Лечение инфицированных ран – одна из актуальных задач практического здравоохранения. Большую социально-экономическую проблему представляют собой хронические раны – венозные трофические язвы, ишемические язвы, синдром диабетической стопы, пролежни и другие. Пациенты с трофическими язвами венозного генеза – наиболее многочисленная группа.

Трофические язвы (ТЯ) голени являются одним из наиболее тяжелых и распространенных осложнений хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей. Частота язв венозной этиологии среди трудоспособного населения составляет 1–2%. У лиц пожилого и старческого возраста этот показатель возрастает до 5%.

Развитие ХВН чаще всего связано с варикозной болезнью (ВБ) и пост-флебитическим синдромом (ПФС) [2–5]. Несмотря на первичную обтурацию глубоких вен после перенесённого флеботромбоза, чаще всего у этой категории больных происходит полная или частичная реканализация вен с развитием их клапанной недостаточности. Поэтому патогенез гемодинамических расстройств и трофических нарушений кожи при ВБ и ПФС во многом сходен [1, 5, 7].

На протяжении нескольких десятилетий ведущим методом лечения ТЯ была радикальная хирургическая обработка раны, предусматривавшая широкое иссечение краев раны с удалением нежизнеспособных и инфицированных тканей. В последнее время концепция лечения инфицированных ран несколько изменилась. При выполнении санирующих хирургических вмешательств акцент сместился от непременной радикальной операции в сторону более щадящей частичной хирургической обработки раны с удалением лишь патологически измененных в ране тканей. Подобное вмешательство менее агрессивно и позволяет сохранить значительную часть тканей для последующего пластического закрытия раны.

Тактика щадящих хирургических вмешательств с обоснованным отказом от радикальной санирующей операции стала приемлемой благодаря возможности использования полифункциональных перевязочных средств нового поколения, антисептических и мазевых препаратов. Это особенно важно при хирургических вмешательствах в функционально «невыгодных» зонах, в которых возможности пластики местными тканями весьма ограничены. К таким зонам в первую очередь относится область голеностопного сустава [5, 6].

При назначении того или иного лечебного препарата обязательно учитывать стадии (фазы) раневого процесса – воспаления, регенерации (или пролиферации), эпителизации и ремоделирования. Описанное течение раневого процесса характерно для ран вследствие одномоментного внешнего воздействия повреждающего фактора.

При длительном или постоянном неблагоприятном воздействии раневой процесс приобретает хроническое течение. Обычно так и протекает венозная трофическая язва голени. Для подобных патологических состояний характерно наличие признаков сразу всех трех фаз раневого процесса. Дно хронической раны одновременно покрыто фибрином и грануляциями, возможно наличие участков некроза и гнойного отделяемого. Грануляции обычно вялые и бледные. Края раны и ткани вокруг уплотнены. Часто имеет место краевая эпителизация. Патофизиология хронических ран сложна и разнообразна, но они имеют одну общую особенность – длительно протекающее воспаление, которое приводит к обширному повреждению ткани и препятствует заживлению.

Лечение хронических ран – крайне сложная клиническая проблема. Требуется устранить повреждающие факторы, обеспечить улучшение регионарного венозного и артериального кровообращения [6]. Если повреждающие факторы не устранены, хронические раны даже при интенсивном лечении длительно не заживают, а после заживления часто рецидивируют. Поэтому после заживления хронической язвы или ее предоперационной подготовки целесообразно выполнить сосудистую операцию и восстановить адекватное кровообращение на голени и стопе. Лечение хронических ран должно быть максимально атравматичным и щадящим.

Современная повязка, применяемая для лечения ран, должна обладать следующими свойствами: необратимо удалять детрит, микробные частицы и избыточный экссудат; защищать рану от высыхания; стимулировать репаративные процессы в ране; защищать рану от механических воздействий, химического раздражения и вторичного инфицирования; не нарушать кровообращение и оксигенацию краев раны; не обладать адгезивными свойствами; быть удобной для пациента.

Использования дезинфицирующих средств типа йод-повидона, перекиси водорода, гипохлорида натрия, бриллиантового зеленого следует избегать, поскольку они не только уничтожают микробы, но и повреждают нормальную ткань. Полезнее промывать рану стерильным физиологическим раствором. Промывание раны под давлением может привести к проникновению микробов внутрь заживающей ткани, и такой метод не должен применяться в лечении хронической раны, как и вихревая терапия. Хирургическое иссечение краев язвы также имеет ограниченную роль в лечении хронической раны. Наибольшие перспективы в лечении хронических язв связаны с использованием раневых повязок нового поколения.

За период 2009–2010 гг. в условиях хирургического гнойного отделения Минской областной клинической больницы и стационара Военно-медицинского управления КГБ МЗ РБ нами пролечено 104 пациента с трофическими язвами при ХВН. Все эти пациенты до госпитализации получали лечение, направленное на санацию раневых дефектов, в амбулаторно-поликлинических условиях Минской области и г. Минска. Какой-либо системы при проведении лечения установить не представляется возможным, поскольку применялись различные повязки и препараты. Основная характеристика пациентов представлена в табл.

Основная характеристика пациентов

Большинство пациентов (72%) были в возрасте 50–69 лет. По этиологическому фактору превалировали пациенты с варикозной болезнью (почти в 2 раза).

Всем пациентам назначалась мазь «Пиолизин» для местного лечения в качестве монотерапии. Составляющие компоненты препарата проявляют как антибактериальный и противоинфекционный, так и местный иммуностимулирующий, противовоспалительный и ранозаживляющий эффект. Поэтому мы смогли оказывать адекватное лечение во всех стадиях раневого процесса. Перевязки проводились ежедневно с предварительным очищением раны раствором 3% борной кислоты или стерильным физиологическим раствором. При необходимости назначалось симптоматическое лечение, не оказывающие дополнительного влияния на результаты нашего исследования.

Мазь «Пиолизин» (Зерумверк Бернбург АГ, Германия) является лекарственным средством, допущенным к применению согласно Закону о лекарственных препаратах. Пиолизин представляет собой широко применяемое наружное средство для лечения поверхностно инфицированных кожных явлений, эффективность и хорошая переносимость которого подтверждена лечебной практикой и неоднократными специальными исследованиями.

Язвенные дефекты у всех больных локализовались на голени, их размеры:

- 5–15 см²  – 68 чел.;

- 15–50 см² – 24 чел.;

- 50–100 см² – 8 чел.;

- более 100 см² – 4 чел.

Были различными и сроки существования ТЯ: до 3 лет – 71%; от 3 до 5 лет –12%; более 5 лет – 17%. Установлено, что 8 (7,7%) пациентов были ранее оперированы на венозной системе. Пятерым из них выполнялась флебэктомия и троим – флебэктомия с операцией Линтона.

При проведении бактериологической диагностики было установлено, что в очаге поражения на голенях выделяется как монокультура, так и ассоциация микроорганизмов. В монокультуре была обнаружена грамположительная флора (49,9%) и грамотрицательные микроорганизмы (50,1%). В структуре грамположительной флоры наиболее часто встречался Staphylococcusaureus – 47,8% случаев. Среди грамотрицательных микроорганизмов преобладала Enterobacteriaceae spp. – 44,1%. В ассоциации, выделенной из раневого отделяемого, было идентифицировано шесть вариантов комбинаций микроорганизмов. Наиболее часто встречались две комбинации: Staphylococcusaureus + Enterobacteriaceaespp. и   Streptococcus spp. + Enterobacteriaceae spp.Но это отмечалось при поступлении пациентов в стационар. В процессе лечения в ассоциациях достаточно часто высевавалась P. Aeruginosa (22,1%), исключительно как компонент микробных ассоциаций, что говорит о присоединении внутрибольничной инфекции.

Таким образом, согласно данным микробиологического исследования, в структуре выделенных микроорганизмов преобладали энтеробактерии и стафилококки. Реже выделялись стрептококки, синегнойная палочка и другие микроорганизмы.

При совокупной оценке чувствительности микрофлоры к антибактериальным средствам было установлено, что микрофлора раневого отделяемого у больных с трофическими язвами имела высокую резистентность ко многим антибактериальным препаратам. Выделенные микроорганизмы оказалась чувствительны к ампициллину только в 14,2% случаев, доксициклину – 17,4%, гентамицину – 28,2%, цефазолину – 41,8%, амикацину – 59,6%, цефотаксиму – 66,1%.

Из обязательного обследования всем пациентам выполнялись, помимо стандартного, ультразвуковая допплерография венозной системы нижних конечностей и в единичных случаях – рентгенография костей голени.

Применяемая методика санации язвенных дефектов позволила существенно изменить ситуацию при лечении данного контингента пациентов. Важнейшим показателем является длительность лечения. В среднем она составила около 18 дней. Циркулярные и гигантские язвы требовали более длительной подготовки. За этот период полностью зажили раны у 43 пациентов, у 13 пациентов заживление произошло на 70% от исходных размеров, у 20 пациентов – на 40%. У 8 пациентов заживления не наступило вообще или изменения были незначительными, что потребовало дополнительного хирургического пособия.

Тем пациентам, которым не удалось достичь полного заживления, в последующем выполнялась аутодерматомная пластика раны. Это расценивалось как первый этап комплексного оперативного вмешательства. Через 2 месяца производилась патогенетически обусловленная операция на венах.

Другой показатель хорошего действия препарата – рост грануляционной ткани, как позитивный элемент заживления раны, что практически отсутствовало в начале исследования, а к его окончанию распространилось на четверть и вплоть до половины пораженной поверхности (в случаях отсутствия эпитезации).

Такие негативные явления процесса заживления трофических язв, как покрытие раны клеточным детритом и фибрином, а также выделение экссудата, стабильно уменьшались на протяжении всей терапии и к концу лечения исчезали. То есть препарат подтвердил свой лечебный противовоспалительный эффект. Шелушение в области поражения ТЯ, часто сопровождающее хронические поражения кожи, полностью исчезало.

Стабильно снижались и болевые ощущения. Нанесение мазей на пораженный участок болевого эффекта не вызывало. Переносимость препарата оценена как лечащими врачами, так и пациентами как хорошая и очень хорошая. Нежелательных явлений не отмечено.

Выводы

1. Как по объективным критериям характера заживления трофических язв венозного генеза (очищение от детрита, уменьшение экссудации, рост грануляционной ткани, эпителизация), так и по субъективным (зуд, жжение, болевые ощущения, возникновение нежелательных побочных явлений) мазь «Пиолизин» оказалась более эффективной, чем другие традиционно применяемые препараты.

2. При лечении с применением мази «Пиолизин» отмечен быстрый спад воспалительных явлений. При этом процесс заживления язвы шел непрерывно и достигал своего апогея к трем неделям санации раневой поверхности.

3. Применение пиолизина обоснованно прилечении трофических язв (способствует более быстрому заживлению ран), а также при подготовке к оперативному закрытию дефекта в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии.

Л и т е р а т у р а

1. Гришин, И.Н. Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей / И.Н. Гришин, В.Н. Подгайский, И.С. Старосветская. – Мн.: Высш. шк., 2005. – 253 с.

2. Косинец А.Н. Варикозная болезнь: рук. для врачей / А.Н. Косинец, С.А. Сушков. – Витебск: ВГМУ, 2009. – 415 с.

3. Основы клинической флебологии / под ред. Ю.Л. Шевченко [и др.]. – М: Медицина, 2005. – 312 с.

4. Чур Н.Н. Лечение трофических язв нижних конечностей венозного генеза / Н.Н. Чур, И.Н. Гришин, С.Н. Чур // Мед. новости. – 2005. – № 12. – С. 79–83.

5. Чур Н.Н. Трофические язвы нижних конечностей / Н.Н. Чур, И.Н. Гришин, С.Н. Чур. – Мн.: Асобны, 2008. –148 с.

6. Чур С.Н. Современные хирургические технологии лечения трофических язв нижних конечностей / С.Н. Чур // Мед. новости. – 2007. – № 6. – С. 97–100.

7. The Alexander House group. Consensus paper on venosus leg ulcers // Phlebology. – 1992. – № 7. – P. 48– 58.

Медицинские новости. – 2010. – №12. – С. 75-77.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.