Инновационные технологии широко используются в педагогическом процессе на 1-й кафедре терапевтической стоматологии БГМУ. Сотрудники кафедры внедряют в практическую деятельность как собственные результаты исследований, так и новые достижения и опыт работы иностранных специалистов. Международное сотрудничество начало активно развиваться на кафедре благодаря профессору Леусу П. А. В рамках международного сотрудничества 1-ю кафедру терапевтической стоматологии неоднократно посещали коллеги из дальнего зарубежья, в том числе доктор Томас Оме, а наши сотрудники на протяжении последних пятнадцати лет проходили стажировку на базе его кабинета в Германии. 

Доктор Оме (в центре) провел экскурсию по Дрездену

По приглашению доктора Томаса Оме в августе 2010 г. с целью повышения профессиональной квалификации я посетила Саксонию (Германия). В рамках программы визита ознакомилась с научной, педагогической и практической деятельностью следующих стоматологических учреждений:

· Дрезденский университет, медицинский факультет Карла Густава Каруса, центр оперативной деонтологии челюстно-лицевой области под руководством проф. д-ра Кристиана Ханнига.

· Стоматологическая ассоциация Саксонии (Dresden). Руководитель – госпожа Дуда.

· Университет г. Йена, кафедра профилактической стоматологии под руководством проф. д-ра Хайнрих-Вельтциен.

· Частные кабинеты доктора Томаса Оме (Lichtenstein) и д-ра Себастиана Грундмана (Chemnitz).

Заведующий медицинским факультетом Дрезденского университета проф. Ханниг отметил, что обучение студентов-стоматологов в Дрезденском университете направлено на понимание причин развития самых распространенных заболеваний (кариес, болезни периодонта и др.) и формирование профилактического мышления. Благодаря использованию современных методов (электронной микроскопии, трансмиссионной и флюоресцентной микроскопии, сканирования и т.д.) проф. Ханниг детально изучал роль микрофлоры (биопленки) ротовой полости на протяжении 2005–2010 гг. Он ознакомил нас с мультимедийной презентацией по результатам научных исследований о механизмах образования биопленки, ее ультраструктуре, жизнеспособности и метаболизме бактерий. Основная цель его исследования – изучение роли пелликулы в физиологических и патофизиологических состояниях полости рта. Его научные поиски проливают свет на раскрытие механизмов первоначальных стадий образования биопленки в определенных участках ротовой полости. Представленные результаты научных исследований проф. Ханниг объяснил с позиции доказательной стоматологии. Полость рта – уникальная часть человеческого организма. Поверхность зубов подвергается влиянию ротовой жидкости и всегда покрыта тонким слоем абсорбированных биополимеров слюны: приобретенная пелликула, свободная от бактерий, рассматривается как первичная оральная биопленка (в зарубежной литературе – biofilm). С использованием флюоресцентной микроскопии на ультраструктурном и молекулярном уровне был исследован биохимический состав биопленки на твердых и мягких тканях полости рта. Значительное количество в составе биопленки занимают белки-энзимы (амилаза, лизоцим), которые адсорбируются на внутренней поверхности зуба и идентифицируются как специфические рецепторы для адгезии (прилипания) бактерии.

Результаты работ проф. Ханнига свидетельствуют о том, что пелликула на зубах, с одной стороны, обладает защитными свойствами и служит антибактериальным барьером. С другой стороны, она содержит специфические рецепторы для прилипания бактерий, что способствует бактериальной колонизации и дифференцировке бактерий, что и представляет собой начальную фазу образования зубного налета (биопленки). В последующем структурные компоненты пелликулы послойно преобразуются, активизируются биохимические процессы, способствующие прилипаемости различных штаммов микробов, усиливается их способность к размножению, образуется конгломерат зубного налета (биопленки). Проф. Ханниг выявил существенные различия между слоями абсорбированного белкового вещества пелликулы и ультраструктурных компонентов зубного налета, вовлеченных в экзополисахаридную матрицу. Он также доказал, что бактериальный зубной налет формируется позже и расценивается, в отличие от приобретенной пелликулы, как совокупность различных штаммов бактерий, предназначенных для совместного выживания, среди которых могут находиться как некариесогенные, так и кариесогенные. По мнению проф. Ханнига, эта научная модель составляет главный фундамент в раскрытии механизмов образования зубного налета (биопленки) и ее функциональной роли в ротовой полости.

Кроме того, исследования показали, что бактериальный налет может быть удален механическим очищением зубов, в отличие от эмалевой пелликулы, которая не поддается при чистке зубов. Проф. Ханниг объяснил этот научно обоснованный факт тем, что белковая пелликула находится в тесном контакте с эмалевой поверхностью и играет защитную роль в поддержании целостности эмали, контролируя минеральные компоненты ротовой жидкости в динамике. Проф. Ханниг дает научно обоснованное заключение как о физиологическом значении пелликулы, так и о ее патологической роли в развитии заболеваний полости рта. Физиологически пелликула служит защитным слоем от абразивных повреждений, образуя стойкий барьер, противодействует деминерализирующим агентам. Также она является резервуаром для реминерализации антимикробным активатором, а антибактериальные свойства пелликулы эмали (биопленки) обусловлены активностью лизоцима. Эти результаты исследования легли в основу концепции о роли биопленки (biofilm) в ротовой полости, которая рассматривается как единый активный биоагрегат, взаимодействующий с организмом в целом. Образование биопленки в полости рта – это постоянный динамический процесс, который проходит 3 фазы: образование пелликулы (осаждение гликопротеидов слюны); бактериальная колонизация пелликулы; созревание биопленки вследствие интенсивного размножения микроорганизмов и дифференцировки бактериальных штаммов. При этом следует учитывать, что агрессивность зубного налета может определяться не только временем накопления его количества в труднодоступных местах для очищения, но и поступлением субстрата (углеводов) для выработки кислот, участвующих в процессе деминерализации эмали (начальная фаза кариеса). Резюмируя результаты своей работы, проф. Ханниг подчеркнул, что биопленка на твердых и мягких структурах в полости рта, с одной стороны, полезна для организма, а с другой – представляет собой причину развития патологических состояний (болезней периодонта, слизистой и поражений твердых тканей зуба), что следует учитывать при выборе тактики врача-стоматолога для устранения зубного налета.

Проф. Ханниг рассказал об особенностях практического приема пациентов и подчеркнул, что основное внимание уделяется факторам риска в развитии основных соматических заболеваний, болезней периодонта, кариеса и его осложнений. Лечебная тактика направлена на уменьшение патогенной микрофлоры (биопленки), нормализацию тканей десны, выявление ранних поражений твердых тканей. Акцент делается на профессиональной гигиене, диагностике ранних поражений, основанной на визуальной оценке с учетом клинической локализации (изменение цвета, нарушение целостности эмали), используется аппарат «Diagnodent» или R-грамма. После препарирования определяется уровень глубины неизмененных твердых тканей зуба, и с учетом морфометрических показателей (толщина эмали и дентина) классифицируется нозологическая форма кариеса. Этапы лечения кариеса (в зависимости от диагноза) включают реминерализирующую терапию, профилактическое запечатывание фиссур, технику минимальной инвазии, применение препарата Ca, реставрацию с использованием различных пломбировочных материалов (химио-, фотокомпозиты, компомеры, СИЦ и др.). Среди реставрационных материалов чаще используют Tetric, Direct и др.

Проф. Ханниг также поделился своими научными разработками в области эндодонтии. С целью воздействия на биопленку для уменьшения и устранения патогенных микроорганизмов в пораженном зубе и окружающих его тканях он внедрил обоснованную концепцию по использованию антисептиков в эндодонтии:

– коффердам стерильный;

– некрэктомия и раскрытие крыши пульпарной камеры (коронковое препарирование) при тщательной ирригации антисептиками;

– по показаниям – ампутация и экстирпация пульпы под контролем антисептиков;

– расширение устьев канала (Gates Glidden, intro Fill) с обильной ирригацией антисептиками;

– корневое препарирование на всех уровнях канала корня с соответствующими эндодонтическими инструментами (определенный тип Flex – Master) с обильной ирригацией антисептиками;

– для узких и искривленных корней чаще используют никель-титановые файлы (NiTi) Profill Flex Master, Rеamer-type, Pro Taper и др. с обязательной ирригацией антисептиками.

– для медикаментозной дезинфекции используют антисептики Calcium hydroxide, Sodium hydrochlorid (0,5–5%), Chlorhexidine (0,2%) и др.

Эндодонтическое лечение начинают после профессиональной гигиены при наличии предварительной R-граммы. После постановки коффердама эндодонтическое препарирование проводится соответствующими инструментами. При работе с файлами (Profill Flex Master, Pro Taper и др.) для определения длины канала используют измерительные аппараты – Denta PORT, Raypex 5, выполняется повторная R-грамма. По показаниям с учетом диагноза (например, при некрозе пульпы) для временной обтурации каналов используют препараты кальция (Calcium hydroxide) в течение 2 недель. Во второе посещение осуществляют окончательную обтурацию каналов силлером и гуттаперчей под контролем R-снимка, реставрацию коронки (фото-, химио- композиты, компомеры, СИЦ). Повторный R-контроль назначается через 2–6 месяцев.

С проф. д-р Хайнрих-Вельтциен

Проф. Ханниг представил свои научные разработки по целесообразности применения нанотехнологий в профилактической стоматологии. Использовались растворы и пасты, содержащие наноапатиты. Полученные результаты свидетельствовали об эффективном применении наноматериалов в качестве реминерализирующих препаратов для профилактики ранних кариозных поражений. Наноматериалы – это биоапатиты в комбинации с казеин-фосфопептидом (CPP – casein phosphopeptid), аморфным кальций фосфатом (ACP – amorphous calcium phosphat) и другими компонентами. При изучении влияния наноматериалов в ротовой полости особое внимание уделялось гигиеническому состоянию, фторпрофилактике, ультраструктуре тканей зубов и факторам риска. Проф. Ханниг изучил воздействие наноматериалов на ультраструктуру эмали, слюны, а также на субстрат (углеводистая диета) и специфические бактерии (S. Mutans, Lactobacilli), ведущие к деминерализации. Результаты его исследований показали, что наноматериалы активно воздействуют на биологическую пленку, в частности уменьшается бактериальная адгезия и абсорбция бактериальных клеток на поверхности зубов, наноматериалы также оказывают реминерализирующее влияние в фазе деминерализации эмали. Проф. Ханниг подчеркнул, что научные исследования наноматериалов продолжаются, а пока необходимо соблюдать правила гигиены ротовой полости с применением фторпрофилактики и своевременными контрольными визитами к стоматологу.

Как руководитель центра оперативной деонтологии челюстно-лицевой области проф. Ханниг ознакомил нас с учебной базой, лечебными кабинетами, оснащенными современным оборудованием и материалами, а его коллеги продемонстрировали особенности приема тематических пациентов в 4 руки (оператор и ассистент).

По инициативе д-ра Томса Оме мы познакомились с представителями стоматологической ассоциации Саксонии в г. Дрездене (руководитель госпожа Дуда). Она рассказала о работе стоматологической ассоциации, показала фантомные и лечебные кабинеты для усовершенствования знаний и навыков врачей, лекционный зал, где проходят научно-практические конференции. Фантомные кабинеты оснащены современными стоматологическими установками с муляжами. Кабинеты оформлены демонстрационными плакатами о правилах гигиены полости рта, о профилактических средствах, предназначенных для ухода за ротовой полостью (различные виды зубных щеток, ирриганты – листерин, хлоргексидин и др., флоссы, ершики, зубочистки, суперфлоссы, щетки для чистки языка, зубные пасты). Госпожа Дуда подчеркнула, что приоритетное направление в терапевтической стоматологии – это профилактика, внедрение оздоровительных программ для населения, развитие инновационных технологий.

Заведующая кафедрой профилактической стоматологии университета г. Иена проф. д-р Хайнрих-Вельтциен рассказала об организации учебного процесса, направленного в первую очередь на формирование клинико-профилактического мышления у студентов. Мы присутствовали на экзамене, который проходил с использованием мультимедийной презентации по изучаемым вопросам: «Оценка стоматологического уровня здоровья и комплексное планирование лечебно-профилактических меро-приятий по результатам обследования». Контрольные вопросы были представлены в виде тематических фотографий (болезни периодонта, кариес и его осложнения, некариозные поражения и др.), чтобы студенты при ответах могли обосновать диагноз, выбор метода лечения и профилактики, что дает возможность оценить творческую активность студентов, качество их подготовки. Студенты грамотно решали различные тематические задачи и акцентировали внимание на комплексе профилактических мероприятий, на методах прогнозирования патологии ротовой полости.

Доктор Томас Оме (Lichtenstein) разрешил участвовать в приеме пациентов в своем частном кабинете. Прием всех пациентов начинался в профилактическом кабинете, оформленном плакатами о значимости гигиены ротовой полости и средствами для поддержания орального здоровья. Доктор Томас Оме проводит первичный осмотр пациента. После этого два гигиениста проводят профессиональную гигиену. Начинают с мотивации пациента, используя демонстрационные материалы. Затем специальными пастами очищают рабочий секстант и удаляют зубной камень (скайлинг). Завершается процедура полировкой со штрипсами. Пациент направляется в лечебный кабинет, где прием ведут доктор Томас Оме и два его ассистента (помощника). Особое внимание при обследовании стоматологического пациента обращают на уровень гигиенического состояния ротовой полости и диагностику ранних, скрытых форм кариеса с использованием различных методов, в том числе рентгенографии. Под руководством доктора Томаса Оме мы проводили эндодонтическое лечение под обезболиванием. После некротомии и постановки коффердама были проведены все этапы эндодонтического препарирования (коронкового и корневого) с использованием соответствующих инструментов и антисептиков. В процессе инструментальной обработки корневого канала на всех его уровнях определяли длину с использованием измерительного аппарата Denta PORT. Канал тщательно высушивали, обтурировали (силлером Calcicur), ставили временную пломбу (СИЦ), выполняли контрольный R-снимок. Следующий визит назначали через неделю. Доктор Томас в основном проводит эндодонтическую терапию в 2 посещения с контрольными визитами и R-снимками через 3 месяца.

Доктор Себастиан Грундман (г. Chemnitz) ознакомил нас с организацией приема пациентов в своих рабочих кабинетах (профессиональной гигиены и лечебном). Доктор С. Грундман со своими помощниками (2 ассистента) продемонстрировали все этапы эндодонтического лечения пациента. Предварительно были выполнены профессиональная гигиена и R-грамма причинного зуба. Применялись обезболивание и коффердам. В процессе выполнения техники эндодонтического препарирования использовались современные эндодонтические инструменты, ирригаторы и измерительный аппарат Denta PORT. После тщательной инструментальной, антисептической обработки канала и высушивания была проведена временная его обтурация силлером Calcicur, поставлена временная пломба, выполнена контрольная R-грамма. Повторный визит назначен через 2 недели, пациенту даны соответствующие рекомендации.

Новые профессиональные встречи, обмен полезной, развивающей, интересной информацией всегда способствуют усовершенствованию лечебного и педагогического процесса, международному сотрудничеству.

Современная стоматология. – 2011. – №1. – С. 124-126.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.