статусом чаще наблюдаются в практике врачей неотложной помощи. Мигренозный статус согласно определению МКГБ-2 рассматривается как «изнуряющий приступ мигрени длительностью более 72 ч» [8, 12, 22]. Он характеризуется устойчивостью к традиционной терапии мигрени. Для эффективного ведения таких больных чрезвычайно важен корректный диагноз в соответствии с критериями МКГБ-2 [8, 12, 16, 22].

Критерии диагноза мигренозного статуса:

А. Настоящий приступ у пациента с 1.1. Мигрень без ауры является типичным и отличается от предыдущих приступов только большей продолжительностью.

Б. Головная боль сопровождается двумя признаками: 1) не прекращается в течение более 72 ч; 2) имеет выраженную интенсивность.

В. Головная боль не связана с другими причинами.

1.5.3. Персистирущая аура без инфаркта. Это отдельная подрубрика для форм мигрени с пролонгированной аурой. Согласно определению МКГБ-2 персистирующая аура без инфаркта – это «симптомы ауры, персистирующие более одной недели, без визуализационных признаков инфаркта мозга [8, 12, 15, 22].

Диагностические критерии персистирующей ауры без инфаркта:

А. Настоящий приступ у пациента с 1.1.Мигрень с аурой является типичным и отличается от предыдущих только тем, что один или несколько симптомов ауры имеют продолжительность более одной недели.

Б. Нет связи с другими причинами (нарушениями).

1.5.4. Инфаркт мозга. Мигренозный инфаркт определяется в МКГБ-2 следующим образом: «сочетание одного или более симптомов мигренозной ауры с ишемическим повреждением мозга, подтвержденным адекватными нейровизуализационными методами исследования» [8, 12, 18, 19, 22].

Диагностические критерии мигренозного инфаркта:

А. Настоящий приступ у пациента с 1.2.Мигрень с аурой является типичным и отличается от предыдущих только тем, что один или несколько симптомов ауры имеют продолжительность более 60 мин.

Б. Нейровизуализационные методы исследования выявляют инфаркт мозга в зоне, соответствующей клиническим симптомам ауры.

В. Нет связи с другими причинами (нарушениями).

Эти критерии не позволяют диагностировать мигрень-индуцированный инсульт у пациентов с мигренью без ауры, что ограничивает их клиническое использование. Чтобы восполнить этот пробел, некоторые авторы предлагают дополнить данные критерии следующими признаками: возраст моложе 45 лет, активная мигрень, медленное развитие головной боли в строгой временной связи с ишемическим событием [12, 19]. Кроме того, для более точной верификации мигренозного инфаркта необходимо, чтобы инсульт отвечал нескольким критериям: а) неврологический дефект должен точно воспроизводить симптомы предшествующих атак мигрени; б) развитие инсульта должно происходить в течение типичной для данного пациента мигренозной атаки; в) все другие причины инфаркта мозга должны быть исключены, хотя все возможные факторы риска инсульта необходимо учитывать [12, 19, 22]. Для полного исключения других причин инфаркта мозга обследование должно включать коагулограмму, ультразвуковое исследование экстракраниальных сосудов, холтеров-ское мониторирование и трансторакальную, а в некоторых случаях и чреcпищеводную эхокардиографию (ЭхоКГ). Число исследований, посвященных «редким» причинам инсультов, особенно в молодом возрасте (группы, в которой мигренозный инфаркт встречается наиболее часто), значительно увеличилось в последние годы. Эти исследования предполагают, что в таких случаях необходимо исключать коагулопатии, антифосфолипидный синдром, митохондриальные цитопатии, другие наследственные заболевания. Выявление при ЭхоКГ кардиальных источников эмболии у молодых пациентов предполагает возможность незаращения овального отверстия, пролабирования митрального клапана и других форм сердечной патологии [19]. M.C. Kruit и коллеги провели большое кросс-секционное популяционное нейровизуализационное исследование трех групп пациентов (мигрени с аурой, мигрень без ауры и здоровые лица ) в возрасте 30–60 лет, рандомизированных по полу и возрасту [18]. Авторы не обнаружили значительных различий между пациентами с мигренью и лицами контрольной группы по представленности случаев выявления инфарктов (8,1 и 5% соответственно). Между тем анализ подгрупп, выделенных по принципу локализации нейровизуализационных изменений, показал, что пациенты с мигренью имели более высокую частоту «немых» инфарктов в заднем сосудистом бассейне (5,4 и 0,7% соответственно). Частота инфарктов этой локализации была еще выше (в 13,7 разa) при мигрени с аурой по сравнению с лицами без мигрени. У пациентов с мигренью при частоте приступов один и более раз в месяц этот показатель был выше в 9,3 раза. Наиболее высоким риск ишемического инсульта был при мигрени с аурой и частоте приступов один и более раз в месяц (в 15,8 раз ) по сравнению с лицами контрольной группы [12, 18, 19]. Мигренозный инфаркт мозга – чаще лакунарный инфаркт с восстановленным неврологическим дефицитом в течение трех недель (малый инсульт по старой классификации).

1.5.5. Мигрень – триггер эпилептического приступа. Хорошо известно, что мигрень и эпилепсия – коморбидные заболевания. Существует множество вариантов взаимоотношений между этими двумя распространенными заболеваниями. Наряду с крайне редким случайным совпадением мигренозных и эпилептических приступов, эпилептический припадок может иногда развиваться непо-средственно из приступа мигрени [8, 12, 17, 22]. Эти случаи и принято обозначать термином «припадок, вызванный мигренью» (синонимы – мигрень-эпилепсия, мигралепсия).

Диагностические критерии эпилептического приступа, вызванного мигренью:

А. Мигрень, отвечающая критериям 1.1.Мигрень с аурой.

Б. Припадок, отвечающий диагностическим критериям одного из эпилептических приступов и возникающий во время или в течение 1-го часа после мигренозной ауры.

Некоторые клинические особенности мигрени осложняют исследования ее коморбидности. Это связано с тем, что мигрень сама по себе является клинически полиморфным расстройством, для нее характерно наличие множества «мигренозных эквивалентов», которые проявляются нарушениями со стороны нервной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, иммунной и других систем. Показано, что мигрень нередко сочетается с целым рядом нарушений, которые имеют с ней тесную патогенетическую (коморбидную) связь. Такие коморбидные расстройства в значительной степени утяжеляют течение приступа, ухудшают состояние пациентов в межприступном периоде и в целом приводят к выраженному снижению качества жизни [12]. К таким нарушениям относятся депрессия и тревога, вегетативные расстройства (гипервентиляционные прояв-ления, панические атаки), эпилептические приступы, нарушение ночного сна, напряжение и болезненность перикраниальных мышц, желудочно-кишечные расстройства (дискинезия желчных путей у женщин и язвенная болезнь желудка у мужчин). В последние годы наблюдается значительный интерес к проблеме взаимоотношений мигрени и дефекта межпредсердной перегородки в виде открытого овального отверстия (ООО). Хотя причинно-следственные взаимоотношения между мигренозной головной болью и ООО являются спорными, существуют данные, предполагающие высокую коморбидность этих состояний [6]. С одной стороны, при мигрени с аурой ООО выявляется у 40–60% пациентов, при мигрени без ауры – у 20–30%. С другой стороны, распространенность мигрени с аурой существенно выше среди лиц с ООО: если в популяции ее распространенность в среднем 4%, то у пациентов с ООО любого диаметра она присутствует в 15–50% случаев, а при большом размере ООО мигрень с аурой отмечается у 45–60% больных. Кроме того, как показано в нескольких исследованиях, после процедуры закрытия ООО, которая осуществляется по показаниям, не связанным с мигренью, примерно у половины пациентов отмечается значительное улучшение течения мигрени. Тем не менее в этой проблеме существует много нерешенных и дискуссионных вопросов [6, 12].

Терапия мигрени должна быть индивидуальной, включает два основных направления: купирование приступа (абортивное) и межприступное – профилактическое. Основной критерий стратегии лечения мигрени – частота приступов. При частых пароксизмах (2 и более в месяц со снижением работоспособности в эти дни) рекомендуется превентивная (профилактическая) терапия, при более редких целесообразно абортивное лечение, при частых и тяжелых приступах – смешанная терапия. К настоящему времени не существует способов этиологического лечения мигрени. Между тем терапевтические подходы к профилактическому лечению, как и к купированию приступов, хорошо разработаны и отличаются достаточно высокой эффективностью [2, 7, 9–14].

Существующие патофизиологиче-ские концепции мигрени свидетельствуют о том, что в ее патогенезе важное значение имеет гипоксия, изменение состояния мембран клеток. Основной фактор дестабилизации мембран – активация свободнорадикальных реакций в рамках развития «оксидантного стресса».

На роль гипоксии, процессов перекисного окисления липидов в патогенезе мигренозных атак неоднократно указывали А.М. Вейн и соавт. [7]. На вышеизложенных представлениях о патогенезе приступов мигрени основано применение методов лечения, направленных на развитие устойчивости головного мозга к гипоксии, как нефармакологических (озонотерапии, дозированной гипобарической гипоксии, горной климатической терапии и др.), так и медикаментозных (антиоксидантов, антигипоксантов).

Один из наиболее доступных и изученных антигипоксантов – тиоцетам (АО «Галычфарм», корпорация «АРТЕРИУМ») – оригинальный комбинированный препарат, содержащий в своем составе базовый рацетам – пирацетам и антиоксидант (тиотриазолин). Фармакологиче-ский эффект обусловлен взаимопотенцирующим действием тиотриазолина и пирацетама. Активное вещество – комбинация пирацетама и тиотриазолина. Формы выпуска препарата – таблетки по 0,25 г, содержащие 200 мг пирацетама и 50 мг тиотриазолина (60 таблеток в упаковке), раствор для иньекций в ампулах по 5 и 10 мл, содержащий в 1 мл 100 мг пирацетама и 25 мг тиотриазолина [4, 5].

Тиоцетам проявляет противоишемические, мембраностимулирующие, антиоксидантные, антиагрегантные и ноотропные свойства,что актуально при мигрени, учитывая ее патогенетические аспекты. Препарат положительно влияет на метаболические процессы в ЦНС, стимулируя обмен макроэргических соединений, нормализует биоэнергетические процессы, повышает фонд АТФ, нормализует соотношение АТФ и АДФ, повышает активность фосфолипазы А, стимулирует пластические процессы в нервной ткани, ускоряет контакты между нейронами и обмен нейромедиаторов [4].

Тиоцетам способен ускорять окисление глюкозы в реакциях аэробного и анаэробного окисления (в анаэробных условиях препятствует образованию свободных радикалов), улучшает микроциркуляцию в сосудах головного мозга, нейрофизиологические и метаболиче-ские процессы в центральной нервной системе, память, внимание, мышление, умственную работоспособность. Препарат оказывает защитное действие в отношении тканей, которые находятся в состоянии гипоксии и дефицита питания, способствует регенерации тканей, ускоряет заживление ран, оптимизирует процессы утилизации кислорода тканями, восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты, тормозит свободнорадикальные процессы в тканях мозга при ишемии, ускоряет распад продуктов анаэробного гликолиза, усиливает обмен высокоэнергетических фосфатов (АТФ), активирует ферменты окислительного фосфорилирования, ускоряет синтез углеводов и белков [4, 5]. Тиоцетам улучшает реологические свойства крови за счет активации фибринолитической системы, уменьшения агрегации эритроцитов и тромбоцитов, препятствует развитию спазма сосудов и приступов мигрени. Препарат усиливает синтез дофамина, повышает уровень норадреналина в области головного мозга, повышает устойчивость его к гипоксии, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, в большей степени накапливается в сером веществе головного мозга, поэтому улучшает интегративную и когнитивную дея-тельность мозга, способствует процессу обучения, улучшает кратковременную и долговременную память, способствует восстановлению структуры и функции нейронов. Этим во многом и объясняется его долгая жизнь в клинической практике [5]. Представленные в обзоре результаты клинических исследований отражают широкий спектр фармакотерапевтического действия тиоцетама, в основе которого лежат многочисленные вышеуказанные эффекты препарата – полинейромедиаторный, нейропротекторный, ноотропный, метаболический, антиоксидантный, обусловленные различными механизмами его действия на всех уровнях организации нервной системы [4, 5]. Применение тиоцетама обеспечивает коррекцию перекисного окисления липидов, церебральной гемодинамики у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, улучшение микроциркуляции в области головного мозга, что немаловажно и при мигрени, так как это хроническое ишемическое заболевание, учитывая первую фазу приступа – вазоконстрикцию.

Тиоцетам назначают по 10 мл 1–2 раза в день внутривенно струйно или капельно на физиологическом растворе на протяжении 10–15 сут, затем по 500 мг (2 таблетки) 3 раза в день еще 2–3 мес. Несмотря на то что тиоцетам успешно применяется уже много лет, интерес к нему не ослабевает. Об этом, в частности, свидетельствует значительное количество проводимых и в настоящее время экспериментальных исследований по изучению свойств препарата, в последние годы раскрыты новые механизмы его действия [4]. Также продемонстрированы возможности использования уже известных свойств препарата, например, антиоксидантных, что имеет огромное значение при мигрени. Эти данные свидетельствуют о том, что терапевтический потенциал тиоцетама окончательно еще не раскрыт, позволяют прогнозировать дальнейшее расширение спектра показаний для применения ноотропных препаратов в клинической практике, в том числе при мигрени [2, 4, 5, 7, 12].

Таким образом, практическое применение тиоцетама решает задачу повышения выносливости организма к гипоксии, являющейся важным звеном в патогенезе мигрени. Хорошая переносимость пациентами, экономичность, доступность, высокий лечебный эффект при различных формах мигрени позволяют широко рекомендовать этот препарат для практического применения, лечения мигрени, головной боли различного генеза.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Амелин, А.В. Мигрень (патогенез, клиника, фармакотерапия): методическое пособие для врачей / А.В. Амелин. – СПб., 2000. – 55 с.

2. Амелин, А.В. Мигрень (патогенез, клиника, лечение) / А.В. Амелин, Ю.Д. Игнатов, А.А. Скоромец. – СПб., 2001. – 240 с.

3. Артеменко, А.Р. Хроническая мигрень: клиника, патология, лечение: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.13 / А.Р. Артеменко. – М., 2010. – 48 с.

4. Беленичев, И.Ф. Тиоцетам – новый церебропротективный и ноотропный препарат / И.Ф. Беленичев, И.В. Сидорова // Здоровье Украины. – 2004. – № 13–16 (98–101). – С. 41.

5. Место тиоцетама среди ноотропных средств / И.Ф. Беленичев [и др.] // Новости медицины и фармации. – 2004. – № 15 (155). – С. 10–14.

6. Березина, Н.Н. Мигрень, ассоциированная с открытым овальным окном / Н.Н. Березина, Е.Ф. Онищенко // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 2008. – № 3. – С. 45–48.

7. Вейн, А.М. Тактика ведения пациентов с мигренью / А.М. Вейн, А.Б. Данилов, М.В. Рябус // Лечащий врач. – 2001. – № 9. – С. 44–48.

8. Вознесенская, Т.Г. Вторая редакция международной классификации головной боли (2003) / Т.Г. Вознесенская // Неврол. журнал. – 2004. – № 2. – С. 52–58.

9. Осипова, В.В. Современные подходы к диагностике и лечению мигрени / В.В. Осипова // Вестн. семейной медицины. – 2010. – № 2. – С. 19–24.

10. Соков, Е.Л. Мигрень: клиника, диагностика, лечение / Е.Л. Соков, Л.Е. Корнилова // Лечащий врач. – 2007. – № 5. – С. 8–11.

11. Соколова, Л.И. Головная боль / Л.И. Соколова // Доктор. – 2003. – № 1. – С. 16–19.

12. Табеева, Г.Р. Мигрень / Г.Р. Табеева, Н.Н. Яхно. – М., 2011. – 624 с.

13. Цымбалюк, В.И. Мигрень / В.И. Цымбалюк, Б.Н. Лузан // Doctor. – 2003. – № 1. – С. 20–26.

14. Шток, В.Н. Головная боль / В.Н. Шток. – М., 2007. – 472 с.

15. Bento, M. Migraine with prolonged aura / M. Bento, P. Esperanca // Headache. – 2000. – Vol. 40. – P. 52–63.

16. Couch, J.R. Status migrainous: causative and therapeutic aspects / J.R. Couch, S. Diamond // Headache. – 1983. – Vol. 23. – P. 94–101.

17. Davies, P. Epidemiology of migraine / P. Davies // Migraine Update Seminar Series. – 1992. – P. 9–12.

18. Migraine as a risk factor for subclinical brain lesions / M.C. Kruit [et al.] // JAMA. – 2004. – Vol. 291. – P. 427–434.

19. Milhaud, D. Ischemic stroke and active migraine / D. Milhaud, J. Bogousslavsky, van G. Melle // Neurology. – 2001. – Vol. 57. – P. 1805–1811.

20. Silberstein, S.D. Tension-type headaches / S.D. Silberstein // Headache.– 1994. – Vol. 34, N 8. – P. 2–7.

21.Silberstein, S.D. Multispecialty consensus on diagnosis and treatment of headache / S.D. Silberstein, J. Rosenberg // Neurology. – 2000. – Vol. 54. – P. 1553.

22. The International classification of headache disorders, 2^nd edition // Cephalalgia. – 2003. – Vol. 24, Suppl. 1. – P. 1–160.

Медицинские новости. – 2012. – №5. – С. 30-32.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.