Smychoyk V.B., Poluyanova I. E., Severin G.S.

Social compensation syndrome as a new concept in medicosocial examination of Belorussian citizens

Квалифицированный эксперт дает оценку не дефекту,

а человеку, носителю этого дефекта.

А.Ф. Третьяков, 1947

Современные технологии медицинской реабилитации, медико-социальная оценка последствий заболевания, медико-социальная экспертиза больного или инвалида в медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) сегодня основываются на современной концепции последствий болезни в соответствии с Международной номенклатурой нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности [1]. Согласно данному документу, заболевание, выступающее как внутренняя ситуация организма, может приводить к материализации патологического состояния в виде отклонения от нормы функционирования какого-либо органа или системы органов. Возникает «нарушение», которое в свою очередь может приводить к различной степени выраженности ограничению какой-либо способности: передвижения, общения, ориентации, то есть возникает «ограничение жизнедеятельности». Наконец, наличие различной степени выраженности ограничений жизнедеятельности приводит к «социальной недостаточности» в виде бытовых, социальных, экономических последствий заболевания, в том числе в виде признания человека инвалидом с соответствующей тяжестью инвалидизации, выплатой пенсионного пособия и предоставлением социальных услуг или технических средств реабилитации.

В Республике Беларусь, согласно нормативно-инструктивным документам, у взрослого населения определяют третью, вторую или первую группу инвалидности, у детей – первую, вторую, третью или четвертую степень утраты здоровья. При этом у больного выявляется нарушение функций, определяются ограничения жизнедеятельности по наличию ограничений одной или нескольких способностей из семи существующих: способность к передвижению, самообслуживанию, обучению, контролю за своим поведением, ориентации, общению, трудовой деятельности. У детей до 18 лет вместо способности к трудовой деятельности определяется способность к ведущей возрастной деятельности.

На основании определения степени выраженности ограничения жизнедеятельности у больного производится оценка социальной недостаточности, устанавливается группа инвалидности, ее причина, устанавливается срок очередного переосвидетельствования и составляется индивидуальная программа реабилитации (рисунок).

Оценка степени выраженности того или иного ограничения жизнедеятельности (той или иной степени нарушения какой-либо способности) осуществляется при помощи понятия «функциональный класс» (ФК), который ранжируется по 5-балльной шкале, принятой за 100 % [3]:

- ФК 0 – характеризует нормальное состояние способности;

- ФК 1 – легкое нарушение (до 25 %);

- ?ФК 2 – умеренно-среднее (от 25 до 50 %);

- ФК 3 – значительное (от 51 до 75 %);

- ФК 4 – резко выраженное нарушение или полная утрата способности (от 76 до 100 %).

Ограничение жизнедеятельности оцениваются по каждому критерию в отдельности, учитывая возможность компенсации с помощью лекарственных средств, технических или иных вспомогательных средств, а также степень взаимного отягощения нарушенных функций организма в рамках одной из категорий.

В практике медико-социальной экспертизы часто возникает ситуация, когда у одного больного имеется несколько заболеваний с различной степенью выраженности тех или иных нарушений. Эти нарушения (как следствие заболеваний) могут ограничивать разные способности (общение, самообслуживание и др.) или могут избирательно воздействовать только на одну способность (например, передвижение). При этом происходит взаимное отягощение нарушенных функций, ухудшающих состояние больного.

Взаимное отягощение нарушенных функций вследствие разных заболеваний, но в рамках одной из категорий называют «синдромом взаимного отягощения». Так, например хроническая легочная недостаточность может ограничивать у больного способность к передвижению. Эту же способность может ограничивать и имеющаяся патология сердечно-сосудистой системы. Если у одного больного имеется обе патологии (даже умеренной степени выраженности), в целом они приводят к более выраженному ограничению передвижения, чем в случае, когда данный пациент страдал бы только одним заболеванием.

Применение понятия «функциональный класс» в медицинской экспертизе привело к установлению неких «шаблонов», «констант соответствия» между уровнем ФК и группой инвалидности.

Так, в большинстве случаев резко выраженное ограничение (или полная утрата) какой-то либо способности, соответствующее ФК  IV является основанием для признания пациента инвалидом I группы, значительное (ФК  III) – II группы, умеренное (ФК  II) – III группы.

Легкое ограничение какой-либо способности (ФК I) является при необходимости основанием для предоставления пациенту ограничений по линии ВКК.

Безусловно, это весьма схематичное соответствие функциональных классов и групп инвалидности. Имеется целый ряд ситуаций, когда экспертное решение не соответствует этой «схеме». Тем не менее на такое соответствие вышеуказанных понятий врачи-эксперты и врачи-реабилитологи ориентируются при вынесении экспертного решения.

Таким образом, инвалидность устанавливается не за утрату трудоспособности (полную или частичную), а за наличие ограничений жизнедеятельности, за наличие каких-либо социальных барьеров, нарушающих качество жизни человека. Другими словами, инвалидность определяется не за наличие заболевания (мозговой инсульт, инфаркт миокарда), а за их последствия. Подобные подходы к определению инвалидности существуют во многих странах мира. При этом практически во всех странах Европы в работе используется обновленная версия Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности [1] в виде Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья – International Classification of Functioning, Disability and Health (МКФ) [2].

МКФ принадлежит к «семье» международных классификаций, разработанных Всемирной организацией здравоохранения, которые касаются различных аспектов здоровья и связанных со здоровьем. К этой «семье» относятся также «Международная классификация болезней» (МКБ - 10), «Классификация по уходу», «Международная классификация стандартов образования – ISCD», а также «Стандартные правила по созданию равных возможностей для лиц с ограничением жизнедеятельности» (утверждены на 48-й сессии Генеральной ассамблеи ООН в 1993 г. – резолюция 46/96) [2].

При этом МКФ выступает как дополнение к МКБ 10, она ушла от классификации «последствий болезни», чтобы стать классификацией «составляющих здоровья». «Составляющие здоровья» определяют, из чего оно состоит. «Последствия болезни» концентрируют внимание на тех влияниях, которые могут оказывать заболевания и другие изменения здоровья на конечный результат.

В изложении МКФ подчеркивается, что она принята ВОЗ как одна из социальных классификаций, в которой реализуются принятые международные документы по правам человека и, в частности, уже упомянутые «Стандартные правила по созданию равных возможностей для лиц с ограничением жизнедеятельности». С позиций МКФ термин «ограничение жизнедеятельности» понимается как обобщающий. Он обозначает системное явление, характеризующее взаимодействие между людьми и их физическим окружением.

Ограничение жизнедеятельности является следствием не только изменения здоровья и нарушений, но и ограничений в результате барьеров окружающей среды. Это положение принципиально важно для трактовки понятия «инвалидность» и в определении направлений профилактики и реабилитации. Наличие барьеров окружающей среды может быть решающим фактором в формировании инвалидности, а снятие барьеров может предупредить инвалидность или привести к реабилитации при одном и том же изменении здоровья.

Термин «социальная недостаточность» в МКФ изменен на понятие «барьеры» (недоступность социальной помощи, отсутствие мер социальной защиты и т.д.), которые подлежат устранению на уровне государственного планирования и исполнения социального заказа. Как таковой термин «социальная недостаточность» исключен из МКФ вследствие его «уничижительного» значения.

Таким образом, с современных позиций следует оценивать не только (и не столько) последствия заболевания или травмы в виде ограничений жизнедеятельности, а (что боле важно!) возможность социальной компенсации человека с дефектом, возможность устранения барьеров, хотя бы и с помощью социальных выплат в виде пенсии по инвалидности.

В этой статье впервые в практике медико-социальной экспертизы предлагается новое понятие, новый термин – «синдром социальной компенсации». Безусловно, это понятие не всеми специалистами будет принято однозначно, но оно не только имеет право на жизнь, но и соответствует сегодняшнему дню, современной трактовке последствий болезни. Термин «синдром» употребляется не только в чисто медицинском значении, как сочетание признаков (симптомов), имеющих общий механизм возникновения и характеризующий определенное болезненное состояние организма. Он еще является признаком чего-либо, в данном случае он обозначает состояние полной социальной компенсации индивида.

Суть термина «синдром социальной компенсации» состоит в следующем. Анализ степени выраженности какого-либо ограничения жизнедеятельности должен производиться не только через функциональный класс и соответствующее ему описание частичной или полной утраты способности. Следует также учитывать совокупное снижение адаптивности организма индивидуума, рамки его социальной дезадаптации и возможности компенсации этой дезадаптации. Как правило, уровень дезадаптации обусловлен снижением не одной какой-либо способности, а нескольких: иногда трех-четырех и более. Они и должны стать критерием принятия экспертного решения. В настоящее время группа инвалидности определяется по наиболее выраженному ограничению жизнедеятельности, т.е. по наибольшему снижению какой-либо способности.

С экспертной точки зрения это как бы правильно. Однако если у больного имеется снижение нескольких способностей одинаковой степени выраженности (например, умеренной), то установления третьей группы инвалидности с позиций социальной компенсации недостаточно. Правомерно, но недостаточно.

Мы считаем, что если у пациента имеется ограничение трех и более способностей, влияющих на разные категории жизнедеятельности, то его социальная дезадаптация соответствует более выраженной степени, чем при наличии снижения двух (а тем более одной) способностей. Разносторонность и разноплановость сниженных способностей требует значительно больших усилий по социальной адаптации человека. Кроме того, принятие экспертного решения на основании анализа возможности человека пройти то или иное расстояние (при ограничении передвижения) или на основании имеющейся необходимости использования слухового аппарата (при нарушении общения) представляется все-таки недостаточно правомерным без учета особенностей деятельности (жизнедеятельности) человека в целом.

Так, в МКФ введены такие новые понятия, как «активность» – выполнение индивидом задачи или действия; «участие» – вовлечение индивида в жизненную ситуацию. Должны определяться не просто ограничения жизнедеятельности человека, а ограничения активности и ограничение возможности участия – т.е. проблемы, которые может испытывать индивид при вовлечении в различные социальные и жизненные ситуации.

При вынесении экспертного решения при наличии трех и более ограничений жизнедеятельности с участием «синдрома социальной компенсации» группа инвалидности должна устанавливаться на один ранг выше, чем при наличии одного-двух ограничений жизнедеятельности и отсутствии «синдрома социальной компенсации».

Например, если у больного имеется умеренное ограничение передвижения и самообслуживания, то пациенту устанавливается третья группа инвалидности. Если у больного имеется умеренное ограничение передвижения, умеренное ограничение общения и умеренное ограничение ориентации – то в совокупности это приводит к необходимости применения понятия «синдром социальной компенсации», т.е. к установлению второй группы инвалидности как средства социальной защиты вследствие наличия многих сниженных способностей умеренной степени.

«Синдром социальной компенсации» у лиц с умеренными ограничениями жизнедеятельности (ФК 2)

П р и м е ч а н и е: (+) – предполагаемое снижение способности кроме «основных», отмеченных знаком +.

Количественно оценка «синдрома социальной компенсации» может быть произведена по степени выраженности ее недостаточности:

1. Умеренная степень недостаточности социальной компенсации: наличие снижения трех и более способностей в рамках ФК 1 (3 гр.).

2. Выраженная степень недостаточности социальной компенсации: наличие снижения трех и более способностей в рамках ФК 2 (2 гр.).

3. Резко выраженная степень недостаточности социальной компенсации: наличие снижения трех и более способностей в рамках ФК 3 (1 гр.)

Аналогично можно применять «синдром социальной компенсации» и у детей. При этом вместо способности к трудовой деятельности учитывается способность в возрастной игровой деятельности, вместо группы инвалидности устанавливается степень утраты здоровья ребенка.

Предлагается учитывать следующие особенности при принятии экспертного решения:

1. «Синдром социальной компенсации» подразумевает наличие у одного пациента снижения трех и более способностей: способности к передвижению, ориентации, общению, контролю своего поведения, самообслуживанию.

2. В подавляющем большинстве случаев снижение какой-либо одной или двух способностей опосредованно влияет на ограничение участия в трудовой деятельности (или в обучении). Поэтому эти «базовые», «основные» категории жизнедеятельности учитываются при использовании термина «синдром социальной компенсации» сверх трех-четырех других.

3. Если у пациента имеются ограничения двух способностей одной степени выраженности (умеренной или выраженной), а одно – более легкой, «синдром социальной компенсации» не применяется.

4. Если у пациента имеются ограничения четырех способностей, две из которых более высокой степени выраженности и две – более легкой, «синдром социальной компенсации» применяется.

5. Следует помнить, что хотя «синдром социальной компенсации» применяется при наличии снижения 3–4 способностей, фактически у пациента имеет место снижение большего числа способностей с учетом снижения также способности к участию в трудовой деятельности, обучению.

Примерная схема применения «синдрома социальной компенсации» при наличии у пациента ограничений жизнедеятельности умеренной степени выраженности (ФК 2) представлена в таблице.

Аналогичный подход сохраняется при наличии у пациентов ограничений легкой степени (ФК 1, когда наличие «синдрома социальной компенсации позволяет принять экспертное решение об установлении третей группы инвалидности») и выраженной степени (ФК 3, когда аналогичная ситуация позволяет установить пациенту первую группу инвалидности).

Применение «синдрома социальной компенсации» имеет существенное значение не только при определении инвалидности у лиц трудоспособного возраста, но и у граждан пенсионного возраста. Ведь не секрет, что медицинская экспертиза лиц пожилого и старческого возраста разработана недостаточно, а одной из существенных особенностей здоровья пожилых является наличие у них множественной сочетанной патологии различных органов и систем. Нередко у больного пациента имеется патология сердечно-сосудистой системы в сочетании с сахарным диабетом, различной степени выраженности проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии, наличием деформирующего артроза крупных суставов конечностей, различной патологии органов зрения и слуха и др.

Считаем, что применение «синдрома социальной компенсации» поможет как врачу-эксперту в принятии правильного решения, так и пациенту в плане индивидуальной социальной компенсации и частичном повышении качества жизни.

Л и т е р а т у р а

1. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности: руководство по классификации болезней и причин инвалидности. – М.: РАМН: НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохр. им. Н. А. Семашко, 1994. – 105 с.

2. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. – Женева: ВОЗ, 2001. – 342 с.

3. Смычёк В.Б. Реабилитация больных и инвалидов. – М., 2009. – 560 с.

Медицинские новости. – 2010. – №12. – С. 6-9.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.