epidemiologic and demographic comparison

 

Summary. The data of long-term annual official medical statistics in regions of Belarus was summarized. Circulatory disorders constitute 56–54% of all death cases annually. Approximately 30% of adult population visit a doctor due to circulatory diseases. Since 1991–1992 the prevalence of circulatory disorders in adult population has increased by 2,1 times. The regional statistics of circulatory disorders (significant difference in prevalence and morta-lity level), distinctions between urban and rural population, gender characteristics, hypermortality in active age male population are given. The idea on creating an effective model for prevention of excessive mortality due to circulatory disorders acceptable under conditions of Belarus was suggested. Considering the differences in age and urban/rural ratio of population the intensive parameters should be compared with necessary correction. The mortality parameter may become one of the criteria in comparative evaluation of work in regional healthcare institutions.

 

Взрослые (лица от 18 лет и старше) в 2009 г. составляли 81,6% общей численности населения Беларуси. В структуре взрослого населения 73,1% – трудоспособная его часть, 26,9% – лица пенсионного возраста. Проблемы, связанные с болезнями, усугубляются с возрастом человека, но в последние десятилетия в условиях техногенного урбанизированного общества эти проблемы нарастают быстрее во всех возрастных группах.

Наиболее распространенными хроническими заболеваниями в Беларуси являются болезни системы кровообращения (БСК), – они составляют около 56–54% всех случаев смерти ежегодно. На конец 2009?г. 29,3% населения республики старше 18 лет обращались в лечебно-профилактические организации (ЛПО) по поводу БСК: от 34,3% в городе Минске и 30,6% в Брестской области до 21,5% – в Могилевской. В?структуре болезней всех классов в целом БСК составили в 2009?г. 21,2%, в 1991–1992 гг. – 13,7%, уступая первое место только болезням органов дыхания за счет острых респираторных инфекций и гриппа. В?табл.?1 заболеваемость за 2009?г. дана в сравнении с таковой в?1991–1992?гг.: за 17 лет накопленная заболеваемость (пораженность) взрослого населения БСК выросла в 2,1 раза, в том числе артериальной гипертензией (АГ) – в 2,7 раза, ишемической болезнью сердца (ИБС) – в 4,3 раза, цереброваскулярными болезнями (ЦВБ) – в 2,8 раза.

 

Нозологические формы	2009 г.		1991–1992 гг.		Рост накопл. забол.	Рост первич. забол.	Скорректированная накопленная заболеваемость, 1991–1992 гг.
	Накопл.	Первич.	Накопл.	Первич.	ср/год % Тпр	ср/год % Тпр	показатель	ср/год % Тпр
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Все классы	1381,0	640,5	930,0	500,3	2,9	1,6	999,8	2,2
БСК	293,3	31,5	127,3	14,9	7,7	6,6	136,8	6,7
из них: АГ	90,8	8,2	33,8	2,6	9,9	12,7	36,3	8,8
ИБС	121,5	9,5	28,2	3,5	19,5	10,1	30,3	17,7
в т. ч. ИБС с АГ	91,0	6,3	13,8	2,3	32,9	10,2	14,8	30,2
ЦВБ	55,4	7,4	19	2,6	11,3	10,9	20,4	10,1
в т. ч. ЦВБ с АГ	37,1	4,4	7,2	1,6	24,4	10,3	7,7	22,4

 

Ежегодный прирост заболеваемости (% Тпр) довольно высок. За 2005–2009?гг. среднегодовой темп прироста первичной заболеваемости БСК по республике в целом составил 3%, в регионах – от 3,5% в г. Минске и 11% в Минской области до 41% в Гродненской области. Среднегодовой темп прироста накопленной заболеваемости за этот период по республике в целом составил 3,5%, в регионах – от 2% в г. Минске и 13,3% в Гомельской области до 40,1% – в Гродненской. Такая большая разница в темпах прироста заболеваемости, по нашему мнению, скорее всего, связана с недостатками статистического учета и отчетности. Проведенные в 2008–2009 гг. обязательные медицинские осмотры взрослого населения республики (охват более 98%) в определенной степени сказались на учете имевшейся скрытой заболеваемости и обусловили ее рост. Сплошные осмотры более чем 98% взрослого населения в 2008–2009 гг. дают основание накопленную заболеваемость БСК с 2009?г. приравнивать к пораженности. Данные приводятся по основным нозологическим формам БСК, формирующим смертность.

К факторам, которые могут влиять на показатели заболеваемости, по нашему мнению, можно отнести возрастной фактор (удельный вес лиц пенсионного возраста в структуре взрослого населения региона) и фактор удельного веса сельских и городских жителей в структуре взрослого населения. Общеизвестно, что заболеваемость лиц пенсионного возраста значительно выше таковой среди трудоспособного населения, доступность медицинской помощи у сельских жителей значительно ниже, чем у городских, в силу чего возможна скрытая (не выявленная) заболеваемость. Табл.?2 показывает определенные различия регионов по этим параметрам в 2009?г. В?1991–1992?гг. в Беларуси пенсионеров в структуре взрослого населения было 28%, городских жителей – 66,4%. То есть, очевидны различия с 2009 годом.

 

 

 

Категория населения	РБ	Брестская обл.	Витебская обл.	Гомельская обл.	Гроднен-ская обл.	Минская обл.	Могилевская обл.	г. Минск
Пенсионеры	26,9	27,5	28,8	27,1	28,5	27,9	26,8	23,2
Горожане	74,3	65,9	72,3	72,7	68,9	55,1	75,9	100,0

 

С целью более корректного сравнения пораженности БСК взрослого населения по регионам республики в разные годы мы провели формальные расчеты с поправками интенсивного показателя на факторы структуры населения, используя принцип прямой стандартизации, где за стандарт взят состав населения Беларуси в целом. Такой выбор оправдан тем, что в условиях города (что хорошо видно на примере Минска) имеются наиболее оптимальные условия для оказания и получения требуемой медицинской помощи. В?графе 8 табл.?1 дана скорректированная по 2009 г. накопленная заболеваемость в 1991–1992 гг. по всем классам в целом и по классу БСК. Очевидно, что если бы структура взрослого населения Беларуси в 1991–1992?гг. была такая же, как в 2009 г., то показатели заболеваемости были бы выше, но все же значительно ниже уровня 2009?г. Графа?9 табл.?1 подтверждает галопирующий ежегодный прирост накопленной заболеваемости болезнями системы кровообращения за последние 17 лет.

Динамика заболеваемости БСК в регионах характеризуется одно направленностью процесса (рис. 1, табл. 3), то есть, в пределах республики на заболеваемость населения влияют одни и те же причины и силы (медико-биологические, социальные, экономические, экологические, культурологические, санитарно-гигиенические и др.).

 

 

 

Характер многолетней динамики заболеваемости определяется сочетанным действием многих и различных причин, которые можно разделить по времени действия на три группы:

1-я – причины, действующие постоянно на протяжении многих лет. Эти причины определяют многолетнюю тенденцию заболеваемости: рост, снижение, стабилизацию.

2-я – причины, действующие периодически, достигая максимума или минимума через определенное число лет, тем самым определяя периодические или циклические колебания заболеваемости.

3-я – причины действуют неупорядоченно во времени. Это случайные факторы, вызывающие нерегулярные колебания интенсивности заболеваемости отдельными нозологическими формами: ситуации, вызывающие стресс зависимые заболевания; поражения и интоксикации вследствие чрезвычайных ситуаций природного или техногенного характера.

Накопленная заболеваемость БСК взрослого населения каждого региона в 2009 г., скорректированная по структуре населения со среднереспубликанской (табл. 3, последняя строка), отличается от фактической, что обусловлено приведением к единому составу населения. Скорректированная заболеваемость в регионах делает сравнение более обоснованным.

Если отчетная накопленная заболеваемость взрослых в 2009?г. самой высокой была в г. Минске и Брестской области, то скорректированная?– в Минской и Брестской областях. То есть скорректированные показатели дают представление о том, какая выявляемость (и, следовательно, пораженность) болезнями системы кровообращения была бы, с учетом работы ЛПО в регионах, если бы во всех регионах структурный состав взрослого населения был близок к единому (среднереспубликанскому). Наибольшая разница в Минской области объясняется самым высоким удельным весом сельских жителей.

Пораженность БСК взрослого населения трудоспособного возраста наиболее высокая была в Витебской области, наиболее низкая – в Могилевской, населения пенсионного возраста – соответственно в г. Минске и Могилевской области (табл.?4). Пораженность БСК населения пенсионного возраста значительно (в среднем по Беларуси в 4,8 раза) выше таковой трудоспособного. При этом очевидна существенная разница этого показателя в регионах как в целом по классу, так и по отдельным нозологическим формам как в большую, так и в меньшую сторону. Значительная разница в показателях сохраняется и при коррекции их по среднереспубликанскому населению.

 

Впервые выявленная заболеваемость БСК в 2009 г. в трудоспособном возрасте была 21 на 1000 населения, в пенсионном?– 60,2, в том числе по основным нозологическим формам. (Кроме артериальной гипертензии, выявляемость которой (и заболеваемость) в трудоспособном возрасте была выше: 8,7 на 1000 против 6,8 у населения пенсионного возраста.)

Уровень летальности по классу БСК в целом и по регионам республики за 2005–2009?гг. приведен в табл. 3. В?течение анализируемого периода наблюдалась тенденция к снижению летальности или сохранение ее на прежнем уровне (рис. 2). Наиболее высокая летальность больных БСК отмечалась в Гродненской и Могилевской областях, наиболее низкая?– в г. Минске. Вызывает озабоченность самая высокая частота смерти больных БСК в Могилевской области при самой низкой зарегистрированной пораженности. Причинами такой ситуации могут быть, во-первых, некорректная учетная и отчетная статистика и, во-вторых, не выявление больных БСК по разным причинам. Самую низкую летальность при самой высокой заболеваемости БСК взрослых в городе Минске (рис.?1, 2) в значительной степени можно объяснить более доступной медицинской помощью в столице.

В 2005–2009?гг. в Беларуси ежегодно умирало 44–36 больных с БСК из каждой 1000 (см. табл. 3). Из общего числа умерших от всех причин в трудоспособном возрасте ежегодно умирают от БСК 31–32%, в пенсионном возрасте – 61–62%. То есть болезни системы кровообращения являются основной причиной смерти взрослого населения. За 2005–2009?гг. среднегодовой темп прироста заболеваемости населения Беларуси составил 5,2%, смертности – 2%.

Пропорциональный коэффициент смертности (отношение числа умерших в возрасте 50?лет и старше к общему числу умерших) по классу болезней системы кровообращения в 1999?г. был 93,9%, в 2005 г. – 94,2%, в 2009?г. – 94,7%. Это высокий показатель, однако следует иметь в виду, что в структуре населения падает удельный вес детского населения (0–17 лет) и увеличивается численность населения старше трудоспособного возраста.

Динамика смертности от БСК в регионах имеет одинаковую тенденцию, но уровни ее несколько различаются: наиболее низкий?– в г.?Минске и Брестской области. Однако, как говорилось выше, некоторые различия регионов по возрастному составу населения и удельному весу городского населения в определенной степени влияют на показатели. Различия в составе взрослого населения (см. табл. 2) можно дополнить различиями в удельном весе детей 0–17 лет: по республике в целом их 18,4%, в регионах – от 16,5% в г. Минске до 20,4% в Брестской области.

С целью корректного сравнения стратифицированной смертности в Беларуси проведена стандартизация по европейскому возрастному стандарту населения, который отличается от белорусского. Такая стандартизация позволяет выявить истинность различий (табл. 5). Интенсивный показатель смертности мужчин превышает таковой женщин, кроме смертности от цереброваскулярных болезней (ЦВБ). Более выражены гендерные особенности смертности от БСК в стандартизованных показателях, где выявлена более высокая смертность мужчин и от ЦВБ. В??Беларуси наблюдается сверхсмертность от БСК мужчин трудоспособного возраста.

 

Смертность сельских жителей от БСК выше, чем городских (см. табл.?5). Смертность от острого инфаркта миокарда (ОИМ) ниже, однако, возможно, что в силу разных причин ОИМ не диагностируется и причина смерти выставляется как ИБС. Стандартизованные показатели подтверждают более высокую смертность сельских жителей от болезней системы кровообращения в целом. В?возрасте старше 70?лет смертность сельских жителей от ИБС и ЦВБ ниже таковой городских, что в определенной степени, по нашему мнению, можно объяснить установлением причины смерти «старость» в случае смерти на дому, в основном у сельских жителей, уже с 75 лет: 366,4 на 100 тыс. сельского населения и 63,2?– городского.

Из числа всех умерших от БСК удельный вес смертей от ИБС составляет в среднем мужчин – 71,4%, женщин?– 67,6%, городских жителей – 66,3%, сельских – 73,7%, от ЦВБ – соответственно мужчин и женщин 20,7 и 27,3%, городских и сельских жителей – 26,6 и 20,8%.

Cитуация смертности городского и сельского населения по регионам РБ по данным 2009 г. представлена в табл. 6. Для большей убедительности стандартизация проведена по стандарту населения Беларуси, что более приемлемо для сравнения в условиях одного государства. 

Во всех регионах смертность от БСК сельского населения выше, чем городского. С?учетом поправки на структурный состав населения скорректированная смертность в регионах несколько изменилась (см. табл.?6): городского населения – несколько снизилась в Витебской и Гомельской областях, возросла в Брестской, Гродненской, Минской областях и г. Минске; сельского?– снизилась в Витебской, Гродненской и Могилевской областях, возросла в Минской, Брестской и Гомельской областях. Наибольшую обеспокоенность должны вызывать как уровень смертности трудоспособного населения, так и ее значительно более высокий (избыточный) уровень у сельского населения. Значительная разница требует более углубленного ежегодного анализа по регионам с целью поиска проблемных территорий и групп населения и путей профилактики и снижения избыточной смертности. Смертность населения старше 70?лет наиболее высокая и в целом несколько выше у сельских жителей, особенно от ИБС. Выраженная более высокая смертность сельского населения от БСК ставит вопрос о повышении роли и ответственности органов и организаций здравоохранения в профилактике (предупреждении) избыточной смертности сельского населения.

 

 

 

Патологоанатомическая верификация причин смерти от БСК в 2009?г.: городских жителей – 41,4%, сельских?– 22,6%, в том числе при ОИМ соответственно 88,8 и 87,5%, ИБС – 41,9 и 19,6%, ЦВБ?– 33,4 и 25,9%. Случаев патологоанатомической верификации причины смерти «старость» не было за все годы.

Важным моментом является то, что у 74,6% взрослых с БСК имеется артериальная гипертензия (АГ как таковая + ИБС с?АГ + ЦВБ с АГ). Из табл. 1 видно, что частота АГ при БСК в 1991–1992?гг. была достоверно ниже, чем в 2009?г.: 43% против 74,6% в 2009?г.

 

 

Частота артериальной гипертензии у пациентов с БСК: в трудоспособном возрасте – 82,7%, в пенсионном – 70%. Выше частота АГ у трудоспособных пациентов и при впервые выявленных случаях ИБС и ЦВБ. Чаще АГ выявляется у пациентов-горожан, чем у жителей села. Обращает на себя внимание более высокая частота АГ у пациентов с ИБС, чем у пациентов с ЦВБ, но в случае смерти пациентов, наоборот, более высокая частота АГ при приведших к смерти ЦВБ, чем при приведшей к смерти ИБС, чаще у женщин, чем у мужчин. Таким образом, артериальная гипертензия?– важный фактор (или индикатор) риска смерти от БСК.

Для оценки преждевременной смерти с экономических позиций следует учитывать не только число умерших от той или иной причины, но и средний возраст умерших. Таблица?7 дает представление о среднем возрасте умерших пациентов с БСК в динамике. Очевидна гендерная особенность: пациенты-женщины живут значительно дольше пациентов-мужчин, причем этот разрыв в продолжительности жизни пациентов с БСК все же несколько сокращается, но в случае острого инфаркта миокарда возрастной разрыв увеличивается (табл.?8). Жители села с БСК живут дольше, чем жители города.

 

и пациентов-мужчин, лет

Год	Жен. – муж., ОИМ	Жен. – муж., ИБС	Жен. – муж., ЦВБ	Жен. – муж., БСК	Муж. села – муж. гор.	Жен. села – жен. гор.
1999	7,7	8,4	8,6	8,1	3,7	2,0
2004	8,0	7,6	7,3	7,5	3,0	0,9
2007	9,1	3,4	3,8	7,5	3,0	1,0
2009	9,5	7,9	8,2	7,9	1,8	0,7

 

Разрыв в продолжительности жизни пациентов-мужчин и пациентов-женщин, проживающих в селе и в городе, хоть и сокращается, но остается значительным. Следует отметить увеличение среднего возраста смерти пациентов с БСК за 1999–2009?гг.

Средний возраст умерших от БСК в России, по данным Комарова Ю.М. [1], был в целом: мужчины?– 66,7 года, женщины?– 77,1. В?том числе с ИБС соответственно 66,7 и 77,3 года, с ЦВБ?– 70,6 года (мужчины) и 78,1 года (женщины). То есть, в России женщины с БСК и мужчины с ЦВБ живут дольше, чем в Беларуси. Избыточная смертность россиян от всех причин по отношению к европейцам составляет пять промилле. Смертность в РФ от БСК в 2008 г. составила 833,4 на 100 тыс. населения [2]. В?структуре причин общей смертности населения РФ на долю болезней системы кровообращения приходится 56,8%, ишемической болезни – 50,4%, цереброваскулярных болезней?– 34,1% от числа смертей от БСК.

Обобщая приведенные данные, следует отметить, что в Беларуси с 1991–1992?гг. наблюдается выраженная тенденция к избыточному росту пораженности болезнями системы кровообращения взрослого населения. Среди причин ухудшения здоровья с начала 90-х годов ХХ века традиционные факторы риска хронических неинфекционных заболеваний занимали не первое место. В начале XXI века на здоровье населения продолжает сказываться разрушительное влияние бесспорно стрессогенной этиологии социально-экономических и этических преобразований. Рост заболеваемости и смертности?– следствие необходимости в предельно сжатые сроки, превышающие адаптивные способности человеческого организма, приспосабливаться к существованию и деятельности. Особую озабоченность вызывает высокая накопленная заболеваемость (пораженность) БСК трудоспособного населения и смертность от них, особенно мужчин. Следует заметить, что при нарастании уровня пораженности БСК в Беларуси наблюдается снижение летальности этих больных в период 2005–2009?гг. Имеет место значимая разница в уровне пораженности БСК и смертности от них в регионах. Напрашивается мысль о том, что на выявляемости БСК сказываются и некоторые особенности в организации, возможностях и работе ЛПО регионов (как положительные, так и отрицательные, как объективные, так и субъективные), а также в статистическом учете и отчетности показателей. Учитывая сложившуюся ситуацию, необходимо разработать эффективную модель медицинской профилактики избыточной смертности как конкретно от болезней сердца и сосудов, так и от всех хронических неинфекционных заболеваний, приемлемую в условиях Беларуси. Адресная вторичная и третичная профилактика применимо к каждому конкретному пациенту с БСК становится важной задачей первичного уровня медицинской помощи.

Поскольку существует определенная разница в структуре населения регионов по возрасту и соотношению городских и сельских жителей, сравнение интенсивных показателей целесообразно проводить с учетом этих различий. Такой показатель, как летальность от отдельных болезней или классов болезней, может служить, по нашему мнению, одним из критериев сравнительной оценки работы органов и организаций здравоохранения регионов.

 

 

Л И Т Е Р А Т У Р А

 

1. Комаров Ю.М. Высокая смертность как ведущая причина депопуляции // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2007. – №5. – С. 4–7.

2. Об итогах работы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2009 году и задачах на 2009 год // Главный врач.?– 2009.?– №5, Приложение. – 97 с.