По данным крупных эпидемиологических исследований, во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа (СД-2), на основании чего ВОЗ в своей резолюции, принятой в 2006 г., подтвердила, что распространенность сахарного диабета в мире приобрела характер неинфекционной эпидемии. Примечательно, что за всю историю ООН эта резолюция стала четвертой, посвященной борьбе с заболеваниями, и первой резолюцией о неинфекционном заболевании (предыдущие три были посвящены борьбе с малярией, туберкулезом и ВИЧ-инфекцией) [3].

Согласно данным Международной федерации диабета, опубликованным в «Атласе диабета» [10], при сохранении имеющихся темпов распространения заболевания в мире прогнозируется увеличение количества пациентов с СД-2 до 285 млн человек в 2010 г. и 438 млн человек в 2030 г. Прогнозная распространенность СД-2 в 2010 г. в европейском регионе будет колебаться в пределах от 2,1% в Великобритании до 12,4% в Португалии, а в Беларуси этот показатель должен составлять 9,1%, в то время как по официальным данным за 2009 г. он равен 2,6%.

СД-2 является серьезной медицинской и социальной проблемой, так как приводит к ухудшению качества жизни, ранней инвалидности и высокой смертности вследствие хронических (поздних) осложнений заболевания, значимо увеличивает прямые и непрямые финансовые расходы на диагностику, лечение диабета и его осложнений, выплату пособий по нетрудоспособности, повышение затрат на систему здравоохранения, снижение валового национального продукта за счет увеличения доли нетрудоспособного населения и т.д. Отсутствие ярких клинических проявлений СД-2 приводит к поздней обращаемости, что диктует необходимость проведения среди населения активных мероприятий по своевременной диагностике заболевания и выявлению групп риска по развитию нарушений углеводного обмена [1–9, 11–15].

Применяемые в настоящее время с этой целью методологические подходы имеют различия в выборе когорты для проведения скрининга (сплошной или выборочный) и в выборе оценочного параметра (глюкоза крови, тест толерантности к глюкозе, гликированные белки, конечные продукты гликолизирования). Согласно многочисленным исследованиям, оптимальным методом выбора когорты является скрининг с использованием различных анкет со шкалами оценки параметров, повышающих риск развития заболевания. На основании анализа ответов респондентов на вопросы анкет проводится стратификация риска развития нарушений углеводного обмена и выделение группы высокого риска СД-2, в которой экономически целесообразно проводить лабораторное тестирование [1, 2, 5–9, 11–15].

В Республике Беларусь уже проводились мероприятия по ранней диагностике СД-2 в ограниченных контингентах, но используемая при этом методика оказалась сложной и затратной при ее переносе на обследование больших групп населения [1, 2, 4].

Для привлечения внимания населения г. Минска к проблеме сахарного диабета и расширения возможностей по обеспечению доступности ранней диагностики нарушений углеводного обмена, в том числе сахарного диабета, 31.10.2009 г. была проведена общегородская медицинская акция «Диабет – это серьезно. Оцени свой риск» (далее по тексту – акция). Целью настоящего исследования было оценить результаты проведенной акции, в том числе результаты апробации разработанной в ходе организации акции методики скрининга.

Материалы и методы

Согласно приказу Комитета по здравоохранению Мингорисполкома от 25.09.2009 г. №521, на базе ряда учреждений здравоохранения г. Минска (городской эндокринологический диспансер, поликлиники, аптеки) был проведен скрининг нарушений углеводного обмена у жителей г. Минска в возрасте старше 40 лет. Обязательным условием было отсутствие СД в анамнезе. Скрининг проводился в четыре последовательных этапа, из которых первые три были выполнены непосредственно в день акции – 31 октября 2009 г., четвертый этап – в период с 01.11 по 30.11.2009 г. Непосредственными исполнителями первых трех этапов акции являлись медицинские бригады в составе фельдшера-лаборанта и медицинской сестры. Все лица, обратившиеся в ходе акции, включались в когорту исследования методом сплошной выборки независимо от пола, профессии, образа жизни и наличия соматической патологии. На 1-м этапе обратившиеся заполняли анкету (рис. 1), которая была специально разработана для акции на основе финской шкалы риска развития СД-2 [12]. Анкета была адаптирована к условиям проведения акции: из нее был исключен вопрос об индексе массы тела, поскольку условия проведения акции не позволяли оценить данный показатель, и вопрос о наличии в анамнезе случая повышенного уровня глюкозы в крови. На 2-м этапе исследования путем подсчета суммы баллов по ответам на все вопросы анкеты проводилась стратификация риска развития СД-2, исходя из следующих оценочных критериев риска СД-2: при сумме баллов 0 – риск практически отсутствует; <10 – риск низкий; 10–15 – риск высокий; >15 – риск очень высокий. На 3-м этапе участникам акции с высоким и очень высоким риском развития СД-2 (сумма баллов 10 и выше) предлагалось исследовать уровень гликемии. Не отказывалось в исследовании участникам акции с суммой баллов менее 10 и в возрасте до 40 лет, которые также изъявляли желание определить уровень гликемии. Для более точной оценки результатов определения гликемии уточнялось время последнего приема пищи. Гликемия цельной капиллярной крови оценивалась с помощью портативных глюкометров. Все глюкометры были калиброваны по плазме венозной крови. Для интерпретации результатов гликемии использовались критерии диагностики СД и гипергликемии, предложенные ВОЗ в 1999 г. (табл. 1).

Рисунок 1. Модифицированная шкала риска развития СД-2

Таблица 1. Критерии диагностики СД и гипергликемии (ВОЗ, 1999)

При получении результата гликемии ³7,8 ммоль/л на фоне приема пищи в день акции или ³6,1 ммоль натощак медицинские сестры оформляли данному участнику направление к врачу-эндокринологу территориальной поликлиники или городского эндокринологического диспансера и разъясняли порядок получения талона на прием. На 4-м этапе акции врачи-эндокринологи проводили уточнение степени выраженности нарушений углеводного обмена у обратившихся по направлениям участников акции и определяли тактику дальнейших профилактических и лечебных мероприятий.

В исследовании приняли участие 2302 жителя г. Минска. После обработки полученных данных были исключены анкеты, которые имели дефекты заполнения и могли исказить результаты анализа: не полностью заполненная анкета, неправильный или свой вариант ответа и др. В последующий анализ была включена 2131 анкета.

Результаты

Анализ результатов анкетирования показал, что среди участников акции было 1724 женщины (80,9%) и 407 мужчин (19,1%), средний возраст респондентов составил 59,0±0,01 года. В 12,9% случаев возраст участников акции был до 45 лет, в 23,1% – 45–54 лет; в 27,0% – 55–64 лет; в 37,0% – старше 64 лет. Лица трудоспособного возраста составили 38,7% всех участников акции (35,2% в подгруппе женщин и 55,1% в подгруппе мужчин).

В подгруппе женщин окружность талии (ОТ) в среднем составила 90,3±12,3 см, в том числе ОТ <80 см была отмечена только у 18,5% обследованных; 80–88 см – у 27,7% и >88 см – у 53,8 участников акции. В подгруппе мужчин ОТ составила 97,6 ± 10,4 см, в том числе: <94 см – у 33,8%, 94–102 см – у 36,04%, >102 см – у 30,1% обследованных. 80,3% участников акции ежедневно имеют как минимум 30 мин физической активности на работе и в свободное время; 67,1% ежедневно употребляют овощи, фрукты и ягоды, не каждый день – 32,5%; лекарственные средства для снижения артериального давления регулярно принимают 49,1% участников акции, нерегулярно – 50,9%; 17,2% имеют близких родственников (родители, братья, сестры или дети) с СД 1-го или 2-го типа, 8,9% – дальних родственников (дед, бабушка, тетя, дядя, двоюродные братья и сестры), 0,9% – других родственников.

Среди участников акции сумма в 0 баллов была зарегистрирована у 0,6%, <10 баллов – у 59,8%, 10–15 баллов – у 37,5%, >15 баллов – у 2,1%. В подгруппе женщин сумма баллов ³10 оказалась у 41,0%, из них с очень высоким риском развития СД-2 – 5,3%. У мужчин сумма баллов ³10 была отмечена у 35,0%, из них с очень высоким риском развития СД-2 – 4,9%.

Таким образом, по результатам опроса у 39,6% участников акции выявлен высокий риск развития нарушений углеводного обмена (сумма баллов 10 и более), и при этом среди женщин встречалась в 42,4% случаев, среди мужчин – в 20,1%, среди лиц трудоспособного возраста – в 23,7%.

По результатам измерения глюкозы крови отмечено, что 549 участников акции (25,7%) измеряли глюкозу натощак, 1431 – после приема пищи (67,2%), 151 человек не заполнили эту графу (7,1%). Гликемия 6,1 ммоль/л и выше была определена у 16,8% участников акции, пришедших натощак; гликемия 7,8 ммоль/л и выше была выявлена у 4,8% остальных участников. При анализе уровней гликемии в целом по группе предварительное заключение о наличии нарушения углеводного обмена сделано у 168 человек (8,4%), среди которых у 92 обследованных гликемия была определена натощак и составила 6,1 ммоль/л и более; у 74 участников была выявлена постпрандиальная гликемия 7,8 ммоль/л и более.

Для оценки степени влияния различных вопросов анкеты на определение риска развития нарушений углеводного обмена был проведен анализ ответов респондентов в подгруппах с низким и высоким риском развития СД-2, а также в подгруппах с нормальными уровнями гликемии и с нарушениями углеводного обмена (табл. 2, 3).

Таблица 2. Данные анализа значимости вопросов анкеты и других параметров для определения риска развития нарушений углеводного обмена 

Таблица 3. Данные анализа значимости параметров анкетирования для определения риска развития нарушений углеводного обмена 

Как видно из табл. 2, подгруппы респондентов с суммой баллов до 10 и 10 и более имели статистически значимые различия по ответам на все вопросы анкеты, по уровням гликемии и доле выявления нарушений углеводного обмена. Проведенный анализ ранговой корреляции позволил установить, что наибольшее влияние на принадлежность к группе высокого риска развития нарушений углеводного обмена имеют вопросы о регулярном приеме гипотензивных препаратов (r=0,43), о наличии СД у близких родственников (r=0,42), а также окружность талии (r=0,41). Корреляция была определена как слабая по вопросам, касающимся возраста пациентов (r=0,31), физической активности (r=0,27) и употребления овощей и фруктов (r=0,16).

Анализ параметров анкетирования у участников акции с нормальным и повышенным уровнем гликемии (табл. 3) выявил достоверные различия между подгруппами по возрасту, размеру ОТ, приему гипотензивных препаратов, а также общей сумме баллов по результатам опросника.

При проведении сравнительного анализа в зависимости от возраста доли респондентов с высоким риском развития нарушений углеводного обмена по результатам анкетирования, а также доли лиц с повышенным уровнем гликемии (рис. 3) оказалось, что с увеличением возраста степень возрастания в обследованной популяции доли лиц с высоким риском развития НТГ значительно сильнее, чем увеличение доли лиц с повышенным уровнем гликемии. При этом как риск развития НТГ, так и повышенный уровень гликемии в 2 раза чаще регистрируется у лиц от 55 лет и старше: 49,7 и 10,2% соответственно против 22,1 и 5,1%.

Рисунок 3. Распределение лиц (%) с высоким риском НТГ и повышенным уровнем гликемии по возрастным группам

Обсуждение

Использование алгоритма скрининг-диагностики высокого риска развития НТГ, включая анкетирование, позволяет выявлять в популяции группу риска нарушений углеводного обмена. В настоящее время в мире нет единого мнения об эффективности и целесообразности, в том числе экономической, проведения скрининговых мероприятий для выявления бессимптомного СД-2. Большинство исследователей сходятся во мнении, что лабораторному тестированию должна предшествовать стратификация факторов риска, выполняемая путем ответа на вопросы анкеты. Предметом дебатов является выбор когорты для скрининга и оптимального лабораторного показателя: тощаковая, постпрандиальная гликемия, гликированный гемоглобин. При этом уже признано аксиомой, что об эффективности скрининговых мероприятий можно говорить только в том случае, если за ними следуют выполнение рекомендаций по профилактике прогрессирования выявленных нарушений углеводного обмена, включая изменение образа жизни, а также медикаментозные методы. Поскольку основные риски при СД-2 связаны с кардиоваскулярной патологией, то важным является последующая регулярная адекватная гипотензивная и гиполипидемическая терапия для их минимизации [6, 8, 9, 12–15].

Выполненный в рамках данного исследования анализ показал, что вопросы анкеты имели разную значимость для определения групп риска по нарушениям углеводного обмена. Наименее значимыми оказались вопросы о физической активности и употреблении в питании овощей, фруктов и ягод. По данным ответов, 80,3% участников акции имеют ежедневно как минимум 30 мин физической активности на работе и в свободное время. Низкую физическую активность отметили 14,4% респондентов с повышенными и 20,2% с нормальными уровнями гликемии. Интересно, что по среднеевропейским и американским данным большинство исследователей отмечают физическую активность по 30 мин менее 2 раз в неделю. Ежедневно употребляют в пищу овощи, фрукты и ягоды 67,1% среди всех опрошенных респондентов, а в группе с высоким и очень высоким риском развития СД-2 62,9% женщин и 70,7% мужчин. Полученные данные вызывают сомнения в правильности понимания пациентами данных вопросов и адекватного ответа на них, так как не соотносятся с группой риска.

В то же время установлено, что основными факторами, определяющими вероятность выявления повышенного уровня гликемии, являются: возраст, величина ОТ, прием лекарственных средств, снижающих артериальное давление. Неоднозначна значимость ответов на вопрос о наличии СД среди родственников. С одной стороны, положительный ответ на данный вопрос оказал влияние на определение в общей популяции риска развития нарушений углеводного обмена, но с другой стороны, в подгруппах лиц с нормальным и повышенным уровнем гликемии не выявлено достоверных различий частоты наличия родственников с СД.

С учетом данных о том, что нарушения углеводного обмена наиболее часто развиваются у лиц среднего возраста и старше, одним из условий участия в акции был возраст 40 лет и старше. Несмотря на это, доля лиц в возрасте до 40 лет, не подлежавших обследованию, но изъявивших настойчивое желание принять участие, оказалась достаточно велика – 5,4% (116 человек). При этом средний возраст респондентов в возрасте до 40 лет составил 31,4±6,4 года (9–39 лет).

Подавляющее большинство участников акции составили женщины – 80,9%, что является отражением общей закономерности в целом в обществе: женщины больше заботятся о своем здоровье, чаще обращаются к врачу, более склонны к применению различных методов диагностики и обследования не только при наличии жалоб, но и с профилактической целью. Высокий риск развития нарушений углеводного обмена по данным анкетирования был выявлен у 41,0% женщин и у 35,0% мужчин, повышенный уровень гликемии – у 7,8 и у 10,8%, соответственно.

Значение ОТ более 80 см у женщин было зарегистрировано в 91,2% случаев, что указывает на высокую распространенность избыточной массы тела и ожирения, причем наиболее неблагоприятной для здоровья абдоминальной формы. Среднее значение ОТ у мужчин также превышает рекомендуемые Международной федерацией диабета уровни, однако распространенность ОТ более 94 см зарегистрирована у 64,9% обследованных.

В результате скринингового обследования популяции г. Минска установлено, что высокий риск нарушений углеводного обмена отмечен у 8,4% выборки, что превышает значения выявленных больных другими способами диагностики, и приближается к показателю прогнозируемой заболеваемости по данным Международной федерации диабета [10]. Количество лиц с высоким риском нарушений углеводного обмена возрастает в группе населения старше 55 лет, что подтверждает наличие в Республике Беларусь общемировых тенденций роста распространенности сахарного диабета в связи с постарением населения.

Выводы

1. Использованный для проведения акции алгоритм обеспечил высокий процент выявления нарушений углеводного обмена в исследуемой популяции. Проведение анкетирования позволяет выделить из общей популяции группу высокого риска развития нарушений углеводного обмена для осуществления последующих диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Наиболее целесообразно проведение скрининговых мероприятий у лиц в возрасте 55 лет и старше.

2. Опыт проведения общегородской медицинской акции «Диабет – это серьезно. Оцени свой риск» может быть использован для проведения менее масштабных мероприятий, например, среди населения территориальной поликлиники или среди работающих на одном или нескольких предприятиях.

ЛИТЕРАТУРА 

1. Билодид И.К. Научное обоснование и разработка системы организации эндокринологической службы на примере г. Минска: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – Минск, 2003. – 24 с.

2. Залуцкая Е.А. Разработка и обоснование скрининг-диагностики сахарного диабета 2 типа: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – Минск, 2001. – 24 с.

3. Майорова А.Ю., Суркова Е.В. Сахарный диабет 2 типа. Руководство для врачей общей практики.– М., 2008. – С. 6–7.

4. Мохорт Т.В., Залуцкая Е.А. Костюк К.Л. // Здравоохранение. – 2000. – №2. – С.40–42.

5. Эпидемиологический скрининг сахарного диабета в Республике Беларусь (обоснование, методика, оценка результатов): Метод. рекомендации.– Минск, 1994. – 18с.

6. Calonge N., Petitti D.B., DeWitt T.G. et al. // U.S. Ann. Intern. Med. – 2008. – Vol.148, N11. – P.846–854.

7. Diabetes Care. – 2005. – Vol.28, N 1. – P.138–144.

8. Engelgau M.M., Narayan K.M., Herman W.H. // Diabetes Care. – 2000. – Vol.23, N 10. – P.1563–1580.

9. Gillies C.L., Lambert P.C., Abrams K.R. et al. // BMJ.– 2008. – Vol.336, N7654. – P.1180–1185.

10. IDF Diabetes Atlas, 4^th ed. / International Diabetes Federation, 2009.

11. Li J., Bergmann A., Reimann M. et al. // Horm. Metab. Res. – 2009. – Vol.41, N2. – P.98–103.

12. Lindstrцm J., Tuomilehto J. // Diabetes Care.– 2003.– Vol.26, N3. – P.725–731.

13. Norris S.L., Kansagara D., Bougatsos C., Fu R.// U.S. Ann. Intern. Med. – 2008. – Vol.148, N11.– P.855–868.

14. Saaristo T., Peltonen M., Lindstrцm J. et al. // Diab. Vasc. Dis. Res. – 2005. – Vol.2, N2. – P. 67–72. 

15. Waugh N., Scotland G., McNamee P. et al. // Health Technol. Assess. – 2007. – Vol.11, N17.– P.1–125.

Медицинские новости. – 2010. – №10. – С. 112-117.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.