Демографические изменения последних десятилетий характеризуются увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста, т.е. постарением населения. Долголетие становится нормой в развитых странах, причем сложилась устойчивая тенденция к увеличению продолжительности жизни: она достигла 80 лет и более [6, 12, 16, 18].

У лиц старших возрастных групп наиболее часто встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы, прежде всего ИБС. Она является также основной причиной смерти. С возрастом не только увеличивается частота ИБС, но и изменяется клиническая картина заболевания [3, 13, 20], поэтому знание особенностей клиники и совершенствования методов диагностики и лечения ИБС у больных пожилого и старческого возраста имеет особую актуальность и значимость.

Лечение пожилых пациентов — дело трудное. Необходимо учитывать не только чисто медицинские проблемы, но и социальные, ментальные, семейные аспекты, функциональные особенности организма [5].

Проблема терапии больных ИБС старших возрастных групп относится к числу актуальных. При лечении стенокардии в гериатрической практике не всегда следует ориентироваться на количество приступов, так как эпизоды ишемии могут быть безболевыми. Безболевая ишемия миокарда является одной из клинических форм ИБС, при которой преходящие нарушения перфузии, метаболизма, функции или электрической активности миокарда не сопровождаются приступом стенокардии или ее эквивалентом и обнаруживаются только с помощью инструментальных методов исследования. Безболевая ишемия миокарда встречается при различных формах и вариантах течения ИБС, и частота ее с возрастом увеличивается [7, 11]. Отсутствие боли при ишемии миокарда как основного симптома, заставляющего пациента уменьшить или прекратить физическую активность и принять нитроглицерин, очень опасно, поскольку в такой ситуации возможно усугубление ишемии, развитие инфаркта миокарда, появление нарушений ритма. Безболевая ишемия миокарда повышает риск внезапной смерти в 5—6 раз, аритмий — в 2 раза, развития инфаркта миокарда и сердечной недостаточности – в 1,5 раза [3, 4].

Лечение больных стенокардией в большинстве случаев проводится пожизненно, при этом используются нитраты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция и препараты, улучшающие метаболизм миокарда.

Цели лечения больных со стабильной стенокардией [10]:

1) Предупреждение осложнений/улучшение прогноза. Применяют антитромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота/клопидогрель) и липидоснижающие препараты (статины), β-адреноблокаторы (после инфаркта миокарда), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

2) Устранение/ уменьшение стенокардии и/или ишемии миокарда/улучшение качества жизни. Используют антиангинальные/антиишемические препараты (β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты, нитратоподобные, цитопротективные), а также реваскуляризацию миокарда (аорто-, маммарокоронарное шунтирование, ангиопластику).         

Лечение стенокардии должно быть индивидуализированным, с учетом функционального класса, комплексным, и в то же время недопустима полипрагмазия. Необходимо помнить одно из основных правил гериатрической фармакотерапии — правило малых доз. Для оптимизации лекарственной терапии следует использовать методы и средства, повышающие толерантность стареющего организма к лекарственным препаратам. С этой целью необходимо придерживаться правильного пищевого, водного, солевого и двигательного режима. Одновременно должны назначаться геропротекторы, проводиться оксигенотерапия. Следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний (у пожилых людей их не менее 5—6), изменений сердечного ритма, АД, нарушения липидного обмена, особенностей фармакодинамики и фармакокинетики.

Возрастные особенности организма существенно изменяют фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств. У пожилых и старых людей повышается вероятность лекарственной интоксикации, фармакологической несовместимости, повышенной чувствительности к лекарствам. С возрастом не только сокращается граница между эффективной и опасной зоной действия лекарственных препаратов, но и сам организм становится более уязвимым к эффектам последних.

Фармакокинетика лекарственных средств у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется:

·         замедлением всасывания в желудочно-кишечном тракте;

·         изменением распределения в организме;

·         снижением превращения в печени;

·         уменьшением выведения.

В гериатрической практике наиболее распространенным способом введения лекарства в организм является пероральный, т.е. назначение внутрь. Уменьшение всасывающей поверхности, снижение кровообращения в мезентериальных сосудах и моторики желудочно-кишечного тракта у лиц пожилого и старческого возраста приводят к нарушению всасывания, а следовательно, к замедлению наступления фармакотерапевтического эффекта. Особое значение имеют нарушения моторики кишечника. Так, запоры способствуют увеличению всасывания лекарственных препаратов. В то же время жидкий стул либо прием слабительных средств уменьшают всасывание препарата и ослабляют терапевтический эффект. Известно, что лекарство в организме быстро проникает в паренхиматозные органы, медленнее – в мышцы и еще медленнее – в жировую ткань. Уменьшение с возрастом мышечной массы и, наоборот, увеличение жировой ткани приводят к тому, что доза лекарственного препарата для лиц молодого возраста оказывается завышенной в пожилом и старческом возрасте. В организме лекарственный препарат связывается с белками, в основном с альбуминами, и связанная часть препарата становится неактивной. Уменьшение с возрастом количества альбуминов приводит к увеличению активной части лекарственного препарата, поэтому его доза в гериатрической практике должна быть меньшей (в 1,5–2 раза) по сравнению с дозой для лиц молодого и среднего возраста.

Полиморбидность, функциональная недостаточность, необходимость лечения основного и сопутствующих заболеваний могут существенно влиять на фармакодинамику и фармакокинетику лекарств и изменять их действие. У пожилых одновременно может быть анемия, почечная и печеночная недостаточность, сахарный диабет, нарушение микроциркуляции. Такие пациенты часто получают сразу несколько медикаментов, что повышает риск нежелательных лекарственных взаимодействий и снижает приверженность к лечению. Снижение приверженности больного к лечению может быть и вследствие ухудшения памяти и/или снижения интеллекта. Схемы лечения больных желательно делать простыми и удобными.

Необходимо регулярно (1 раз в 2–3 месяца) пересматривать принимаемые лицами пожилого возраста лекарственные препараты, следить за их приемом и дозой, поскольку многие пациенты могут самостоятельно отменять назначенные средства либо уменьшать дозу.

Нитраты — наиболее известные препараты из группы вазодилататоров, применяемых в практической медицине. Для лечения больных ИБС используют три органических нитрата: глицерола тринитрат (нитроглицерин), изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат. Схемы назначения и дозы нитратов при длительном лечении представлены в табл.1 (см. бумажную версию журнала).

Нитраты оказывают сосудорасширяющее действие на коронарные артерии, улучшают коллатеральное кровоснабжение, обладают периферическим венодилатирующим эффектом, уменьшают венозный возврат крови к сердцу (преднагрузка), в связи с чем снижаются нагрузка на миокард и потребность его в кислороде. Нитраты вызывают венодилатацию при назначении даже небольших доз препаратов. В то же время выраженность артериальной вазодилатации напрямую зависит от дозы нитратов [14]. Кроме того, эти препараты вызывают перераспределение кровотока между субэпи- и субэндокардиальными отделами миокарда и, увеличивая кровоток последних, улучшают их снабжение кислородом. Это приводит к улучшению сократимости сердца и повышению переносимости физической нагрузки. Кроме того, нитроглицерин может устранять спазм коронарных артерий и поэтому эффективен и при вазоспастической форме стенокардии. Имеются данные, что нитроглицерин в различных участках сосудистого русла по-разному изменяет тонус. В частности, под влиянием нитроглицерина расширяются сосуды сердца, мозга, малого круга кровообращения и в то же время суживаются почечные артерии; расслабляются гладкие мышцы бронхов, желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей [7].

Для купирования приступа стенокардии нитроглицерин может использоваться в виде таблеток по 0,5 мг под язык или в виде аэрозольной формы в баллончиках с дозирующим клапанным устройством. При одной ингаляции под язык на слизистую оболочку попадает 0,2—0,4 мг нитроглицерина. При приеме таблеток нитроглицерина под язык действие наступает через 1—3 мин, вазодилатирующий эффект сохраняется 20—30 мин. Имеются данные, что после ингаляции нитроглицерина под язык гемодинамический эффект наступает несколько быстрее по сравнению с приемом таблеток.

В гериатрической практике нитроглицерин следует назначать в небольшой дозе (1/2 таблетки). В случае купирования приступа стенокардии нужно убедить больного, что препарат принимают в самом начале возникновения боли, поскольку запоздалый прием нитроглицерина может не дать положительного результата и придется принимать несколько таблеток. Нельзя забывать о возможности профилактического применения нитроглицерина за несколько минут до выполнения нагрузок, которые обычно провоцируют приступ стенокардии. Речь идет о приеме нитроглицерина до выхода на улицу, особенно в морозную или ветреную погоду, при предстоящих волнениях и т.д.

При длительном применении нитроглицерин теряет свою активность (годен в течение 1 года в фабричной упаковке, а после ее вскрытия – 2 мес). Если это не учитывать и своевременно не производить замену старой упаковки на новую, может сложиться мнение о неэффективности препарата.

У некоторых больных старшего возраста под влиянием приема нитроглицерина возможны головокружение, снижение АД, обморочное состояние и даже коллапс. Для профилактики таких осложнений нитроглицерин рекомендуется принимать только в горизонтальном положении больного, в сочетании с валидолом. При плохой переносимости нитроглицерина в гериатрической практике используются капли Б.Е. Вотчала: 9 мл 3% ментолового спирта и 1 мл 1% спиртового раствора нитроглицерина.

Для предупреждения приступов стенокардии применяют трансдермальные (мази, пластыри) и трансбуккальные (пластинки тринитролонга, таблетки сусадрина, сускарда и др.) формы нитроглицерина. После накожной аппликации антиангинальный эффект наступает через 30—60 минут и сохраняется примерно 3—5 часов. Принято считать, что трансбуккальные формы нитроглицерина реже вызывают развитие толерантности к нитратам.

Появились сообщения о том, что таблетки нитроглицерина длительного действия (сустак, нитронг, нитрогранулонг, сустонит и др.) обладают невысокой антиангинальной активностью и поэтому не могут широко использоваться с целью профилактики стенокардии. Кроме того, к ним быстро развивается толерантность, и их не рекомендуется разламывать и разжевывать.

При курсовом назначении нитратов через 6—8 и более недель их эффект обычно снижается, в связи с чем целесообразна смена препаратов в указанные сроки, желательно с включением молсидомина (корватона). Для предупреждения развития толерантности к нитратам рекомендуется их прерывистый прием в течение суток; «свободный от нитратов» период, составляющий 10—12 часов; совместное применение с нифедипином, с донаторами сульфгидрильных групп.

Не следует назначать нитраты лицам с повышенным внутриглазным давлением, низким АД, а также с выраженным варикозным расширением вен нижних конечностей.

Итак, для купирования приступов стенокардии назначаются нитраты быстрого действия (сублингвальные таблетки и аэрозоли нитроглицерина). Пролонгированные формы нитратов (изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат) применяются при проведении длительной поддерживающей терапии. Основной принцип назначения нитратов – нахождение препарата в крови в момент возникновения ишемии миокарда.

Для лечения ИБС в гериатрической практике используют также ß-адреноблокаторы. В механизме их антиангинального действия решающим является уменьшение потребности миокарда в кислороде вследствие отрицательного инотропного действия, снижения частоты сердечных сокращений и систолического АД. β-Адреноблокаторы снижают возбудимость миокарда, удлиняют рефрактерный период, защищают ишемизированную зону миокарда от избыточной адренергической и метаболической стимуляции, препятствуют возникновению аритмий. Кроме того, препараты данной группы положительно влияют на реологию крови (снижается вязкость), улучшают кровоснабжение зон миокарда, находящихся в условиях ишемии. При сочетании β-адреноблокаторов с нитратами отмечается суммация положительных эффектов, в то же время повышается вероятность развития гипотонии.

Основные β-адреноблокаторы, применяемые при лечении ИБС у пожилых больных, представлены в табл. 2 (см. бумажную версию журнала).

Об эффективности применения β-адреноблокаторов при лечении больных ИБС пожилого возраста свидетельствуют и результаты крупных многоцентровых исследований. Так, в исследовании MIAMI (Metoprolol in Acute Myocardial Infarction) изучали эффективность метопролола в сравнении с плацебо. Выявлено, что метопролол в группе больных пожилого возраста снижал смертность в среднем на 29%. В исследовании ISIS-I (First International Study of Infarct Survival) оценивали эффективность атенолола при лечении больных ИБС. Установлено, что в первые сутки острого инфаркта миокарда смертность в группе пациентов, получавших атенолол, была на 32% ниже, чем в контрольной группе. β-Адреноблокаторы улучшают ближайший и отдаленный прогноз у больных ИБС пожилого возраста, и длительное применение этих препаратов должно быть обязательным для всех пациентов с отсутствием противопоказаний к их назначению.

Эффективность использования различных β-адреноблокаторов подтверждена результатами многоцентровых исследований: ASIST, TIBET, TIBBS [1, 2, 8]. К недостаткам β-адреноблокаторов относится достаточно широкий спектр противопоказаний и побочных эффектов. Основные побочные эффекты β-адрено-блокаторов представлены в табл. 3 (см. бумажную версию журнала).

Лечение β-адреноблокаторами следует начинать с малых доз. В частности, начальная доза анаприлина для пожилых составляет 10—20 мг 2—3 раза в день. Через 5—7 дней суточную дозу можно увеличить до 40—80, реже до 120 мг и более. Лечение необходимо проводить под контролем частоты сердечных сокращений, которая должна составлять не менее 55 уд/мин, и уровня АД, которое должно быть не ниже 105/60 мм рт.ст. Для больных ИБС наиболее обоснован выбор кардиоселективных b-адреноблокаторов, которые, в отличие от некардиоселективных, в меньшей степени усиливают периферический вазоспазм, преимущественно блокируя β₁-адренорецепторы сердца. β-Адреноблокаторы достоверно уменьшают частоту и продолжительность безболевых и болевых эпизодов ишемии миокарда у больных ИБС.

Отменять β-адреноблокаторы надо постепенно, особенно в случаях длительного приема. При резкой отмене может развиться синдром с гиперадренергическим состоянием (учащаются приступы стенокардии, возникают нарушения ритма, может развиться инфаркт миокарда и даже наступить внезапная смерть). При лечении β-адреноблокаторами необходимо помнить, что они обладают отрицательным инотропным действием и при длительном применении могут способствовать появлению сердечной недостаточности. Кроме того, под влиянием пропранолола (некардиоселективный β-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности) у больных пожилого и особенно старческого возраста происходят изменения в липидном обмене. Может увеличиваться содержание общего холестерина и холестерина в ЛПНП, повышается холестериновый коэффициент атерогенности, уменьшается уровень холестерина в ЛПВП.

При лечении пропранололом больных старческого возраста увеличивается способность тромбоцитов к агрегации – повышается ее степень и скорость.

Следовательно, при назначении β-адреноблокаторов для лечения больных стенокардией старших возрастных групп наряду с общими противопоказаниями необходимо учитывать и уровень липидов крови. В таких случаях рекомендуется применять одновременно липотропные средства и использовать кардиоселективные препараты (метопролол по 50 мг 2 раза в день, ацебутолол по 200 мг 2 раза в день, бисопролол 5 мг/сут).

Антагонисты кальция снижают тонус гладкомышечной стенки коронарных и периферических сосудов, увеличивают объемную скорость коронарного кровотока, уменьшают потребление миокардом кислорода. Они могут применяться при лечении как спонтанной стенокардии, так и стенокардии напряжения, сочетаться с нитратами и β-адреноблокаторами.

Антагонисты кальция – это неоднородная группа препаратов, их часто подразделяют на две большие группы: дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиридины (верапамил, дилтиазем). Дигидропиридины не оказывают влияние на инотропную функцию сердца и атриовентрикулярную проводимость, поэтому могут назначаться пациентам с синусовой брадикардией, синдромом слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокадой. Недигидропиридиновые антагонисты кальция оказывают отрицательное ино- и хронотропное действие, замедляют атриовентрикулярную проводимость, но в то же время обладают антиаритмическим эффектом.

В гериатрической практике наиболее эффективны следующие суточные дозы препаратов: нифедипин – 30—40 мг, форидон – 30—40 мг, верапамил – 120—240 мг, дилтиазем – 120—240 мг, сензит – 150—200 мг. При лечении вариантной стенокардии дозы антагонистов кальция часто большие.

При лечении антагонистами кальция непрерывно в течение двух и более месяцев может отмечаться снижение антиангинального эффекта. В таких случаях необходимо заменить препарат либо назначить комбинированную терапию, но не увеличивать дозу. Кроме того, при длительном лечении антагонистами кальция могут активизироваться симпатико-адреналовая и ренин-ангиотензин-альдостероновая системы и возникнуть электрическая нестабильность миокарда.

Отменять антагонисты кальция рекомендуется постепенно. При резкой отмене (особенно верапамил, дилтиазем) возможно обострение ИБС.

Антагонисты кальция наиболее показаны в гериатрической практике при повышенном АД (нифедипин, дилтиазем), аритмиях (верапамил), облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей (сензит), при наличии противопоказаний к применению β-адреноблокаторов.

Нитраты, β-адреноблокаторы и антагонисты кальция являются основными препаратами для лечения стенокардии. Антиангинальный эффект (улучшение коронарного кровотока и снижение потребности миокарда в кислороде) этих препаратов реализуется в основном за счет изменения коронарной и системной гемодинамики. Описанные выше группы препаратов назначаются как в отдельности, так и в комбинации. Анализ клинических исследований, в частности TIBET, показал, что комбинация двух гемодинамически активных препаратов не эффективнее, чем применение одного препарата, а в отдельных случаях могут суммироваться побочные явления [15]. В то же время названные препараты недостаточно влияют на метаболические нарушения, которые имеют место у больных стенокардией, особенно у пожилых. Альтернативное направление лечения больных стенокардией – проведение метаболической терапии, которая нацелена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Это направление получило название цитопротективного. Для защиты кардиомиоцитов от воздействия ишемии можно использовать два пути: 1) усилить метаболизм глюкозы, стимулируя окислительное декарбоксилирование; 2) уменьшить окисление жирных кислот в миокарде и тем самым усилить окислительное декарбоксилирование. Такой подход обеспечивает цитопротекцию миокарда [17].

Принято считать, что сочетание приема стандартных антиангинальных препаратов с цитопротекторами миокарда более эффективно при лечении стенокардии, особенно у пожилых. В клинической практике широко используется триметазидин (предуктал). В рекомендациях Американской ассоциации кардиологов по лечению больных со стабильной стенокардией триметазидин отнесен к антиангинальным препаратам [19].

Триметазидин представляет собой антиангинальный и цитопротективный препарат, который оказывает противоишемическое действие, предотвращает возникновение приступов стенокардии. Он назначается внутрь по 20 мг 3 раза в день или по 35 мг 2 раза в день. Триметазидин ингибирует бета-окисление жирных кислот и тем самым способствует сдвигу энергетического метаболизма в сторону окисления глюкозы, предупреждает снижение внутриклеточного содержания АТФ при острой и хронической ишемии миокарда, уменьшает выраженность в нем метаболических нарушений, обеспечивая защиту миокарда в условиях ишемии. Триметазидин не влияет на частоту сердечных сокращений и уровень артериального давления.

Комплексная медикаментозная терапия стенокардии пожилых помимо антиангинальных препаратов предусматривает применение гиполипидемических средств, дезагрегантов, соблюдение диеты, физические методы лечения. Для нормализации липидного обмена назначаются зокор, холетар, вазилип, трован, липримар, эндурацин, липанор, эйконол и др.

В последние годы выявлено, что статины не только нормализуют показатели липидного обмена, но и обладают внелипидным – плейотропным действием, в частности, влияют на функциональное состояние эндотелия. Сочетанное применение классических антиангинальных препаратов со статинами увеличивает толерантность к физической нагрузке больных стенокардией, снижает потребность в сублингвальном применении нитроглицерина, повышает качество жизни.

Многочисленными исследованиями доказана эффективность аспирина в предупреждении развития и прогрессирования коронарного тромбоза. Появились сообщения, свидетельствующие о том, что аспирин снижает смертность больных ИБС не только за счет влияния на агрегацию тромбоцитов, микроциркуляцию, но и в результате уменьшения разрастания фиброзной ткани в миокарде, т.е. за счет уменьшения жесткости миокарда. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) ингибирует циклооксигеназу-1 и блокирует образование тромбоксана А₂. Так подавляется агрегация тромбоцитов. Доказано, что аспирин в дозах от 75 до 325 мг/сут снижает количество случаев смерти и инфаркта миокарда у больных нестабильной стенокардией. При подозрении на острый коронарный синдром аспирин назначается в дозе 250—500 мг (первая доза – разжевать таблетку, не покрытую оболочкой), затем принимать по 75—325 мг 1 раз в сутки.

При назначении аспирина необходимо учитывать (особенно при длительном его применении) вероятность развития острых эрозий и язв желудка, кровотечений, аспириновой астмы. Поскольку побочные эффекты аспирина во многом дозозависимые, рекомендуется использовать оптимально уменьшенные его дозы. Кроме того, появились новые формы аспирина – кишечнорастворимые (аспирин-кардио в таблетках по 100 и 300 мг) и кардиомагнил, что дает возможность препарату безопасно пройти орган-мишень – желудок и всасываться уже в тонком кишечнике. Клопидо-грель и тиклопидин превосходят аспирин по антитромботическому эффекту.

1.       Аронов Д.М. // Рус.мед. журнал. – 2000. – N2. – С. 71—77.

2.       Бочкарева Е.В., Кокурина Е.В., Кондратьев В.В. // Кардиология. – 1998. — N2. – С. 20—24.

3.       Васляева С.Н., Люсов В.А., Цыганкова О.В. и др. // Рос. кардиол. журнал. – 2004. — N4. – С. 74—83.

4.       Верткин А.Л., Мартынов И.В., Гасилин В.С. и др. Безболевая ишемия миокарда.– М.: Тетрафарм, 1995.

5.       Воробьев П.А. // Клин. геронтология. – 2005. — N1. – С. 4—12.

6.       Горбачев В.В., Мрочек А.Г. Профилактика преждевременной и внезапной смерти: Справ. пособие. – Мн.: Высш. школа, 2000.

7.       Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. – М.: Реафарм, 2003.

8.       Козиолова Н.А. // Кардиология. – 2000. — N11. – С. 50.

9.       Метелица В.И. //Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. — М.: Медпрактика, 1996. — С. 54—211.

10.     Оганов Р.Г., Поздняков Ю.М., Карпов Ю.А. // Кардиология.– 2004. — N10. – С. 95—101.

11.     Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.6: Диагностика болезней сердца и сосудов. — М.: Мед. лит., 2002.

12.     Постоялко Л.А. // Здравоохранение. – 2004. – N9. – С. 14—19.

13.     Пристром М.С., Сухих Ж.Л., Семененков И.И. // Здравоохранение. – 2004. – N8. – С. 37—41.

14.     Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Нитраты. – М.: ЗАО «Информатик», 1998.

15.     Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. // Кардиология. – 2000. — N9. – С. 100—119.

16.     Хапалюк А.В., Сытый В.П., Уснич В.М. и др. // Рецепт. – 2004. — Приложение: Тез. к осенней IX конф. «Научные и организационные вопросы профилактики и лечения возрастной патологии». — С. 68—71.

17.     Чирчиа С.Л., Фрагассо Г. // Миокардиальная цитопротекция: от стенокардии до тромболизиса: М-лы сателлитного симпоз. XIV конгр. Евр. кардиол. о-ва. – 1992. – С. 2—5.

18.     Эльштейн Н.В. // Терапевт. архив. – 2001. — N1. – С. 65—67.