Резюме

За последние несколько десятилетий в результате ряда исследований была установлена тесная взаимосвязь между клиническим течением родов, возникновением осложнений послеродового периода и развитием в последующем дисфункции органов тазового дна. Установлено, что даже нормальные роды через естественные родовые пути увеличивают в 4–11 раз риск развития опущения и выпадения внутренних половых органов, в 2,7 раза – риск недержания мочи при напряжении. Травмы промежности во время родов могут приводить к еще более тяжелым осложнениям, таким как недержание мочи и кала, не связанное с фактором стресса, болевым ощущениям при половой жизни и стойкой боли в промежности. Использование акушерского геля Дианатал у 50 рожениц позволило сократить продолжительность родов, количество оперативных вмешательств в родах и и травматизацию промежности.

Ключевые слова: роды через естественные родовые пути, акушерский гель, травматизм в родах, оперативные пособия.

Summary

Use of Dianatal obstetric gel for preventing obstetric trauma

Peresada O.A., Barsukov A.N., Odincova N.A., Sheremeteva L.Z., Kulikov A.A., Veras I.A., Lukianava T.S., Martichshcenko T.B., Kouhan I.M., Savateeva N.A., Tsimashenka T.I., Galagutskaya I.V., Boyka O.P.

Belarusian Medical Academy  of Post-graduate Education, Minsk , 3 City Clinical Hospital, Minsk

As a result of several observations and research over the last few decades, a tight interrelation between clinical labour progression, emergence of post-partum complications, and potential future development of pelvic floor organs’ dysfunction has been established. It has been determined that even normal delivery via natural birth canal causes a 4–11-fold increase in the risks of pelvic floor organs’ abasement and prolapse, and a 2.7 fold increase in the risk of stress urinary incontinence. Perineal labour traumas can cause even more adverse complications such as non-stress-related urinary and faecal incontinence, painful intercourse, and persistent perineal pain. The use of obstetric gel Dianatal among theparturient woman helped to cut the duration of childbirth delivery process, quantity of surgical interventions and perineum injuries

Keywords: delivery via natural birth canal, obstetric gel, birth traumas, surgical guidelines.

Родовспоможение сопряжено с огромной ответственностью врача за жизнь роженицы и новорожденного в связи с высоким риском возникновения осложнений, прежде всего слабости родовой деятельности и травматизма в родах, что требует высокого профессионализма с применением современных методик ведения родов.

Рост числа рожениц, относящихся к группе высокого риска по развитию осложнений течения родов и послеродового периода, увеличение массы плода в среднем в популяции, приводит к росту оперативных вмешательств во время родового акта – эпизиотомии, акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода, а также повышает частоту кесарева сечения. Просматривающаяся в акушерстве тенденция возвращения самостоятельных естественных родов как по настоянию молодых подготовленных женщин, так и с позиции врачей, ведущих роды, приводит к необходимости усовершенствования профилактики затяжного течения родов, случаев возникновения травматических повреждений родового канала во втором периоде родов, травм новорожденных, патологии раннего неонатального периода, косвенно связанных с нарушениями продвижения головки по родовому каналу и гипоксией плода в родах.

Согласно биомеханизму родов, особенно у первородящих, затруднения в родах во многом обусловлены довольно жестким сочленением костей таза и относительно крупной для конфигурации родового канала головкой плода. В связи с этим плод, продвигаясь во время родов по родовому каналу, испытывает значительное сопротивление со стороны тканей матери и сам в такой же мере воздействует на прилежащие ткани.

За последние несколько десятилетий в результате ряда исследований была установлена тесная взаимосвязь между клиническим течением родов, возникновением осложнений послеродового периода и развитием в последующем дисфункции органов тазового дна [1]. Установлено, что даже нормальные роды через естественные родовые пути увеличивают в 4–11 раз риск развития опущения и выпадения внутренних половых органов, в 2,7 раза – риск недержания мочи при напряжении [2, 3]. Травмы промежности во время родов могут приводить к еще более тяжелым осложнениям, таким как недержание мочи и кала, не связанное с фактором стресса, болевым ощущениям при половом акте и стойкой боли в промежности [4].

В настоящее время опущение и выпадение внутренних половых органов – довольно часто встречающаяся в гинекологической практике патология, возникающая в результате беременности и родов, не имеющая тенденции к снижению.

В Республике Беларусь каждая пятая пациентка, обратившаяся к гинекологу, предъявляет жалобы, связанные с опущением половых органов.По мере развития патологического процесса усугубляются функциональные нарушения со стороны мочевого пузыря и прямой кишки, не только приводя к физическим и моральным страданиям, резкому снижению качества жизни, частичной или полной потере трудоспособности, но в ряде случаев делая жизнь этих женщин социально неосуществимой [1, 2].

При профилактических осмотрах число женщин с опущением стенок влагалища I–II степени в возрасте старше 45 лет достигает 26%. В структуре показаний к плановому хирургическому лечению опущение и выпадение внутренних половых органов занимает третье место после доброкачественных опухолей и эндометриоза.

Несмотря на повышение качества акушерской помощи, у половины всех женщин, рожавших в срок, отмечаются опущения половых органов различной степени выраженности, а в возрастной группе старше 50 лет данная патология встречается в 57–78% случаев [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. В последние годы возрастает частота опущений половых органов у женщин репродуктивного возраста, часто развивающаяся через несколько месяцев после родов.

Врачи разных специальностей до сих пор не пришли к единому мнению об этиологии и патогенезе выпадения и опущения половых органов. Известно, что сила внутрибрюшного давления уравновешивается сопротивлением структур мягких тканей, которые заполняют пространство между тазовыми костями и обеспечивают нормальное положение тазовых органов. В физиологическом состоянии сопротивление, оказываемое мягкими тканями, достаточно, чтобы выдержать внутрибрюшное давление без возникновения разрывов и недостаточности тазового дна. Дефект последнего может быть обусловлен двумя причинами: превышением действующей силы прочности неизмененных структур тазового дна и наличием слабых мест, которые не выдерживают даже обычную силу воздействия. Эти причины (чрезмерная нагрузка и анатомическая несостоятельность) часто сочетаются [2, 9].

В настоящее время считают, что выпадение половых органов развивается вследствие недостаточности мышц тазового дна, которая обусловлена снижением тонуса мышечно-фасциальных структур или их дефектами, которые могут быть травматическими и нетравматическими (функциональными).

Один из факторов травматической недостаточности тазового дна – травмы мягких родовых путей в процессе естественных родов, которые могут быть обусловлены быстрыми и стремительными родами, применением различных акушерских пособий в родах, крупным плодом, а также родами без хирургического расширения вульварного кольца. Существует мнение о влиянии длительности второго периода родов на риск возникновения в последующем недостаточности мышц тазового дна. В то же время имеются доказательства, что любая беременность, длящаяся более 20 недель, независимо от способа родоразрешения, повышает риск патологии тазового дна. Этим объясняют негативное влияние на тазовое дно не второго, как принято считать, а первого периода родов [2, 10, 11].

В последнее время стали появляться научные публикации о выпадении половых органов у молодых женщин как после родов через естественные родовые пути, так и после операции кесарева сечения, и даже у нерожавших женщин.

Все эти факты позволяют предположить, что на фоне патологических изменений соединительной ткани роды и акушерская травма тазового дна способствуют возникновению выпадения тазовых органов у молодых женщин.

Исходя из приведенных данных следует, что одним из перспективных методов улучшения течения физиологических родов может быть использование в родах веществ, уменьшающих силу трения между тканями родового канала и предлежащей частью плода. Облегчение прохождения плода по родовому пути смогло бы значительно уменьшить вышеуказанные осложнения со стороны матери и новорожденного.

В последние несколько лет для облегчения вагинального родоразрешения в Европе стали широко применять новый препарат – акушерский гель Дианатал. Дианатал представляет собой стерильный, изотонический гель со слабокислым значением рН (5,5–6,5), практически без цвета и запаха. Препарат не содержит в своем составе каких-либо фармакологически активных компонентов и консервантов, а также гормонов, следовательно, безопасен для матери и ребенка.

Еще в І веке до нашей эры врач Соранус из Эфеса впервые применил смазывание маслом родовых путей. Впоследствии многие акушеры широко использовали разные типы масляных субстанций для облегчения прохождения головки плода по родовым путям и защиты тканей роженицы от разрывов. Однако использование геля Дианатал может считаться нововведением в современном акушерстве. Действие этого препарата – чисто физическое и основано на его способности уменьшать силу трения, возникающую между родовыми путями матери и плодом в процессе родов. При нанесении Дианатала образуется биоадгезивная пленка на вагинальных стенках родового канала, снижающая трение между тканями и головкой ребенка, что способствует сокращению продолжительности родов, увеличению резистентности мягких тканей к растяжению. Введение Дианатала в первом и втором периодах родов позволяет влиять на статическое и динамическое трение, причем в первом периоде родов уменьшается статическое трение, а во втором – динамическое.

Показания для применения акушерского геля Дианатал представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показания для введения акушерского геля Дианатал

Цель исследования – изучение влияния акушерского геля Дианатал, уменьшающего трение при прохождении плодом родового канала, на течение родов, послеродового периода и состояние новорожденных.

Материалы и методы

Проведен анализ течения беременности и родов у 100 женщин, родоразрешенных в акушерском стационаре 3-й ГКБ им. Е.В. Клумова г. Минска на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО в 2010–2011 гг., в том числе с использованием геля Дианатал. Критерии отбора для исследования: возраст 18–40 лет, первые роды путем естественного зачатия, одноплодная беременность, передний вид затылочного предлежания плода, прогнозируемая масса плода 2800–4200 г, беременность сроком 37–41 неделя, низкий риск материнской и перинатальной патологии, соответствие размеров таза матери размерам головки плода.

С соблюдением принципов рандомизации пациентки были распределены на две группы. В первую группу (исследования) вошли 50 рожениц, в родах у которых использовался акушерский гель, во вторую (группу сравнения) – 50 женщин, роды которых вели без применения геля.

В группе исследования акушерский гель применялся с превентивной целью: периодически (трижды) вводили влагалищным путем на ткани родового канала во время вагинальных осмотров согласно инструкции по применению. Начало использования геля – во время первого вагинального осмотра, окончание – до момента прорезывания головки новорожденного. Акушерский гель Дианатал применялся при вагинальных осмотрах во время родов, начиная с первого вагинального осмотра с 4 см раскрытия шейки матки. При каждом вагинальном осмотре с использованием стерильной перчатки 3–5 мл геля равномерно распределялись по вагинальному родовому каналу.

Результаты и обсуждение

Средний возраст рожениц в обеих группах статистически не отличался и составил 29,0 ± 2,5 года. Все беременные, вошедшие в исследование, своевременно взяты на учет по беременности в женских консультациях, обследованы в полном объеме. Течение гестационного периода у беременных обеих групп носило физиологический характер. Все пациентки поступили в стационар со спонтанным началом родовой деятельности в сроке беременности 38–41 неделя. У 20% (10 рожениц) первой группы и у 14% (7 рожениц) второй группы было отмечено раннее излитие околоплодных вод. Данные о течении родов, значимых параметрах новорожденных и характеристиках течения послеродового периода приведены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика обследованных групп

Как следует из табл. 2, средняя продолжительность родов была существенно короче в группе женщин при использовании влагалищного акушерского геля (на 111,3 мин), прежде всего за счет укорочения первого периода родов (на 103,3 мин) (рис. 1). Средняя масса новорожденного достоверно не отличалась и была несколько выше в исследуемой группе. Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте существенно не различалась и была высокой (выше 8 баллов). Оперативные пособия в родах в виде эпизио- и перинео-томии значительно чаще применялись в группе сравнения (р < 0,05). Травмы родовых путей значительно реже (р < 0,05) регистрировались в основной исследуемой группе по отношению к группе сравнения и составили 8% против 20% (рис. 2).

Как показали данные проведенного нами исследования, использование в родах акушерского геля Дианатал, снижающего трение между тканями родового канала и предлежащей частью плода в родах, позволяет уменьшить общую продолжительность родов (в среднем на 34,9%), сократить число возникновения травматических повреждений тканей родового канала и частоту проведения оперативных вмешательств (эпизио-, перинео-томия), улучшить показатели состояния новорожденного. У рожениц, которым в родах был применен акушерский гель, заметно ниже (в 6,0% случаев в группе исследования в сопоставлении с 38,0% случаев в группе сравнения) частота симптомов преходящих нарушений функции органов малого таза, таких как недержание мочи, ощущение давления вниз, расстройства акта дефекации и отхождения газов, имеющие место в первые несколько дней после родов. Применение геля не вызвало нежелательных последствий со стороны матери и плода.

При применении акушерского геля за счет значительного снижения выраженности или полного отсутствия травматизма роженицы, в отдаленном периоде можно ожидать снижения вероятности возникновения дистенции (пролапса) тазовых органов, а также снижения вероятности возникновения заболеваний (эктопия, дисплазия и др.) при сохраненной (не травмированной разрывами) шейке матки.

Таким образом, проведенное исследование позволяет нам сделать следующие выводы:

1. Акушерский гель Дианатал – эффективное средство для снижения числа оперативных пособий (в 5 раз) и травматизма в родах (в 2,5 раза) со стороны матери, не отражаясь отрицательно на состоянии ребенка (среднее значение по шкале Апгар 8,3) с тенденцией снижения травматизма новорожденных.

2. Использование в родах акушер-ского геля Дианатал, снижающего трение между тканями родового канала и предлежащей частью плода в родах, позволяет уменьшить общую продолжительность родов (на 27,5%).

3. Дианатал способствует снижению частоты ранних послеродовых дисфункций в 6,4 раза (симптомов преходящих нарушений функции органов малого таза, таких как недержание мочи, ощущение давления вниз, расстройства акта дефекации и отхождения газов, встречающихся в первые несколько дней после родов).

4. При использовании акушерского геля Дианатал в родах не отмечено случаев возникновения нежелательных побочных реакций у рожениц и новорожденных.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Краснопольский, В.И. Синтетические материалы в хирургии тазового дна / В.И. Краснопольский, А.А. Попов, С.Н. Буянова // Акушерство и гинекология. – 2003. – № 6. – С. 36–38.

2. Радзинский В.Е. Перинеология / В.Е. Радзин-ский. – М., 2006. – 336 с.

3. Беженарь, В.Ф. Методы хирургического лечения ректоцеле у женщин при опущении и выпадении внутренних половых органов / В.Ф. Беженарь, Е.В. Богатырева // Журн. акушерства и женских болезней. – 2009. – Т. LVIII, вып. 2. – С. 16–21.

4. Некоторые аспекты патогенеза пролапса гениталий / С.Н. Буянова [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2001. – № 3. – С. 39–43.

5. Этиология, патогенез, классификация, диагностика и хирургическое лечение опущения внутренних половых органов / О.Ю. Горбенко [и др.] // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2008. – Т. 7, № 6. – С. 68–75.

6. Дивакова, Т.С. Пролапс внутренних половых органов и стрессовое недержание мочи у женщин: патогенез, клиника, диагностика, современные подходы к лечению / Т.С. Дивакова, Е.А. Мицкевич // Репродуктивное здоровье в Беларуси. – 2009. – № 5. – С. 21–37.

7. Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и профилактика опущения купола влагалища после гистерэктомии / В.И. Краснопольский [и др.] // Рос. вестн. акушера-гинеколога. – 2006. – № 4. – С. 66–71.

8. Результаты применения синтетических материалов при коррекции пролапса гениталий / О.В. Тарабанова [и др.] // Журн. акушерства и женских болезней. – 2007. – Т. LVI, вып. 2. – С. 19–23.

9. Бахаев, В.В. Выпадение половых органов у женщин: этиология и патогенез / В.В. Бахаев, В.С. Горин // Акушерство и гинекология. – 2009. – № 3. – С. 7–10.

10. Тотчиев, Г.Ф. Гинекологическое здоровье и качество жизни женщин после хирургиче-ской коррекции пролапса гениталий: автореф. …дис. д-ра мед. наук: 14.00.01 / Г.Ф. Тотчиев. – М., 2006. – С. 41.

11. Groutr, A. Pregnancy, childbirth and pelvic floor injury. Female urology, third ed. / A. Groutr. – 2008. – P. 533–541.

12. Смольнова, Т.Ю. Взаимосвязь выпадения половых органов у женщин с синдромом гипермобильности суставов при дисплазии соединительной ткани / Т.Ю. Смольнова [и др.] // Терапевтический архив. – 2004. – № 11. – С. 83–88.

13. Obstetric factors associated with levator and muscle injury after vaginal birth / R. Kearney [et al.] // Obstet. Gynecol. – 2006. – Vol. 107. – P. 144–149.

14. Mant, J. Epidemiology of genital prolaps: obstervations from the oxford Family Planning Association Study / J. Mant, R. Painter, M. Vessey // Br. J. Obstet. Gynecol. – 1997. – Vol. 104. – P. 579–585.

15. Age and type-dependent effects of parity on urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study / G. Rotveit // Obstet Gynecol. – 2001. – Vol. 98. – P. 1004–1010.

16. Johanson, R. Perineal massage for prevention of perineal trauma in childbirth / R. Johanson // Obstet. Gynecol. – 2006. – Vol. 107. – P. 144–149.

17. Костючек, Д.Ф. Содержание магния в слюне и волосах больных с элонгацией шейки матки / Д.Ф. Костючек, А.С. Клюковкина, Т.В. Лебедева // Журн. акушерства и женских болезней. – 2006. – Т. LV, вып. 3. – С. 45–48.

18. Moolgaoker, A.S. A Comparison of Different Methods of Instrumental Delivery Based on Electronic Measurements of Compression and Traction / A.S. Moolgaoker, S.O.S. Ahamed, A.R. Payne // Obstet. Gynecol. – 1979. – Vol. 54, N 3. – P. 299–309.

19. HSB Swiss Study 2005 to 2007. Published Human Study Report, January 2007, Prof. J. Drewe.

20. Schaub, A.T. Obstetric Gel Shortens Second Stage of Labor and Prevents Perineal Trauma in Nulliparous Women: a randomized controlled trial on labor facilitation / A.T. Schaub, W.Holzgreve // Journal of Perineal Medicine. – 2008. – Vol. 36. – P. 129–135.

Медицинские новости. – 2011. – №10. – С. 44–47.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов  в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.