Sharabchiev Yu.T., Dudina T.V. 

Organizing and legal aspects of primary health care abroad. Communication 2

 

Австрия [33, 34*]. Руководство здравоохранением Австрии осуществляет Министерство здравоохранения и охраны окружающей среды, в компетенцию которого входит формирование национальной политики в области здравоохранения; подготовка к утверждению в Парламенте законопроектов по здравоохранению; вопросы подготовки и усовершенствования медицинского персонала; контроль качества медикаментов и соблюдения санитарных норм и правил и технический надзор за службами здравоохранения.

Местные службы здравоохранения находятся в ведении местных органов управления. Планирование больничного обеспечения на федеральном уровне отсутствует. В соответствии с Конституцией, правительства земель пользуются широкой автономией и несут полную ответственность за обеспечение населения лечебно-профилактической помощью. В то же время губернатор каждой земли отвечает за исполнение директив Министерства здравоохранения, в чем ему оказывает помощь Консультативный Совет по здравоохранению.

Средства на здравоохранение распределяются главным образом через фонды страхования национальной системы страхования.

В рамках системы социального страхования существует три основных вида социальной защиты:

- собственно социальное страхование, средства которого складываются на трехсторонней основе из взносов застрахованных, работодателей и бюджетного финансирования;

- государственное социальное обеспечение определенных контингентов населения;

- социальная помощь, оказываемая на уровне земельного правительства.

К примеру, в 1990 г. средства медицинского страхования складывались из страховых взносов (88%), федеральных взносов (1%) и других источников финансирования (11%).

Системой обязательного социального страхования охвачено около 90% населения. Вопросы социального страхования, включающего страхование по болезни, от несчастных случаев и пенсионное страхование, входят в компетенцию федерального правительства. Обязательное социальное страхование является автоматическим требованием при любой профессиональной деятельности и обеспечивает охват страхованием на случай болезни, при несчастных случаях и пенсионное обеспечение. Фонды социального страхования различные для работающих, служащих, работников сельского хозяйства и лиц, занимающихся мелким частным предпринимательством. Согласно Закону “О виде деятельности”, застрахованный не имеет права самостоятельного выбора фонда страхования и прикрепляется к конкретному страховому фонду в зависимости от рода деятельности. При смене профессии или места жительства застрахованный автоматически переходит в соответствующий фонд.

Страховой взнос делится между работником и работодателем пополам. Процентная ставка взноса определена Законом и различная для работающих и служащих. Для служащих она составляет 6% (т.е. по 3% на работодателя и работающего), для рабочих — 8,6% (по 4,3%). Верхняя граница заработной платы, облагаемой этим налогом, – 39 000 шиллингов (1 долл. США примерно равен 10 шиллингам), с 40-й тысячи взнос уже не платится. Взносы перечисляются работодателем в территориальный фонд социального страхования, который осуществляет платежи на пенсионное страхование и страхование от несчастного случая.

Основополагающим принципом австрийской системы здравоохранения является право граждан на получение качественных медицинских услуг (МУ). Государственная система страхования здоровья обеспечивает МУ всех работающих, пенсионеров, безработных, родственников работающих и лиц, находящихся под особой юрисдикцией (беженцы), т.е. практически все население. Такая система страхования включает неотложную медицинскую помощь, внебольничное и больничное обслуживание, а также социальную защиту населения. Уровень оказания медицинской помощи (МП) одинаков для всех граждан, но объемы личных выплат различные в разных страховых организациях.

Почти все виды внебольничных услуг обеспечиваются национальной системой здравоохранения без дополнительной оплаты. Неотложная помощь гарантируется всем лицам, находящимся на территории Австрии.

Внебольничная помощь оказывается врачами общей практики (ВОП), имеющими контракты с системой социального страхования. Процент компенсации рассчитывается в каждом случае службой социального страхования. Ставки компенсации оговариваются службой социального страхования в соглашениях, подписываемых с ВОП и частнопрактикующими врачами. Такая помощь включает лечение (врачебная помощь, лекарственное обеспечение, вспомогательные средства), уход в медицинском учреждении и уход на дому. При приобретении лекарств по рецепту застрахованный платит лично 34 шиллинга за каждую упаковку, а разница стоимости оплачивается фондом страхования. В договорных отношениях с фондами состоит 9580 аптек.

Стационарная помощь оказывается населению в больницах различного уровня, в зависимости от которого меняются и объемы специализированной помощи. Существует три уровня оказания стационарной медицинской помощи: уровень общины, земли и университетские клиники. Больницы общин создаются для обслуживания территорий с населением 50–90 тыс. человек. В них имеются отделения терапии, хирургии, педиатрии, гинекологии и родильное отделение. Больницы земельного уровня создаются для территорий с населением 250–300 тыс., а университетские клиники – 1 млн человек.

Объем лечебно-диагностических мероприятий и хирургических вмешательств в стационарах одного уровня, как правило, одинаковый. Стоимость лечения не зависит от профиля отделения больницы, но различная для каждого из уровней. Оплата госпитализаций осуществляется по числу дней, проведенных пациентом в стационаре. Часть этой стоимости не компенсируется системой социального страхования и выплачивается самим пациентом.

Большинство больниц работает с дефицитом бюджета, который ежегодно восполняется через фонды федерального бюджета. Большее финансирование получают государственные больницы по сравнению с частными, стационары хирургического профиля по сравнению с терапевтическими и т.д.

На основании Закона о создании Объединенного фонда больниц (1978) Федеральное правительство и правительства земель, общин и учреждений социального страхования направляют в фонд средства для предоставления больницам субсидий, предназначенных на покрытие оперативных и дополнительных расходов. В Объединенном фонде сосредоточено до 15% средств, необходимых для оказания больничной помощи населению страны. Эти средства используются преимущественно для развития стационаров территорий, где их недостаточно, для приобретения диагностического оборудования и оказания медицинской помощи престарелым.

Кроме того, за счет этих средств частично финансируется программа Федерального министерства здравоохранения по созданию специальных отделений или разделению стационаров для лечения больных с острыми, хроническими заболеваниями и длительно болеющих.

Добровольное социальное страхование [34], как и обязательное, включает в себя страхование на случай болезни, от несчастных случаев, пенсионное страхование. Кроме этого осуществляется страхование родителей для получения длительного отпуска по воспитанию ребенка до 4-летнего возраста. При добровольном страховании взносы выплачиваются из личных доходов. Добровольное страхование предоставляет пациенту право выбора больницы для лечения и покрывает медицинские расходы на неотложную помощь и стационарное лечение острых и хронических заболеваний. Компенсации расходов добровольного страхования составляют треть общих расходов на здравоохранение.

В стране существует три основных варианта добровольного медицинского страхования:

- Наиболее исчерпывающий – полное покрытие всех больничных расходов. Такой вариант страхования имеют 14% населения;

- Оплата больничных услуг по дням госпитализации. Такой тип страхования у 22,8% австрийцев;

- Внебольничное обслуживание в планы добровольного страхования практически не включается. Этим типом страхования пользуются только 1,2% жителей.

Общие расходы на здравоохранение в Австрии составляют примерно 8,2% от валового национального продукта (ВНП). ВНП в долларах США на душу составляет 28110. На оказание медицинской помощи одному человеку расходуется в среднем 1124 доллара в год.

Считается, что здравоохранение Австрии достаточно эффективно и улучшается. За последние 20 лет в стране существенно увеличилось число врачей. При этом врачи общей практики составляют 32%, врачи-специалисты – 45%, стажеры – 23%. Обеспеченность больничными койками составляет 10,7 на 1000 человек, средняя продолжительность пребывания в больнице – 12,9 дня.

Финляндия. Конституция Финляндии не содержит законоположений о здоровье, однако исторически считается, что общество обязано заботиться об организации должного медицинского обслуживания.

Законом “О народном здравоохранении” (1972) определено основное направление политики здравоохранения – развитие внебольничной лечебно-профилактической помощи, достижение равенства населения в региональном и социальном разрезе в отношении распределения ресурсов здравоохранения. Законом введен порядок планирования и распределения государственной доли участия в расходах на организацию медицинского обслуживания на местах. Государственные ресурсы целенаправленно концентрируются для решения приоритетных задач отрасли.

За организацию медицинского обслуживания отвечают в основном коммуны. Они неодинаковы по величине территории и численности населения (но обязанности у них одни и те же). Законодательно за коммунами закреплено право самостоятельно (или на кооперативной основе) создавать объединения медицинского обслуживания населения (Центры здоровья) на базе существующих учреждений здравоохранения (женские и детские консультации, врачебные пункты, клинические лаборатории, местные больницы и диспансеры и т.п.) с необходимой доукомплектацией. Деятельность такого центра регламентируется утвержденным годовым планом коммуны. Центр здоровья в своих амбулаторных или коечных отделениях обязан предоставлять каждому члену коммуны необходимую первичную медицинскую помощь и реабилитационную помощь, обеспечить при необходимости медицинским транспортом. В состав Центров здоровья входят службы охраны здоровья матери и ребенка, охраны здоровья школьников и студентов, гигиены труда, гериатрическая служба, учреждения санитарного просвещения, прочие превентивные службы (массовых обследований состояния здоровья населения, организации прививок и т.д.), а также служба гигиены окружающей среды.

Управляется Центр здоровья комиссией по здравоохранению одной или нескольких коммун. Такая комиссия формирует штат, вырабатывает планы деятельности и обеспечивает их выполнение, служа одновременно органом, через который население может влиять на работу Центра здоровья. Составление перспективных планов и программ мероприятий обязательно для каждого Центра здоровья и больниц, в финансировании которых участвует государство. Центральные больницы координируют все планы в пределах своей территориальной зоны, а губернские управления утверждают их, если они соответствуют государственным и ведомственным инструкциям.

Проект государственного плана по здравоохранению составляется Главным медицинским управлением на основании планов коммун. Министерство социального обеспечения и здравоохранения согласовывает его с Министерством государственных финансов. Окончательный план утверждает Государственный совет.

На долю Центров здоровья приходится около 75% врачебных контактов первичного медицинского обслуживания. Остальные 25% приходится на долю частнопрактикующих врачей, субсидируемых системой социального страхования.

За финансирование здравоохранения в основном отвечают государство и коммуны (муниципалитеты), при этом доля государственных расходов на здравоохранение составляет около 30%. Коммуны оплачивают также около 35% всех расходов на здравоохранение за счет средств, собираемых в виде местных налогов. Доля средств Фонда обязательного страхования на случай болезни составляет примерно 12%. Так, суммарно доля общественного сектора финансирования здравоохранения составляет 77%. Соответственно, пользующиеся МУ граждане оплачивают только 19% их стоимости, а остающиеся 4% расходов возлагаются на кассы взаимопомощи и работодателей.

На стационарное лечение приходится до 42% всех расходов на здравоохранение, на амбулаторное лечение – 37%, на ЛС – 12%, остальное – на управление и общественные инвестиции.

В 1960 г. в Финляндии принят Закон о всеобщем обязательном страховании на случай болезни, которым охвачено все население страны. Страхованием обеспечиваются средства к существованию на время болезни и компенсируются расходы на ЛС и частично на услуги частно-практикующего врача.

 Фонд социального страхования формируют страховые взносы работодателей и граждан, а также коммун вместе с государственными бюджетными ассигнованиями. Дополняет систему общественного здравоохранения Финляндии частный сектор оказания медицинской помощи. Это, прежде всего, амбулаторно-поликлиническое обслуживание, в том числе специализированное. Оказание доврачебной помощи взрослому населению в значительной степени также обеспечивают частнопрактикующие врачи. Кроме того, в рамках деятельности службы обязательной гигиены труда крупные предприятия могут создавать собственные медпункты с медицинским обслуживанием в больших объемах, нежели предусмотрено законом. Социальное страхование возмещает предприятиям около 50% расходов на содержание медпункта.

Швеция [35–38]. По международным стандартам эффективность шведского здравоохранения оценивается достаточно высоко. Страна расходует на здравоохранение 8,6 % валового национального продукта. Средняя продолжительность жизни составляет 75 лет для мужчин и 81 год для женщин. Расходы на здравоохранение в Швеции покрываются из общественных фондов примерно на 90 % [35, 37]. Частные фонды принимают незначительное участие в финансировании здравоохранения: в 1982  г. они покрывали 9 % расходов на охрану здоровья населения, к 1990  г. доля их участия возросла приблизительно до 11 % [38]. Частная практика в Швеции никогда не запрещалась, но спрос на нее был традиционно невелик и отмечался только среди наиболее обеспеченных жителей крупных городов.

Больничное обслуживание в Швеции полностью бесплатно для населения. Плата взимается лишь за некоторые виды амбулаторного обслуживания, но она невелика и практически снимает финансовые ограничения доступности к медицинским услугам. Еще в 1955  г. в Швеции была начата программа медицинского страхования, которая к 1962  г. охватила все население. Общественные фонды управляются страховыми органами, которые возмещают затраты пациентов на посещение врачей, в том числе частных, на 75 % и строят свои отношения с медицинскими учреждениями и специалистами на контрактной основе [38].

Шведская система здравоохранения в значительной мере децентрализована.На высшем правительственном уровне Министерством здравоохранения и социального обеспечения определяются стратегия и общее планирование развития отрасли, а Национальный совет здравоохранения и благосостояния определяет и контролирует работу служб здравоохранения в масштабах всей страны.

На местах каждый совет округа обеспечивает медико-санитарное обслуживание всех проживающих на территории данного округа. Он является собственником всех государственных медицинских учреждений округа и держателем финансовых средств, которые распределяет между ними. Средства, находящиеся в распоряжении совета округа, складываются примерно на 70 % из налоговых поступлений и на 20% из государственных субсидий, остальное – прочие поступления (плата пациентов за услуги, возмещение затрат от муниципалитета на пациентов, которые должны оставаться в больницах после лечения, доход от недвижимого имущества и др.) [38].

Процент взимаемого налога определяется советом округа, хотя парламентские решения 1991–1993  гг. препятствуют его завышению. Налоговые сборы зависят от зарплаты и занятости населения, следовательно, от общего экономического положения в стране.

Получаемые советом округа государственные ассигнования включают субсидии по уравниванию налогов (с учетом различий в численности и составе населения разных округов), возмещение из средств медицинского страхования и специальные целевые государственные субсидии (в 1993 г. некоторые из них ликвидированы). Совет округа отвечает также за работу общественного транспорта и состояние образования, но примерно 75% его расходов связано с медико-санитарной помощью [36].

С конца 1980-х – начала 90-х  гг. при росте потребности и расходов на здравоохранение ухудшилось положение с финансовыми ресурсами во всех советах округов, поэтому потребовались дополнительные ассигнования со стороны правительства.

По мнению специалистов [36, 38 и др.], в стране назрела необходимость реформирования системы финансирования и организации медицинского обслуживания. В порядке эксперимента была изменена система оплаты труда медицинского персонала в зависимости от его объемов и качества. Больным было предоставлено право выбора врача, приняты меры с целью укрепления первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и усиления ее роли в охране здоровья населения.

Поскольку здравоохранение Швеции по международным стандартам оценивается высоко, задачей реформы является, прежде всего, создание наилучших возможностей для использования и развития имеющихся ресурсов.

Для анализа и оценки эффективности организации и финансирования здравоохранения были отобраны три модели, отвечающие двум руководящим принципам – принципу равенства, понимаемому как равный доступ к службам здравоохранения, и принципу использования общественных фондов в качестве основного источника финансирования [35].

Эффективность моделей оценивалась по следующим критериям: обеспечения хорошего здоровья для всех; надлежащего качества и доступности медицинского обслуживания; свободы выбора поставщика медицинской помощи; отсутствия строгих препон для занятий медицинской практикой и наличия конкуренции; влияния общественности; сотрудничества с другими секторами; контроля за расходами и финансовой эффективностью; централизованного контроля и оценки; способности к обновлению и развитию административных затрат [35].

Оценивая эти модели, группа экспертов опиралась как на национальный опыт, так и на опыт других стран, особенно Великобритании и США, где практикуются отдельные элементы этих моделей.

Модель реформированного совета округа. Согласно этой модели, за обеспечение населения медико-санитарной помощью и ее финансирование по-прежнему отвечает совет округа. Главное отличие в том, что совет округа будет представлять интересы граждан (потребителей МУ). В настоящее время он в равной степени представляет и потребителей, и поставщиков медицинской помощи, являясь одновременно владельцем медицинских учреждений и фондодержателем. Должно произойти разделение покупателя и продавца, без чего не может быть рынка.

Модель реформированного совета округа предусматривает возможность финансирования здравоохранения либо только из налоговых поступлений в совет округа, либо полностью из государственных средств, выделяемых округу на подушной основе.

Модель первичной медико-социальной помощи. При реализации второй модели ключевым элементом является ПМСП. Идея этой модели связана с системой фондодержателей, недавно принятой в Великобритании, предусматривающей, что ресурсы, предназначенные для медико-санитарного обслуживания населения, полностью или частично координируются через врачей общей практики. Выбирая себе врача, пациент одновременно выбирает и специалистов, и больницы, с которыми у данного врача заключен контракт. Свобода выбора у пациента несколько ограничена, потому что к специалистам и в больницу он попадает только по направлению ВОП, но этот же фактор может способствовать рационализации и сокращению использования специализированной и больничной помощи.

Для финансирования здравоохранения по этой модели могут использоваться муниципальные налоги, налоги советов округов или специальные государственные налоги. Но в любом случае парламент определяет уровень расходов на здравоохранение, ресурсы выделяются местным государственным органам на подушной основе, а от них уже поступают к ВОП и другим поставщикам медико-санитарной помощи. Врач общей практики получает плату в соответствии с количеством приписанных к нему пациентов, что побуждает его к поддержанию с ними долгосрочных связей и стимулирует качество обслуживания. Цены услуг ВОП регулируются муниципалитетом или государством. В то же время профессиональные и административные требования к ВОП существенно возрастают.

 Реализация такой модели ПМСП допускает возможность, что ВОП будут отдавать приоритет собственным ресурсным потребностям за счет потребностей больниц и специалистов, что требует контроля деятельности врача и усиления юридической защиты пациентов.

Модель обязательного медицинского страхования (третья) отвечает принципу равенства и способствует снижению административных расходов. Возможность выбора МУ для пациента обеспечивается посредством дополнительного страхования и получения права на возмещение части расходов при обращении в частный сектор за счет страховых взносов пациента в систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Существование контрактов на дополнительное страхование не противоречит принципу равенства, так как они отражают не различия в доходах, а индивидуальные потребности и предпочтения.

Однако эксперты отмечают, что при системе ОМС возникает опасность, что страхователи будут отбирать более здоровых людей, у которых потребности в медицинском обслуживании меньше. Поэтому необходим государственный контроль и предоставление субсидий тем страхователям, которые охватывают большее число лиц с высоким риском заболевания.

Несмотря на то что влияние организации системы здравоохранения на здоровье населения сложно оценить, отдельные черты этих трех моделей организации и финансирования здравоохранения могут способствовать лучшей охране здоровья отдельных групп населения. Так, модель ПМСП, поощряя долгосрочные отношения между врачом и пациентом, создает лучшие возможности для охраны здоровья престарелых, детей и лиц с хроническими заболеваниями. Высокую продуктивность и эффективность расходов, вероятно, обеспечивают модели ОМС и ПМСП, хотя оценить различия в их финансовой эффективности на перспективу практически невозможно.

С 1 января 1994 г. в Швеции вступил в силу новый Закон о врачах общей практики (№ 588 от 3 июня 1993  г.), который определяет функции ВОП, технологию выбора и смены ВОПпациентом и другие вопросы, связанные с обеспечением населения первичной медико-санитарной помощью. Новый закон служит дальнейшему усилению роли ПМСП, которая в Швеции развита гораздо слабее, чем больничная помощь. Например, в начале 1990-х  гг. только 9 % всех врачей занимались общей практикой[35, 37].

Сравнивая в этом отношении Швецию с Норвегией, где приоритет отдается ПМСП, можно отметить, что при сходных социальных и средовых факторах, влияющих на здоровье, и почти одинаковых демографических показателях (общей и детской смертности, ожидаемой продолжительности жизни при рождении и др.) расходы в системе здравоохранения на душу населения в Швеции выше, чем в Норвегии. Это подтверждает вывод о том, что система здравоохранения, в которой приоритет отдается ПМСП, позволяет при значительно меньших затратах на душу населения добиться таких же результатов, какие дает система, ориентированная на стационарную помощь и требующая больших экономических затрат.

Италия [39]. Реформирование здравоохранения Италии началось с 1978 г., когда была образована Национальная служба здравоохранения (НСЗ), введен в действие базовый закон 833/1978 и принят ряд других нормативных актов. Созданием НСЗ продолжился процесс децентрализации, начатый передачей управления больничным сервисом и служб по охране здоровья региональным властям.

Управление НСЗ Италии осуществляется на трех уровнях: национальном, региональном и местном. В отличие от британской службы здравоохранения, где региональные и местные власти действуют в рамках единой системы, итальянская устанавливает различную финансовую и управленческую ответственность на всех уровнях власти.

1. Национальный уровень – парламент, правительство (в лице министра здравоохранения) и Национальный совет по здравоохранению. Правительство не только координирует децентрализованную деятельность в области здравоохранения, но и вырабатывает Национальный план охраны здоровья как инструмент централизованного регулирования НСЗ. Министерство финансов, в свою очередь, предоставляет годовой бюджет по здравоохранению в парламент как часть генерального бюджета.

2. Региональный уровень. Власти региона ответственны за выработку структуры обеспечения соответствующего сервиса на подведомственной территории. Они намечают региональный план охраны здоровья и оценивают дееспособность местного сервиса.

3. Местный уровень – оперативная часть управления системы здравоохранения, находящаяся под контролем муниципалитетов и реализующая программы по охране здоровья.

Для оплаты медицинских услуг НСЗ использует систему, которая является комбинацией двух моделей: государственного договора и интегральной модели. Государственные продавцы МУ отделены от независимых продавцов, многие из которых (например, дома сестринского ухода) действуют на основе соглашений с местными советами по здравоохранению и частным сектором. Однако финансирование этих служб исключительно государственное. Службы, финансируемые государством, обеспечивают профилактику, больничное обслуживание (стационарные и амбулаторные государственные клиники), сестринский уход, скорую медицинскую помощь, посещение на дому по вызову и местные службы здравоохранения.

Независимые продавцы МУ также финансируются государством. Это независимые фармацевты, врачи общей практики, больницы, дома сестринского ухода и специалисты, которые работают на основе соглашений с НСЗ. Независимые продавцы МУ также обеспечивают государственные структуры частными МУ (например, платные койки в некоторых государственных больницах).

В начале 1990-х  гг. 53% государственных расходов на здравоохранение финансировались за счет общего государственного бюджета, 47 % – за счет налогов. Взносы трудящихся и работодателей составляют почти 87 %; взносы фермеров, ремесленников и владельцев мелких магазинов – остальные 13 %.

Существует неравенство между ставкой налога для государственных служащих (декларированный доход) и ставкой самозанятого населения. В Италии ПМСП осуществляется ВОП или педиатром, если пациент не достиг 6 лет (для детей 6–12 лет родители могут выбрать ВОП или педиатра). В больших городах пациент может выбирать регистрацию в любом учреждении муниципалитета или по месту жительства. Право выбора врача сохраняется при переезде в другой муниципалитет. Отношения между пациентом и врачом могут быть прекращены в любой момент, если не устраивают любую из сторон. Пациент может также получить консультацию у любого ВОП в любой местности, но за установленную плату с последующим возмещением расходов. В отличие от британской системы оказания ПМСП, в Италии пациент имеет возможность обратиться сразу в больницу, минуя ВОП.

Для здравоохранения Италии характерны те же основные проблемы, что и для других европейских стран: обеспечение качества МУ и их доступность по стоимости; увеличение доли социальных служб, связанное со старением населения; рост цен на медицинское оборудование и медикаменты и др.

 Прослеживается также и основная общеевропейская тенденция – усиление роли государства в охране здоровья граждан.

Государственная и частная больничная помощь по контракту составляют практически 54% от государственных расходов на здравоохранение. Государственные больницы подчиняются муниципалитетным системам здравоохранения. Врачи, которые обслуживают эти больницы, получают заработную плату и могут работать на полную ставку или ее часть. При этом за ними сохраняется право на частную практику вне больницы.

Затраты на частный сектор здравоохранения составляют 22,3% от всех расходов. По данным последнего опроса, только частными МУ пользуются 33% граждан Италии с высоким доходом и 1% – со средним доходом; 44% граждан с высоким доходом и 31% со средним доходом пользуются услугами как частной, так и государственной медицины; итальянцы с низким доходом никогда не обращаются в частные медицинские службы.

Социальные службы могут предоставлять длительную МП вне больницы, однако персональные социальные службы не слишком распространенное явление – только 2 человека из 1000 могут получать такую помощь. Частично стоимость подобных услуг оплачивается через социальные пособия в соответствии с доходом. Существует также частная резидент-помощь, оплачиваемая непосредственно пациентом.

Великобритания [36, 40]. Приоритетами Национальной службы здравоохранения (НСЗ) Великобритании, основанной преимущественно на государственном финансировании, начиная с 1948 г. является оказание доступной и полноценной МП каждому гражданину.

 Реформа НСЗ Великобритании началась в 1991  г. и затронула широкий спектр вопросов управления и финансирования системы, однако базовые принципы построения системы (общедоступность и бесплатность оказания медицинской помощи для всего населения), а также главные формы организации НСЗ не были отвергнуты. В системе сохранились следующие принципы:

1. Преимущественное финансирование НСЗ из общих бюджетных поступлений. Страховой принцип формирования средств общественного здравоохранения был отвергнут. Значительно важнее была перестройка характера взаимодействия между финансирующей стороной и поставщиками МУ. Подавляющая часть финансовых ресурсов НСЗ поступает из бюджетов всех уровней (84%). Дополнительным источником являются взносы на социальное страхование, исчисляемые в виде процента от фонда оплаты труда, которые «растворяются» в общей системе социальных налогов и распределяются в зависимости от сложившихся приоритетов на нужды пенсионного обеспечения, страхования по безработице, здравоохранения и пр. Кроме того, выделяемая здравоохранению часть «социального пирога» поступает под прямой контроль Министерства здравоохранения, сливаясь с бюджетными поступлениями. Суммарно на долю этого взноса приходится 12  % поступлений НСЗ.

Примерно 4% средств НСЗ формируется из соплатежей населения (главным образом, за выписку и оплату части стоимости ЛС в аптечной сети). За рамками финансовых обязательств НСЗ население может приобретать медицинские услуги в государственных и частных учреждениях здравоохранения, оплачивая их напрямую или через систему частного медицинского страхования. Общее соотношение между общественным и частным финансированием МП составляет соответственно 85 и 15%.

2. Жестко централизованная система здравоохранения с централизованным финансированием. Распределение финансовых средств осуществляется на основе дифференцированного норматива подушевого финансирования, который учитывает различия территорий по половозрастному составу и другим социально-экономическим характеристикам. В системе действует жесткая управленческая вертикаль. НСЗ возглавляется политиком правящей партии в ранге министра. Ему напрямую подчинены региональные и районные управления здравоохранения. Никакого подчинения органов и учреждений здравоохранения местным органам власти не существует. Влияние последних реализуется только на политическом уровне – через проведение переговоров с центральным правительством. На местах действуют общественные Советы местного здравоохранения, осуществляющие общественный контроль государственных органов.

Роль Министерства здравоохранения значительна. Помимо определения стратегии и приоритетов развития НСЗ, оно определяет и регулирует ход осуществления реформ; доводит до регионов контрольные показатели эффективности использования ресурсов, а в последние годы и контрольные показатели здоровья, на которые могут повлиять службы здравоохранения; назначает и увольняет руководителей региональных и даже районных органов управления здравоохранением.

3. Сохранение формы собственности производителями МУ. ПМП оказывается преимущественно частнопрактикующими ВОП, работающими по договорам с органами НСЗ. Больницы остались в собственности государства, но приобрели статус больничных трастов НСЗ – самоуправляемых организаций, наделенных большими правами.

Подготовка к реформе здравоохранения велась тщательно и растянулась более чем на три года. На первом этапе была проведена комплексная оценка состояния НСЗ с акцентом на финансово-управленческие аспекты. Вывод о низкой эффективности использования трудовых и материальных ресурсов, слабой ориентации на конечный результат, наличии значительных излишних мощностей больниц подтвердил необходимость глубокого реформирования НСЗ.

В январе 1989  г. Правительство опубликовало «Белую книгу» – концепцию реформы НСЗ, в которой была обоснована ее необходимость и конкретные механизмы преобразований. На основе концепции реформы НСЗ был подготовлен детальный законопроект.

 Министерство здравоохранения подготовило серию материалов по каждому аспекту реформы (примерно 15 крупных разработок), которые вначале носили характер справочных рекомендаций, а затем были преобразованы в нормативные акты. К моменту начала реформы (в апреле 1991  г.) была подготовлена вся необходимая законодательная и нормативная база.

Идеологической основой реформы НСЗ стала концепция «внутреннего рынка», сформулированная американским экспертом Аланом Энтховеном (его называют «крестным отцом» реформы). Термин «внутренний рынок» означает, что общая сумма средств на финансирование НСЗ устанавливается на основе политического решения и не подлежит пересмотру. Покупатели и производители МУ не могут претендовать на дополнительный объем государственных средств (свыше общего бюджета НСЗ или подушевого норматива финансирования района). Жесткий финансовый ограничитель и ряд политических и экономических условий функционирования здравоохранения (например, опасность разорений и закрытий) определили особую роль регулирующего начала в этой модели.

 Отношения рыночного типа строятся внутри системы здравоохранения. Договорное взаимодействие заказчика и исполнителя (как главный элемент рыночных отношений) позволяет отделить финансирование от оказания МП и реализуется в различных формах. В качестве основного покупателя МП выступают райздравы. Они не связаны обязательствами по приобретению всей необходимой МП в своем административном районе и вправе вступать в договорные отношения с любыми другими медицинскими организациями независимо от их форм собственности и места расположения.

По этой схеме основная часть больниц получает статус самоуправляемых организаций – больничных трастов НСЗ, получающих дополнительные права. Они обязаны формировать свой доход только за счет поступлений по договорам. Органы управления не принимают участия в оперативном управлении трастом. Врачебные практики сохраняют статус независимых контрактеров. Особые случаи оговариваются специальными нормами.

Независимые ВОП выступают в роли фондодержателей. Это означает, что они финансируются в соответствии с численностью прикрепленного населения с включением в норматив финансирования части затрат на другие виды МП. Кроме того, они вступают в договорные отношения со стационарами и специалистами амбулаторного звена, рассчитываясь с ними за оказанные медицинские услуги. Выступая в роли фондодержателей на другие виды МП, врачи общей практики сами являются покупателями медицинской помощи для прикрепленного к ним населения.

В результате современная система экономических отношений в здравоохранении страны основана на двух видах покупателей МП. В роли главного покупателя выступают райздравы, заключающие договоры с ВОП и больницами на основной объем стационарной помощи. ВОП-фондодержатели выступают в роли покупателей части стационарной помощи (примерно 15% стоимости стационарной помощи) и ряда других услуг. Больницы имеют дело с обоими типами покупателей. Отношения между заказчиком и исполнителем могут строиться на основе любой из следующих трех форм договоров:

1. Блок-контракт – предусматривает фиксированную величину финансирования стационара независимо от объема МП. На практике блок-контракт в чистом виде действовал только на первом этапе реформы, когда отсутствовала экономическая информация, необходимая для более сложных договорных отношений. В последующем он постепенно преобразовывался в договор под согласованный объем помощи.

2. Договор на финансирование согласованного объема медицинской помощи – предусматривает планирование объема заказываемой помощи и определение условий ее оплаты. Договор устанавливает также условия дополнительного финансирования в случае превышения согласованных объемов и является доминирующим в НСЗ.

3. Договор на оплату фактического числа пролеченных случаев или фактического объема детальных услуг – определяет ставки оплаты и устанавливает обязательства по оплате. При этом объем помощи, подлежащий оплате, не определяется. На практике этот тип договора является дополнительным.

Каждому виду МУ соответствует определенная схема разделения финансовой ответственности сторон. Первый тип договора (блок-контракт) более выгоден покупателям МП, избавляя их от бремени неопределенности, возлагая его на медиков и заставляя их искать резервы экономии. Договор на финансирование согласованного объема МП основан на принципе разделения финансовых рисков: каждая сторона берет на себя определенную долю ответственности за отклонения планируемых и фактических объемов МП. По третьей форме договора все финансовые риски возлагаются на покупателей МП по принципу: любая услуга должна быть оплачена.

Правительство сохраняет в своих руках основные рычаги регулирования НСЗ, устанавливая правила поведения для органов управления и поставщиков МУ. Жестко регламентируется механизм договорных отношений. Установлено правило обязательности конкурсного размещения заказов на основе открытой информации о цене и прочих параметрах договорных отношений. Определены требования к ценообразованию, исключающие перекладывание на покупателей услуг издержек по содержанию неиспользуемых мощностей. Ставки оплаты стационарной помощи определяются в ходе переговорного процесса между покупателями МП и отдельными больницами на основе правил ценообразования, установленных правительством:

- ставки оплаты стационарной помощи должны отражать реальные затраты и соответствовать согласованным объемам стационарной помощи. Фиксированные затраты, не зависящие от объема оказываемых услуг (расходы на отопление, водоснабжение, содержание административного персонала), должны соответствовать объему заказываемой МП;

- чтобы снизить мотивацию больниц к наращиванию госпитализаций за рамки согласованных объемов, сверхплановые объемы оплачиваются отдельно на основе текущих затрат за каждый случай. Последние принимаются как оптимальные. Допускаемые отклонения фактических объемов определяются в договоре.

В ходе реформы НСЗ введена система учета потребления основных фондов. В расчет цены включается установленная норма амортизационных отчислений. Кроме того, введена плата за фонды больниц: установлен минимальный процент отдачи от капитальных активов. Больницы обязаны покрыть свои расходы и обеспечить эффективное использование фондов – как минимум, на уровне средней величины отдачи на капитал в промышленности (6 % в 1991–1995  гг.).

 Помимо стремления обеспечить более высокую отдачу от вложенных в здравоохранение средств, это создает равные экономические условия для государственных и частных больниц. Введение платы за фонды для государственных больниц делает их более «открытыми» для конкуренции частного сектора.

Регулирование цен на услуги ВОП происходит на основе жесткого закрепления трех элементов оплаты их деятельности:

- установления прямой оплаты основной части расходов на аренду помещений и оплату вспомогательного персонала в размере 70% от фактических затрат: врачи получают средства на обучение и приобретение информационной техники;

- установления норматива финансирования на одного обслуживаемого гражданина, корректируемого в зависимости от пола, возраста, других факторов, определяющих потребность в МП. Оставшиеся 30% средств врач сам оплачивает за аренду помещений и персонал;

- установления шкалы твердых ставок за услуги, оплачиваемые на гонорарной основе.

В совокупности эти правила создают необходимые условия для регулирования договорных отношений между покупателями МП, больницами и врачебными практиками.

 Израиль [41]. Руководящими органами системы здравоохранения Израиля являются Министерство здравоохранения и Фонд страхования на случай болезни для работающих (Купат Холим Клалит – КХК), который находится в ведении Федерации труда (Хистадрут).

Министерство здравоохранения несет ответственность за разработку национальной политики в области здравоохранения; осуществляет руководство службами здравоохранения; финансирует некоторые службы долговременного ухода в стационаре, играет важную роль в управлении другими организациями в системе здравоохранения.

 В ведении Министерства здравоохранения находится почти половина больничных коек страны, предназначенных для пациентов с острыми заболеваниями. Фонд страхования на случай болезни для работающих является главным поставщиком и страхователем основных МУ. Приблизительно 70% населения Израиля застрахованы и получают МП в рамках КХК, которому принадлежит примерно 1/3 больничных коек для пациентов с острыми заболеваниями. Для вступления в КХК необходимо вступить в Хистадрут и заплатить общий взнос, который распределяется между фондом страхования на случай болезни (72%) и Хистадрут (28%). Поэтому каждое лицо, вступающее в Хистадрут, автоматически становится членом фонда страхования на случай болезни.

Особая роль КХК в системе здравоохранения Израиля объясняется масштабами его деятельности и ориентацией на социальное обеспечение: этот фонд взял на себя обязательство оказывать МП всем, кто в ней нуждается, а не только тем членам, которые могут внести свой взнос. Три более мелких фонда страхования на случай болезни обеспечивают страхование остальным 25% населения. 4–5% населения не имеют страховки на случай болезни.

Основной набор МУ фондов страхования на случай болезни включает услуги в области первичной помощи, услуги специалистов, госпитализацию и лекарственное обеспечение. Из перечня основных услуг обычно исключена зубо-врачебная помощь, долговременный уход в стационаре и профилактические службы, охватываемые страхованием.

Фонды страхования на случай болезни при финансировании МП используют подход, ориентированный на социальное страхование: население оплачивает страховые взносы в зависимости от дохода, а работодатели – в зависимости от дохода своих служащих. Согласно действующему законодательству, только 4 существующих фонда страхования на случай болезни имеют право получать взносы работодателей в зависимости от дохода. Это ограничение фактически свело к нулю интересы коммерческих страховщиков по охвату страхованием ряда услуг, аналогичных обеспечиваемым фондами страхования.

В системе здравоохранения Израиля почти половина всех расходов на МП финансируется непосредственно потребителями: 31 % составляют личные платежи потребителей, 18 % поступают за счет выплат страховых взносов в фонды страхования по болезни. Взносы работодателей, которые поступают в Национальный институт страхования, а затем перераспределяются обратно в фонды страхования по болезни, составляют около 30 %. Средства взимаются в соответствии со стандартом, отражающим возраст и количество членов семьи застрахованных, хотя этот стандарт лишь минимально учитывает уровень доходов членов фонда.

В Израиле оплата услуг врачей, работающих в больницах, включается в категорию больничных расходов, а оплата врачей, работающих в общине, – в категорию первичной и профилактической помощи.

Помимо охвата страхованием основных МУ, каждый из 4 фондов страхования по болезни также обеспечивает обязательное дополнительное медицинское страхование. Коммерческое медицинское страхование на отдельные виды услуг обеспечивается частными страховыми компаниями. Оба типа страховых полисов предназначены для более широкого охвата услуг, не включенных в набор основных МУ в рамках фонда страхования на случай болезни.

В рамках обязательного дополнительного страхования, обеспечиваемого фондами страхования на случай болезни, населению покрываются расходы за такие виды услуг, которые могут быть получены только за рубежом (например, пересадка сердца, легких, почек, уникальные хирургические операции по спасению жизни, специализированные процедуры, т.е. услуги, обычно исключаемые из общего перечня). Для более своевременного оказания помощи пакеты обязательного дополнительного страхования также оплачивают услуги, оказываемые в частных медицинских учреждениях, а в некоторых случаях позволяют населению выбирать себе специалиста. Большинство фондов страхования на случай болезни содержат отдельный фонд для финансирования услуг, покрываемых за счет дополнительного страхования, который часто используется коммерческими страховщиками.

Большинство полисов коммерческого медицинского страхования оплачивают МП, связанную с каким-то определенным заболеванием и возмещают расходы, связанные с хирургическим вмешательством по своему выбору, получением помощи в частной больнице, зубоврачебной помощью или долговременным уходом (сестринский и индивидуальный уход).

Основные компоненты проводимых реформ здравоохранения Израиля – Закон о национальном медицинском страховании и централизация финансирования на правительственном уровне, согласно которым денежные средства перераспределяются в региональные фонды страхования по болезни (Организация по поддержанию здоровья) на основе подушных выплат.

Проводимые реформы предназначены для:

– оказания помощи потребителям МУ посредством предотвращения дальнейшего роста числа незастрахованных лиц;

– обеспечения гарантии прав граждан на получение основных МУ;

– ослабления связи между возможностью оплаты МП и видами помощи, которые фактически получает население;

– обеспечения независимости потребителей МУ;

– повышения ответственности поставщиков услуг;

– укрепления позиции отдельных групп потребителей;

– установления жесткого контроля за расходами посредством предоставления правительству соответствующих полномочий.

Предлагаемая система договоренности между правительством и фондами страхования по болезни в форме подушных платежей должна способствовать тому, чтобы фонды страхования по болезни становились бережливыми покупателями больничной помощи и других вспомогательных услуг, привлекая на основе конкуренции потребителей не только ценой услуги, но и качеством.

Ожидается, что принятие Закона о национальной системе медицинского страхования, с одной стороны, неизбежно повлечет за собой более активное участие правительства в рынке МП (контроль качества, сбор информации и установление тарифов подушных платежей), а с другой – снизит его участие в прямом обеспечении МУ. Этот закон представляет собой попытку использовать положительные аспекты рыночных механизмов на уровне предоставления услуг в рамках установленных правительством “правил игры”. Ожидается, что принятие закона обеспечит всеобщий охват медицинским страхованием с гарантией свободы выбора фондов страхования на случай болезни, включая запреты фондам в отказе желающим в них вступать. Закон исключит финансовую зависимость между членством в Хистадруте и КХК, будет способствовать определению минимального пакета пособий, установлению максимального времени ожидания помощи, определению механизмов финансирования системы здравоохранения и обеспечения юридической основы для правительственного регулирования деятельности страхователей.

 Предлагаемый пакет пособий превосходит все пакеты, гарантируемые в настоящее время большинством фондов, поскольку будет включать долговременный уход в специализированных стационарных учреждениях, психиатрическую помощь, дополнительные профилактические услуги, лечение за границей (если его нельзя осуществить в Израиле) и некоторые виды зубоврачебных услуг для детей и престарелых.

Ожидается, что централизация финансовой системы и подушные платежи обеспечат финансирование Государственной системы здравоохранения главным образом за счет налогов, которыми облагаются работодатели, и страховых взносов государственных служащих (выплачиваемых в фонд Национального института страхования), а также за счет дополнительного финансирования из общих государственных доходов и других источников.

Фонды страхования на случай болезни перестанут устанавливать размеры страховых взносов и получать страховые взносы непосредственно от своих членов. Денежные средства из всех источников будут откладываться в качестве резерва, контролируемого правительством и использоваться для финансирования основных капитальных затрат. Оставшиеся ресурсы (в общем фонде) будут распределяться в фонды страхования по болезни в соответствии со стандартом, установленным для подушных платежей, что будет в основном отражать демографические особенности членов каждого фонда.

В основе реформ финансирования здравоохранения Израиля лежит принцип, согласно которому посредством централизации финансовой системы и децентрализации в оказании МУ будет создана более эффективная, общедоступная и справедливая система здравоохранения.

Закон гарантирует права граждан на страхование для получения основных МУ, и, поскольку права потребителей на МП будут кодифицированы, позиция отдель-ных потребителей будет укреплена, а отдельные лица будут иметь юридическую основу для защиты “прав на здоровье”. Предполагается, что общая сумма денежных средств, поступающих в систему здравоохранения, должна увеличиться, поскольку будет устранена финансовая зависимость от «общего налога». Все денежные средства, поступающие в фонд правительства, будут резервироваться исключительно для здравоохранения.

Опыт различных стран свидетельствует, что системы здравоохранения с централизованными структурами финансирования традиционно добиваются больших успехов в сдерживании расходов, чем системы с децентрализованной системой финансирования. Это объясняется тем, что фрагментарная система, использующая множественные источники финансирования, хуже справляется с мощной организованной силой врачей и сдерживает их спрос на более высокую зарплату. Другая причина заключается в том, что, получая подушные выплаты на каждого члена, фонды страхования по болезни имеют финансовую заинтересованность в более эффективном обеспечении МП и по минимальной стоимости.

Бельгия [42–44]. В Бельгии медицинское страхование граждан осуществляется в рамках системы социального обеспечения, одним из разделов деятельности которой является страхование по болезни и инвалидности (остальные разделы – пособия по безработице, пенсионное обеспечение, пособия многодетным семьям, пособия по травмам на работе и пособия при профессиональных заболеваниях), находящееся в ведении Министерства социального предвидения.

Управление и контроль за системой страхования по болезни и инвалидности осуществляется централизованно Национальным институтом по болезни и инвалидности (НИБИ).

Возглавляет НИБИ Генеральный совет, членами которого являются представители организаций работодателей, рабочих и служащих, страховых компаний, медицинских учреждений, а также врачи, фармацевты, средний медицинский персонал. НИБИ состоит из 4 специализированных отделов, в том числе отдела медицинского страхования, в состав которого входит медико-технический совет, устанавливающий номенклатуру услуг, подлежащих страховому возмещению, а также относительную стоимость МУ, пособий, медицинского контроля услуг, возмещаемых страховыми компаниями, административного управления страховыми организациями.

В Бельгии 5 страховых компаний и одна общественная организация (вспомогательная страховая касса) обеспечивают в соответствии с законом всю работу по обязательному страхованию. Каждый гражданин имеет право свободного выбора страховой компании. Больной имеет право свободного выбора врача и больницы. Христианская страховая компания охватывает 45,3 % населения, социалистическая – 27 %, профессиональная –15,8 %, независимая – 4,5 %, либеральная – 6,6 % и вспомогательная касса – 0,7 %.

Законом определены компетенция и права страховых компаний, система их организации и функционирования. Компании не имеют права распределять дивиденды и при получении доходов должны инвестировать их в соответствии с социальным предназначением компаний.

Министерство здравоохранения Бельгии определяет цели политики здравоохранения, устанавливает критерии и нормативы планирования больничных коек и приобретения сложного медицинского оборудования, критерии качества МП. В Министерстве здравоохранения сосредотачиваются все финансовые отчеты больниц, все эпикризы на выбывших из стационара больных в виде «Краткого клинического резюме», сведения по медицинским санкциям к медработникам и т.д.

Финансирование ОМС обеспечивается: социальными взносами – на 55 %; дотацией государства (для безработных, пенсионеров) – на 40 %; взносами пенсионеров – на 2,55 %; налогообложением на страхование автотранспорта – на 2 %. Основной социальный взнос формируется из взносов предприятий и взносов независимых работников. Для работников предприятий взнос работодателя составляет 3,8 % от фонда заработной платы предприятия, взнос работника – 2,55 % от заработной платы. Работодатель вносит весь социальный взнос в Национальное бюро социального обеспечения (НБСО), куда поступают дотации от государства. Затем НБСО перечисляет в НИБИ часть средств, предусмотренных для страхования по болезни и инвалидности. Для независимых работников взнос составляет 3,3 % от доходов за последние три года. Медицинское страхование этой категории людей покрывает расходы, связанные только с госпитализацией или проведением специальных методов обследования и лечения. Дети автоматически обеспечиваются страховкой одного из родителей.

Такая форма финансирования обеспечивает доступность МП всему населению с соблюдением принципа солидарности (людей с низкими и высокими доходами, здоровых и больных), так как размер страхового взноса зависит только от уровня доходов и не связан с состоянием здоровья страхуемого.

Основные ЛС обычно включены в страховки. Лекарственные средства, используемые при амбулаторном лечении, в зависимости от степени необходимости разделены на четыре категории. Страховое возмещение для первой категории составляет 100%, для второй – 75%, для третьей – 50%, для четвертой – 40%. Лекарства, отнесенные к так называемой “комфортной” категории, не подлежат страховому возмещению.

По закону НИБИ должен распределить взносы и дотации между различными страховыми компаниями в соответствии с взносами членов каждой компании. Однако такая система имеет недостатки, поскольку компания, члены которой имеют меньше доходов или чаще болеют, будет ущербной по сравнению с другими. По этой причине в настоящее время НИБИ распределяет финансы между медицинскими страховыми компаниями в соответствии с объемом МП, оказанной членам каждой компании. Таким образом, страховые компании практически не несут никакой финансовой ответственности. Механизм распределения ресурсов (страховых взносов) не входит в компетенцию страховых компаний. Следовательно, доходы и возможности страховых компаний определяются расходами, понесенными их клиентами, потому они зачастую не заинтересованы в рациональном ограничении затрат на МП.

Финансирование медицинского персонала и больничных учреждений по фактически оказанным МУ и койко-дням приводит к чрезмерным тратам на оборудование и неоправданному увеличению количества процедур, иногда без учета показаний для пациента с целью увеличения доходов и амортизации фиксированных расходов. В частности, это привело к весьма значительному росту затрат на биохимические и рентгенологические исследования.

Во избежание роста расходов в стране было введено частичное бюджетное финансирование больниц. Однако пока бюджеты формируются преимущественно по принципу исторически сложившегося подхода, без учета реальных потребностей учреждения. Такое финансирование благоприятствует тем больницам, у которых в прошлом был чрезмерный расход ресурсов.

Соединенные Штаты Америки [40, 45–47] – пример модели частной медицины с сильными рыночными механизмами, сочетающейся с многоканальностью финансирования здравоохранения (ОМС, ДМС, благотворительность, государственная поддержка). В США не существует единой и четкой системы организации здравоохранения. Более того, каждый штат имеет свою, порой сильно отличающуюся систему. Так, например, в штате Теннесси почти все имеют медицинскую страховку, в некоторых штатах основную роль в финансировании здравоохранения играет благотворительность. Американский аналог системы Бисмарка – система Medicare, охватывающая лиц старше 65 лет, финансируется преимущественно из бюджета штата, частично – из федерального бюджета. Medicare предоставляет бесплатную МП гражданам, если они сами или их супруг (супруга) проработали на предприятиях, участвующих в программе Medicare, не менее 10 лет. Medicare предоставляет МП и в более молодом возрасте, если претендент страдает хроническим заболеванием. Однако часть расходов пациенты должны оплачивать самостоятельно. Размер этой оплаты можно уменьшить, приобретая дополнительно Medigap-полис или воспользовавшись программой Medicare B.

Те, кто не достиг 65 лет, пользуются частным добровольным медицинским страхованием. Это преимущественно студенты, лица, меняющие место работы, и те, чьи работодатели не предоставляют медицинскую страховку. Некоторые наиболее крупные предприятия содержат собственные медицинские центры, которые оказывают МУ своим работникам.

 Граждане с высокими доходами, как правило, пользуются услугами частной медицины. В США более 40 млн жителей не застраховано. Основная причина – высокие страховые взносы: на их оплату идет в среднем до 25% дохода семьи.

 Критерии отбора граждан в программу Medicaid («для бедных») строгие, по этой причине только 12% населения пользуются этой системой. В США действует еще одна система финансирования системы оказания МП – благотворительные фонды, которые имеют достаточно мощную поддержку в обществе. Ряд церквей также содержат сеть бесплатных больниц.

Общепризнано, что основное преимущество здравоохранения США – это не только система высокотехнологичных клиник с квалифицированным медицинским персоналом, но и наличие специализированных систем здравоохранения, поддерживающих определенные категории лиц: пожилых, малоимущих. Предполагается, что все остальные граждане могут либо оплачивать услуги здравоохранения (в системе частного страхования или прямой оплаты МУ), либо пользоваться благотворительностью.

Важно, что законодательные акты США не декларируют того, чего не могут дать: равнодоступной и полностью бесплатной медицины высокого качества для всех. В США, в отличие от стран Европы, традиционно сильна роль профессиональных ассоциаций (например, Американской медицинской ассоциации), а не Министерства здравоохранения. В стране очень гибкая система выбора лечащего врача и лечебного учреждения. Чтобы получить наиболее выгодные условия сотрудничества как с пациентами, так и поставщиками МУ, работодатели имеют дело с профессионалами – брокерами страховых компаний. Страховые компании обычно предлагают несколько вариантов договоров. Наиболее дорогой из них – Free For Service (FFS), предполагающий, что застрахованный может обратиться в любое лечебное учреждение. Более доступным по цене является договор POS – «место обслуживания». Согласно этому договору, застрахованный выбирает врача общей практики, который не только обслуживает, но и рекомендует при необходимости, где можно получить специализированные услуги. Вариантом системы POS является система Health Мaintenance Оrganization (HMO), которая не предоставляет услуг вне структур, являющихся ее членами. Если вы хотите получить МУ вне системы, необходимо дополнительно платить. Более либеральный вариант – система РРО – предпочитаемая организация провайдер: вне сети провайдеров МУ пациент их должен оплачивать, однако часть средств ему компенсируется.

В США без медицинской страховки серьезные проблемы со здоровьем (травма, тяжелое заболевание, сложная операция) могут обернуться разорением. По этой причине большинство обеспеченных жителей страны не могут позволить себе жить без медицинской страховки. У подавляющего большинства американцев медицинская страховка связана с постоянной работой. Работодатель приобретает у страховой компании со скидкой групповую страховку для своих работников. При оформлении групповой страховки обычно не учитывается наличие у кандидата уже имеющихся заболеваний: повышенные риски у одних застрахованных компенсируются относительно низкими рисками у других.

Страховые компании в свою очередь заключают договоры с поставщиками МУ – врачами и больницами. Как правило, пациент имеет право выбора из довольно ограниченного круга семейных врачей. Направление на оплаченную страховкой консультацию у врача-специалиста обычно тоже дает только семейный врач. Страховка может распространяться и на неработающих членов семьи и детей. Меньшая часть жителей США приобретает страховки самостоятельно. Это индивидуальные предприниматели, работники небольших фирм, лица, работающие по совместительству или неполный рабочий день. Такая страховка стоит дороже, чем групповая, скидок на нее не предусмотрено. Размер страховых взносов зависит от суммы вычета, т.е. тех денег, которые надо уплатить из собственного кармана, прежде чем начнет действовать страховка, и величины соплатежей, которые пациент должен вносить дополнительно за медпомощь или лекарства. Кроме того, страховая компания обязательно выясняет наличие у претендента заболеваний и даже может отказать или ограничить ее действие при их наличии.

Вариантов страховок в стране очень много. Можно купить страховку с большим вычетом, например 10 тыс. долларов. Сумма ежемесячных взносов по такой страховке составляет от 50 до 100 долларов – в зависимости от возраста застрахованного. Это означает, что все текущие медицинские расходы пациент фактически будет оплачивать из собственного кармана, страховка начнет действовать лишь после того, как медицинские расходы превысят в сумме 10 тыс. долларов. Впрочем, это один, максимум два дня в больнице или какая-нибудь очень мелкая операция (операция шунтирования на сердце стоит не менее 50 тыс. долларов, замена тазобедренного сустава – 25 тыс. долларов, 2–3 часа в больнице по «скорой» из-за приступа аллергии – до 5 тыс. долларов и т.д.). Такой полис называют страховкой от «медицинских катастроф». Можно приобрести страховку с небольшим вычетом (например, 500 долларов), выбрать невысокую сумму соплатежей (30 долларов за визит к врачу, 20 долларов за «фирменное» лекарство и 10 долларов за его копию – дженерик). Но такая страховка будет стоить от 300 до 600 долларов в месяц. Если пациент нуждается в дорогостоящем лечении, нужно предварительное согласие страховой компании.

Согласно американской концепции, «медицинской катастрофой» считается травма или серьезное заболевание. Страховка должна в равной степени покрывать расходы на медицинские катастрофы, рутинную МП и лечение хронических заболеваний. Чтобы сгладить эти противоречия, в США действует система управляемой МП, основанная на жестких стандартах диагностики и лечения.

В последние годы в США очень быстро растут цены на медицинскую страховку. Все больше работающих американцев не в состоянии за нее платить. Сегодня до 44 млн американцев вообще не имеют полиса медицинского страхования. Все чаще в США говорят о необходимости реформы медицинского страхования. Эксперты признают: существует два вида МП, соответственно, расходы по ним должны оплачиваться раздельно. Страховка должна оплачивать только расходы на «медицинские катастрофы». А расходы на повседневную МП (профилактику, лечение хронических заболеваний, прививки и т.п.) необходимо оплачивать иначе. И в этих случаях медицинское страхование не является оптимальным подходом.

Сегодня не только все больше американцев просто оплачивают текущие медицинские расходы из собственного кармана, но и все больше врачей, особенно в «глубинке», где люди беднее, стали предлагать свои услуги напрямую, без посредничества страховщиков. Так выходит дешевле и удобнее врачу и пациенту. Например, за 1000–1500 долларов в год врач готов в любое время суток оказывать помощь больному, даже на дому (оплата производится в рассрочку по договору, примерно по 100 долларов в месяц). Если потребуется более сложное лечение или госпитализация, расходы будут покрываться уже медицинской страховкой. Другой вариант – работодатель вместо приобретения дешевой и неэффективной страховки помещает сэкономленные средства на специальный индивидуальный накопительный счет, которым работник может пользоваться по собственному усмотрению, но только для оплаты МУ. Для малого бизнеса эти выплаты освобождены от налогов. Популярность второго варианта в последнее время растет. Американские специалисты считают, что система организации МП в стране сложна и многообразна и чтобы обеспечить доступность широкого набора медико-санитарных услуг для всего населения США, которые смогли бы улучшить физическое и психическое здоровье граждан, требуются реформы.

Медицинские новости. – 2010. – №11. – С. 56-66.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.