Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

«Открытый» перелом означает наличие сообщения между зоной перелома и окружающей средой, что неизбежно сопровождается повреждением мягких тканей и кожи вблизи сломанной кости.

Во времена I мировой войны смертность от открытых переломов бедренной кости составляла более 70%, поэтому методом выбора для спасения жизни была ампутация. Развитие медицины за последнее столетие сместило цели лечения открытых переломов от спасения жизни и конечности к сохранению функции конечности и предотвращению осложнений. Тем не менее при наиболее тяжелых открытых переломах голени, сопровождающихся сосудистыми повреждениями, частота ампутаций по-прежнему превышает 50%.

Механогенез и эпидемиология

Открытые переломы обычно вызываются более тяжелым внешним воздействием, чем закрытые. Лишь при некоторых кососпиральных низкоэнергетичных повреждениях отломки могут пенетрировать кожу изнутри, особенно в зонах с тонкими мягкотканными покровами (голень, предплечье). Большинство тяжелых открытых переломов возникаeт вследствие прямого высокоэнергетичного воздействия (ДТП, падение с высоты). Такой механизм предполагает наличие множественных повреждений (головы, туловища и конечностей), которые могут угрожать жизни больного и лечение которых может быть более важным, чем лечение перелома.

Эпидемиология открытых переломов наиболее полно изучена в исследовании Court-Broun (1996), где представлены данные о 1000 пациентов с открытыми переломами, лечившихся в ортопедической клинике Эдинбурга (Шотландия), оказывающей травматологическую помощь району с населением в 750?000 человек, в течение 6-летнего периода [6]. Согласно полученным данным, частота открытых переломов составила 21,3 случая на 100?000 населения в год. При этом открытые переломы составили 3,17% от общего количества переломов. При переломах длинных трубчатых костей открытые по-вреждения чаще встречались в диафизарных отделах, чем в метафизарных. Открытые переломы голени составляли 21,6% от всех переломов данной локализации, затем следовали бедренная кость?– 12,1%, кости предплечья?– 9,3% и плечевая кость?– 5,7%.

Классификация

Правильное определение степени тяжести повреждения является условием адекватного лечения. Наиболее распространена система классификации открытых переломов, предложенная Gustilo–Andersеn в 1976 г. (табл. 1) [13]. В?немецкоязычной литературе часто применяется классификация Tscherne (1982) [22]. Самая детальная?– классификация открытых переломов АО, однако она громоздкая и пока не получила широкого распространения.

Таблица 1. Классификация открытых переломов по Gustilo–Andersеn [13]

Классификация Gustilo–Andersеn проста и удобна в повседневном применении, она доказала свою ценность в отношении прогноза и выбора тактики лечения перелома.

Лечение на месте происшествия

Лечение открытых переломов должно начинаться уже на месте происшествия. Вне зависимости от наличия угрожающих жизни состояний, лечение которых безусловно имеет наивысший приоритет, для предотвращения дальнейших по-вреждений мягких тканей уже на месте происшествия необходимо аккуратное устранение грубых смещений с временной иммобилизацией и наложением стерильной повязки. В дальнейшем для снижения риска внутрибольничной инфекции эту повязку рекомендуется снимать в стерильных условиях операционной (некоторые авторы допускают однократное кратковременное снятие повязки при поступлении в клинику для осмотра и фотографирования). Выполнение только этого пункта позволило значительно сократить частоту инфекции при открытых переломах [10, 14, 22].

Диагностика и неотложное лечение при госпитализации

Большинство открытых переломов возникает в результате воздействия высокой энергии повреждения, поэтому следует помнить о возможности других сопутствующих тяжелых и угрожающих жизни повреж-дений, которые имеют приоритет перед локальным лечением перелома.

Тщательный сбор анамнеза помогает в оценке степени повреждения мягких тканей и загрязнения, которые зависят от скорости воздействия, наличия раздавливания, раздробления, возможного загрязнения почвой, сельскохозяйственной травмы (риск загрязнения Clostridium perfringens), загрязнения речной или озерной водой (Pseudomonas aeruginosa или Aeromonas hydrophilia).

При первичном осмотре рекомендуется устранять грубые угловые смещения, так как костные отломки могут оказывать давление на мягкие ткани и нейро-сосудистые образования. Следует избегать дальнейшего загрязнения костномозгового канала. Тщательной оценки требует состояние нейро-сосудистого статуса конечности.

После первичной оценки рана должна быть закрыта стерильной повязкой, а конечность фиксирована хорошо смягченной шиной. Промывания раны в условиях противошоковой следует избегать из-за опасности загрязнения более глубоких слоев мягких тканей нозокомиальной инфекцией, за исключением высокозагрязненных ран. Лишь поверхностно расположенные инородные тела могут быть удалены до закрытия раны стерильной повязкой [15, 22].

Антибиотикотерапия

Роль профилактического применения антибиотиков при начальном лечении открытых переломов четко определена. В?развитии глубокой инфекции участвуют и грамположительные, и грамотрицательные организмы, поэтому большинство открытых переломов требуют комбинированной антибиотикотерапии. Применение цефалоспоринов второго поколения в течение 48–72 часов считается адекватным для переломов I типа по Gustilo. При переломах II и III?типов наилучшую защиту в отношении большинства грамположительных кокков и грамотрицательных бактерий обеспечивает комбинация цефалоспорина второго поколения с аминогликозидом [20, 21].

Хирургическое лечение

Открытый перелом?– показание к экстренному хирургическому лечению. Для снижения риска инфекционных и других осложнений оптимальными сроками считаются первые 6–8 часов после травмы [14,15].

Хирургическое лечение при повреждениях мягких тканей должно включать три этапа:

1. Первичная радикальная хирургическая обработка (ПХО);

2. Стабилизация перелома соответствующим повреждению способом;

3. Восстановление мягкотканного компонента.

Первичная радикальная хирургическая обработка. Основной задачей ПХО является радикальное удаление всех нежизнеспособных костных и мягких тканей. Величина возникающего дефекта при этом имеет вторичное значение. Лучше предотвратить возникновение инфекции, чем стремиться уменьшить размер дефекта.

Уже в эту фазу при крайне тяжелых повреждениях конечности важно определиться относительно возможности и целесообразности сохранения конечности. При политравме и опасности для жизни пациента любые сложные и длительные восстановительные вмешательства противопоказаны и первичная ампутация часто неизбежна.

С целью определения возможности сохранения конечности или необходимости выполнения ампутации при открытых переломах третьей степени разработано несколько балльных схем оценки, например MESS (Mangled Extremity Severity Score?– Шкала тяжести повреждения конечности) (табл. 2), NISSSA и др. [12, 16]. При тяжести травмы более 7?баллов по шкале MESS необходимость ампутации составляет практически 100% [18]. Тем не менее эти системы должны применяться лишь как вспомогательное средство при планировании вмешательства. Окончательный выбор между сохранением конечности и ампутацией должен быть по?возможности обсужден с пациентом или его близкими.

Таблица 2. MESS (Mangled Extremity Severity Score – Шкала тяжести повреждения конечности) [12]

Хотя при большинстве открытых переломов сохранение конечности технически возможно, функциональные результаты могут быть различными. При тяжелых повреждениях типа?IIIС по?Gustilo функциональные результаты у пациентов после ампутации зачастую нисколько не уступают результатам у пациентов, перенесших многочисленные реконструктивно-восстановительные вмешательства [9, 11]. При этом сроки восстановления трудоспособности и социальной реабилитации после ампутации значительно короче. Особенно это касается (пожилых) пациентов с локальными размозжениями, дефектами большеберцовой кости более 8?см и длительностью ишемии более 6?часов с повреждениемa. tibialisposterior.

Стабилизация перелома. Способ фиксации перелома зависит в первую очередь от тяжести повреждения мягких тканей. На выбор метода остеосинтеза влияют также тип и локализация перелома, уровень квалификации хирурга и доступные возможности.

При повреждениях типа?I по?Gustilo (минимальное повреждение мягких тканей от прокола изнутри) возможно применение любого метода лечения,?– такие переломы лечатся в зависимости от локализации и типа перелома, как и закрытые.

Переломы II типа сопровождаются уже достаточно выраженным повреждением мягких тканей. Использование открытой репозиции и фиксации пластинами в таких случаях сопровождается достоверным увеличением уровня осложнений и поэтому не нашло широкого распространения.

При лечении открытых диафизарных переломов типов I–IIIA методом выбора является интрамедуллярный остеосинтез с блокированием [17]. Он выполняется как минимально-инвазивное вмешательство (не вызывает дополнительных повреждений мягких тканей в очаге поражения), как правило, обеспечивает возможность ранней нагрузки конечности массой тела, приводит к быстрой консолидации, обеспечивает более высокий комфорт для пациента.

При более тяжелых повреждениях (III?В и III?С по?Gustilo), сопровождающихся значительным оголением кости, наиболее безопасной и эффективной в условиях экстренной помощи остается внешняя фиксация стержневыми (спицевыми) аппаратами.

Все шире при тяжелых открытых и закрытых повреждениях мягкотканных покровов применяется концепция локальной «хирургии контроля повреждений» (damage control surgery). Она подразумевает временное экстренное шинирование конечности с помощью аппарата внешней фиксации (стержневого) до нормализации состояния мягких тканей в зоне повреждения. После заживления ран (через 7–14 дней после травмы) выполняется окончательный остеосинтез перелома наиболее подходящим для конкретного типа перелома способом [2, 3] (рис.?1).

Следует внимательно относиться к точкам установки стержней?– они не должны находиться в зонах выполнения хирургических доступов при окончательном остеосинтезе. Как правило, применяется «мостовидная» фиксация с расположением винтов Schanz на отдалении от зоны повреждения.

Восстановление мягкотканного компонента. Способы и сроки восстановления мягких тканей при открытых переломах оказывают непосредственное влияние на результат лечения. По данным Caudle and Stern [5], отсрочка в закрытии дефекта мягких тканей при повреждениях IIIВ по Gustilo более 7 суток сопровождалась трехкратным увеличением частоты несращений, а частота инфекционных осложнений составляла 8% при раннем закрытии раны и уже 59%?– при позднем. По некоторым сообщениям [21], до 44% инфецирований при открытых переломах голени происходят из-за нозокомиальных штаммов. Поэтому данный компонент лечения открытого перелома критически важен для достижения максимального результата.

Первичный шов раны возможен лишь в единичных случаях при переломах I–II?типов при отсутствии натяжения краев раны. Натяжение кожи при насильственном ушивании приносит больше вреда, чем пользы. Оно всегда сопровождается нарушениями микроциркуляции с последующими некрозами, особенно в области краев раны.

При невозможности первичного шва применяются следующие способы:

– первично-отсроченный шов (применим при повреждениях I–IIIA?типов);

– дерматотензия (возможна в зонах с достаточной мобильностью кожных лоскутов);

– вакуумное закрытие раны (временный способ, позволяющий выиграть время и создать условия для дальнейших пластических вмешательств) [8] (рис.?2);

– пластика расщепленным кожным лоскутом?– применима при хорошем (мышечном) ложе;

– закрытие дефекта за счет укорочения сегмента конечности;

– пластика несвободными мышечными или мышечно-кожными лоскутами (рис.3);

– пластика костными трансплантатами с мягкотканным компонентом на питающей ножке (микрохирургическая техника).

Осложнения

Компартмент-синдром.Вопреки распространенному мнению о редкости развития компартмент-синдрома при открытых переломах, его частота составляет около 9,1% [4]. В первую очередь это связывается с высокой тяжестью повреждения. Клиническими признаками являются глубокие сверлящие, жгучие, часто устойчивые к медикаментозному воздействию боли, которые усиливаются при натяжении мышц вовлеченного мышечного отсека. Развитие данного состояния требует неотложного хирургического лечения [1].

Инфекция.Несмотря на значительное улучшение результатов лечения открытых переломов благодаря совершенствованию методов хирургической обработки, стабилизации переломов и закрытия дефектов мягких тканей, инфекционные осложнения остаются значимой проблемой при открытых переломах.

Gustilo в большой серии анализов лечения открытых повреждений с применением различных способов остеосинтеза представляет уровень инфекционных осложнений: в группе?I?– 0–2%, в группе?II?– 2–7%, III?A?– 7%, III?B?– 10–15% и III?C?– 25–50% [14]. Если после остеосинтеза открытых переломов пластинами уровень инфекционных осложнений составлял 20%, то после внедрения в использование внешних фиксаторов этот показатель сократился до 11%. Court-Brown et al. [7] представляют частоту инфекции после интрамедуллярного остеосинтеза при переломах Gustilo?I?– 1,8%, Gustilo?II?– 3,8% и Gustilo?III?– 9,5% при соблюдении соответствующих показаний к данному виду остеосинтеза.

Несращения.Частота несращений и замедленной консолидации зависит от тяжести повреждения (как кости, так и мягких тканей), а также от применяемого типа лечения. Cообщается о высоком уровне сращения переломов при всех методах: 94%?– при использовании внешнего фиксатора, 95–97%?– при применении интрамедуллярного остеосинтеза. Однако частота замедленной консолидации составляет 22–24%. Необходимость повторных хирургических вмешательств при использовании внешней фиксации возникает примерно у 68,5% пациентов (костная пластика?– 46,2%), с применением интрамедуллярного остеосинтеза?– у 31,6–33,2% (костная пластика?– 15%) и с использованием пластин?– у 69% пациентов (костная пластика?– 42%) [10].

Перспективы

Открытые переломы с тяжелыми по-вреждениями мягких тканей остаются одной из наиболее сложных проблем современной травматологии. Несмотря на значительный прогресс реконструктивно-восстановительной хирургии при лечении данной группы повреждений, функциональные исходы наиболее тяжелых переломов голени III?B и III?C типов по Gustillo сопоставимы с результатами ранней ампутации и протезирования. Возможности улучшения результатов зависят от организации помощи пострадавшим в остром периоде (многопрофильные клиники с привлечением ангиохирургов, пластических хирургов). Дальнейший прогресс связывается с разработкой и внедрением клеточных технологий, различных заменителей кости, применением синтезированных факторов роста (BMP-2, ВМР-7 и др.) для стимуляции сращения [19].

Л и т е р а т у р а

1. Ситник А.А., Белецкий А.В. // Мед. новости.?– 2008.?– №?7 (159).?– С.?20–24.

2. Bhandari M., Zlowodzki M., Tornetta P. et?al.?// J. Orthop. Trauma.?– 2005.?– Vol.?19.?– P.?140–144.

3. Blachut P.A., Meek R.N., O’Brien P.J.?// J. B. J. S.?– 1990.?– Vol.?72-A.?– P.?729–735.

4. Blick S., Brumback R., Poka A.?// J.B.J.S.?– Vol.?68-A, N?9.?– P.?1348–1353.

5. Caudle R.J., Stern P.J.?// J. B. J. S.?– 1987.?– Vol.?69-A.?– P.?801–807.

6. Court-Brown C., Brewster N. Epidemiology of open fractures / Court-Brown?C., McQueen?M., Quaba A. (eds) Management of open fractures.?– London: M.?Dunitz, 1996.?– P.?25–35.

7. Court-Brown C., Keating J., McQueen M.?// J.B.J.S.?– Vol.?74-B, N?5.?– P.?770–774.

8. Dedmond B.T., Kortesis et al.?// J.?Orthop. Trauma.?– 2007.?– Vol.?21.?– P.?11–17.

9. Fairhurst M.?// Clin. Orthop.?– 1994.?– Vol.?301.?– P.?227–232.

10. Giannudis P.V., Pakostidis C., Roberts C.?// J.B.J.S.?– 2006.?– Vol.?88-B, N?3.

11. Gopal S., Giannoudis P.V., Murray A.?// J.B.J.S.?– 2004.?– Vol.?86-B.?– P.?861–867.

12. Gregory R.T., Gould R.J.?// J.?Trauma.?– 1985.?– Vol.?25.?– P.?1147–1150.

13. Gustilo R., Andersen J.?// J.B.J.S.?– 1976.?– Vol.?58(4)-A.?– P.?453–458.

14. Gustilo R., Merkow R., Templeman D.?// J.B.J.S.?– Vol.?72-A, N?3.?– P.?299–304.

15. Harley B., Beaupre L., Jones C.?// J. Orthop. Trauma.?– 2002.?– Vol.?16.?– P.?484–490.

16. Johansen K., Daines M., Howey D.?// J.Trauma.?– 1990.?– N?30.?– P.?568–573.

17. Keating J., O’Brien P., Blachut P.?// J.B.J.S.?– 1997.?– Vol.?79(3)-Am.?– P.?334–341.

18. McNamara M., Heckmamn J., Corley F.?// J. Orthop. Trauma.?– 1994.?– Vol.?8.?– P.?81–87.

19. Patzakis M.J., Wilkins J.?// Clin. Orthop.?– 1989.?– Vol.?243.?– P.?36–40.

20. Melvin О., Dombroski D., Torbert J.?// J. Am. Acad. Orthop. Surg.?– 2010.?– Vol.?18.?– P.?108–117.

21. Patzakis M.J., Bains R.S., Lee J. et al.?// J. Orthop. Trauma.?– 2000.?– Vol.?14.?– P.?529–533.

22.Tscherne H., Oestern H.?// Unfallheilkunde.?– 1982.?– Vol.?85.?– P.?111–115.

Медицинские новости. – 2011. – №7. – С. 27-31.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.