До настоящего времени несформировалась единая теория услуги, что в значительной мере усложняет понимание того, чем медицинские услуги отличаются от прочих и в чем сходны с ними [7]. Поскольку услуги представляют собой объект обращения, производятся и реализуются за плату, и по поводу услуг заинтересованные лица вступают в правовые отношения, необходимо определить их место в гражданском обороте.

Гражданский кодекс (ГК) Республики Беларусь 1999 г. ст. 733 п. 1 дает определение услуги как совершение определенных действий или осуществление определенной деятельности.

Обязательства возмездного оказания услуг принято классифицировать в зависимости от деятельности исполнителя. В п. 2 той же статьи приведен примерный перечень видов услуг: «связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных...». Следовательно, правила ст. 733 применяются к договорам оказания медицинских услуг. Данный перечень с позиций вышеуказанного определения услуги позволяет различать услуги с приложением сугубо интеллектуальных действий и услуги с приложением также действий.

Обращают на себя внимание два обстоятельства: законодатель не различает услугу и работу; ни одна норма ГК не сочетает правовую категорию услуги с понятием «результат».

Говоря о правоотношениях, возникающих в ходе осуществления гражданами права на медицинскую помощь, отдельные правоведы относят их к предмету регулирования гражданского права [2, 3, 10].

Сторонники данной позиции полагают, что отношения между гражданином и лечебным учреждением по поводу медицинской помощи и обслуживания возникают на основании гражданско-правового договора по предоставлению услуг. Однако данная позиция является спорной по следующим причинам. Действительно, в Гражданском кодексе Республики Беларусь медицинская услуга, ранее не имевшая законодательного определения, обрела правовое содержание. Медицинские возмездные услуги рассматриваются в новом Гражданском кодексе Республики Беларусь как самостоятельный объект гражданского права. Однако не во всех отношениях по оказанию медицинской помощи присутствует имущественный признак. За пределами гражданско-правового регулирования остаются отношения по бесплатному предоставлению медицинской помощи, льготному обеспечению лекарственными средствами и др. В связи с этим некоторые авторы считают, что необходимо выделение отношений по оказанию медицинской помощи в самостоятельную отрасль права — медицинское право, которое нужно признать комплексной отраслью права [1, 22].

Отношения по поводу предоставления бесплатной медицинской помощи регулируются нормами права социального обеспечения. Гражданское право в данной области отношений применимо лишь в целях возмещения причиненного медицинскими учреждениями вреда жизни, здоровью или имуществу пациента. Поэтому можно говорить о гражданско-правовой защите, но не о гражданско-правовом регулировании отношений по бесплатному медицинскому лечению и обслуживанию [1].

Трудно согласиться с теми учеными, которые пытаются обосновать принадлежность всех правоотношений по оказанию медицинской помощи к предмету гражданского права [17].

В ГК Республики Беларусь законодатель, возможно, поторопился поместить медицинские услуги в главу 39 «Возмездное оказание услуг» ст. 733, правила которой распространяются на договор оказания медицинских услуг. Сам термин «услуга» неприменим к оказанию медицинской помощи, считает А. Диванчиков [5]. В противном случае в судебной практике неизбежны коллизии по поводу различения медицинской помощи и бытовых услуг. Нельзя, считает А. Диванчиков, одной нормой регулировать оказание медицинской помощи и оказание услуг связи — они различны по существу. Трудно, полагает автор, применить статьи рассматриваемой главы ГК к правоотношениям, возникающим по поводу оказания медицинской помощи различных систем здравоохранения в зависимости от источника оплаты медицинской помощи. Следовательно, в правоотношениях по поводу оказания медицинской помощи законодатель заложил свойственный гражданскому праву и законодательству о защите прав потребителей принцип (презумпции виновности) — потребитель всегда прав, медицинское учреждение, врачи предполагаются виновными перед пациентами, если не докажут обратное, и должны нести материальную ответственность перед пациентами — потребителями медицинских услуг.

Отношения, возникающие при оказании медицинской помощи, требуют специального, особого, отдельного регулирования.

Приведенная точка зрения отражает коллизии в понимании законодательных новаций применительно к специфике медицинской деятельности. В законодательных актах Республики Беларусь не различаются организационно-правовые формы организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, понятия услуги и помощи, критерии ответственности перед плательщиком и пациентом и т. д. Законодатель ввел новационную категорию услуги, которая, по мнению ряда авторов, неприменима для медицины, существуют определенные вопросы ее понимания и применения, в том числе в отношениях по охране здоровья граждан. Таким образом, в законодательстве и практике существует понятийная и правовая неопределенность.

Здоровье имеет абсолютную защиту, поскольку его обладателю противостоит неопределенное число обязанных лиц, которые не имеют право причинять вред охраняемому благу. Обладатель здоровья также имеет право владеть, пользоваться, распоряжаться своим телом. Здоровье неразрывно связано с объектом в натуре — человеческим телом как приспособлением для реализации имеющихся возможностей [21]. Тем не менее, здоровье отличается от других абсолютных отношений — вещных, так как «право собственности» на здоровье не может передаваться, прежде всего не в силу закона, а в связи со своими естественными свойствами. Именно поэтому право на здоровье как юридическая категория не зависит от состояния такого объекта прав в натуре. Инвалид, претерпевший умаление этого физического объекта, не приобретает сужение объема прав на объект [21]. Ряд ученых вообще не приемлет использование правовых конструкций вещного права, права собственности в отношении человеческого материала, считая это противоестественным [22].

Вышеизложенное необходимо для понимания услуги в качестве объекта обращения, т. е. того, что обладает стоимостным выражением. Услуга представляет собой целостную совокупность действий, которая подлежит оплате [8]. Медицинская услуга, являясь объектом гражданских прав, имеет определенную стоимость, поэтому ее оказание, по общему правилу, сопровождается эквивалентной обязанностью по ее оплате. Оплачивается стоимость составляющих услугу действий — действий такого объема и содержания, которые необходимы и достаточны, чтобы признать услугу завершенной, т. е. означающих достижение юридического итога. Если оплате подлежит достижение фактического итога, это не услуга, а работа.

При получении медицинских услуг, стоимость которых исполнителю оплачивает плательщик по закону, они признаются бесплатными (для пациента), а в остальных случаях — платными.

Медицинская услуга обладает следующими особенностями:

1. На отношения между организацией или индивидуальным предпринимателем, предоставляющими медицинские услуги, и гражданином в полном объеме распространяется действие Закона о защите прав потребителей от 9 января 2002 г. N 90-З [12], так как гражданин приобретает медицинские услуги исключительно для личных нужд [8, 18]. На распространение Закона о защите прав потребителей на данные отношения не влияет организационно-правовая форма контрагента потребителя, а также кто оплачивает данную услугу, поскольку использование услуги является самостоятельным критерием определения потребителя [13]. Ряд авторов возражает, полагая, что медицинская услуга не может рассматриваться как разновидность бытовых услуг, и предлагает для различения понятий в данном законе использовать термин «медицинская помощь». Исходя из этого, считает А. Диванчиков, отношения по оказанию медицинской помощи должны регулироваться не специальным законом «О защите прав потребителей», а непосредственно нормами Гражданского кодекса [5]. Пациент, обратившийся за медицинской помощью, является потребителем по смыслу Закона «О защите прав потребителей», но потребителем специфическим, его защита на основании этого Закона малоэффективна, поскольку он направлен в основном на защиту имущественных прав потребителя, а для пациента первоочередное значение имеет защита его неимущественных прав [1].

На первый взгляд, Закон о защите прав потребителей не должен распространяться на те отношения, когда медицинская помощь оказывается бесплатно, так как оказание безвозмездных услуг гражданину не может регулироваться нормами данного закона [13]. На наш взгляд, неправильно рассматривать бесплатную медицинскую помощь как безвозмездную. Эта помощь является бесплатной для гражданина, но не бесплатной для организации, ее предоставляющей, соответствующего бюджета (в системе государственного здравоохранения) или внебюджетного фонда (в системе обязательного и добровольного медицинского страхования) [20].

Вместе с тем распространение на отношения оказания медицинских услуг Закона о защите прав потребителей предоставляет потребителям этих услуг дополнительные права, устанавливает требования к качеству, повышает ответственность исполнителей.

2. Отличной от других разновидностей отношений с потребителями особенностью отношений, вытекающих из оказания медицинской помощи, является то, что они складываются по поводу здоровья граждан, т. е. обременены целевым назначением. Деятельность должна осуществляться для достижения определенной цели. Медицинская деятельность основывается на «объективной потребности людей в сохранении и воспроизводстве своего телесного существования» [9], когда лицо субъективно ощущает страдания, вызванные нарушением нормальных жизненных процессов [4].

Такая цель всегда обладает общественной полезностью, если представляет объективную пользу для отдельного лица, т. е. индивидуально полезна для его личного здоровья, а потому полезна для здоровья общественного.

3. ГК РБ называет здоровье в ряду объектов гражданских прав в виде защищаемых законом нематериальных благ, принадлежащих гражданину от рождения, не отчуждаемых и не передаваемых иным способом (ст. 151).

По поводу здоровья обращаются товары, работы, услуги и иные не изъятые из оборота объекты гражданских прав. Здоровье как объект гражданского правоотношения является нематериальным благом, которое неотделимо от личности, не может передаваться или прекращаться по каким-либо основаниям [16]. По Е.А. Суханову, здоровье как благо не приобретает свойство товара, следовательно, не обращается в гражданском обороте [16].

Возможность причинения вреда порождает другую особенность отношений, вытекающих из оказания медицинской помощи. В отличие от прочих услуг, которым свойственны только денежные покупательские риски, медицинским услугам присущи риски физические. Предполагаемая возможность причинения вреда увеличивает физические риски для потребителя медицинских услуг по сравнению с потребителями других услуг [21].

Медицинское воздействие обычно неосуществимо без соответствующего доступа к патологическому очагу и/или сопровождается побочными эффектами, т. е. медицинское вмешательство часто изначально предполагает возможность причинения физического вреда. Отсюда возникает проблема правомерности причинения повреждений, сопутствующих оказанию медицинской помощи. Вред здоровью пациента при оказании медицинской помощи может быть причинен как правомерными, так и неправомерными действиями [21].

4. По общему правилу, результат услуги не может быть гарантирован исполнителем. Данный признак в отношении медицинской услуги обусловлен двумя факторами: во-первых, медицинская услуга представляет собой не односторонние действия исполнителя, а также встречные действия со стороны пациента, от которых зависит достижение обусловленной цели; во-вторых, необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого человеческого организма. В то же время специфика правового регулирования медицинских услуг определяется тем, что достижение реального результата имеет определенное правовое значение. Несмотря на то что «лечебное учреждение берет на себя обязанность оказания медицинской услуги в форме врачевания, т. е. лечения, а не вылечивания» [14], необходимо учитывать целенаправленный характер деятельности исполнителя медицинских услуги исходя из технических и профессиональных возможностей медицины на современном этапе. В этом смысле указание на объективную возможность достижения результата должно включаться в понятие медицинской услуги, что имеет практическое значении при решении вопроса о ненадлежащем или надлежащем выполнении исполнителем своих обязательств. Оказание услуги не предполагает ни создания вещи, ни ее последующей передачи получателю, а потому на лишенный вещественной формы результат услуги не могут распространяться гарантии [18].

5. Медицинская услуга неразрывно связана с особенностями медицинских вмешательств, которые являются ее содержанием. Это прежде всего касается того, что медицинская помощь (услуга) оказывается в условиях неполного знания об объекте воздействия — организме.

6. Необходимо разграничивать медицинские услуги и медицинские работы. Например, имплантация готовых протезов является услугой, а изготовление протеза — работой, так как создается новая вещь. Следовательно, различают медицинские услуги с использованием и без использования вещи [15, 21]. В.А. Кабатов делает вывод о ситуации оказания медицинской услуги с использованием вещи, что услуга в определенных случаях может приводить к овеществленному результату [7]. Такую же мысль высказывает А. Кабалкин [6]. Однако из вышесказанного можно сделать вывод, что в этой ситуации присутствуют различные отношения, следовательно, услуга не может приводить к материальному результату.

7. Содержанием медицинской услуги, как и остальных видов услуг, являются действия. Как и применительно к другим видам услуг, вещественной формой не обладают ни составляющие медицинскую услугу действия, ни ее результат. По общему правилу, медицинская услуга не имеет овеществленного результата, в то же время она может быть сопряжена с созданием материального (овеществленного) компонента. Однако, как указывалось выше, он не представляет собой самостоятельную ценность, а входит составной частью в способ лечения.

8. Медицинская услуга — это деятельность (совокупность действий), которую могут осуществлять не все лица. При ее оказании законом предъявляются повышенные требования к квалификации исполнителя. На этом основывается подтверждающий дееспособность соответствующих лиц порядок выдачи лицензий на осуществление медицинской деятельности субъекту хозяйствования. Таким образом, в отличие от прочих услуг, содержанием медицинской услуги является совокупность профессиональных действий, специальная деятельность в отношении здоровья. Именно этот признак позволяет выделить из комплекса услуг, которые предоставляются гражданам в сфере охраны здоровья, медицинскую услугу. Это принципиально важно потому, что из медицинской услуги вытекают иные правовые последствия, чем из других услуг. Организм человека как предмет медицинского воздействия, целевое воздействие на состояние здоровья как объект медицинской деятельности существенно отличают медицинскую услугу в ряду иных профессиональных услуг [20].

Нет однозначного ответа на вопрос, является ли действиями, составляющими медицинскую услугу, предоставление информации, например при консультировании пациента. Рекомендации (например при выдаче рецепта на лекарство, доза которого в прописи завышена, или на противопоказанное лекарство), если пациент им последовал, могут повлечь правовую ответственность в случае причинения этим вреда его здоровью. Но услуга, содержанием которой является предоставление информации без приложения физических действий, не является собственно медицинской — это консультационная или информационная услуга, которая наряду с медицинскими поименована в п. 2 ст. 733 ГК Республики Беларусь. Не являются составной частью медицинской услуги сервисные атрибуты, так как они не входят в содержание составляющих ее профессиональных медицинских действий [19]. Нахождение в стационаре не является медицинской услугой, но содержание медицинской помощи, оказываемой в стационаре, будет представлять собой медицинскую услугу(и). Предоставление сервисных удобств при оказании медицинской услуги не отражается на содержании составляющих ее профессиональных медицинских действий и не является составной частью непосредственно медицинской услуги — это сервисная услуга (нахождение в отдельной палате, дополнительное обслуживание медперсонала) [19].

9. Медицинская услуга складывается из составляющих ее действий медицинского характера (медицинской помощи). Медицинская помощь является содержанием медицинской услуги.

Составляющие медицинскую помощь действия должны быть наполнены необходимым содержанием и осуществляться в соответствующем потребности объеме. В отличие от иных услуг, действия при оказании медицинской помощи не ограничиваются в содержании и объеме рамками медицинской услуги — при объективной необходимости они могут и должны быть продолжены в интересах нуждающегося вне пределов медицинской услуги. Медицинская помощь может оказываться вне связи с медицинской услугой, если имеет место состояние крайней необходимости.

Возникновение состояния крайней необходимости понуждает к оказанию медицинской помощи, которая должна оказываться на протяжении длящегося состояния крайней необходимости. Состояние крайней необходимости выводит оказание медицинской помощи за рамки медицинской услуги — это действия в чужом интересе без поручения (гл. 50 ГК). Действия без поручения, иного указания или заранее обещанного согласия заинтересованного лица в целях предотвращения вреда его личности… должны совершаться исходя из очевидной выгоды или пользы… (п. 1. ст. 870 ГК) [8]. Если опасность, обусловившая возникновение и наличие состояния крайней необходимости, миновала, медицинская помощь может быть продолжена в ходе оказания медицинской услуги в штатных обстоятельствах обоснованного риска.

Это не означает, что медицинская помощь как совокупность действий в чужом интересе без поручения не влечет за собой необходимость для заинтересованного лица возместить обусловленные этими действиями необходимые расходы и иной реальный ущерб лицу, действующему в его интересе, — эти убытки подлежат возмещению (ст. 874 ГК РБ). Однако возмещение убытков не является оплатой медицинской помощи как действий в чужом интересе без поручения. Напротив, медицинская услуга, которую составляет медицинская помощь, подлежит оплате.

Таким образом, медицинская помощь оказывается как в рамках медицинской услуги, так и вне рамок медицинской услуги.

Подводя итог, можно сделать следующие выводы:

1) В литературе сложились три основные точки зрения по поводу регулирования отношений, связанных с предоставлением медицинских услуг:

— отношения по поводу здоровья — это особый вид отношений, которые нуждаются в отдельном легальном определении и подлежат регулированию самостоятельными законодательными актами (А. Диванчиков, С.В. Агиевец);

— отношения по поводу здоровья ничем не отличаются от других видов отношений, и поэтому на них в полной мере распространяется действие общего законодательства, не нуждающегося в адаптации к их специфике (законодательство Республики Беларусь);

— отношения по поводу здоровья должны регулироваться общим законодательством в той мере, в какой это не противоречит специфике этих отношений, и такая специфика должна быть учтена действующим законодательством (А.В. Тихомиров).

Целесообразно, на наш взгляд, придерживаться третьей точки зрения.

Очевидна неспособность ни гражданского права, ни права социального обеспечения, ни других отраслей права урегулировать весь круг отношений, возникающих при реализации гражданами права на медицинскую помощь. Рассматриваемые отношения по своему содержанию выходят за рамки предмета указанных отраслей права не только потому, что они представляют собой комплекс разноотраслевых элементов, но и потому, что они имеют свою юридическую специфику.

Из сферы гражданско-правового регулирования выпадают отношения по оказанию бесплатного медицинского лечения и обслуживания, а из предмета правового регулирования — права социального обеспечения, т. е. отношения по оказанию платных медицинских услуг. Отношения, возникающие между гражданином и медицинским учреждением в связи с проведением обязательных медицинских осмотров, медицинской экспертизы и принудительного лечения, вообще остаются за рамками правового регулирования как гражданского права, так и права социального обеспечения.

2) Услугу как объект гражданских прав принято определять через действия или определенную деятельность, сохраняя конструкцию ст. 733 ГК РБ: «…одна сторона по заданию другой стороны должна оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги». Исходя из данной статьи ГК можно предложить следующее уточняющее определение исследуемого правового понятия медицинской услуги: это профессиональная деятельность или совокупность профессиональных действий медицинских работников, направленная на устранение психофизиологических негативных проявлений организма пациента, исходя из технических и профессиональных возможностей медицины на современном уровне развития и финансовых возможностей лиц, производящих ее оплату по закону или договору. Следовательно, каждая медицинская услуга в соответствующей части внутреннего содержания обладает определенным сходством с аналогичными услугами.

3) Медицинская помощь не является объектом гражданских прав, не обладает товарной формой и меновой стоимостью и не может быть предметом купли-продажи. В экономическом обороте находится поименованный законом объект — услуга (ст. 735 ГК РБ). Оплате подлежит именно медицинская услуга, а не медицинская помощь. Оплачивает медицинские услуги плательщик по закону либо плательщик по сделке.

Плательщиком по закону является государство или страховщик (страховая организация) в системе обязательного (или добровольного) медицинского страхования.

Плательщиком по сделке является любое иное лицо (организация добровольного медицинского страхования, благотворительная организация, работодатель и др.), в том числе сам получатель медицинских услуг.

При получении медицинских услуг, стоимость которых исполнителю оплачивает плательщик по закону, они признаются бесплатными, в остальных случаях — платными. Противопоставление платных и бесплатных медицинских услуг невозможно уже потому, что, во-первых, все они возмездны, во-вторых — одинаковы в правовом понимании. Содержание и объем составляющей услугу медицинской помощи не должны зависеть и от того, кто является исполнителем медицинской услуги — государственное учреждение здравоохранения или частная медицинская организация. И те, и другие являются одинаковыми и юридически равными участниками гражданского оборота и реализуют одинаковые в правовом понимании медицинские услуги. Независимо от источника оплаты и субъекта оказания сходные медицинские услуги должны обладать аналогичным содержанием и объемом составляющих их профессиональных медицинских действий.

4) Необходимо обратить внимание на существенное обстоятельство условий возникновения правоотношений по оказанию медицинской помощи — она всегда оказывается в условиях крайней необходимости, независимо от системы здравоохранения (государственная или частная) и организационно-правовой формы медицинской организации, ибо пациент жизненно вынужден обращаться за такой помощью, в отличие от потребностей приобретения дополнительных бытовых удобств.

5) Медицинская помощь может быть возмездной и безвозмездной и представлять собой совокупность медицинских услуг, составляющих то, что принято называть лечебно-диагностическим процессом. Выделение медицинской услуги в рамках медицинской помощи необходимо еще и по причине того, что унифицированы могут быть именно составляющие услугу действия. Невозможно привести к единообразию помощь как продукт реализации в экономическом обороте, поскольку вне зависимости от применяемых средств, оснащенности аппаратурой содержание составляющих медицинскую помощь действий остается неизменным.

6) В составе медицинской услуги могут осуществляться действия, относящиеся к разным видам медицинской помощи. При оказании медицинской услуги используются разные устройства и приспособления. Оказывают медицинские услуги специалисты разной квалификации. Оказанию медицинских услуг сопутствует разный уровень сервиса. Именно различия услуг, в том числе медицинских, делают их предметом выбора потребителя.

Таким образом, медицинская услуга является сложным объектом гражданского оборота. Будучи, как и другие услуги, предметом реализации, медицинская услуга обладает не только покупательскими денежными рисками, но и рисками физическими, тем более как деятельность по поводу здоровья, что придает особое правовое значение составляющим ее действиям.

Литература 

1.       Агиевец С.В. // Теоретические проблемы правового регулирования медицинской помощи. — Гродно: ГрГУ, 2002. — С. 53, 54, 59.

2.       Ардашева Н.А. // Актуальные проблемы юриспруденции. — Тюмень, 1996. — С. 119—121.

3.       Ардашева Н.А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре на оказание медицинской помощи. — Тюмень: СофтДизайн, 1996.

4.       Грибанов В.П. Осуществление и защита гражданских прав. — М., 2000.

5.       Диванчиков А. // Русский адвокат. — 1996. — N 1. — С. 31.

6.       Кабалкин А. // Российская юстиция. — 1998. — N 3. — С. 24.

7.       Кабаков В.А. // Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть вторая / Под ред. О.М. Козырь, А.Л. Маковского, С.А. Хохлова. — М., 1996. — С. 392—393.

8.       Комментарий к Гражданскому кодексу Республики Беларусь. Кн. 2. — Мн.: Амалфея, 1999. — С. 222.

9.       Красавчикова Л.О. Перспективы и проблемы регулирования личных неимущественных отношений по новому ГК РФ. Цивилистические записки: Межвуз. сборник науч. трудов. — М., 2001.

10.     Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве: Учеб. и практ. пособие. — М.: БЕК, 1995.

11.     Мачульская Е.Е. // Право социального обеспечения. Учеб. пособие. — М.: Книжный мир, 1999. — С. 10.

12.     О защите прав потребителей. Закон от 9 января 2002 г. N 90-З // Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2003 г., N 8, 2/932103.

13.     Парций Я.Е. // Комментарий к Закону РФ «О защите прав потребителей». — М.: 2001. — С. 14, 16, 17.

14.     Савицкая А.Н. // Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. — Львов, 1982. — С. 44.

15.     Степанов Д. // Российская юстиция. — 2000. — N 2. — С. 18.

16.     Суханов Е.А. // Гражданское право как правовая отрасль: Учебник. В 2 т. Т. 1. — М., 1998. — С. 32.

17.     Суховерхий В.Р. // Советское государство и право. — 1975. — N 6. — С. 105—109.

18.     Тихомиров А.В. // Здравоохранение. — 1999. — N 10. — С. 160.

19.     Тихомиров А.В. // Медицинская услуга: Правовые аспекты. — М.: ФилинЪ, 1997. — С. 97.

20.     Тихомиров А.В. // Медицинское право: Практ. пособие. — М.: Статут, 1998. — С. 30, 114, 127—130.