Каждому возрастному периоду соответствуют свои особенности обмена веществ, биоэнергетики и иммунитета. Респираторный и железистый эпителий дыхательных путей обеспечивает врожденные неспецифические механизмы защиты в виде секреции бактерицидных продуктов. После рождения присоединяются механизмы адаптивного иммунитета, которые носят приобретенный специфический характер. Иммунный ответ объединяет координированную функцию различных регионов иммунной системы. Для этого иммунная система использует гуморальный и клеточный иммунный ответ, а также различные биологически активные вещества. Функционирование слизистой оболочки дыхательных путей взаимосвязано и контролируемо лимфоидной тканью. Для участия в иммунном ответе лимфоциты могут мигрировать в слизистую оболочку из миндалин глотки, периферической крови, лимфатических узлов, селезенки и даже Пейеровых бляшек, урогенитальной системы и молочной железы [6]. Переселение лимфоцитов в слизистую оболочку называют «хоумингом» [4]. Местом индукции В-клеток слизистой оболочки у детей служит прежде всего лимфоидная ткань глоточного кольца Вальдейера–Пирогова. В фолликулах миндалин В-клетки размножаются под влиянием антигенов и сигналов, которые передаются цитокинами активированных Т-хелперов.
Есть «критические периоды», характеризующие иммунный ответ на определенном этапе физического созревания ребенка. У детей дошкольного возраста глоточная миндалина более активно реагирует на антигенную стимуляцию, так как покрыта реснитчатым цилиндрическим эпителием. Ведущий специалист мира в области изучения иммунной функции назофарингеальной ткани P. Brandtzaeg, возглавляющий Центр иммунной регуляции в г. Осло, доказал, что первичные фолликулы глоточной миндалины появляются на 16-й неделе гестации, а дифференциация В-клеток определяется через 2 недели после рождения [5]. Была разработана схема миграции лимфоцитов из аденоидов. В аденоидах пентамерный иммуноглобулин М и димер иммуноглобулина А, которые имеют J-цепи, способны присоединять секреторный компонент на поверхности респираторного эпителия и выделять их в просвет [4]. В то же время формирование в раннем возрасте первичного иммунного ответа за счет IgM, который не оставляет иммунологической памяти, характеризуется повторными острыми респираторными инфекциями (ОРИ). Лимфоидные ткани глотки отвечают в этом возрасте ребенка на инфекцию значительной гиперплазией, которая сохраняется длительно и после инфекции. Хроническое воспаление глоточной миндалины (так называемый аденоидит) связано с сопряженными и сопутствующими заболеваниями, которых в настоящее время насчитывается более 50. Поэтому не удивительно, что тактика лечения патологического состояния глоточной миндалины всегда была в центре внимания врачей различных специальностей: оториноларингологов, педиатров, терапевтов, ревматологов. Но меняющиеся взгляды на значение глоточной миндалины для организма ребенка влияли и на тактику лечения заболеваний этой ткани. Раньше большие надежды возлагались на хирургическое лечение аденоидов. Вопрос решался быстро: нет аденоидов – нет проблем. Действительно, аденотомия до сих пор остается самой распространенной операцией в детской оториноларингологии во всем мире. Хотя статистические данные свидетельствуют, что в медицинских кругах мнение о безобидности аденотомии становится все менее популярным. Современные познания о местном иммунитете дали нам возможность понять, что удаление миндалин глоточного кольца имеет свою отрицательную сторону. В последние годы, особенно с развитием иммуноморфологических методов и накоплением опыта наблюдения за пациентами в катамнезе, среди врачей все более распространяется мнение о щадящем отношении к миндалинам лимфоглоточного кольца [2].
Актуальной проблемой педиатрии в настоящее время является разработка эффективных патогенетических методов лечения патологии глоточной миндалины. Несмотря на успехи теоретической и практической медицины, в педиатрии до сих пор отсутствует возрастной подход в лечебных программах хронических воспалений миндалин глотки у детей.
Цель нашего исследования – анализ клинических особенностей и эффективности лечения аденоидов у детей дошкольного возраста.
Дизайн исследования представлен детьми, отнесенными к группе часто болеющих (число детей – N = 142) и наличием аденоидов (n). В среднем каждый ребенок в течение года перенес 6,7 раз ОРИ и получил 3,8 курсов антибиотиков. Максимальное число курсов антибактериальной терапии – 8 (у 15 детей).
Анализ результатов проведен в трех группах пациентов. Аденотомия выполнена у первой группы детей (N = 98). Показаниями к аденотомии была гипертрофия глоточной миндалины с клиническими проявлениями обструкции верхних дыхательных путей (рис. 1) или явления аденоидита. Вторая группа пациентов (N = 22) получала в течение месяца Тонзилгон Н в виде раствора по 10 капель 3 раза в день. Третья группа детей (N = 22) – контрольная, лечения не получала.
Рисунок 1. Боковая рентгенограмма носоглотки ребенка в возрасте 3 лет (стрелкой обозначена гипертрофированная глоточная миндалина)
Критерием эффективности лечения выбрано среднее число эпизодов ОРИ на одного ребенка в течение последующих двух месяцев после терапии и субъективная оценка состояния ребенка по данным анкетирования матери. Cтатистическая обработка результатов исследования проведена с помощью критерия Фишера.
Проведено микробиологическое исследование удаленных аденоидов (n = 98). При анализе выделенных микроорганизмов они были разделены на патогенные, условно патогенные, непатогенные и нормальную микрофлору глоточных миндалин. Анализ микробиологического исследования свидетельствует, что у 63% детей (N = 62) при аденоидных вегетациях присутствует патогенная флора (рис. 2), чаще всего кокки (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae) – у 80,6% детей. Среди кокков превалирует золотистый стафилококк – 72,6% (рис. 3).
Рисунок 2. Соотношение нормальной и патогенной микрофлоры удаленных аденоидов (n = 98)
Рисунок 3. Характер выделенной патогенной микрофлоры удаленных аденоидов(n = 98)
Представляло интерес сравнить микрофлору глоточной миндалины при ее гипертрофии, а также при клинических симптомах аденоидита (рис. 4, 5). В зависимости от клинической картины заболевания все пациенты (N = 98) были разделены на 2 группы: группа А – дети с клиническими проявлениями гипертрофии глоточной миндалины (предъявляющие жалобы только на затрудненное дыхание через нос и храп во время сна) – 78% (N = 76 ); группа В – дети, у которых проявления аденоидных вегетаций сочетались с признаками воспаления глоточной миндалины в виде постоянного насморка, при рино- и фарингоскопии – слизь в полости носа и глотке (N = 22; 22%). Результаты гистологического исследования удаленных аденоидов подтверждали наличие хронического очага инфекции глоточной миндалины (рис. 4).
Рисунок 4. Удаленная глоточная миндалина с гистологическими признаками аденоидита (окраска по Романовскому–Гимзе, увеличение ×20)
Результаты сравнительного анализа патогенной микрофлоры двух групп детей продемонстрированы на рис. 5 и 6. Нормальная микрофлора превалирует в группе А – 37%, при этом в группе В нормальная флора отмечена только у 13,6% детей. Сравнительный анализ с помощью критерия Стьюдента свидетельствует о достоверности результатов (р < 0,05).
Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует, что при гипертрофии глоточной миндалины с ее воспалением патогенная микрофлора встречается чаще, чем при гипертрофии без признаков воспаления, следовательно, при клинических симптомах аденоидита глоточная миндалина достоверно чаще является очагом хронической инфекции.
Рисунок 5. Соотношение нормальной и патогенной микрофлоры в группах А (N = 76) и В (N = 22)
Рисунок 6. Сравнительный анализ патогенной микрофлоры в группах А (N = 76) и В (N = 22)
Оценочные величины параметров эффективности лечения аденоидов представлены информацией по результатам анкетирования матерей через 2 месяца после лечения. В группе детей, которым выполнена аденотомия, опрошено 15 матерей, после лечения тонзилгоном – 22 матери. Контрольная группа пациентов без лечения – 22 человека. Сравнительный анализ трех групп свидетельствует, что у детей после аденотомии (N = 10/15; 66,6%) и курса терапии Тонзилгоном Н (11/22; 50%) отмечена тенденция к уменьшению эпизодов ОРИ. В то же время в контрольной группе только 6 родителей из 22 (27,2%) отметили уменьшение числа эпизодов ОРИ и улучшение состояния верхних дыхательных путей. Статистический анализ сравнения результатов с помощью теста Фишера в трех группах следующий: аденотомия–консервативная терапия, p2-сторонний Фишер = 0,5000; аденотомия–группа без лечения, p2-сторонний Фишер = 0,0233; консервативная терапия–без лечения, p2-сторонний Фишер = 0,2152.
На рис. 7 отображена информация родителей о встречаемости ОРИ в трех исследуемых группах детей.
Рисунок 7. Встречаемость ОРИ в трех исследуемых группах детей
По результатам анкетирования, 80,0% родителей (N = 12/15) зафиксировали улучшение дыхания через нос у ребенка после аденотомии. Консервативная терапия аденоидов фитопрепаратом Тонзилгон Н привела к улучшению дыхания у 68,2% детей (N = 15/22) и уменьшению слизи у 81,8% (N = 18/22). В третьей группе пациентов улучшение дыхания отмечено у 4 детей из 22. Статистическая обработка полученных результатов в трех группах детей с помощью теста Фишера: аденомотомия–консервативная терапия, p2-сторонний Фишер = 0,4806; аденотомия–без лечения, p2-сторонний Фишер = 0,0003; консервативная терапия–без лечения, p2-сторонний Фишер = 0,0019.
Рис. 8 демонстрирует результаты анкетирования родителей о влиянии лечения на дыхание через нос в исследуемых группах детей.
Рисунок 8. Результаты анкетирования родителей о влиянии лечения на состояние верхних дыхательных путей (дыхания через нос) у детей
Таким образом, проведенное нами исследование позволило сделать следующие выводы. Микробиологический анализ флоры удаленных у детей аденоидов свидетельствует, что у 63% пациентов (N = 62/98) при аденоидных вегетациях присутствует патогенная флора. При гипертрофии глоточной миндалины с ее воспалением патогенная микрофлора встречается достоверно чаще, чем при гипертрофии без признаков воспаления. Распространенность инфекции лимфоглоточного кольца у детей обуславливает частоту и тяжесть хронических заболеваний ЛОР-органов у взрослых со всеми вытекающими последствиями, в том числе и экономического характера [1], что диктует необходимость своевременной санации патологии глотки в детском возрасте. Присоединение бактериальной инфекции после ОРИ, явления аденоидита становятся у детей дошкольного возраста базой к возникновению «замкнутого круга» заболеваний [8]. Существенное значение имеют также высокие экономические затраты при лечении этой категории пациентов, так как в схеме терапии используются антибиотики и дорогостоящие препараты. Родители детей, которым выполнена аденотомия, отметили улучшение дыхания через нос и уменьшение встречаемости ОРИ у 66,6% пациентов. В то же время удаление «вакцинной лаборатории» путем аденотомии не всегда решает проблемы здоровья ребенка. Директор департамента университетской клиники Италии профессор P. Cassano на 7-м международном симпозиуме «Миндалины и мукозальный барьер дыхательных путей» (2010 г.) подчеркнул отрицательное влияние аденотомии на клеточный и гуморальный иммунитет у детей, призывая к использованию альтернативных методов терапии [7]. В связи с этим представляет интерес полученные нами результаты, что консервативная терапия фитопрепаратом Тонзилгон Н позволяет купировать клинические симптомы аденоидита (68,1%) с уменьшением числа ОРИ у 50% детей.
В научно-практическом отношении проблема хронического аденоидита все больше трансформируется из медицинской в биологическую, а точнее – в иммунобиологическую. Целесообразно учесть опыт итальянских коллег, где создана мультидисциплинарная группа экспертов из оториноларингологов, педиатров, иммунологов, анестезиологов, разрабатывающая клинические и организационные стандарты выполнения тонзиллэктомии и аденотомии у детей [3], с поиском и использованием альтернативных вариантов лечения патологии глоточной миндалины.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борзов Е.В. Воспалительные и невоспалительные заболевания глоточной миндалины у детей (эпидемиология, диагностика, прогноз и лечение): Автореф. дис. ...д-ра. мед. наук: 14.00.09, 14.00.04. – М., 2003. – 44 с.
2. Пакина В.Р., Быкова В.П. // Рос. ринология. – 2004. – № 3. – С. 21–24.
3. Belluci L. Clinical guideline on adenotonsillectomie in Italy // The 7th International Symposium on Tonsils and Mucosal Barriers of the Upper Airways. – 2010. – P. 91.
4. Brandtzaeg P. // Eur. Arch. Oto-Rhinolarygol. – 1995. – Vol. 252, Suppl. – P. 8–21.
5. Brandtzaeg P. Immune function of nasopharyngeal lymphoid tissue // The 7th International Symposium on Tonsils and Mucosal Barriers of the Upper Airways. – 2010. – P. 67.
6. Bienenstock J., Bedus A.D. // Immunology. – 1988. – Vol. 41. – P. 249.
7. Саsano P. Otitis mrdia and immunological alterations of Waldayer ring // The 7th International Symposium on Tonsils and Mucosal Barriers of the Upper Airways. – 2010. – P. 9138.
8. Casselbrandt M.L. // Int. J. Pediatric Otorhinolaryngol. – 1999. – Vol. 49, Suppl. 1. – P. 133–135.
Медицинские новости. – 2010 . – №10. – С. 87-90.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
Другие статьи о препарате "Тонзилгон®H":
- Паратонзиллит: этиология, клиника, лечение
- Тонзилгон®H в комплексной терапии реабилитации часто и длительно болеющих детей школьного возраста