Антибиотики, относящиеся к классу линкозамидов, вошли в клиническую практику в 1960-х годах. К этой группе относится природный антимикробный препарат линкомицин и его полусинтетический аналог клиндамицин. Линкозамиды обладают бактериостатическим действием, которое обусловлено ингибированием синтеза белка рибосомами; в высоких концентрациях в отношении высокочувствительных микроорганизмов могут проявлять бактерицидный эффект. К линкозамидам наиболее чувствительны стафилококки, включая PRSA — пенициллинрезистентный золотистый стафилококк, стрептококки, пневмококки и неспорообразущие анаэробы — пептококки, пептострептококки, фузобактерии, бактероиды (включая большинство штаммов B. fragilis). Клиндамицин умеренно активен в отношении некоторых простейших — токсоплазм, пневмоцист, P. falciparum. По влиянию на анаэробы и стафилококки клиндамицин значительно превосходит линкомицин.

Линкозамиды устойчивы к действию соляной кислоты желудочного сока. После приема внутрь быстро всасываются из ЖКТ, причем клиндамицин всасывается значительно лучше, чем линкомицин, и его биодоступность (90%) не зависит от приема пищи. Линкозамиды распределяются в большинстве тканей и сред организма, за исключением спинномозговой жидкости, в силу того, что они плохо проходят через ГЭБ. Высокие концентрации достигаются в бронхолегочном секрете, костной ткани, желчи, проходят через плаценту и проникают в грудное молоко. Метаболизируются в печени, выделяются преимущественно ЖКТ; почками экскретируется 10—30% принятой дозы. Период полувыведения линкомицина составляет 4—6 ч, клиндамицина — несколько меньше. Эти величины существенно не изменяются при почечной недостаточности, но могут значительно возрастать у пациентов с тяжелой патологией печени. Резистентность, развивающаяся к линкозамидам, перекрестная к обоим препаратам. Возможна перекрестная резистентность с макролидами. В настоящее время большинство резистентных к макролидам стрептококков имеет М-фенотип, обусловливающий резистентность к 14-, 15-членным макролидам при сохранении чувствительности к 16-членным макролидам и линкозамидам.

Антибиотик клиндамицин — полусинтетический аналог линкомицина — вошел в клиническую практику в 1966 г. В большинстве стран мира он практически вытеснил линкомицин. Основным механизмом его действия является ингибирование синтеза бактериальных белков. В отличие от линкомицина, имеет значительно более высокую антимикробную активность, однако не действует на линкомицинрезистентные штаммы; в высоких дозах действует на токсоплазмы, пневмоцисты, P. falciparum. Период полувыведения — 2,5—3 ч. Препарат высокоактивен в отношении Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus (включая некоторые пенициллинрезистентные и метициллинрезистентные штаммы), а также многих анаэробных бактерий, таких как Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens. Антимикробный спектр препарата не включает грамотрициательные аэробные микроорганизмы, Hаemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Clostridium difficile. По данным исследования ПеГАС-1 (1999—2000 гг.), в России уровень резистентности S. pneumoniae к клиндамицину составляет 1,9% (рисунок).

Клиндамицин хорошо всасывается при приеме внутрь. Высокие концентрации препарата создаются в желчи, костях и суставах, органах дыхания. В лимфоидной ткани миндалин концентрация клиндамицина в 2 раза превышает плазменную. Препарат не проникает в спинномозговую жидкость даже в условиях воспаления мозговых оболочек. Метаболизируется в печени с образованием как активных, так и неактивных метаболитов.

Используется клиндамицин при анаэробных инфекциях, включая воспалительные процессы органов малого таза, интраабдоминальные инфекции, инфекции полости рта, костей и суставов, вызванные анаэробной микрофлорой или S. aureus, включая некоторые штаммы MRSA (метициллинрезистентный золотистый стафилококк). Может также применяться у пациентов с аллергией на β-лактамные антибиотики.

В практической деятельности врачу любой специальности нередко приходится сталкиваться с различными инфекционными заболеваниями. Среди них наиболее часто встречающимися нозологическими формами являются пневмонии, фарингиты и тонзиллиты. В соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра выделяют стрептококковый фарингит и стрептококковый тонзиллит (ангина). (В зарубежной литературе широко используются взаимозаменяемые термины «тонзиллофарингит» и «фарингит».)

Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита и фарингита наибольшее значение имеет β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Реже острый тонзиллит вызывается стрептококками групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробами и спирохетами (ангина Симановского—Плаута—Венсана), крайне редко — микоплазмами и хламидиями. Причиной вирусного острого фарингита и в меньшей степени тонзиллита могут быть аденовирусы, рино- и коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, Эпштейна—Барра, Коксаки А и др.

Назначение антибактериальной терапии оправдано только при стрептококковой этиологии острого тонзиллита. Необоснованная антибактериальная терапия способствует развитию бактериальной резистентности к антибиотикам, а также может осложняться нежелательными лекарственными реакциями. Антибактериальная терапия может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита. Целью антибактериальной терапии острых стрептококковых тонзиллитов является эрадикация БГСА, что ведет не только к ликвидации симптомов инфекции, но и к предотвращению ее распространения и предупреждению осложнений.

Особую опасность представляют осложнения стрептококкового тонзиллита, среди которых выделяют:

1) ранние (гнойные), развивающиеся на 4—6-й день от начала заболевания отит, синусит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит;

2) поздние (негнойные), развивающиеся в стадии реконвалесценции (на 8—10-й день от начала болезни) постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок, или через 2—3 недели после купирования симптомов тонзиллита (ревматическая лихорадка).

Хотя при тонзиллите, вызванном β-гемолитическим стрептококком группы А, традиционной терапией выбора являются пенициллины, частота неэффективного лечения пенициллинами острого тонзиллита, обусловленного БГСА, составляет 20—25%, а неэффективность второго курса пенициллинотерапии может отмечаться в 40—80% случаев. У больных с рецидивирующим тонзиллитом, не отвечающих на повторные курсы антимикробной терапии, многие клиницисты принимают решение об удалении миндалин. В таких случаях не следует забывать и об анаэробных микроорганизмах, которые играют ведущую роль в развитии рецидивирующих форм стрептококкового тонзиллита. Количество анаэробов в ротовой полости превосходит количество аэробов (10:1), особенно в криптах миндалин, бороздах языка или под деснами, где обычно низкие концентрации кислорода. Анаэробы играют существенную роль в инфекциях синусов, носовой полости и миндалин и особое значение имеют при хронических формах многих из этих инфекций. К числу анаэробов, обычно обнаруживаемых в носоглотке в качестве нормальной микрофлоры и патогенов при инфекциях верхних дыхательных путей, относятся бактероиды, пептострептококки, фузобактерии. Многие из анаэробных и аэробных бактерий продуцируют фермент β-лактамазу, защищая таким образом другие бактерии, в частности стрептококки, от действия пенициллина. В сравнительных клинических исследованиях было показано появление и персистирование b-лактамазопродуцирующих бактерий в ротоглотке после лечения пенициллином. После лечения клиндамицином у хронических носителей БГСА отмечались следующие эффекты: полная элиминация БГСА, золотистого стафилококка, бактероидов и других анаэробных микроорганизмов, продуцирующих β-лактамазы. Кроме того, клиндамицин можно без опасений применять у больных с аллергией на пенициллин.

Недавно клиндамицин был рекомендован в качестве альтернативного препарата для лечения острого среднего отита и синусита при пневмококковой этиологии этих заболеваний у детей. В руководстве Американской академии педиатрии по диагностике и лечению острого среднего отита клиндамицин в дозе 30—40 мг/кг/сут в три приема рекомендован в качестве альтернативного препарата для пациентов с аллергией на пенициллин, не ответивших на эмпирическую антибиотикотерапию. При этом должна подозреваться именно пневмококковая этиология заболевания, поскольку клиндамицин не активен в отношении H. influenzae и M. catarrhalis. В этом же руководстве по лечению синусита клиндамицин также рекомендуется для лечения детей с аллергией на пенициллин при известной пневмококковой этиологии процесса.

Поскольку клиндамицин хорошо накапливается в лимфоидной и костной тканях и высокоактивен в отношении аэробных кокков и анаэробов, он применяется при тонзиллите, фарингите, отите и синусите.

Бактериальные инфекции нижних дыхательных путей достаточно распространены в общей популяции. Ведущими бактериальными патогенами внебольничных инфекций нижних дыхательных путей в настоящее время являются S. pneumoniae, H. influenzae и атипичные микроорганизмы. В случае возникновения внутрибольничных (нозокомиальных) инфекций нижних дыхательных путей в этиологическую структуру заболеваемости включаются золотистый стафилококк, энтеробактерии, синегнойная палочка. В случае развития аспирационной пневмонии и абсцессов легкого важнейшими изолятами обычно являются бактероиды, фузобактерии, пептострептококки и микроаэрофильные стрептококки. 

Аспирационные пневмонии, как правило, развиваются у лиц, страдающих алкоголизмом, больных с судорожными приступами в анамнезе, инсультом, нарушениями глотания, а также после общей анестезии. Как известно, нижние отделы дыхательных путей обладают собственными механизмами противоинфекционной защиты, включая местный иммунитет, мукоцилиарный клиренс, кашель и др. Как и в случаях любой пневмонии, обязательным условием развития аспирационной пневмонии является преодоление этих защитных механизмов. В нижние отделы дыхательных путей в случае возникновения аспирационной пневмонии инфекция может проникнуть либо при аспирации секрета ротоглотки, содержащего потенциальные возбудители нозокомиальной пневмонии, либо при аспирации нестерильного содержимого пищевода/желудка.

Аспирация орофарингеального секрета может наблюдаться у здоровых лиц, особенно во время сна. Частота аспирации существенно возрастает при нарушении сознания, расстройствах глотания, снижении рвотного рефлекса, замедлении опорожнения желудка, угнетении двигательной активности ЖКТ.

Желудок в норме является стерильным, прежде всего вследствие кислой реакции его содержимого (низкие значения рH). Колонизация желудка может произойти в следующих ситуациях: ахлоргидрия/гипохлоргидрия, недостаточное питание/голодание, энтеральное питание, прием лекарственных средств, повышающих рH желудочного содержимого (антациды, H2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы), М-холинолитики. Горизонтальное положение пациента (на спине) также может способствовать аспирации. В рандомизированом исследовании было показано 3-кратное снижение частоты нозокомиальной пневмонии в ОИТР у пациентов, находившихся в полулежачем положении (под углом 45°), по сравнению с горизонтальным положением (на спине).

При аспирационной пневмонии и абсцессе легкого клиндамицин в дозировке 600 мг внутривенно через 8 ч с переходом на прием препарата внутрь по 150—300 мг через 6 ч является стандартной терапией. Если аспирационная пневмония и абсцесс легкого развились во время нахождения пациента в стационаре, назначаемые антибактериальные препараты должны включать в свой спектр активности также представителей семейства Enterobacteriaceaе и Pseudomonas spp. Хотя метронидазол является эффективным антианаэробным препаратом, его применение при лечении абсцессов легкого в 50% случаев было неэффективным. Это связывалось с полимикробной этиологией процесса и присутствием микроаэрофильных стрептококков, устойчивых к метронидазолу.

С экономической точки зрения клиндамицин целесообразно использовать при аспирационных и де-структивных пневмониях, абсцессе легкого. Общая стоимость лечения больного клиндамицином оказывается ниже, так как раннее его назначение может заметно сократить продолжительность госпитализации, длительность парентерального введения антибиотика, а также снизить риск развития эмпиемы плевры. Появление новых антимикробных препаратов, в частности респираторных фторхинолонов, дает возможность, комбинируя их с клиндамицином, успешно лечить нозокомиальные пневмонии, а также эмпиему.

1.       Замбрано Д., Григгс М.П. Место клиндамицина в лечении инфекций человека: современное состояние проблемы: Симпозиум, Гонконг, 30—31 марта 1989 г.

2.       Козлов Р.С. Пневмококки: прошлое, настоящее и будущее. — Смоленск: Смоленская гос. мед. академия, 2005.

3.       Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита: Метод. рекомендации для клиницистов.

4.       Страчунский Л.С., Козлов С.Н. // Современная антимикробная химиотерапия: Рук-во для врачей. — М.: Боргес, 2002. — С. 107—110.

5.       Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей. — М., 2005.

6.       Appelbaum P.C. // Clin. Infect. Dis. — 1992. — V. 15. — P. 77—83.

7.       Baquero F. // Microb. Drug Resist. — 1995. — V. 1. — P. 115—120.

8.       Bell E.A. // Infect. Diseases in Children. — 2005. — P. 12—14.

9.       Doern G.V., Heilmann K.P., Huynh H.K. et al. // Antimicrob. Agents Chemother. — 2001. — V. 45. — P. 1721—1729.

10.     Jacobbs M. R., Felmingham D., Appelbaum P. C. et al. // J. Antimicrob. Chemother. — 2003. — V. 52. — P. 229—246.