Sharabchiev Yu.T. 

Republican Scientific Practical Center of Medical Technologies, Informatization, Management and Economics in Health Care, Minsk 

 

21st century challenges and health care financing

 

Резюме. Показано, что современная система здравоохранения претерпевает глобальные изменения, формирующие принципиально новую парадигму здравоохранения. Предлагается создать в Беларуси систему мониторинга ресурсов здравоохранения и учет ее эффективности, внедрить систему национальных счетов, систему обязательного медицинского страхования (ОМС) и соплатежей населения. Утверждается, что любая страна мира может достигнуть по показателям общественного здоровья уровня таких стран, как Япония и Швеция, при условии выделения адекватного объема финансовых средств на охрану здоровья. При этом некоторые страны смогут увеличить ожидаемую продолжительность жизни при рождении на 15–20 лет в течение 5–8 лет. С этой целью консолидированный бюджет здравоохранения должен включать: программу государственных гарантий (не менее 50% и в объеме не менее 7,5% ВВП) за счет республиканского и местных бюджетов, средства ОМС (20%) и добровольного медицинского страхования (5%), платные медицинские услуги населению (10%), соплатежи населения (5%), акцизные сборы, налоги и штрафы за виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровья (10%). Это позволит осуществить 2–3кратное увеличение объема финансирования, эквивалентное 15% ВВП.

Ключевые слова: парадигма здравоохранения, финансирование, страховая медицина, соплатежи населения, общественное здоровье, медицинская помощь.

Summary. It was shown that modern health care system undergoes the global changes that form a brand new health care paradigm. It is offered to create in Belarus the system of monitoring of health care resources, implement the system of national accounts, the system of obligatory medical insurance (OMI) and copayments of the population. It is claimed that any country can achieve such results as Japan and Sweden in public health care if there is an adequate financial support. At the same time some countries will be able to increase life expectancy at birth in 15–20 years during 5–8 years. So the consolidated health care budget should include: the program of state guarantees (at least 50% and 7,5% of GDP) at the expense of republican and local budgets, OMI funds (20%) and voluntary medical insurance (5%), paid medical services (10%), copayments of the population (5%), excises, taxes and penalties for those activities that have a negative impact on health (10%). This will help to increase the funding by 2–3 times, which is equivalent to 15% of GDP.

Keywords: health care paradigm, funding, medical insurance, copayments of the population, public health, medical care.

 

Несмотря на значительные успехи здравоохранения и медицинской науки, здоровью человечества в ХХI веке угрожают многочисленные вызовы, связанные с изменениями в окружающей среде, образе жизни, c дестабилизацией общества, демографическими (снижение рождаемости, старение населения, депопуляция), генетическими, социальноэкономическими факторами, исчерпанием некоторых видов ресурсов, возникновением новых заболеваний. 

Медицинская наука, здравоохранение и промышленность XXI века предоставляют практикующим врачам принципиально новые технологии, лекарственные средства, медицинские приборы, инструментарий и устройства, что, казалось бы, должно существенным образом повлиять на конечные показатели общественного здоровья: смертности, заболеваемости и инвалидности. Многие государства из года в год увеличивают расходы на здравоохранение, совершенствуют систему управления здравоохранением и оказание медицинской помощи населению, однако должной отдачи эти мероприятия не дают. Это связано с тем, что здравоохранение, общество и окружающая среда на рубеже XXI века претерпевают глобальные изменения, формирующие принципиально новую парадигму здравоохранения.

Парадигма здравоохранения представляет собой совокупность знаний и методологических подходов к решению проблем здоровья, принятых обществом и профессиональным сообществом. Становление новой парадигмы здравоохранения происходит не только в странах СНГ (и в частности, в Беларуси) в связи с распадом СССР и изменением социальноэкономических и политических условий жизни населения и деятельности здравоохранения, но и в более глобальном аспекте характерно для всех стран мира. В XX веке в развитых странах стратегия здравоохранения неоднократно пересматривалась: до 1960х годов в ее основе лежала борьба с эпидемическими инфекциями, позже – защита от хронических заболеваний неинфекционной природы. В рамках этих стратегий формировались ныне действующая парадигма здравоохранения, факторы и условия, обусловливающие кризис существующей парадигмы. Становление новой парадигмы всегда происходит в рамках старой парадигмы за счет появления новых альтернативных теорий и идей, когда существовавший ранее консенсус относительно старой парадигмы уже нарушен, а новые условия и факторы внешней и внутренней среды требуют новой парадигмы. 

В наши дни центр внимания переносится на воспроизводство здорового населения, заботу о рождении здорового ребенка. В ХХI веке стратегией здравоохранения станет сдерживание расходов на здравоохранение, стандартизация здравоохранения, обеспечение доступной и качественной медицинской помощи, борьба с вызовами ХХI века. В последние годы в развитых странах на государственном уровне стали признавать межотраслевой характер охраны здоровья граждан.

Происходящая смена парадигмы здравоохранения представляет собой качественный скачок в мировоззрении, требующий научного осмысления.

 Изменения в системе медикобиологических и демографических факторов, среды обитания. Большинство развитых стран уже столкнулось с проблемой резкого снижения рождаемости и старения населения. Однако во многих странах экономика народного хозяйства (в том числе здравоохранение) ощутила только проблему изменения структуры заболеваемости в сторону увеличения хронических заболеваний, увеличения потребности в медикосоциальной помощи. Через несколько лет снижение рождаемости скажется на соотношении трудоспособного и нетрудоспособного населения. Так, в развитых странах уже сегодня отношение пенсионеров к работающему населению составляет 1:3, а к 2030 г. оно будет составлять 1:1 [17]. Хотя уменьшение естественного прироста населения в настоящее время характерно для многих стран, в развитых странах естественная убыль населения восполняется миграцией, и только для некоторых стран СНГ и Центральной Европы характерна депопуляция (тенденция к снижению численности населения). 

Ситуация в странах СНГ очень сложная. По наиболее пессимистичным прогнозам, к 2040 г. численность населения России уменьшится почти на 40 млн человек. Число детей до 15 лет уменьшится в 1,5 раза, а доля пожилых возрастает на 50% [9], что крайне неблагоприятно скажется на трудовом потенциале и возможностях здравоохранения к оказанию медицинской помощи на должном уровне. Низкая рождаемость в сочетании с высокой смертностью приведет к замедлению развития национальных экономик и свертыванию социальных программ, перегрузка учреждений здравоохранения вызовет снижение качества медикосоциальных услуг и повышение доли затрат, оплачиваемых пациентами. 

В Беларуси состояние здравоохранения несколько лучше, поскольку в процессе реформирования были сохранены достижения СССР в этой сфере и социальная направленность здравоохранения. Однако и в Беларуси в 2001 г. до пенсии не дожили 10,3% женщин и 37,1% мужчин [20], а средняя ожидаемая продолжительность жизни снизилась до 68 лет (2002 г.): 62 года – у мужчин и 74 – у женщин [19].

Определенные успехи медицины и здравоохранения в начале 1980х годов давали надежды на то, что к 2000 г. будут сведены к минимуму основные виды инфекционных заболеваний, медикосоциальная помощь будет более доступна, а уровень оказания медицинской помощи населению значительно повысится. К сожалению, большинство прогнозов не оправдалось. За последние 25 лет выявлено более 30 видов новых инфекционных болезней, при этом многие хорошо изученные и контролируемые болезни вновь получили широкое распространение [1].

Негативную роль на показатели общественного здоровья и экономику здравоохранения оказывает производственная и бытовая деятельность человека: с нарастающими темпами загрязняется окружающая среда, ухудшается качество питьевой воды и продуктов питания, изменяются климатические условия, растет бытовой и производственный травматизм; существенные потери возникают вследствие военных конфликтов и терроризма, а также вследствие распространения вредных привычек (курения, алкоголизма, наркомании), СПИДа, нарастает бытовая психогенная напряженность. В целом на долю «человеческого фактора» приходится не менее 85% всего объема факторов, влияющих на общественное здоровье. Недаром в развитых странах мира основные инвестиции идут в «человеческий фактор», поскольку это самый надежный способ развития экономики, общества, культуры, образования и здоровья.

Во второй половине ХХ века во многих странах в результате усиления гетерозиготности популяционного генофонда изменилась структура метаболизма: обмен веществ происходит гораздо более интенсивно, вырабатывается больше энергии, которая расходуется на быстрый рост и раннее половое созревание (акселерация). Теоретически в связи с повышением интенсивности обмена веществ при акселерации продолжительность жизни должна сокращаться. Однако вопреки этому продолжительность жизни человека в развитых странах неуклонно растет, что связано с улучшением условий жизни и питания человека, достижениями медицины [2]. Однако акселерация, как и избыточная гетерогенность, накопленная населением ряда стран, представляет собой «бомбу замедленного действия», которая сработала в связи с резким ухудшением условий жизни населения. Не удивительно, что в РФ в 1998 г. только 65% новорожденных родились здоровыми, среди школьников младших классов здоровых детей не более 10–12%, средних классов – 8%, а старших – всего 5% [2].

В качестве мероприятий, способствующих выходу из кризиса здравоохранения, К. Ортендаль рекомендует уменьшение «периода болезней», стимуляцию рождаемости, уменьшение случаев раннего выхода на пенсию в связи с инвалидностью, повышение пенсионного возраста [18].

Повышение роли социальноэкономических факторов и благосостояния в формировании общественного здоровья. Изначально общественное здоровье зависит не от системы здравоохранения и уровня его финансирования, а от целого ряда социальноэкономических факторов и политики государства в сфере охраны здоровья граждан. При этом доминирующий вклад как в общественное здоровье, так и в здоровье отдельных граждан вносит национальное благосостояние и благосостояние граждан. Эти показатели являются по существу кумулирующими, определяющими в определенной степени образ жизни, питания, уровень образования, доступ к услугам здравоохранения и т.д.

По данным экспертов ВОЗ, повышение на 1000 долларов США доли валового национального продукта, приходящейся на одного жителя, увеличивает среднюю продолжительность жизни на 0,5 года, а увеличение на 1000 долларов США дохода граждан повышает продолжительность жизни на 1 год [4]. Можно предположить, что в Беларуси этот эффект достигается увеличением заработной платы на 30 – 40 долларов в месяц.

Полагают, что разрыв в уровне здоровья между странами Центральной и Восточной Европы и ЕЭС на 50 % обусловлен различиями в материальном благосостоянии общества, на 30 % – факторами риска, связанными с образом жизни, на 10 % – загрязнением окружающей среды, и лишь 10 % можно отнести на счет различий в медицинском обслуживании [39].

Хотя в конституциях многих стран декларируется, что все граждане имеют равный доступ к системам здравоохранения, а вклад граждан в общественное благосостояние не должен определять для него доступность здравоохранения, в реальной практике главные факторы, определяющие здоровье, все равно в любом обществе распределяются не по принципу всеобщего равенства. В частности, показано, что в развитых странах разница в продолжительности жизни между высшим и низшим классом составляет 5 лет, и этот фактор находится на втором месте после курения, отнимающего в среднем около 6 лет жизни [11].

В Великобритании 37% от общего количества случаев заболеваний приходится на 10% беднейших семей, которые потребляют почти 50% всех ресурсов здравоохранения (цит. по [29]). В Японии лица старше 70 лет составляют 10% населения, а на их медицинское обслуживание приходится 30% затрат [7]. Обеспечение равных возможностей в потреблении медицинских услуг диктует необходимость, с одной стороны, государственного регулирования, с другой – перераспределения бюджета здравоохранения на основе принципа общественной солидарности в пользу наиболее нуждающихся – детей, пожилых людей, хронических больных, лиц с низкими доходами.

В экономически развитых странах наблюдается 6–10кратный разрыв в среднедушевом доходе крайних в социальноэкономическом отношении групп населения. При этом разница в показателях здоровья в этих группах достигает 3–4кратных размеров. Лица с меньшими доходами чаще болеют, у них выше смертность, они больше нуждаются в лечебной помощи. Так, в Австралии уровень преждевременной смертности среди мужчин низшего социального класса был выше, чем у мужчин высшего социального класса, в связи в раковыми опухолями и болезнями сердечнососудистой системы – в 1,5 раза, психическими расстройствами – в 4,9 раза, болезнями нервной системы и органов чувств – в 4 раза, болезнями органов дыхания – в 3,1 раза, болезнями мочеполовой системы – в 1,6 раза и в связи с несчастными случаями – в 2,9 раза [35].

Каждый восьмой американец живет в семье с доходом ниже федерального уровня бедности. Уровень смертности в этой группе населения вдвое выше, чем у населения с доходом выше прожиточного минимума. Частота ограничения основной деятельности изза болезни у групп населения с низким доходом или низким социальноэкономическим статусом была почти в 2 раза выше, чем в группах с высоким уровнем доходов [36].

Все более существенным социальноэкономическим фактором, влияющим на показатели здоровья, оказывается принадлежность к определенному полу. Средняя продолжительность жизни мужчин короче в основном за счет высокой преждевременной смертности в связи с травмами, болезнями системы кровообращения, органов дыхания и органов пищеварения. В трудоспособном возрасте показатели смертности мужчин от всех причин в 4,6 раза выше, чем женщин, причем от болезней органов дыхания – в 7 раз, болезней системы кровообращения – в 5,3 раза, от несчастных случаев, травм и отравлений – в 5,6 раза [5]. В Австралии обращаемость за медицинской помощью женщин несколько выше, чем у мужчин; смертность в целом и от отдельных причин была выше среди мужчин: от ишемической болезни сердца и злокачественных новообразований – на 30%, от травм и хронических болезней легких – в 2–3 раза [35]. Превышение продолжительности жизни женщин в пределах 2–3 лет объясняется более высокой биологической устойчивостью организма матери. Потери мужчин в основном связываются с особенностями их ролевых функций, ответственностью за семью в период сложных социальноэкономических преобразований, участившимися разрывами брачных отношений, работой в более тяжелых, чем у женщин, условиях труда, попыткой разрешения семейных и социальноэкономических конфликтов, с нарастающим потреблением алкоголя и ростом на этой почве самоубийств и других травмогенных ситуаций [16].

Среди социальноэкономических характеристик, определяющих здоровье населения, существенное значение имеет и уровень образования как совокупный показатель, включающий, как правило, профиль занятия, материальный достаток, общую и гигиеническую культуру, способность к восприятию рекомендаций в области образа жизни и необходимой медицинской помощи. Так, в Москве смертность среди лиц физического труда была в 1,9 раза выше, чем среди лиц умственного труда. В Финляндии относительный риск хронических болезней, по материалам 5летнего наблюдения, среди рабочихмужчин по сравнению со служащими был выше в 1,5 раза, а среди женщин – соответственно в 1,9 раза. Показано, что в странах, где более 90% женщин грамотны, показатель младенческой смертности в три и более раз ниже, чем в странах, где уровень грамотности женщин составляет менее 35% [15].

По данным Л.В. Стекольщикова [23], миграция в город значительно увеличивает заболеваемость бывших сельских жителей. В основном это рост болезней органов дыхания, психических расстройств, болезней нервной системы и органов чувств, костномышечной системы и соединительной ткани. Исследования международной миграции работающих также свидетельствуют о ее тяжелых последствиях для здоровья населения [37]. В Англии и Уэльсе даже среди иммигрантов высших социальных слоев смертность на 20–30% превышала средний для страны уровень у выходцев из Индии и Пакистана, на 50–80% – у выходцев из Африки и была выше в 1,6–2,7 раза у выходцев из ВестИндии.

Существенный разрыв между странами Севера и Юга по показателям общественного здоровья объясняется не столько разницей в уровне систем здравоохранения, сколько тем, что соотношение ВВП между странами Севера и Юга ориентировочно равно 4:1 (в пересчете на душу населения приблизительно 20:1), разрыв в темпах образования находится в пределах одного поколения (30 лет), а в уровне индустриального развития составляет приблизительно 100 лет [15]. В развивающихся странах снижение смертности связано в основном с улучшением питания населения [15].

Таким образом, доход человека и его благосостояние посредством многих фактов определяет здоровье человека в большей мере, чем доступ к системам здравоохранения. В то же время все чаще проявляются и обратные тенденции: люди, достигнув материального достатка или превысив его, усваивают образ жизни, часто разрушительный для здоровья.

Данные, приведенные в «Докладе о развитии человека за 2002 г.», свидетельствуют о том, что ожидаемая продолжительность жизни при рождении находится в прямой, а младенческая смертность – в обратной зависимости от уровня благосостояния нации. При этом в странах с высоким уровнем дохода граждан ожидаемая продолжительность жизни при рождении на 18,5 лет больше, чем в странах с низким уровнем дохода [26].

 Рост стоимости медицинской помощи, превышение потребностей здравоохранения в финансировании над возможностями государства. В большинстве стран признают, что система здравоохранения может быть ненасытной в своих потребностях, а государство не всегда в состоянии увеличивать бюджетные ассигнования на цели здравоохранения в требуемом объеме.

Расходы на здравоохранение подстегиваются не только появлением новых дорогостоящих технологий, лекарств, но и растущими запросами пациентов, не имеющих представления о действительной стоимости медицинских услуг, ростом удельного веса лиц пожилого возраста, имеющих хронические заболевания, поведением многих граждан, которые не осознали необходимость вести здоровый образ жизни. По мнению Н.Ф.Герасименко, «здоровье населения не является медицинской категорией. Это категория нравственная, экономическая, это первейшая предпосылка национальной безопасности страны» (цит. по [6]). Однако даже на уровне индивидуального поведения «здоровье» занимает третье по значимости место в системе ценностей личности после «работы» и «семьи». При этом оказалось, что здоровье имеет не самостоятельную ценность, а рассматривается как средство достижения других целей, например – более высокого дохода, квартиры и т.д. Такое поведение говорит об отсутствии у людей выбора в средствах достижения необходимых жизненных благ, и здоровье в таких условиях становится некой разменной монетой, предметом жесткой эксплуатации [10].

Эти причины обусловливают рост расходов на здравоохранение, выражающийся в его увеличении на 1% ВВП каждое десятилетие. Так, если в 20е годы XX века цивилизованный мир тратил на нужды здравоохранения 0,7–1,2% ВВП, то в настоящее время в странах Европы эти затраты составили уже 7–9% ВВП, а в США – около 15% [34].

Некоторым странам в результате проведенных в сфере здравоохранения реформ (внедрение стандартов лечения, переход к гарантированным объемам бесплатной помощи, контроль за расходами) удалось на несколько лет стабилизировать расходы на здравоохранение. Однако последние данные свидетельствуют о том, что ряд стран в ближайшие годы будет вынужден увеличить расходы на здравоохранение до 12–16% ВВП. Многие страны демонстрируют похожую картину потребности в увеличении расходов на здравоохранение, но не все из них могут себе это позволить. Можно предположить, что общество, не имеющее возможности вкладывать значительные средства в развитие здравоохранения и охрану здоровья граждан, не может иметь здорового населения («больная» экономика – больное общество).

Поскольку не все страны имеют хоть какуюто возможность ежегодно увеличивать расходы на здравоохранение, они столкнутся с проблемой возрастающей потребности стареющей популяции в услугах здравоохранения и медикосоциальной помощи вусловиях низкого уровня экономического развития. В связи с этим принципиально важно, чтобы каждая страна уже сейчас определила, сможет ли она через 10–15 лет (когда пик соотношения работающего и не работающего населения достигнет губительного максимума) повысить расходы на здравоохранение хотя бы до уровня 10% ВВП, чтобы избежать обвала здравоохранения, стагнации экономики изза отсутствия достаточного количества трудоспособного населения.

Национальная безопасность государства требует действенных мер, направленных на усиление системы здравоохранения, стабилизацию демографической ситуации, или как вынужденную меру – усиление миграции в страну трудоспособного населения. К сожалению, большинство стран не готово встретить эту ситуацию [21]. Государствам с неэффективными системами здравоохранения предстоит чрезвычайно трудный выбор, и в их распоряжении имеется не более 10 лет для решения этих проблем [21].

Одновременно эффективность здравоохранения (отношение результатов к затратам) по мере увеличения средств, выделяемых на здравоохранение, продолжает снижаться. Так, на рубеже XX столетия и до 20х годов увеличение расходов на здравоохранение на 10% приводило к увеличению показателей общественного здоровья на 12%, затем это соотношение постоянно уменьшалось, и в 80е годы увеличение затрат на здравоохранение на те же 10% приводило в развитых странах к улучшению общественного здоровья лишь на 1,8% [8]. Более того, известно, что увеличение суммы средств, вкладываемых в здравоохранение, свыше 12% ВВП вообще не дает конкретных результатов по показателям здоровья на уровне популяции.

В этих условиях улучшение деятельности системы здравоохранения, охраны общественного здоровья и показателей общественного здоровья нации следует искать не только в наращивании расходов на здравоохранение, но и в существенном реформировании системы здравоохранения и охраны общественного здоровья.

В Беларуси при определенных условиях реформирования здравоохранения вполне достижим достаточно высокий уровень здравоохранения. Однако эффективность здравоохранения Беларуси ни в коей мере нельзя сравнивать с Германией, Швецией, США, Великобританией и другими странами. Сравнительный анализ эффективности систем здравоохранения различных стран правомочен только в рамках тех стран, в которых на здравоохранение выделяются средства, сопоставимые по объему ВВП и уровню финансирования на душу населения. Более того, можно предположить, что системы здравоохранения, эффективные в странах при уровне финансирования здравоохранения более 8–10% ВВП и более 1000$ на душу населения, будут менее эффективными в группе стран, где уровень финансирования менее 5–6% ВВП и 100 $ на душу населения (как, например, в странах СНГ).

Поскольку не всегда приводится расшифровка средств, выделяемых здравоохранению по источникам финансирования (бюджет, платные услуги, ОМС), ошибочно считается, что США выделяет на здравоохранение существенно больше других стран. На самом деле США из бюджетных средств финансирует здравоохранение в размере 5,7% ВВП (1998 г.). И по этому показателю США существенно уступают Германии (7,9%), Франции (7,3%), Дании (6,9%), Швеции, Канаде, Чехии (по 6,6%), Нидерландам и Израилю (по 6%), Австралии (5,9%), Великобритании (5,8%). Самые большие источники внебюджетного финансирования (добровольное и обязательное медицинское страхование (ДМС, ОМС), благотворительные фонды и др.) характерны для США (7,1% ВВП), Армении (4,2%), Индии (4,2%), Израиля (3,6%), Китая (3%) [26].

В России основным источником финансирования здравоохранения является бюджет (62%) с соотношением долей федерального и территориального бюджета 1:8; около четверти средств приходится на фонды ОМС. В структуре затрат учреждений здравоохранения РФ преобладают расходы на зарплату и начисления на нее – 45,2%. Далее следуют расходы на медикаменты – 21,0%, питание – 7,5 %, коммунальные расходы – 5%, оборудование – 2,8%, капитальный ремонт – 1,7%, мягкий инвентарь – 0,2%, прочие расходы – 16,6 % (1997 г.) [25].

Однако реальное значение для финансирования здравоохранения имеет не процент ВВП, который в каждой стране разный, а реальная сумма средств, приходящаяся на одного жителя. Так, во всех странах СНГ на здравоохранение выделяется менее 100 долларов США в расчете на одного жителя, а с учетом паритета покупательской способности – не более 500 долларов США. Несколько большие суммы выделяют на здравоохранение страны Восточной и Центральной Европы. От 1000 до 2000 долларов США на одного жителя в год выделяют Великобритания, Израиль, Испания, Италия, Канада, Финляндия. От 2000 до 4000 долларов – Германия, Дания, Нидерланды, США, Франция, Швеция, Япония [26].

Показано, что с увеличением уровня финансирования здравоохранения (в процентах ВВП и в денежном выражении на душу населения), благосостояния населения и индекса развития человеческого потенциала растет ожидаемая продолжительность жизни при рождении, ожидаемая продолжительность здоровой жизни, существенно снижается младенческая смертность. Если принять показатели общественного здоровья Японии за 100 % (как эталонные данные, приближающиеся к предельно достижимым в связи с биологическими (видовыми) особенностями человеческого организма), то показатели ожидаемой продолжительности жизни при рождении в странах Западной Европы будут на 3–5% ниже, в странах Центральной и Восточной Европы (ЦВЕ) – еще примерно на 8–10 % ниже и стран СНГ – еще примерно на 8–10 % ниже [26].

Странам СНГ для достижения показателей общественного здоровья стран ЦВЕ (т.е. на 8–10%) требуется увеличить финансирование здравоохранения на 28% по отношению к проценту ВВП, в 7 раз в долларах США на душу населения, рост благосостояния – в среднем в 2,4 раза. Следующий шаг – достижение уровня общественного здоровья стран Западной Европы – требует еще большего финансирования: объем ВВП, выделяемого на здравоохранение, следует увеличить в среднем на 80%, а в денежном выражении на душу населения – в 60 раз (с 32,8 до 1992 доллара США), благосостояние должно повыситься в среднем в 6,6 раза (с 3796 до 25084 долларов США) [26]. Следует отметить, что поскольку Беларусь в СНГ наиболее благополучная страна по уровню здравоохранения, ей для достижения высокого уровня общественного здоровья населения требуется не столь существенное увеличение финансирования, как другим странам СНГ.

Многие государства Западной Европы, Северной Америки, Япония уже практически достигли предельно возможного уровня общественного здоровья, главным образом по биологическим возможностям человеческого организма. Пока трудно предположить, что в какойлибо стране возможно достижение средней продолжительности жизни свыше 85 лет, даже при условиях дальнейшего увеличения расходов на охрану здоровья и роста благосостояния.

Показано, что страны, имеющие ВВП свыше 20000 долларов США в год на душу населения, из которых свыше 1000 долларов выделяется на здравоохранение, имеют достаточно высокие показатели общественного здоровья [26]. В целом для многих стран 9–10 % ВВП, выделяемых на здравоохранение, обеспечивают достаточно высокий уровень медицинской помощи и организации национальной системы здравоохранения. Затраты на здравоохранение свыше 12% ВВП будут менее эффективны. Следует согласиться с некоторыми авторами, считающими, что увеличение суммы средств, вкладываемых в здравоохранение, свыше 12% ВВП вообще не дает конкретных результатов по показателям здоровья на уровне популяции. Можно предположить, что эффективность вложения средств в здравоохранение описывается логистической кривой, в соответствии с которой при достижении 12% ВВП наступает эффект сатурации, т.е. эффективность здравоохранения как системы уже не увеличивается, несмотря на увеличение финансирования [31]. При этом каждая страна в зависимости от системы организации здравоохранения, уровня технологичности медицинской помощи имеет свой оптимум эффективности в расчете на 1% ВВП, вкладываемый в здравоохранение. По данным сравнительного анализа, показатели общественного здоровья слабо коррелируют с процентом ВВП, выделяемого на здравоохранение. Значительно больше на показатели общественного здоровья влияет величина средств, выделяемых на здравоохранение в расчете на одного жителя, выраженная в реальных деньгах, а также уровень национального благосостояния и благосостояния граждан, выраженный общим объемом ВВП на душу населения [31].

 Изменение роли здравоохранения в системе охраны общественного здоровья. Поскольку медицина – это отрасль народного хозяйства, которая может обеспечить лечение заболевания, но изначально здоровья не дает, система здравоохранения не может полностью контролировать уровень общественного здоровья.

Еще в 1970х годах Ю.П. Лисицыным было установлено, что важнейшим фактором, определяющим здоровье населения, является образ жизни (удельный вес его более 50% в числе всех факторов), далее следуют экологическая ситуация (20–25%) и наследственная обусловленность (15–20%), на долю системы здравоохранения приходилось не более 10% [12]. Вклад тех или иных факторов в возникновение различных заболеваний существенно колеблется [13], а здоровье больных граждан более чем на 50% зависит от уровня здравоохранения [26]. Чем тяжелее заболевание, тем больше вклад здравоохранения.

Появились данные, свидетельствующие о том, что здравоохранение более существенно влияет на общественное здоровье, чем отводимые ему ранее 8–10 %. Имеющиеся сведения позволяют определить уровень влияния здравоохранения, включая опосредованное воздействие на наследственность, образ жизни, питание и факторы окружающей среды, в пределах 30–35 % всего объема факторов [34]. При этом роль здравоохранения достаточно высока именно в управляемых факторах: влияние образа и условий жизни, наследственногенетические факторы. Это тем более актуально, что зачастую аргументы, призывающие к снижению финансирования здравоохранения, базируются на тезисе о том, что здравоохранение незначительно влияет на здоровье населения. 

В соответствии с международными требованиями под здоровьем понимается не только отсутствие физических недостатков, но и полное психическое и социальное благополучие человека. Поэтому программа перестройки здравоохранения должна учитывать все факторы, оказывающие влияние на состояние здоровья населения. А поскольку множество важных факторов лежит вне сферы здравоохранения (окружающая среда, образ жизни, социальноэкономические и генетические предпосылки), политика здравоохранения должна рассматриваться как политика правительства страны, а не одного министерства. В то же время Министерство здравоохранения несет во много раз превышающую его полномочия ответственность за здоровье нации. 

В ряде стран здравоохранение регламентируется законами об охране здоровья граждан, а функции органа управления здравоохранением выполняют министерства здравоохранения и социальной защиты. Большинство экономически развитых стран перешли к реформированию всей системы охраны здоровья, а не только служб здравоохранения. Это обусловлено тем, что средства следует вкладывать не в систему оказания медицинской помощи, а преимущественно в систему предупреждения заболеваний. Эти мероприятия эффективны только при условии совместных координированных усилий всего общества, что обозначается термином «общественное здравоохранение». 

Все более серьезной проблемой во всем мире становится рост стоимости медицинского обслуживания. При отсутствии ограничений возможный объем бесплатных медицинских услуг населению практически не имеет верхнего предела потребления. Поэтому во всем мире идет поиск альтернативных стратегий более эффективного и справедливого финансирования здравоохранения. Эти реформы включают в себя привлечение новых источников финансирования (ОМС, ДМС, соплатежи населения и др.), сдерживание темпов роста расходов на здравоохранение, внедрение ресурсосберегающих технологий, рациональное расходование средств, определение государственных гарантий в рамках конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Конституционные права и государственные гарантии на бесплатную медицинскую помощь. Основная проблема здравоохранения – постоянно увеличивающийся разрыв между ростом расходов на здравоохранение и возможностями государства финансировать здравоохранение на достаточно высоком уровне.

В конституциях многих стран декларируются права на бесплатное здравоохранение, однако в XXI веке, вероятно, ни одно государство не сможет обеспечить этих прав по чисто экономическим причинам. И.М.Шейман [30] указывает, что в России существующие государственные обязательства носят декларированный характер, их мера не соответствует экономическим возможностям страны, что дезориентирует население и препятствует поиску альтернативных путей финансирования здравоохранения. По доле личных расходов населения в совокупном объеме затрат на здравоохранение (55–60%) Россия находится на уровне развивающихся стран с низким доходом на душу населения, а по уровню государственных обязательств в сфере здравоохранения – впереди многих стран с развитой рыночной экономикой.

Принцип общественной солидарности – основа любой общественной системы – постепенно утрачивает свою роль. Здоровые практически не участвуют в оплате системы общественного здравоохранения, а богатые граждане пользуются частными медицинскими услугами. Поскольку богатые и здоровые не платят за больных и бедных, а молодые за старых, здравоохранение скатывается к системе индивидуальной ответственности за покрытие расходов на здравоохранение. В результате наиболее бедные слои общества вынуждены тратить на медицину большую долю своих семейных бюджетов и чаще отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств [30].

Следовательно, продолжать закрывать глаза на замещение бесплатной медицины платной и выступать против пересмотра фактически не исполняемой конституционной нормы о праве всех граждан на получение бесплатной медицинской помощи – это значит усиливать социальную несправедливость [30]. Если государство не сформулирует четко и недвусмысленно свои обязательства, то будет крайне сложно выйти из своеобразного «конституционного капкана», когда «всеобъемлющие» обязательства государства: 1) блокируют легальное развитие частного сектора здравоохранения, 2) практически не обеспечены финансовыми ресурсами, 3) сдерживают возможности поступательного развития системы здравоохранения и качества медицинской помощи. Государство должно обеспечить приемлемую рентабельность своих гарантий, помогать развиваться эффективным звеньям, экономическими методами регулировать развитие системы медицинского обслуживания в наиболее выгодном для общества режиме [14].

По мнению В.В. Власова [3], единственный способ повышения эффективности здравоохранения – ограничение бесплатной медицинской помощи. Это возможно в рамках действующей Конституции РФ путем совершенствования законодательства о здравоохранении и введения Программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

Для достижения реальной сбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения с их финансовым обеспечением и для сокращения размеров теневого рынка в здравоохранении Ю.П. Шевченко [28] предлагает пересмотреть статью 41 Конституции РФ и легализовать платные услуги населению. Во многих странах ставят под вопрос проблему бесплатности и общедоступности медицинской помощи, предлагают ввести жестко нормированную систему государственных гарантий, вне которой медицинская помощь оказывается на платной основе, соплатежей или добровольного медицинского страхования.

Концептуально важно для выбора вектора реформ здравоохранения решение вопроса о конституционных правах на бесплатную медицинскую помощь, декларируемую в ряде стран, и реальных финансовых возможностях этих государств.

Конституция Республики Беларусь официально гарантирует всем гражданам бесплатное лечение в государственных организациях здравоохранения. Став конституционной нормой, оно уже не может предоставляться «по возможности» и зависеть от наличия или отсутствия необходимых условий в той или иной организации здравоохранения. В то же время государство обязано дать разъяснения по поводу того, что понимается под «лечением», когда начинаются и когда заканчиваются обязанности государства.

Н.Б. Мелянченко [14] подразделяет все виды возможного обслуживания (деятельности) в системе здравоохранения на следующие категории:

1) медицинские;

2) санитарногигиенические;

3) профилактические;

4) сопутствующие бытовые (сервисные).

В свою очередь, в структуре медицинского обслуживания можно выделить следующие мероприятия:

– консультативнодиагностические;

– лечебные;

– оздоровительные;

– реабилитационные.

Таким образом, исходя из норм Конституции Республики Беларусь, гарантируемое бесплатное лечение может быть отнесено только к категории «медицинское обслуживание», которое включает лечебные, в определенной степени консультативнодиагностические и реабилитационные мероприятия, напрямую связанные с процессом лечения. Естественно, в систему государственных гарантий должны быть включены санитарногигиенические и профилактические мероприятия, поскольку они имеют общесоциальное значение. Вне конституционных рамок прав на бесплатное лечение и государственных гарантий, чисто теоретически, выступают сервисные услуги в организациях здравоохранения, оздоровительные мероприятия, лекарственная помощь вне стационара и имеющихся льгот, отдельные виды ортопедического и косметологического лечения, консультативнодиагностические и реабилитационные мероприятии, не связанные напрямую с процессом оказания медицинской помощи. Все эти виды медицинской деятельности формируют легальный коммерческий сектор здравоохранения, что и должно быть закреплено соответствующими правовыми актами.

Объем государственных гарантий должен исходить не их сложившихся затрат на содержание лечебной сети, а из расчетной стоимости всех компонентов государственных гарантий. Для этого необходимо получить фактическую статистическую базу данных, дающую возможность проанализировать, какой объем обслуживания требуется белорусскому обществу в год в целом и по отдельным категориям обслуживания. Н.Б.Мелянченко [14] считает необходимым также создание информационной системы мониторинга государственных гарантий в области здравоохранения с созданием для этой цели специализированного центра. Благодаря четкой системе государственных гарантий и постоянному экономическому мониторингу этой системы рынок платных медицинских услуг начнет самопроизвольно выходить из тени.

В правовом, социально ориентированном государстве термины «бесплатное лечение», «бесплатная помощь» должны подразумевать конкретные обязательства государства по поддержке своих граждан в каждом конкретном случае и конкретной ситуации, а не отражать желание самого пациента или субъективных «потребностей» врачей или медицинских администраторов, что далеко не одно и то же.

Главная функция государства – не обеспечивать, а помогать человеку в обеспечении условий для сохранения своего здоровья. При этом помощь должна в первую очередь распространяться на тех, кто больше всего в ней нуждается [14].

Формирование рынка медицинских услуг переводит функции государства из всеобъемлющих – к ограничительным, или точнее, персонифицированным. А поскольку государство перестает играть роль монополиста, оно должно четко определить свои гарантии и поддерживать население в тех сферах деятельности здравоохранения, которые сможет на себя взять и профинансировать [14]. Нефинансируемые объемы медицинской деятельности должны быть переложены на обязательное или добровольное медицинское страхование и платные медицинские услуги.

Необходимо пересмотреть роли и систему взаимоотношений государства, общества, граждан в охране здоровья и в деятельности органов здравоохранения. Необходима новая организация взаимной ответственности. Права граждан подразумевают и их ответственность. Государство может позаботиться о поддержании здоровья своих граждан, если сами граждане готовы вести здоровый образ жизни и при этом имеют четкие экономические стимулы быть и оставаться здоровыми.

Необходима система законодательных и подзаконных актов, регламентирующих эти процессы. Первоначально необходим четкий стратегический план действий: новая концепция развития охраны здоровья граждан и развития системы здравоохранения. Необходимо информировать общественность о сложившейся ситуации в здравоохранении и о том, что потребуются определенные усилия и время для преодоления негативных тенденций, сложившихся в последние десятилетия.

Реформирование здравоохранения должно включать в себя «стратегию исключения»: более низкие нормативы объемов стационарной помощи, исключение некоторых видов медицинской помощи из гарантированного государством объема помощи, введение лекарственных формуляров и протоколов лечения, списков жизненно важных лекарственных средств, исключение из программы «гостиничных услуг», т.е. элементов затрат, не связанных непосредственно с лечебнодиагностическим процессом (коммунальных услуг, в какойто степени – питание больных в стационаре) [30].

Другой вариант – определение по каждой нозологии минимального набора медицинских услуг, предоставляемых бесплатно. По завершении лечения пациент доплачивает лечебному учреждению, если ему была оказана помощь сверх установленного минимума [30].

Рационирование потребления медицинской помощи включает в себя установление твердых государственных обязательств в отношении видов и объемов медицинской помощи. Одновременно при необходимости формируется лист ожидания по неэкстренным видам медицинской помощи. Официально устанавливается и контролируется очередность получения этих видов помощи. Примерно такой подход сегодня действует в здравоохранении Великобритании.

Состоятельные граждане, желающие сократить срок ожидания, должны самостоятельно оплачивать всю или установленную часть стоимости оказания помощи. При этом конституционные права граждан на получение бесплатной помощи не нарушаются – любой гражданин может бесплатно получить медицинскую помощь в порядке очереди.

Во многих странах некоторые виды медицинской помощи исключаются из программ государственных гарантий. Разработана шкала приоритетности разных видов помощи, и на основе строгих критериев исключены определенные виды услуг. В ряде стран (например, в Великобритании, Швеции) устанавливается «лист ожиданий» госпитализаций, консультаций специалистов, использования дорогостоящих технологий, регламентируется уровень сервиса в стационаре и использование дорогостоящих медицинских технологий, поощряется оказание видов помощи с наибольшей затратной эффективностью. Состоятельным группам населения предоставлено право выхода из системы общественного здравоохранения, а для лиц с низкими объемами потребления услуг взносы на ОМС снижаются.

В условиях несбалансированности государственных обязательств невозможно построить рациональную систему экономических отношений отрасли.

Вопервых, теневой рынок деформирует систему оплаты медицинской помощи в силу того, что медики часть своего дохода получают от неформальных платежей. Прямой ценовой «сигнал» от пациентов для врачей действует сильней, чем формальная система платежей. Медицинские учреждения заинтересованы в закупке дорогостоящей медицинской техники для оказания платных услуг (разумеется, за государственные деньги); врачи склонны выписывать дорогие лекарства.

Вовторых, несбалансированность государственных обязательств сдерживает формирование полноценных договорных отношений между покупателем медицинской помощи и ЛПУ.

Втретьих, это ведет к прямым экономическим потерям, перекладываемым на самих больных. Речь идет, прежде всего, о вынужденных закупках пациентами стационаров лекарств по розничным ценам, которые, как известно, значительно выше, чем оптовые. Кроме того, пациенты не имеют нужной информации об относительно дешевых лекарственных препаратахдженериках. Экономически более целесообразным вариантом привлечения личных средств населения является введение формальной платы (в кассу больницы) за установленную часть стоимости лекарств, которые закупаются больницами по оптовым ценам.

По своей сути предназначение реформ – стабилизация расходов на здравоохранение. При этом вопросы 100% доступности медицинской помощи, бесплатности и прочие права отходят на второй план, поскольку возрастающая стоимость здравоохранения ставит вопрос о возможности его существования.

Важнейшая форма реформирования здравоохранения – поиск дополнительных источников финансирования, в качестве которых могут рассматриваться добровольное и обязательное медицинское страхование, соплатежи населения, платные услуги, дополнительные сборы.

Обязательное медицинское страхование. Сложившиеся требования медицинской практики достигли такого уровня, что государственный бюджет более не в состоянии их удовлетворить и обеспечить необходимыми ресурсами. Дальнейшее развитие медицинской помощи без привлечения внебюджетных источников финансирования стало невозможным, и потому переход к медицинскому страхованию надо рассматривать как в какойто мере вынужденный, но крайне необходимый шаг.

Во многих странах, где здравоохранение финансируется государством, здравоохранение оказывается неэффективным, а главное – средств государства не хватает на обеспечение качественной медицинской помощи. Внедрение ОМС обеспечивает механизм для отслеживания эффективности и соответствия расходов полученным результатам, прозрачности потоков финансовых средств в секторе здравоохранения, гарантии прав пациентов как потребителей поставляемых медицинских услуг, а также обеспечивает привлечение дополнительных финансовых средств в здравоохранение.

Система ОМС должна обеспечить:

– разделение потребителя, производителя и покупателя медицинских услуг;

– получение дополнительного источника финансирования здравоохранения путем стабильного норматива отчислений от фонда оплаты труда;

– защиту прав граждан в получении бесплатной медицинской помощи гарантированного объема;

– повышение качества предоставляемой населению медицинской помощи путем введения механизма движения финансовых средств за пациентом и независимой экспертизы качества медицинской помощи;

– оплату медицинской помощи в зависимости от ее объема и качества с одновременным контролем за целевым использованием средств.

Обязательное медицинское страхование – один из методов финансирования (главный либо дополнительный). ОМС всегда вводится на фоне существующих отношений и традиций обеспечения медицинских услуг. Там, где медицинские услуги предоставлялись бесплатно (хотя оплачивались за счет налогообложения), может возникнуть противодействие введению более видимой системы оплаты. Страхование вносит новые элементы во взаимоотношения «потребитель – поставщик услуг», что может конфликтовать с традиционными отношениями. Обязательное медицинское страхование срабатывает там, где имеется согласие о взаимоподдержке среди населения. Если согласия нет, внедрить такую систему весьма трудно [38].

Введение ОМС может улучшить доступ некоторых групп населения к медицинским услугам и привлечь дополнительные ресурсы в сектор здравоохранения. Перемещение части населения из системы государственного финансирования здравоохранения в систему ОМС может помочь выработке новых приоритетов за счет перераспределения выделяемых фондов [38].

Однако, если государство не может обеспечить достаточно высокого уровня расходов на здравоохранение, маловероятно, что ОМС даст значительные выгоды по сравнению с существующей системой финансирования [38]. Другими словами, ОМС следует рассматривать только как дополнительную, но не как основную форму финансирования здравоохранения.

Страховая модель здравоохранения представляет собой попытку соединить преимущества общественных систем здравоохранения, регулирующих принципы справедливости, равновесия и социальной (макро) эффективности, с преимуществами частных систем здравоохранения, удовлетворяющих потребительский спрос, с внутренней эффективностью через конкуренцию.

В большинстве государств приняты смешанные системы страхования на случай болезни. В одних (Дания, Исландия, Канада, Новая Зеландия, Норвегия, Финляндия) доминирует государственное страхование (добровольное или обязательное), в других (США, Израиль) – частное. Во Франции и Японии медицинское страхование – компонент общей системы социального страхования. В Бельгии, Нидерландах, Германии и Швейцарии правительство лишь регулирует деятельность различных независимых фондов. Впрочем, по мнению многих экспертов, различия между финансированием за счет налогообложений или за счет фондов социального страхования несущественны: страховые взносы составляют фиксированный процент заработной платы, что равнозначно установленному налогу на нее [22].

Очевидно, что нерегулируемое частное актуарное страхование – плохой способ обеспечения всего населения основными медицинским службами.

Еще одна стратегия реформирования здравоохранения – объединение ОМС и системы социального страхования, т.е. создание единой системы обязательного медикосоциального страхования. При этом может быть достигнуто соглашение о перераспределении средств в пользу медицинского страхования (но это повлечет за собой уменьшение финансирования санаторнокурортной системы, уменьшение выплат по временной утрате нетрудоспособности и т.д.). В любом случае можно будет сэкономить до 30–40% средств на снижении административных расходов [30]. Сложившееся разъединение двух видов страхования, связанных с охраной здоровья населения, ведет к потере финансовых ресурсов. Кроме того, ресурсы санаторнокурортной системы практически оказались вне системы охраны здоровья, в результате чего утрачена преемственность в оказании медицинской и реабилитационной помощи.

Объединение системы ОМС с системой социального страхования позволит:

– сократить излишний аппарат при сохранении значительно более эффективной, чем в налоговых органах, системе сбора взносов;

– обеспечить заинтересованность структур, связанных с охраной здоровья, в снижении заболеваемости населения;

– создать условия для интеграции системы медицинской и реабилитационной помощи в единую систему охраны здоровья.

На основе медикосоциального страхования можно повысить ответственность медиков за потери, связанные с временной утратой трудоспособности. У страховых компаний появляются функции контроля за качеством медицинской помощи и возможность предъявления санкций к медицинским организациям за плохое лечение застрахованных лиц, необоснованную госпитализацию и выдачу больничного листа. В результате у фондов обязательного медикосоциального страхования и у страховых организаций появится реальная заинтересованность в том, чтобы рационализировать использование средств обязательного медикосоциального страхования за счет повышения качества медицинских услуг (включая собственно лечение, реабилитацию, профилактику), сократить заболеваемость и сроки лечения, сэкономить средства на выплату пособий.

Существующая схема оплаты пособия по временной нетрудоспособности экономически не побуждает работающих заботиться о состоянии своего здоровья и ответственно относиться к лечению. Она не соответствует и принципу адресного предоставления социальной помощи, поскольку лица с более высоким уровнем дохода получают «по больничному листу» гораздо больше, чем лица с низким уровнем дохода.

Пособие за все дни временной нетрудоспособности выплачивается за счет средств страхования. Поскольку работодатель, заплатив взносы на социальное страхование, далее уже не участвует в финансировании расходов на оплату пособий, это никак не стимулирует работодателя к улучшению условий труда работников, к проведению мероприятий, сокращающих заболеваемость. В некоторых странах оплата пособия за первые 3 дня временной нетрудоспособности производится за счет работодателя, а с 4го дня – за счет средств медикосоциального страхования.

Объединение социального и обязательного медицинского страхования требует создания единой системы фондов обязательного медикосоциального страхования, что позволит получить существенную экономию на административнохозяйственных расходах на содержание аппарата объединенных фондов (бухгалтерии, контрольноревизионные, плановоэкономические, информационноаналитические, учебнометодические, юридические, административнохозяйственные отделы, управления делами).

Создание единого фонда медикосоциального страхования позволит существенно сэкономить административные расходы – по примерным оценкам, около 30–40%. Естественно, внедрение ОМС потребует дополнительных финансовых расходов и привлечения дополнительных кадров.

По подсчетам американских специалистов, на 1 млн страхуемых требуется 700 квалифицированных работников медицинской страховой компании. Опыт ФРГ показывает, что на каждые 100 тыс. населения необходимо по меньшей мере 200 работников [33]. Исходя из этих данных, введение ОМС в Беларуси потребует не менее 7000 сотрудников страховых организаций. Однако уже сейчас в Беларуси немалое число экономистов и медицинских работников в страховых организациях и в системе здравоохранения решают проблемы реального финансирования здравоохранения. 

Административные затраты системы Национальной Службы Здравоохранения Великобритании в целом (включая Министерство здравоохранения, его региональных уполномоченных и райздравы) составляют около 6% бюджета системы.

Доля административных затрат (затрат на ведение дела) в общем объеме расходов на здравоохранение в США составляет 15%. Но эти затраты дают ощутимую отдачу. Достаточно сказать, что в США в таких системах удельный вес расходов на стационарную помощь составляет всего лишь 29 % (в российском здравоохранении 60–70 %). Основная часть медицинской помощи предоставляется амбулаторно: на нее приходится 42% всех затрат.

В российском здравоохранении административные затраты на ОМС намного меньше, чем в США. Но неизмеримо меньше и реальное воздействие на процессы, происходящие в здравоохранении. Расходы на ведение дела в страховых медицинских организациях России составляют 3,9% от суммы контролируемых ими средств ОМС, а общие административные затраты системы здравоохранения составляют 6,5 %. Важно отметить, что фонды ОМС используют временно свободные средства для осуществления банковских операций. По данным федерального фонда ОМС, доход от этих операций окупает расходы на ведение дела.

За счет медицинского страхования можно привлечь значительные средства, однако оно станет эффективным лишь тогда, когда средства пациентов пойдут конкретным страховым компаниям на условиях, понятных обеим сторонам. Страхование не должно быть средством для содержания неэффективных больниц и поликлиник. Уповать на то, что сама по себе страховая медицина способна решить проблемы здравоохранения, по меньшей мере, наивно.

Внедрение ОМС в Беларуси сдерживается следующими объективными факторами:

1. Считается, что работодатели не смогут или не захотят регулярно платить страховой взнос за своих работников.

2. Считается, что государство не будет заинтересовано вносить страховой взнос за неработающее население.

3. Считается, что внедрение ОМС существенно увеличит количество чиновников от медицины и суммарные расходы на здравоохранение.

4. Считается, что у работающего населения не будет средств для оплаты страхового взноса.

5. Инерцией мышления некоторых руководителей здравоохранения и нежеланием части медицинских работников работать в жестких условиях ОМС.

Хотя система ОМС требует достаточно высокого уровня финансирования, если отрегулировать оптимальное соотношение между финансовыми обязательствами государства по бесплатным государственным гарантиям, государства по страховым взносам за неработающее население, местных бюджетов, работодателей и работников, то собранных средств будет достаточно для формирования эффективной системы здравоохранения. Кстати сказать, взносы на ОМС всего на 1,5–2,0 % больше профсоюзных взносов. Разумеется, фонд ОМС должен быть передан не частным страховым компаниям, а государственным. Можно привлечь к системе ОМС систему социального страхования и пенсионный фонд (по примеру России). 

Анализ показывает, что «утечки» финансирования и неэффективное использование средств в здравоохранении существенно превышают расходы на внедрение в стране ОМС при условии государственного контроля и участия государства в системе ОМС. Следует учитывать, что ОМС, как система финансирования здравоохранения и управления качеством медицинской помощи, в большей или меньшей степени используется практически во всех странах мира и СНГ, поскольку это единственная возможность вневедомственной независимой экспертизы качества медицинской помощи и дополнительный источник внебюджетного финансирования здравоохранения.

Cоплатежи населения при оказании медицинской помощи. Обеспечение сбалансированности государственных обязательств с имеющимися финансовыми ресурсами диктует необходимость введения доплат населения за строго определенный набор видов услуг. Правительства западных стран избегают необоснованных деклараций о полной бесплатности медицины. Считается, что невозможность выполнения государственных обязательств несет в себе не меньший заряд социальных конфликтов, чем регулируемое введение элементов платности. В отличие от российского и белорусского здравоохранения, где действует разделение на бесплатные и платные услуги, в большинстве западноевропейских систем здравоохранения действует принцип соплатежей на основную часть видов медицинской помощи. Пациент вносит установленный процент от общей стоимости посещения или госпитализации.

Во многих странах, где населению обещают полностью бесплатную медицинскую помощь, используются соплатежи населения. В ряде бывших социалистических стран уже введена такая система. В секторе первичной помощи соплатежи действуют в Эстонии, Чехии, Хорватии, Кыргызстане, Латвии, Литве. В секторе вторичной помощи в Венгрии и Латвии установлены небольшие доплаты за стационарную помощь; в Кыргызстане население платит за первый день стационарной помощи; в Эстонии существуют доплаты за услуги специалистов; в Чехии планируется ввести соплатежи с установлением максимума выплат. Соплатежи введены в Грузии, где всегда была сильно развита неформальная плата за любую медицинскую услугу. 

Система соплатежей в разных вариантах используется практически во всех западных странах с развитыми системами общественного здравоохранения. Размер соплатежей варьирует от символической суммы (Швеция) до достаточно ощутимых сумм (Франция). В РФ используются натуральные соплатежи (приобретение больными за свой счет лекарств, питание за свой счет, использование личного постельного белья и посуды в стационаре), что, однако не закреплено ни в одном нормативном документе [30]. Во многих странах соплатежи включены в систему ОМС, т.е. помимо взносов работодателя предусмотрены также определенные взносы застрахованных.

В Швеции основное бремя расходов на медицинскую помощь несет государство, однако примерно 10% услуг в форме соплатежей оплачивает само население. Так, визит к врачу обходится пациенту в 100–300 шведских крон, а день пребывания в стационаре – не более 80 крон. Лечение у стоматолога для людей моложе 20 лет бесплатное, затраты остального населения частично компенсируются: начав лечение, пациент вносит только первые 700 крон, а дальнейшие расходы на 35–70% (в зависимости от общей стоимости лечения) ему возвращаются. Так, в Швеции пациенты должны полностью оплачивать приобретенные лекарственные препараты до тех пор, пока затраченная сумма в течение одного года не превысит 100 долларов США. Далее, в зависимости от затраченной общей суммы, действует система дотаций [17]. При покупке лекарств, выписанных врачом, по медицинской страховке с учетом их общей стоимости возвращается больному от 50 до 100% расходов. В результате никому не приходится тратить на лекарства более 1300 крон в год.

По данным И.М. Шеймана [29], гонорарные системы оплаты обычно предполагают соплатежи пациентов. Но и в странах с использованием подушевой оплаты или твердой зарплаты также обычно используются соплатежи населения. Например, в Швеции посещение врача сопряжено с доплатой суммы, эквивалентной 6 американским долларам, в Греции – менее доллара. Соплатежи при получении амбулаторных услуг в системе общественного здравоохранения не применяются совсем лишь в Германии, Италии, Португалии, Испании, Дании. В некоторых странах (Ирландия, Нидерланды) соплатежи отсутствуют только при низком доходе пациента.

Возможны следующие варианты введения соплатежей населения при получении стационарной помощи [21,29]:

– доплаты вводятся только для работающего населения;

– лица, страдающие хроническими заболеваниями, освобождаются от доплат;

– доплаты вводятся за питание, за гостиничные услуги;

– расчет доплат дифференцирован в зависимости от тяжести и длительности пребывания в стационаре;

– устанавливается лимит доплат по отношению к средней заработной плате на территории; 

– пациент оплачивает установленный процент стоимости каждого дня госпитализации свыше установленного нормативного срока стационарного лечения (в соответствии с медикоэкономическими стандартами).

Существует мнение, что поскольку работающие граждане, находящиеся на стационарном лечении, получают по больничному листу 100% зарплаты, то за питание в стационаре должен платить пациент.

Размеры теневого софинансирования очень велики, и это один из серьезных аргументов в пользу введения легального софинансирования (соплатежей). Соплатежи могут служить частью программы перехода к системе здравоохранения, ориентированной на амбулаторное лечение, дневные стационары, стационары на дому. Люди будут заинтересованы в сокращении своего пребывания в больнице, если они будут оплачивать часть расходов. Софинансирование приведет к тому, что помимо страховщика за объемом и качеством медицинской помощи будет «следить» и сам пациент.

Платные медицинские услуги и дополнительные сборы. Платные медицинские услуги усиливают систему здравоохранения и увеличивают доступность медицинской помощи, если они вводятся не вместо гарантированного объема медицинской помощи, предоставляемой государством бесплатно в соответствии с Конституцией и Законом «О здравоохранении», а дополнительно к ней и преимущественно на базе коммерческих структур. Государственные медицинские учреждения также могут оказывать платные медицинские услуги вне спектра гарантированного объема медицинской помощи или с предоставлением дополнительных сервисных услуг.

В сложившихся условиях, когда за получение формально бесплатной медицинской помощи приходится платить, в худшем положении оказываются наименее обеспеченные слои населения. 

Для развития негосударственного сектора здравоохранения и создания рынка медицинских услуг необходимо принятие закона «О частной медицинской деятельности», а профессиональные медицинские ассоциации должны обладать достаточными по объему контрольными полномочиями по отношению к системе негосударственного здравоохранения. Конкуренция среди организаций частного здравоохранения должна привести к существенному снижению стоимости медицинских услуг. Пока стоимость медицинских услуг в частном секторе значительно выше, чем в учреждениях здравоохранения (ситуация прямо противоположная другим видам рынков).

Стратегия неявного замещения бесплатной медицинской помощи платной не формулируется в официальных документах и нормативных актах, тем не менее она реально существует. Замена бесплатной помощи платными услугами происходит стихийно и бессистемно, платные услуги в государственных учреждениях оказывают те же медики и на том же оборудовании, что и бесплатные, – отсюда различные злоупотребления и рост «теневой экономики» в здравоохранении. Вероятно, оказание платных услуг должно быть перемещено преимущественно в частные медицинские организации [30] или в специально выделенные отделения и организации государственного здравоохранения.

Помимо финансирования из налогов, здравоохранение должно иметь и другие источники поступления финансовых средств: акцизные сборы, штрафы и налоги, устанавливаемые на табачные изделия, алкогольные напитки, экологические нарушения, игорный бизнес и другие виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровье.

Гибкая налоговая политика, предоставляющая льготы организациям и отдельным лицам, занимающимся медицинской благотворительностью, может стать существенным дополнительным источником финансирования здравоохранения. Необходимо внести поправки в действующее налоговое законодательство, предусматривающие изъятие личных расходов на медицинскую помощь из налогооблагаемой базы исчисления подоходных налогов. Эта мера повысит заинтересованность граждан в документальном подтверждении затрат на медицинскую помощь и тем самым позволит вывести часть средств из теневого оборота [30].

Рациональное расходование средств. Увязка государственных обязательств с финансовыми ресурсами – это универсальная проблема, которую вынуждены решать все страны, включая те, в которых на нужды здравоохранения тратится более 10% ВВП. Здравоохранение без адекватных конечных результатов способно поглотить любые ресурсы. Возникает необходимость в проведении комплекса мероприятий, направленных на поддержание макроравновесия между спросом и предложением медицинских услуг. С одной стороны, с помощью законодательных и нормативных актов сдерживается наращивание наиболее дорогостоящих ресурсов и стимулируется развитие видов медицинской помощи с наибольшей затратной эффективностью на каждом этапе организации медицинской помощи, с другой – устанавливаются ограничения на объем потребления некоторых видов медицинских услуг.

Эффективность здравоохранения зависит не только от уровня финансирования отрасли, но и от того, каким образом расходуются средства, от эффективности существующей системы управления здравоохранением, квалификации руководителей здравоохранения и медицинских работников в целом.

Одно из направлений реформирования здравоохранения – эффективное использование имеющихся ресурсов. Правильное их распределение невозможно без оценки демографических показателей общественного здоровья и систематической оценки эффективности их использования отраслью. Снижение уровня госпитализации – один из путей повышения эффективности системы здравоохранения. Высокий уровень госпитализации характерен для систем здравоохранения, при которых финансирование осуществляется по смете или по среднедушевым нормативам, и даже при финансировании поликлиники за объем выполняемых услуг, если тарифы не учитывают сложности лечения.

Большие резервы экономии финансовых средств кроются в отказе от избыточного обследования и лечения, что влечет перегрузку диагностических служб, отсрочку диагностических исследований, снижает качество и увеличивает общую стоимость медицинской помощи. Использование лекарственных препаратовдженериков и внедрение формулярной системы сократит затраты на закупку лекарственных препаратов и объем совокупных затрат.

Установление лимита расходов на стационарную помощь – одна из форм сдерживания расходов на здравоохранение.Правительство устанавливает предельно допустимый процент прироста расходов на стационарную помощь. Больницы получают лимит, в рамках которого планируется объем стационарной помощи. Важно отметить, что ограничения на объем расходов распространяются на больницы всех форм собственности и носят административный характер. Больницы вынуждены вступать в диалог с финансирующей стороной и искать ресурсосберегающие варианты оказания медицинской помощи за счет расширения отделений амбулаторного приема, развертывания сети дневных стационаров.

Строительство и модернизация больниц осуществляются на основе государственного плана развития стационарного сектора. Крупные инвестиции в больничный сектор требуют разрешения органов государственного управления. В США начиная с середины 70х годов правительства штатов выдают сертификаты, удостоверяющие необходимость в новых больничных койках и дорогостоящей технике.

Ограничение числа врачей и изменение структуры врачебных кадров (повышение доли врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь и уменьшение удельного веса узких специалистов) также способствует стабилизации расходов на здравоохранение. Искусственное сокращение коек и медицинского персонала с целью экономии дает незначительный и кратковременный эффект в показателях заболеваемости и госпитализации, но неизбежно ведет к увеличению отсроченных показателей смертности и инвалидизации.

Регулирование объемов потребления амбулаторной помощи используется менее жестко, чем ограничение расходов на стационарную помощь. В целом число амбулаторных посещений на душу населения имеет тенденцию к росту.

Во всех странах ведется поиск путей интеграции отдельных звеньев оказания медицинской помощи, но при этом сохраняется конкуренция. Врачи амбулаторного звена, направляющие своих пациентов в стационар, должны доказать необходимость госпитализации и получить соответствующую санкцию. Для этого составляется список диагнозов и состояний, по которым такое санкционирование обязательно. Планируются возможные варианты окаания помощи в отделениях амбулаторного приема, дневных стационарах, центрах амбулаторной хирургии, на дому. При этом акцент делается на обеспечение полной готовности больного для стационарного лечения. Действует непреложное правило, согласно которому все необходимые исследования и анализы проводятся до госпитализации, а стационарное лечение начинается сразу же после поступления пациента в больницу.

 Для осуществления и сопровождения реформ в здравоохранении нужен мониторинг, с одной стороны, конечных результатов этих реформ (показателей здоровья населения, включая специальные регистры и базы данных индивидуальных паспортов здоровья), с другой стороны – ресурсов здравоохранения (финансирования, материальнотехнических ресурсов и оснащения по каждой территории и каждому ЛПУ, расходованию лекарственных средств, кадровых ресурсов). Одной из наиболее объективных, признанных в мире систем экономического анализа и оценки использования финансовых ресурсов в различных промышленных и социальных отраслях является система национальных счетов, которая применяется более чем в 150 странах.

 Информация накапливается в системе национальных счетов здравоохранения, результаты ее аналитической обработки позволяют оценивать экономические итоги функционирования системы здравоохранения и потребность в финансовых средствах по всем основным направлениям развития отрасли путем отслеживания финансовых потоков в секторе здравоохранения. Система позволяет осуществлять планирование, прогнозирование, проведение системных аналитических исследований и международных сопоставлений. 

Эффективная система здравоохранения может обеспечить население медицинской помощью высокого качества при минимальных затратах. Немногим странам, если таковые вообще имеются, удается добиться подобной эффективности. Нередко случается, что затраты оказываются гораздо большими, а объем и качество помощи ниже, чем могли бы быть при таких вложениях (например, в США). О неэкономичности говорят в тех случаях, когда ресурсы, мобилизованные для той или иной цели, превышают необходимые; «утечка» же средств – результат бездумного расходования ресурсов, часто связанного со злоупотреблениями.

 «Утечка» финансовых средств в системе здравоохранения как в богатых, так и в бедных странах складывается в громадные суммы. Исследования показывают, что можно добиться до 40% экономии затрачиваемых финансовых средств за счет рационального использования лекарств, улучшения системы управления, исключения необоснованной госпитализации. 

Лечение дорожает, поскольку постоянно появляются новые лекарства, которые продаются по повышенным, нередко необоснованным, ценам, якобы для лечения в случаях развития резистентности, но в действительности они вытесняют более дешевые препараты. В результате происходит насыщение рынка, и тогда в ход идут всевозможные приемы маркетинга для популяризации самых дорогих препаратов. Пожилым людям назначают слишком много реконструктивных и превентивных операций, не считаясь с тем, что они сопряжены с определенными риском.

В странах СНГ значительные экономические потери связаны с оказанием в стационарах тех видов медицинской помощи, которые могут быть оказаны на амбулаторнополиклиническом уровне. 

Одна из причин неэффективности здравоохранения – наличие теневого рынка медицинских услуг. Многие закрывают глаза на факт существования негласного рынка медицинских услуг (МУ), выражающегося в прямой оплате врачу, среднему и младшему медицинскому персоналу сложившейся на рынке стоимости МУ, а также приобретении пациентами за свой счет лекарственных препаратов при лечении в стационарах и т.д. Таким образом, пациент за медицинскую помощь платит дважды: первый раз – у него высчитывают налоги и отчисления по социальному страхованию, второй раз – непосредственно медицинскому персоналу. Существование теневого рынка МУ лишний раз свидетельствует о том, что многие механизмы рыночных отношений свойственны здравоохранению и поэтому должны использоваться при управлении отраслью.

Анализ литературных источников свидетельствует о том, что теневой рынок медицинских услуг существует во многих странах и объем его очень велик. По мнению И.М. Шеймана [29], личные платежи населения России за медицинские услуги и товары медицинского назначения примерно сравнялись с государственными расходами на здравоохранение, причем бедные слои населения более всего страдают от платности. О.П. Щепин пишет [32], что если в советский период пациентами неофициально оплачивалось 3% объема медицинской помощи, то в настоящее время в России неофициальная плата за медицинские услуги составляет более 30% и только 5–7% медицинской помощи оказывается за счет добровольного медицинского страхования и платных услуг, 15% – за счет средств ОМС и 45% – за счет средств бюджета. По данным НИИ им. Н.А. Семашко [24], доля теневых платных услуг в организациях здравоохранения достигает 30–40% всего финансирования.

В России размер оплаты населением медицинской и лекарственной помощи «в руки» составляет 0,43% ВВП, а средства, заплаченные «через кассу», достигли 1,09% ВВП [31]. С.В. Шишкин считает, что значительная часть расходов населения России реализуется по каналам «теневой экономики», размеры которых примерно равны дефициту государственного финансирования медицинской помощи, предоставляемой населению в соответствии с государственными гарантиями [31].

Отчетность – ключевой момент борьбы с «утечками» средств в секторе здравоохранения. Необходимо четко определить круг ответственности руководителей здравоохранения, а также профессиональные стандарты и нормативы. Важно также привлечь население к участию в обсуждении различных проблем здравоохранения.

Таким образом, произошедшие на рубеже XXI века в большинстве стран мира революционные изменения, имеющие глобальный характер (в сфере общественных отношений, образа жизни, стратегий и приоритетов здравоохранения, материального благосостояния, правосознания, ментальности, медикодемографических, экологических процессов, а также успехи медицинской науки и фармацевтики, внедрение новых медицинских технологий и т.д.), предъявляют принципиально новые требования к здравоохранению. В этих условиях здравоохранение должно существенно трансформироваться. Однако реформирование будет малоэффективным до тех пор, пока не будет определена новая парадигма здравоохранения как совокупность знаний и методических подходов к решению проблем здоровья, принятых обществом и профессиональным сообществом, которая должна соответствовать современным запросам и вызовам XXI века.

Поскольку многие государства уже исчерпали (или близки к этому) возможности увеличения ассигнований на здравоохранение, дополнительные средства для здравоохранения должны поступать из внебюджетных источников, главным образом из фондов обязательного и добровольного медицинского страхования, благотворительности, общественных и религиозных организаций. Помимо финансирования из налогов здравоохранение должно иметь и другие источники поступления финансовых средств: налоги и штрафы, акцизные сборы, устанавливаемые на табачные изделия, алкогольные напитки, экологические нарушения, игорный бизнес и другие виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровье. 

В ряде стран стараются переложить стремительно растущие затраты на плечи налогоплательщиков, наемных работников и работодателей (в виде соплатежей, платных услуг, добровольного и обязательного медицинского страхования) с тем, чтобы они осознали реальную цену охраны их здоровья и приобрели стимул к более рациональному пользованию услугами лечебных учреждений и к ведению более здорового образа жизни. Такой подход призван способствовать пониманию стоимостного выражения нездорового образа жизни, опасных для здоровья условий труда, экологических нарушений. Во многих развитых странах определены государственные объемы бесплатной медицинской помощи и минимальные стандарты лечения на бесплатной основе, что позволяет совместить принципы Конституции с реальными возможностями государства.

Главными условиями для достижения указанной цели являются консолидация всего общества на проблеме сохранения и укрепления общественного здоровья, превращение этой проблемы в «национальную идею», формирование всеобъемлющей концепции охраны здоровья населения (включающей, помимо охраны здоровья, мероприятия по охране окружающей среды, улучшению условий труда, жизни, продуктов питания и воды и т.д.), а также приоритетность проблем охраны здоровья населения в национальной политике страны. К сожалению, при реформировании здравоохранения этические нормы часто конфликтуют с экономическими возможностями, а по политическим соображениям принимаются необоснованные решения. 

Можно предположить, что сочетание сильных механизмов государственного регулирования и рыночных элементов управления здравоохранением (платные услуги, добровольное и обязательное медицинские страхование), увеличение заработной платы медицинских работникам, незыблемость договорных обязательств о том, что экономия средств в здравоохранении не изымается, а идет на развитие здравоохранения и материальное стимулирование труда медицинских работников, будет способствовать существенному улучшению морального климата в здравоохранении, улучшению медицинской помощи населению.

Любая страна мира может достигнуть по показателям общественного здоровья населения уровня таких стран, как Япония или Швеция, при условии выделения аналогичных финансовых средств на мероприятия по охране здоровья граждан. При этом некоторые страны могут увеличить ожидаемую продолжительность жизни при рождении на 15–20 лет в течение 5–8 лет.

Возрастающая потребность общества в услугах здравоохранения, а здравоохранения в финансах требует привлечения существенного объема внебюджетных средств. Беларуси уже в ближайшие годы для сохранения системы здравоохранения и дальнейшего ее развития потребуется по крайней мере удвоить объем выделяемых на эту отрасль средств. При этом, по нашему мнению, консолидированный бюджет здравоохранения должен включать: программу государственных гарантий (не менее 50% и в объеме не менее 7,5% ВВП) за счет республиканского и местных бюджетов, средства ОМС (20%) и ДМС (5%), платные услуги населению (10%), соплатежи населения (5%), акцизные сборы, налоги и штрафы на виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровье (10%). Это позволит осуществить 2–3 кратное увеличение объема финансирования, эквивалентное 15% ВВП.

Необходимо наладить систему мониторирования ресурсов здравоохранения и учет ее эффективности по показателям общественного здоровья, внедрить систему национальных счетов в здравоохранении, внедрить систему ОМС (в Беларуси – система обязательного страхования медицинских расходов) и соплатежей населения, существенно расширить добровольное медицинское страхование и дополнительное финансирование здравоохранения за счет сборов, налогов и штрафов за виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровье.

 

 

Л и т е р а т у р а

1. Вартанян Ф.Е. Международное здравоохранение на современном этапе / Вестн. РАМН. – 1999. – № 2. – С. 61–64.

2. Величковский Б.Т. // Экономика здравоохр. – 2001. – № 6. – С. 22–27.

3. Власов В.В. // Экономика здравоохр. – 2001. – № 7–8. – С. 71–73. 

4. Галкин Р.А., Гехт И.А. // Пробл. соц. гиг. и истории медицины. – 1998. – № 1. – C. 28–31.

5. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1994 г. – М., 1995.

6. Григорьев Ю.И., Истомина Л.Б. // Экономика здравоохр. – 1999. – № 2–3. – C. 10–14.

7. Гришин В.В., Семенов В.Ю., Бродская Ю.Б. // Экономика здравоохр.– 1997.– № 1.– С. 14–22.

8. Комаров Ю.М. Системный анализ модели здоровья и здравоохранения: проблемы и решения / Моделирование в управлении здравоохранением: респ. сб. науч. тр. – М., 1990. – С. 34–46.

9. Комаров Ю.М. // Экономика здравоохр. –1997. – № 12. – C. 18–21.

10. Комаров Ю.М., Ермаков С.П., Иванова А.Е. и др. // Экономика здравоохр. – 1997. – № 4. – C. 8–14.

11. Кучеренко В.З., Данишевский К.Д. // Экономика здравоохр. – 2000. – № 7. – С. 5–12.

12. Лисицын Ю.П. // Вестн. РАМН. – 1995. – №8. – C. 48–51.

13. Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения: пробл. лекции. – М., 1992. – С. 148. 

14. Мелянченко Н.Б. С чего начать? (Предложения по реформе здравоохранения Республики Беларусь) //Медицина. – 2003. – № 4. – С. 7–12; 2004. – № 1. – С. 2–3. 

15. Научные исследования в области здравоохранения: принципы, перспективы и стратегии (документ ВОЗ) // Бюлл. ВОЗ. – 1994. – № 4. – C. 3–9.

16. Овчаров В.К. // Вестн. РАМН. – 1997. – № 1. – C. 51–59.

17. Ортендаль К. // Рос. семейный врач. – 2000. – № 3. – С. 7–15. 

18. Ортендаль К. // Рос. семейный врач. – 2000. – № 3. – С. 90–95.

19. Постоялко Л. А. // Вопр. организации и информатизации здравоохр. – 2004. – № 1. – С. 3–14.

20. Романенков А.С., Гулицкая Н.И., Ломать Л.Н. // Вопр. организации и информатизации здравоохр. – 2003. – № 4. – С. 10–15.

21. Рябков М.К. // Экономика здравоохр. – 2001. – № 7–8. – С. 71–73. 

22. Савельев М. // Врач. – 1990. – № 3. – С. 5–7. 

23. Стекольщиков Л.В. Состояние здоровья сельских мигрантов в город: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1988.

 24. Таранов А.М. // Экономика здравоохр. – 1998. – № 2. – С. 12–14.

25. Филатов В.Н. // Рос. семейный врач. – 2000. – № 3. – С. 28–34.

26. Шарабчиев Ю.Т. // Мед. новости. – 2004. – № 8. – С. 58–68.

27. Шарабчиев Ю.Т. // Мед. новости. – 2005. – № 3. – С. 11–22. 

28. Шевченко Ю.Л. // Экономика здравоохр. – 2001. – № 7–8. – С. 16–18. 

29. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. – М., 1998. –350 с. 

30. Шейман И.М. // Экономика здравоохр. – 2000. – № 6. – С. 47–55. 

31. Шишкин С.В. // Экономика здравоохр. – 2000. – № 8. – С. 10–15. 

32. Щепин О.П. Проблемы соц. гигиены, здравоохр. и истории медицины. – 1999. – № 3. – С. 7–10. 

33. Щепин О.П. // Советское здравоохр. – 1992. – № 1. – С. 3–15. 

34. Щепин О.П., Тищук Е.А. // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории медицины. – 2002. – № 5. – С. 23–25.

35. Health for all australians. – Canbera, 1968.

36. Health People 2000. National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. (U.S. Department of Health and Human Servises) – Washington, 1990.

37. Migration and Health. – WHO, 1986.

38. Normand C.H., Weber A. Social Heals Insurance: a quidbook for planning. – Copenhagen: WHO, 1994. – 136 p. 

39. Vang J. The Change that has Reshaped Europe’s Health Care (WHO EURO). – Copenhagen, 1993.– P. 45–48.

Медицинские новости. – 2011. – №12. – С. 24-36. 

Внимание! Статья адресована врачамспециалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.