Selitski A.B., Kezlya O.P.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk; Minsk Regional Clinical Hospital, Belarus

The efficiency of Calcium D3 Nycomed in patients with complex segmental fractures of the tibia

Резюме. Изучена эффективность применения Кальция-Д3 Никомед в качестве препарата, нормализирующего и усиливающего процессы остеогенеза при хирургическом лечении многофрагментных переломов голени у лиц среднего возраста. Обследовано 20 больных в возрасте 46±5,6 и контрольная группа в возрасте 44±4,6 лет. Отмечено, что прием Кальция-Д3 Никомед (500 мг кальция и 200 МЕ витамина Д3) в дозе 2 таблетки в день в течение 16 недель обеспечивает поступление кальция в организм и активирует механизм ремоделирования костной ткани. При применении препарата Кальций-Д3 Никомед сокращаются сроки сращения переломов и общей реабилитации. Переносимость препарата хорошая. Полученные данные позволяют рекомендовать Кальций-Д3 Никомед для широкого применения в практике травматолога-ортопеда.

Ключевые слова: переломы, минеральная плотность костной ткани, костный метаболизм, репаративный остеогенез, кальций, витамин Д, Кальций-Д3 Никомед.

Summary. The study of the efficiency of Calcium D3 Nycomed as a drug, which normalizes and enhances osteogenesis in the surgical treatment of multifragment fractures of the tibia, that middle aged people have. 20 patients aged 46±5,6, and a control group aged 44±4,6 years were studied. It has been noted that Calcium D3 Nycomed (500 mg calcium and 200 IU of vitamin D3) in a dose of 2 tablets per day for 16 weeks ensures the supply of calcium into the body and activates the mechanism of bone tissue remodeling. The period of the coalescence of bones and general rehabilitation is shortened when Calcium D3 Nycomed is used. Good tolerability. The data obtained allow recommending Calcium D3 Nycomed for widespread use in the practice of orthopedist-traumatologist.

Keywords: fractures, bone mineral density, bone metabolism, reparative osteogenesis, calcium, Vitamin D, Calcium D3 Nycomed.

Проблема лечения больных со сложными переломами голени имеет не только медицинское, но и социальное значение. Большинство пациентов данной группы составляют лица трудоспособного возраста. Основной задачей лечения этих больных является восстановление опороспособности конечности и, как результат, возвращение трудоспособности. Чаще всего добиться этого можно при использовании оперативного метода лечения. Длительное пребывание больного на инвалидности или неполная реабилитация с временной утратой трудоспособности на современном этапе не могут удовлетворить ни пациента, ни врача. Актуальность проблемы лечения переломов голени не вызывает сомнений: из года в год увеличивается частота и тяжесть таких повреждений, нередко они носят множествен­ный и сочетанный характер.

В структуре повреждений опорно-двигательной системы переломы голени встречаются довольно часто и составляют от 23 до 35,5% от общего количества [18]. Среди всех переломов длинных трубчатых костей их число доходит до 42–61,5% [21]. Чаще всего встречаются диафизарные переломы (84,4% от общего числа) [6]. Такая структура повреждений сохраняется длительное время и вызывает пристальный интерес. Временная нетрудоспособность при данном виде повреждений составляет от 5–6 недель до 12 месяцев и более. Следует отметить высокий процент первичного выхода на инвалидность в результате перелома костей голени – от 5,1 до 39,9 [8, 19]. В структуре инвалидности переломы голени составляют 7–37,6%. А среди лиц, получивших инвалидность в результате переломов длинных трубчатых костей, 43,9% составляют больные с диафизарными переломами голени [7]. Из них до 30% инвалидов составляют больные трудоспособного возраста с переломами и дефектами большеберцовой кости, осложненными остеомиелитом [16].

Двойные и тройные переломы большеберцовой кости занимают особое место. Согласно классификации переломов по АО, данные переломы относятся к сложным сегментарным (С₂) и сложным неправильным (С₃) переломам. Удельный вес таких переломов большеберцовой кости на фоне общего числа переломов костей голени невелик (от 1,2 до 12,0% [1, 3]), однако их последствия весьма тяжелые. Одной из характерных черт в лечении рассматриваемой патологии является относительно большой процент замедленной консолидации и образование ложных суставов, которые составляют до 26,8% [2, 4, 20]. 

В этой ситуации закономерно встаeт вопрос об использовании для нормализации механизмов ремоделирования костной ткани фармакологических препаратов. Особое значение придается препаратам, оказывающим влияние на массу и качество кортикальной костной ткани, которая играет ведущую роль не только в обеспечении способности кости противостоять механическим воздействиям, но и в достижении стабильного остеосинтеза. Одними из таких препаратов являются препараты кальция.

Целью настоящего исследования была оценка эффективности применения и переносимости Кальция-Д3 Никомед у больных со сложными сегментарными переломами большеберцовой кости.

В исследовании принимали участие 40 больных со сложными закрытыми сегментарными (С₂) и сложными неправильными (С₃) переломами голени,   разделенных на две группы. Первую (основную) группу составили 20 больных: 16 мужчин, 4 женщины.   Все больные трудоспособного возраста (средний возраст 46±5,6 года). В 75% случаев повреждения получены вследствие дорожно-транспортных происшествий, 25% пострадали вследствие бытовых травм. В момент поступления в стационар пациентам осуществляли компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова. Восстановление анатомии сегмента с фиксацией промежуточного фрагмента производили путем закрытой трехплоскостной репозиции устройством собственной конструкции. Для улучшения регулирующего воздействия на репаративную регенерацию костной ткани больные получали препарат Кальций-Д3 Никомед, содержащий 500 мг элементарного кальция и 200 МЕ витамина D3. Препарат назначался по 2 таблетки в день в течение 16 недель. Кальций-Д3 Никомед обеспечивает суточную потребность организма как в кальции, так и в витамине D.

 Контрольную группу составили 20 больных с аналогичными переломами костей голени: 15 мужчин, 5 женщин, средний возраст 44±4,6 года.   Больным данной группы осуществлялся остеосинтез перелома аппаратом Илизарова, в послеоперационном периоде Кальций-Д3 Никомед не назначался. 

Всем больным до лечения и в период лечения 2, 4, 6 месяцев проводилось клиническое исследование, включавшее оценку интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале. Всем пациентам проводилось рентгенологическое исследование голени в сроки 2, 4, 6 месяцев.

Анализ рентгенограмм показал, что у всех больных, принимавших препарат Кальций-Д3 Никомед, «облаковидные» (зернистые) очаги обызвествления, «смазанность» и неровность коркового слоя отмечались к 3–4-й неделе с момента операции. На этот период у больных контрольной группы признаков костной мозоли не было. При последующих контрольных осмотрах в 2, 4, 6 месяцев рентгенологические признаки костной мозоли у пациентов основной группы были значительно более выраженными. С третьего месяца от момента оперативного вмешательства больным основной группы разрешалась практически полная нагрузка на оперированную конечность. Пациентам контрольной группы полную нагрузку на ногу разрешали не ранее 5–6-го месяца. Купирование болевого синдрома у пациентов основной группы происходило быстрее. Восстановление функции конечности у больных основной группы наступило в сроки 5–7 месяцев, у пациентов контрольной группы – через 9–10 месяцев после оперативного вмешательства.

Результаты нашей работы свидетельствуют о том, что пациент нуждается в проведении вмешательств в ранние сроки после травмы. Выполненная в экстренном порядке операция и ранняя активизация пациентов снижают риск и тяжесть осложнений, являются фактором механической стимуляции остеогенеза. Между тем, результаты оперативного лечения переломов нельзя считать удовлетворительными. Во многом это связано с тем, что из-за выраженного повреждения кост-ной ткани в момент операции не удается достичь нужной адаптации и первичной стабильности. Адаптивная перестройка костной ткани в раннем послеоперационном периоде еще больше усиливает разрежение костных структур. 

В настоящее время совершенно очевидна необходимость применения патогенетически обоснованной лекарст-венной терапии в комплексном лечении заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата [9, 12, 24, 26]. Имеются данные о необходимости фармакологической коррекции нарушений ремоделирования костной ткани для обеспечения эффективности остеосинтеза при переломах [11, 17]. Эти данные представляют большой интерес, так как наметилась отчетливая тенденция к увеличению частоты неудовлетворительных исходов оперативного лечения и консервативного лечения переломов у лиц молодого возраста, не имеющих какой-либо установленной патологии костной ткани [5, 21]. Это связывают с тем, что в популяции увеличивается число людей с точечными генетическими дефектами и, как следствие, напряженным метаболизмом костной ткани. Причиной нарушения ремоделирования костной ткани может быть воздействие экзогенных факторов (гиподинамия, алкоголизм, употребление наркотиков, длительный прием нестероидных противовоспалительных и других лекарственных препаратов) и влияние внешней среды (техногенные катастрофы, урбанизация). На этом фоне травма становится причиной срыва адаптационных механизмов, необходимых для восстановления целостности кости в месте повреждения. Клинически декомпенсация механизмов адаптации проявляется замедлением консолидации костных отломков или созревания регенерата, рефрактурами, формированием ложных суставов [10].

Еще в конце 70-х годов эпидемиологические исследования продемонстрировали благоприятный эффект кальция в отношении переломов [27]. Уникальная роль кальция в обеспечении структуры костной ткани и регуляции внутриклеточных процессов показана в многочисленных экспериментальных и клинических работах [19]. Кальциемия, являясь строгой константой, в норме поддерживается поступлением кальция с пищей. При недостаточном потреблении кальция либо при нарушении процесса всасывания в кишечнике происходит мобилизация этого элемента из костной ткани, где содержится 99% всего его количества в организме. Длительное сохранение отрицательного баланса кальция ухудшает метаболизм костной ткани. Норма суточного потребления кальция в зависимости от возраста и физиологического статуса колеблется от 1000 до 1500 мг в сутки.

Нарушения в системе гомеостаза кальция и данные о низких концентрациях в крови активных метаболитов витамина Д3 явились основанием для назначения активных метаболитов витамина Д3 и препаратов кальция в комплексе фармакологической коррекции. Отмечено положительное влияние на массу костной ткани препарата кальция «Кальций-Д3 Никомед» [14, 15, 22, 25].

Кальций-Д3 Никомед рекомендуется назначать с первых дней после травмы, так как при его применении происходят следующие процессы. Кальций, входящий в состав препарата, участвует в процессе репаративного остеогенеза на ранних стадиях. Он способствует стимуляции биосинтеза коллагеновых белков, формирующих матрикс регенерата, и активации метаболических процессов. Снижение концентрации кальция в области регенерата в ранние сроки приводит к замедлению репаративного остеогенеза. Витамин Д3 накапливается в регенерате и осуществляет прямое влияние на метаболические процессы формирования кости. Пик концентрации витамина Д3 в регенерате приходится на 3-и сутки, в период пролиферации и дифференциации клеток. При формировании кости уровень метаболита градиентно уменьшается. Большое значение витамин Д3 имеет в периоды минерализации регенерата на его ранних стадиях. Активные метаболиты витамина Д3, как показано в культуре костных клеток, оказывают влияние на пролиферацию предшественников остео-бластов, активизируют процессы костеобразования и улучшают минерализацию вновь образованной костной ткани (по данным гистоморфометрических исследований), улучшают абсорбцию кальция в кишечнике [13, 23]. Кроме того, активные метаболиты витамина Д3 не только увеличивают массу кости и МПКТ, но и положительным образом влияют на качество костной ткани, в том числе и кортикальной, определяющей прочностные свойст-ва данного отдела скелета [28].

Решение проблемы лечения сложных переломов большеберцовой кости, по нашему мнению, состоит в разработке адекватных методов оперативного лечения с использованием фиксаторов, минимально повреждающих костную ткань, и фармакологической коррекции нарушенного ремоделирования, направленной на увеличение костной массы и улучшение ее качества. Наименее травматичным является остеосинтез аппаратом внешней фиксации. Полученные результаты исследования дают нам основание утверждать, что в условиях ожидаемого дальнейшего увеличения числа пациентов с переломами костей голени для решения проблемы успешного лечения данного вида повреждений необходимо использовать комплексное лечение, включающее наряду с хирургическим вмешательством (как обязательный первый этап) использование вторым этапом фармпрепаратов, влияющих на механизмы ремоделирования и способных не только увеличить массу кости, но и улучшить ее качество.

 Таким образом, использование Кальция-Д3 Никомед обеспечивает суточную потребность организма как в кальции, так и в витамине D, способствует быстрейшей консолидации переломов в оптимальные сроки благодаря восстановлению клеточного и тканевого метаболизма.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Арутюнян Д.В. // Вестн. хирургии им. Грекова. – 1982. – № 1.– С. 91–95.

2. Грязнухин Э.Г., Каныкин А.Ю., Анисимов А.И., Али Первез // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых: тез. V обл. науч.-практ. конф. – СПб., 1999. – С. 15–16.

3. Калнберз В.К., Калинин Я.Я., Эюбе Л.Ю. // Тр. V Всесоюз. съезда травматологов-ортопедов. – М., 1990. – С. 117–118.

4. Климовицкий В.Г., Кривенко С.Н., Родзин А.А. // Новые импланты и технологии в травматологии и ортопедии: м-лы конгр. травматологов-ортопедов России с междунар. участием. – Ярославль, 1999. – С. 10–12.

5. Корнилов Н.В. Современные проблемы травматологии и ортопедии: м-лы конф., посвящ. 80-летию ЦИТО им. Н.Н.Приорова. – М., 2001. – С. 57–61.

6. Лечение открытых переломов костей голени стержневыми аппаратами / А.В.Городниченко, В.В.Фурдюк, С.М.Лахтиков и др. // Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов: м-лы конгр. – СПб., 1997. – С. 22–23.

7. Линов А.Л. // Избранные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии: сб. науч. и науч.-практ. работ. – Минск, 1999. – С. 94–99.

8. Маслов А.П. // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: м-лы VII съезда травматологов-ортопедов Респ. Беларусь, Гомель, 3–5 окт. 2002 г. – Минск, 2002. – С. 13–15.

9. Миронов С.П., Омелъяненко Н.П., Троценко В.В. и др. Современные проблемы травматологии и ортопедии: м-лы конф., посвящ. 80-летию ЦИТО им. Н Н.Приорова. – М., 2001. – С. 15–21.

10. Родионова С.С., Колондаев А.Ф., Попова Т.П. и др. Эндопротезирование крупных суставов: тез. докл. – М., 2000. – С. 97.

11. Родионова С.С. и др. // Вест. травматологии и ортопедии. – 2001. –№4. – С. 41–46.

12. Родионова С.С., Макаров М.А., Колондаев А.Ф., Гаврюшенко Н.С. // Вест. травматологии и ортопедии. – 2001. – №2. – С. 76–80.

13. Родионова С.С. Швец В.Н // Остеопороз и остеопатии. –1998. – № 3. – C. 36–38.

14. Рожинская Л.Я., Дзеранова Л.К., Марова Е.И. и др. // Остеопороз и остеопатии. – 2001. – № 1. – С. 29–33.

15. Рубашек И.А., Кочеткова Е.А. // Остеопороз и остеопатии. – 2000. – № 4.– С. 21.

16. Структура инвалидности при нарушениях репаративного остеогенеза диафизарных переломов костей голени / Е.Д.Белоенко, А.Л.Линов, М.М.Максимович и др. // Мед. новости. – 1999. – № 7. – С. 42–44.

17. Солод Э.И. Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии: м-лы конгр. травматологов-ортопедов России с междунар. участием. – Ярославль, 1999. – С. 163.

18. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы: практ. рук-во для врачей-травматологов. – М., 2006. – С. 239–243.

19. Терновой К.С. // Ортопед., травматол. и протезирование. – 1986. – №16. – С. 3–9.

20. Фадеев Д.И. // Диагностика и лечение поли-травм: м-лы ІV пленума Рос. ассоциации ортопедов-травматологов. – Ленинск-Кузнецкий, 1999. – С. 279–280.

21. Шкутько Н.О. // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: м-лы съезда. – Минск, 2002. – С. 249–250.

22. Ходырев В.И., Верденникова Л.П., Витлина М.М., Марьинский Е.А. // Остеопороз и остеопатии. – 2000. – № 1. – C. 34–37.

23. Причины риска, диагностика и лечение нарушений репаративного остеогенеза при диафизарных переломах длинных трубчатых костей / Ин-т им. М.И.Ситенко, АМН Украины: метод. рекоменд. – Киев, 2004 г.

24. Akkus O., Adar F., Schaffler M.B. // Bone. – 2004. – Vol. 34(3). – P. 443–453.

25. Eloders P.M., Netelenbos I.C., Lips P. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1991. – Vol. 73. – P. 533–540.

26. Huusko T.M., Karppi P., Kautiainen H. et al. // Calcified Tissue Int. – 2002. – Dec. – Vol.71(6). – P.478–484.

27. Matkovic V., Heaney R.P. // Am. J. Clin. Nutr. – 1992. – Vol. 55. – P. 992–996.

28. Nishii Y. // J. Cell Biochem. – 2003. – Vol. 88(2). – P. 381–386.

Медицинские новости. – 2011. – №12. – С. 66-68.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.