Анемия является одним из самых частых осложнений беременности. По расчетам Всемирной организации здравоохранения, в развивающихся странах она наблюдается у 35—75% (в среднем 56%) беременных женщин, в развитых странах — у 18% [24]. У многих из них анемия имеется еще до беременности. В большинстве случаев (примерно 75%) причиной анемии является дефицит железа или фолиевой кислоты [20].

В Беларуси более 30% беременных страдают железодефицитной анемией [12]. Столь высокий показатель анемий среди беременных свидетельствует о снижении уровня репродуктивного здоровья женщин резерва родов, поскольку дефицит железа начинает формироваться в прегравидарном периоде, клинически манифестируя анемией в период беременности, когда потребности женщины в железе резко возрастают.

По данным известного российского специалиста М.М. Шехтмана, 9 из 10 больных анемией страдают железодефицитной анемией (ЖДА). Другие формы малокровия встречаются гораздо реже, по существу с той же частотой, что и в популяции среди небеременных женщин, или немного чаще. ЖДА — заболевание, при котором снижено содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате нарушается образование гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях [15].

В современных условиях целесообразно рассматривать ЖДА как тотальную органную патологию, приводящую к функциональным и морфологическим изменениям всех органов и тканей. Особенно выраженным повреждениям подвергаются постоянно регенерирующие ткани: эпителий кожи, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, а также иммунная система и головной мозг [5].

Неблагоприятное влияние оказывает анемия беременных на внутриутробное состояние плода и течение раннего неонатального периода. Анемия способствует развитию синдрома задержки развития плода. У детей в период новорожденности наблюдается большая потеря массы тела и более медленное ее восстановление, запоздалое отпадение пуповинного остатка и отсроченная эпителизация пупочной ранки, длительное течение физиологической желтухи. Гнойно-септические заболевания у таких детей развиваются в 2,2 раза чаще, чем у детей здоровых матерей. Важным аспектом гипосидероза детей является снижение интеллекта, что обусловлено редукцией при дефиците железа допаминовых рецепторов в ЦНС, с которыми связывают способность к обучению [2, 3].

Дефицит железа и недостаточное депонирование его в антенатальном периоде способствуют развитию ЖДА у новорожденных детей. Это приводит к изменению метаболизма клеточных структур, нарушению гемоглобинообразования, задержке умственного и моторного развития, появлению хронической гипоксии плода и дисбалансу в иммунной системе матери во время беременности. Как следствие этого — нарушения в иммунном статусе новорожденных детей, проявляющиеся снижением уровня иммуноглобулинов основных классов и комплемента, абсолютного и относительного числа В- и Т-лимфоцитов [8].

Транспорт железа к плоду является активным процессом, однако количество транспортируемого железа находится в прямой зависимости от его содержания в плазме матери. При наличии у матери латентной сидеропении запасы железа у новорожденного оказываются уменьшенными. Недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде, обусловленное его дефицитом у матери, — основная причина развития сидеропении и анемии у грудных детей.

Можно констатировать, что ЖДА остается серьезной проблемой в акушерстве, поскольку частота этого заболевания не снижается [14, 18]. Как и гиповитаминозы, это одно из самых распространенных алиментарно-зависимых состояний у беременных женщин [16]. По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от 21 до 80%, если судить по уровню гемоглобина, и от 49 до 99% — по уровню сывороточного железа.

Однако ряд акушеров-гинекологов придерживается мнения, что назначение препаратов железа не только не приносит пользы, но и вредит. Терапия железосодержащими препаратами и фолиевой кислотой сопровождается якобы увеличением гематокрита и ОЦК почти в 2 раза, а это ухудшает реологические свойства крови [1, 4]. Эти же авторы объясняют анемию беременных лишь физиологической гемодилюцией. Как известно, учитывая физиологическую гемодилюцию, нижняя граница нормы красной крови беременной по рекомендации ВОЗ снижена до 110 г/л, в то время как норма гемоглобина для небеременной женщины фертильного возраста составляет 120—150 г/л [23].

В настоящее время не существует универсальной общепринятой профилактической дозы железа. Рекомендуемые разными авторами дозы колеблются от 120 до 30 мг элементарного железа ежедневно. Так, ВОЗ рекомендует по 60 мг элементарного железа ежедневно в течение 3 месяцев для небеременных женщин фертильного возраста [23], X.-N. Liu et al. [18] предлагают назначать по 30 мг двухвалентного элементарного железа 1—2 раза в неделю на 2 месяца, другие авторы — по 120 мг ежедневно в течение второго и третьего триместров [19, 22].

Цель настоящей работы — обобщить мнения различных исследователей и собственные данные для разработки конкретных практических рекомендаций относительно понимания состояния дефицита железа в организме беременной женщины, постановки диагноза анемии у беременных и профилактики этих состояний.

По нашему мнению, для достижения поставленной цели необходимо рассмотреть следующие вопросы:

·        современное понимание железодефицитных состояний и анемии при беременности;

·        критерии постановки диагноза анемии у беременных;

·        принципы лечения и профилактики анемии;

·        сроки проведения профилактических мероприятий, рациональный подбор препаратов.

При наличии анемии у беременной необходимо подтвердить железодефицит, так как снижение уровня гемоглобина может быть обусловлено и другими факторами.

Дефицит железа в организме представлен двумя формами (стадиями): латентным дефицитом железа (ЛДЖ) и собственно ЖДА. ЛДЖ предшествует анемии, поскольку вначале идет истощение запасов железа в депо, тканях, включая миоглобиновый фонд железа. Критерием ЛДЖ является снижение содержания ферритина сыворотки крови менее 20 мкг/л при нормальном уровне гемоглобина. Для здоровых женщин фертильного возраста показатель ферритина сыворотки более 40 мкг/л (рисунок).

2. При ЖДА не следует прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний.

3. Лечение ЖДА следует проводить препаратами железа. Неоправданно назначение вместо железа витаминов В1, В2, В6, В12, фолиевой кислоты, препаратов печени.

4. Лечить ЖДА следует в основном препаратами для внутреннего применения.

5. Не прекращать лечения препаратами железа после нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов.

Многие авторы относят ЖДА к заболеваниям, характеризующимся мембранной патологией, и предлагают использовать в связи с этим различные вспомогательные средства: антиоксиданты — витамин Е и унитиол; мембраностабилизирующие и липотропные средства (a-токоферол и липамид) для коррекции липидного состава эритроцитов и сыворотки крови. Т.Е.Белокриницкая, Б.И.Кузник считают, что включение тимогена в комплексную терапию анемии беременных способствует скорейшему восстановлению содержания гемоглобина и эритроцитов, нормализует показатели иммунитета и ликвидирует признаки тромбогеморрагического синдрома, вследствие этого улучшает состояние внутриутробного плода [1]. Ю.Т.Митерев и соавт. рекомендуют наряду с ферропрепаратами назначать фолиевую кислоту, количество которой во время беременности истощается [8].

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что эти и ряд других вспомогательных методов лечения ЖДА у беременных не могут заменить препараты железа.

Учитывая большую частоту развития анемии во время беременности и установленный многими исследователями дефицит железа у беременных (латентный или явный), становится очевидной необходимость профилактических мероприятий.

Профилактика анемии прежде всего требуется беременным с высоким риском развития малокровия. К ним могут быть отнесены: 1) женщины, прежде болевшие анемией; 2) женщины, имеющие хронические инфекционные болезни или хронические заболевания внутренних органов; 3) многорожавшие женщины; 4) беременные с уровнем гемоглобина в I триместре меньше 120 г/л; 5) беременные с многоплодием; 6) беременные с явлениями токсикоза; 7) женщины, у которых в течение многих лет менструации продолжались более 5 дней. Профилактика заключается в назначении небольшой дозы (50—60 мг Fe2+) препаратов железа (1—2 таблетки в день) в течение 4—6 мес, начиная с 12—14-й недели беременности. Одновременно больным рекомендуют увеличить содержание мясных продуктов в ежедневном рационе.

Профилактика ЖДА беременных способствует созданию у новорожденных более высоких запасов железа, предотвращая развитие дефицита железа и анемии у грудных детей. Авторы в течение 3 лет наблюдали детей, матери которых профилактически лечились во время беременности [2, 5]. Все дети родились здоровыми, и на протяжении 3 лет жизни показатели красной крови у них были в норме; эти дети редко болели. У 36% детей, матери которых не принимали во время беременности препараты железа, на 1-м году жизни развилась ЖДА, 26% этих детей часто болели.

В Республике Беларусь проведена большая работа по отработке режимов профилактики дефицита железа у беременных под контролем показателя сывороточного ферритина, который прямо отражает запасы железа в организме, что позволяет контролировать достаточность курса ферротерапии и не допустить перегрузки организма железом [12]. При показателе сывороточного ферритина более 40 мкг/л прием препаратов железа должен быть прекращен. Поскольку 1 мкг ферритина соответствует 8 мг депонированного железа, то 40 мкг/л ферритина обозначают 320 мг депонированного железа, что соответствует нижней границе нормы железа в депо. О перегрузке организма железом свидетельствует уровень сывороточного ферритина 350 мкг/л и более.

Поскольку одним из аргументов против ферропрофилактики в период физиологически протекающей беременности является существенный рост гемоглобина, проведено исследование уровней гемоглобина в первом триместре, до ферропрофилактики, после окончания двух курсов профилактики препаратами железа и перед родами. Итогом профилактики было отсутствие анемии перед родами, в то же время не произошло существенного увеличения уровня гемоглобина, он находился в пределах 121,82—125,82 г/л.

В данной работе эффективность профилактики различными препаратами железа и контроль достаточности курсовой дозы были оценены по объективным критериям: сывороточный ферритин, сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, насыщение трансферрина железом. Наиболее чувствительным и адекватным тестом является сывороточный ферритин.

Обсуждая тактику, сроки проведения и выбор препаратов для профилактики анемии у беременных, необходимо сослаться на чрезвычайно интересные данные, полученные белорусскими учеными [13]:

·        готовность к анемии имеют более 60% беременных при постановке на учет;

·        в профилактическом назначении препаратов железа нуждаются все беременные в течение второго и третьего триместров беременности;

·        оптимальной профилактической дозой железа, позволяющей предотвратить развитие анемии, является доза 3000—4000 мг по элементарному железу;

·        наиболее информативным тестом для диагностики дефицита железа всех форм и мониторинга терапии является показатель сывороточного ферритина;

·        профилактика анемии периода беременности позволяет снизить показатели заболеваемости по другим видам экстрагенитальной патологии, угрозу прерывания беременности и осложнения послеродового периода, а также удлинить период лактации.

Для существенного снижения анемий беременных в г. Минске авторы посчитали необходимым провести эффективную профилактику всего контингента беременных с учетом вышеизложенных принципов [6].

Результатом этой работы стало снижение заболеваемости анемией в 2,6 раза. Заслуживает внимания определенная тенденция: уровни заболеваемости по ряду патологий у беременных снижаются параллельно уменьшению частоты анемий. В первую очередь это касается инфекций половых путей, угрожающих преждевременными родами. Снизилось также число анемий периода родов и послеродового периода, удлинился период лактации.

Возможные дефициты при беременности не исчерпываются дефицитом железа. Причиной анемии у беременной женщины может быть дефицит не только железа, но и фолиевой кислоты. Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет около 200 мкг, в период беременности потребность в фолиевой кислоте увеличивается в несколько раз. Важно отметить, что запасы фолиевой кислоты в организме человека невелики и исчерпываются при прекращении поступления этого витамина за 4 месяца. Дефицит фолиевой кислоты может развиваться в период беременности при несбалансированном питании, предшествовавших беременности заболеваниях печени и кишечника, патологии щитовидной железы в виде аутоиммунного тиреоидита, при злоупотреблении алкоголем, при приеме до беременности противосудорожных препаратов, на фоне лечения препаратами, ингибирующими синтез фолатов. Соответственно добавление фолиевой кислоты к препарату железа может повысить эффективность лечения и профилактики анемии. На фоне комбинированной терапии уровень гемоглобина увеличился в большей степени, чем при приеме только препаратов железа [11].

Если дефицит фолиевой кислоты имеет место в первом триместре беременности, это может привести к развитию дефектов закладки нервной трубки. Применение фолиевой кислоты до зачатия при планировании беременности снижает частоту врожденных пороков нервной трубки. Так, по данным метаанализа, включавшего 6425 женщин [11], частота таких пороков снизилась на 72%.

Дефицит фолиевой кислоты в третьем триместре приводит к развитию гипотрофии плода. При длительном выраженном дефиците фолатов у беременной развивается собственно фолиеводефицитная анемия. Учитывая это, препараты железа целесообразно сочетать с фолиевой кислотой в первом и третьем триместрах беременности, а также до беременности; суточная доза фолиевой кислоты — 0,8—2 мг. Препаратом выбора в этой ситуации может быть Гино-Тардиферон (компания «Пьер Фабр»), содержащий 80 мг элементарного двухвалентного железа, 30 мг аскорбиновой кислоты и 0,35 мг фолиевой кислоты. Соответственно введение фолиевой кислоты в препараты, содержащие железо, может повысить эффективность лечения и профилактики анемии. На фоне комбинированной терапии уровень гемоглобина увеличился в большей степени, чем при приеме только препаратов железа.

Применение других витаминов также может способствовать улучшению результатов лечения анемии у беременных. Доля женщин, у которых удалось добиться нормализации уровня гемоглобина, была максимальной при применении препарата железа в сочетании с витаминами А, E [10]. Кроме того, витамины и минералы могут вызывать и другие благоприятные эффекты при беременности. Например, по данным систематизированного обзора рандомизированных контролируемых исследований, препараты кальция снижали частоту преэклампсии и артериальной гипертонии, а витамин А и бета-каротин — материнскую смертность [16]. Эти данные обосновывают существующую практику широкого применения поливитаминных препаратов, содержащих микроэлементы, у беременных женщин.

Недостаточная обеспеченность организма витаминами и микроэлементами является чрезвычайно важным аспектом для проведения профилактических мероприятий у беременных. Парадокс, но это общая проблема всех цивилизованных стран. Как считают многие исследователи, она связана с тем, что физиологические потребности организма в витаминах и микроэлементах сформированы всей предшествующей эволюцией вида, приспособленного к большим объемам простой натуральной пищи и большим энергозатратам. В последние десятилетия средние энергозатраты человека снизились в 2—2,5 раза. Соответственно во столько же раз уменьшилось (или должно уменьшиться) количество потребляемой пищи, иначе неизбежными стали бы переедание, ожирение, диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз и т.д. Но, ограничивая количество потребляемой пищи, мы ограничиваем необходимое поступление витаминов и микроэлементов.

Обобщение имеющихся данных, базирующихся на результатах клинико-биохимических обследований нескольких десятков тысяч человек из различных регионов России, привело к следующим выводам:

1) выявляемый дефицит витаминов носит характер полигиповитаминоза;

2) дефицит витаминов обнаруживается не только весной и зимой, но и в летне-осенний период и является постоянно действующим фактором;

3) у значительного числа детей, беременных и кормящих женщин поливитаминный дефицит сочетается с дефицитом макро- и микроэлементов.

Потребность плода и новорожденного в витаминах в перерасчете на единицу массы тела выше, чем у взрослых. Особенно высоки потребности в ретиноле, эргокальцифероле, тиамине, пиридоксине, фолиевой кислоте, цианокобаламине, пантотеновой кислоте, витамине Е. Недостаток их может быть причиной тяжелых нарушений обмена веществ и развития [15]. То же относится и к недостаточному поступлению в организм плода и новорожденного эссенциальных микроэлементов.

В последнее время белорусскими учеными при исследовании изменений макро- и микроэлементов крови при физиологически и патологически протекающей беременности установлено, что в организме женщины при различных вариантах патологической беременности (в частности, при анемии) наблюдается диагностически информативная разбалансировка содержания макро- и микроэлементов [9, 10]. Систематическая минералопрофилактика, проводимая во время беременности комплексными препаратами, содержащими цинк, медь, марганец, кальций и другие компоненты, способствует достоверному снижению частоты возникновения анемии беременных, артериальной гипертензии в сочетании с отеками или протеинурией, аномалий родовой деятельности, увеличению массы тела новорожденных. Однако назначение большого числа препаратов приводит не только к полипрагмазии, но и к формированию у пациентки стойкой психологической настроенности на болезнь. Особенно важно это при длительном приеме препарата, что рекомендуется при назначении для профилактики ЖДА.

В настоящее время создано большое количество отечественных и зарубежных поливитаминных препаратов, предназначенных для беременных женщин. Как правило, все они содержат полный набор витаминов в количестве, необходимом для суточного потребления. Все витамины и микроэлементы, входящие в их состав, полностью идентичны природным, присутствующим в натуральных пищевых продуктах, по химической структуре и биологической активности. Усвоение витаминов из препаратов зачастую выше, чем из продуктов, в которых они находятся в связанном состоянии. Фолиевая кислота, содержащаяся в пищевых продуктах, например, усваивается в среднем в 2 раза хуже, чем в составе поливитаминов. Что касается чистоты синтетических витаминов, наличия в них химических примесей, вредных для организма, то современная технология их производства и постоянный контроль фирм-производителей и государственных органов санитарно-эпидемиологического контроля гарантируют их химическую чистоту и безопасность.

Современные витаминные препараты, применяемые при беременности, можно условно разделить на три группы: моновитамины, поливитамины, поливитамины с микроэлементами. Учитывая изложенное, с нашей точки зрения, целесообразно пользоваться препаратами 3-й группы.

Обязательно надо принимать во внимание функцию щитовидной железы беременной при применении йодсодержащих препаратов. Для нашей республики заболевания щитовидной железы у беременных так же актуальны, как и анемия, и чаще всего они связаны с дефицитом йода [6]. Эти два вида заболеваний, как правило, занимают в различных регионах страны ведущие места в структуре заболеваний беременных. Поэтому при выборе конкретного препарата предпочтение должно отдаваться прежде всего йодсодержащим препаратам и медикаментозным средствам, включающим фолиевую кислоту.

Исходя из перечисленных предпосылок, представляется целесообразным для профилактики анемии и микронутриентной недостаточности при планировании беременности, во время беременности и в послеродовом периоде использовать комплекс минералов и витаминов «Теравит прегна». Содержание в этом препарате 60 мг железа в виде двухвалентной соли (фумарата), а также фолиевой кислоты, меди, марганца и йода позволяет осуществить эффективную профилактику ЖДА у беременных, снижает риск развития врожденных пороков развития плода, уменьшает вероятность преждевременных родов.

Поливитаминные препараты необходимо принимать в течение всей беременности постоянно, без перерывов. Более того, по нашему мнению, наиболее благоприятным следует считать прием препаратов минимум за 3 месяца до планируемого зачатия ребенка с целью нормализации биохимических, иммунологических, ферментных, гормональных и других тонких процессов, обеспечивающих полноценную имплантацию, правильную закладку, формирование и функционирование всех органов и систем.

Для профилактики анемии используются препараты, имеющие хорошую биодоступность железа, переносимость, поскольку интермиттирующий прием препаратов железа переносится лучше, чем ежедневный. Общая недельная профилактическая доза элементарного железа должна быть в пределах 200—300 мг. Профилактика анемии проводится в два курса по 8 недель в течение беременности и в первые 8 недель после родов: 1-й курс с 20-й по 28-ю неделю беременности (1 таблетка 2, 3 или 4 раза в неделю); 2-й курс с 32-й по 40-ю неделю беременности с той же кратностью; 3-й курс в течение 8 недель после родов с той же кратностью. При этом необходимо, чтобы пациентка наряду с адекватным количеством двухвалентного железа получала комплекс витаминов и минералов.

Таким образом, высокая частота встречаемости анемии, влияние ее на исходы беременности и родов для матери и плода требуют более активной позиции по отношению к этой проблеме у беременных не только от акушеров-гинекологов. Длительный прием препаратов имеет медицинские и социальные аспекты, поскольку требует от беременных значительных финансовых средств на приобретение этих препаратов. В связи с этим профилактические мероприятия становятся недоступными для многих беременных, особенно из групп социально неблагополучных женщин. Выход из этой ситуации имеется, и он найден в ряде регионов Республики Беларусь (в частности, в Минске и Гродненской области), где приняты и успешно реализуются региональные программы с плановым финансированием и закупкой необходимых препаратов для беременных и их бесплатным распределением через женские консультации. При сегодняшнем количестве беременных это небольшие суммы для местных бюджетов, которые позволяют решать чрезвычайно важную и значимую социальную, демографическую и медицинскую проблему — здорового материнства и детства.

Литература

1.      Белокриницкая Т.Е., Кузник Б.И. // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. — 1993. — N 6. — С. 13—16.

2.      Гущин И.В. // Акушерство и гинекология. — 1990. — N 12. — С. 38—41.

3.      Занько С.Н. // Охрана материнства и детства. — 2005. — N 6. — С. 69—72.

4.      Кадырова А.А., Джаббарова Ю.К. Железодефицитные анемии беременных. — Ташкент: Медицина УзССР,1983.

5.      Казакова Л.М. // Мед. помощь. — 1993. — N 1. — С. 15—17.

6.      Кандрашова С.П., Смирнова Л.А. // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. — 2005. — N 1. — С. 33—35.

7.      Мандельбаум А.Я. // Терапевт. архив. — 1987. — N 6. — С. 119—123.

8.      Митерев Ю.Г., Валова Г.М., Замчий А.А. // Анемия и анемические синдромы. — Уфа, 1991. — С. 99—101.

9.      Небышинец Л.М. // Охрана материнства и детства. — 2004. — N 4—5. — С. 69—72.

10.     Небышинец Л.М., Силява В.Л., Камышников В.С. // Медицина. — 2004. — N 4. — С. 36—38.

11.     Серов В.Н. // Клин. фармакология и терапия. — 2005. — N 2. — С.1—5.

12.     Смирнова Л.А., Лакотко Н.Н. // Мед. новости. — 2003. — N11. — С. 68—73.

13.     Смирнова Л.А., Силява В.Л., Лакотко Н.Н. // Анемия беременных (оптимизация методов диагностики, профилактики и лечения): VII cъезд акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Беларусь. Т.2. — Гродно, 2002. — С. 115—118.

14.     Смирнова Л.А. // Рецепт. — 2004. — N 2 (34). — С. 99—101.

15.     Шехтман М.М. // Фармакотерапия в акушерстве. — 2000. — Т. 2, N 6.

16.     Шехтман М.М., Никонов А.П. // Патология периода беременности. — 2000. — Т. 2, N 5.

17.     Iron Deficiency Anaemia Assessment, Prevention and Control. A guide for programme managers. — WHO, 2001.

18.     Lui X.-N., Lui P.-N. // Biomed. Environ. Sci. — 1996. — V. 9. — P. 341—347.

19.     Puolakka I., Ianne O., Pakarinen A. et al. // Serum ferritin as a measure of iron during pregnancy. // Nutrient regulation during pregnancy, lactation and infant growth. — New York, 1994. — P. 127—139.

20.     Sifakis S., Pharmakides G. // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 2000. — V. 900. — P. 125—136.

21.     U. S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control. Current trends CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged women. — MMVR., 1989. — V. 38 (22). — P. 400—404.

22.     Viteri F.E. // Nutr. Rev. — 1997. — V. 55 (6). — P. 195—209.

23.     WHO/UNICEF Guidelines for Iron supplements to prevent and treat Iron deficiency anemia: Report of International Anemia Consultative Group, 1998.