Мильгамма® драже эффективно используется для лечения полинейропатии (прежде всего диабетической). Состав препарата Мильгамма® драже: 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина гидрохлорида. Схема лечения: по 1 драже 3 раза в день курсами 4–6 недель с интервалами в 3 месяца. В соответствии с принципами терапии сахарного диабета (СД) и такого его осложнения, как диабетическая полинейропатия, лечение как СД, так и его различных осложнений должно проводиться постоянно. И здесь возникает клинико-фармакологическая дилемма:

– поскольку при нарушении аэробного гликолиза у пациентов с СД наряду с дефицитом тиамина развивается недостаточность пиридоксина гидрохлорида (витамина В₆), применение препарата Мильгамма® драже, содержащего как бенфотиамин, так и пиридоксина гидрохлорид, патогенетически обосновано;

– в то же время непрерывное применение пиридоксина гидрохлорида более 200 мг/сут в течение 2 мес. и более может привести к обратимой сенсорной нейропатии (Drug Facts and Comparisons. – St. Luis Wolters Kluwer Health, Inc., 2006. – 2654 p.).

Таким образом, эффективность и безопасность фармакотерапии диабетической полинейропатии предопределяют применение двух препаратов, один из которых содержит как бенфотиамин, так и пиридоксина гидрохлорид (Мильгамма® драже), другой – бенфотиамин (Мильгамма® моно 300). Длительный постоянный прием бенфотиамина не сопровождается побочными эффектами. Более того, уже ни у кого не вызывает сомнения, что возникающий при СД вследствие усиления почечной экскреции тиамина его хронический дефицит играет решающую роль в развитии таких микроваскулярных осложнений, как диабетическая ретинопатия, нефропатия и нейропатия.

Сравнение фармакокинетики бенфотиамина и солей тиамина дает ответ на вопрос, почему при дефиците тиамина при СД в качестве лечебного средства должен применяться бенфотиамин, а не тиамин. При приеме внутрь всасывание водорастворимых солей тиамина из тонкого кишечника существенно лимитировано. Обусловлено это тем, что водорастворимые дериваты тиамина в концентрации, не превышающей 2 ммоль/л, всасываются активно по механизму насыщения, более высокие дозы – посредством пассивной диффузии, которая ограничивается состоянием насыщения и прогрессивно уменьшается с увеличением концентрации витамина. В частности, при приеме 1 мг водорастворимого тиамина гидрохлорида всасывается около 50% принятой дозы, 5 мг – 33%, 20 мг – 25%. Таким образом, ежедневный предел всасывания водорастворимого тиамина не превышает 5–10 мг, а его проникновение через мембраны клеток крайне ограничено, поэтому внутриклеточная концентрация остается очень низкой. 

Бенфотиамин, принятый внутрь, поступает в неизмененном виде в верхние отделы тонкого кишечника, где всасывается пропорционально принятой дозе. В слизистой кишечника под воздействием фосфатазы от бенфотиамина отщепляется монофосфатная группа, что усиливает липофильность образовавшейся молекулы – S-бензоилтиамина. Затем S-бензоилтиамин путем простой диффузии проходит через клеточные мембраны в клетки слизистой оболочки кишечника и попадает в кровь. Из крови он посредством пассивной диффузии проникает в клетки-мишени (например, периферические нейроны), где происходит превращение S-бензоилтиамина в тиамин. Далее тиамин фосфорилируется тиаминкиназой, вследствие чего образуются биологически активные коэнзимные формы тиамина – тиаминдифосфат, тиаминмонофосфат и тиаминтрифосфат, наибольшее значение из которых имеет тиаминдифосфат.

В многочисленных клинических исследованиях установлено, что после приема бенфотиамина концентрации тиамина и тиаминдифосфата в крови, эритроцитах, а также цереброспинальной жидкости значительно превышают содержание тиамина при приеме его водорастворимых солей в эквимолярных количествах. В клетках-мишенях это превышение может достигать 120 раз.

Почему так важна внутриклеточная концентрация тиамина? В настоящее время считается, что ключевым моментом развития диабетической полинейропатии является усиление процессов переаминирования с образованием гексозаминов – сигнальных молекул, вызывающих инсулинорезистентность (по сути усиливающих ее при СД), а также образование в митохондриях супероксидрадикалов. В частности, широко обсуждается гипотеза, согласно которой все пути метаболизма глюкозы, альтернативные гликолитическому, являются следствием гиперпродукции радикалов супероксида в митохондриальной цепи транспорта электронов в результате внутриклеточной гипергликемии. Повышение концентрации супероксидрадикалов в конечном счете приводит к повышению внутриклеточной концентрации промежуточных продуктов распада глюкозы – фруктозо-6-фосфата и глицеральдегид-3-фосфата, что еще более усиливает альтернативные пути метаболизма глюкозы. Происходит увеличение синтеза диацилглицерола, который активирует протеинкиназу С, играющую важную роль в реализации сосудистых механизмов диабетической полинейропатии.

Однако очень важно иметь в виду, что наряду с основным гликолитическим существует прямой путь окисления глюкозы – пентозофосфатный, для которого характерно последовательное отщепление от молекулы глюкозы одного атома углерода с образованием в течение каждого цикла по одной молекуле углекислого газа и воды. Основным ферментом пентозофосфатного цикла является тиаминзависимая транскетолаза. Многочисленными клиническими исследованиями продемонстрировано, что при гипергликемии вследствие активации тиаминзависимой транскетолазы в пентозофосфатном цикле достигается существенное снижение накопления промежуточных продуктов обмена глюкозы, в частности глюкозо-6-фосфата и глицеральдегид-3-фосфата, которое происходит вследствие блокады гликолитического пути утилизации глюкозы. В результате существенно замедляется развитие диабетической полинейропатии. Однако условием получения клинического эффекта является достижение высокой внутриклеточной концентрации тиамина. Прием водорастворимых солей тиамина может повышать активность транскетолазы на 20%, 400–450 мг бенфотиамина – на 400%, следовательно, для лечения диабетической полинейропатии целесообразно использовать не тиамин, а бенфотиамин.

Материал предоставлен

Представительством

коммандитного товарищества «Worwag Pharma GmbH & Co» (ФРГ)

в Республике Беларусь

Медицинские новости. – 2012. – №3. – С. 51-52.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.