• Поиск:

издатель: ЮпокомИнфоМед

Симченко Н.И., Пранович А.А., Быков О.Л.

Использование рентгеноконтрастных веществ в оперативном лечении мочекаменной болезни и в дистанционной литотрипсии

Могилевская областная больница

 

По мировым данным, уролитиазом страдает 1–3 % населения; 12 % мужчин и 5 % женщин хотя бы раз в течение жизни переносят почечную колику, как правило, обусловленную мочекаменной болезнью (МКБ). Больные нефролитиазом составляют 30–40 % пролеченных в урологическом стационаре. В развитых странах мира из каждых 10 млн человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью. Ежегодно более 1 млн американцев госпитализируют по поводу камней почек и мочевых путей. Уровень заболеваемости нефролитиазом у взрослых в России составляет 460 случаев на 100 тыс. населения. Преобладающий пол – мужской (2:1). Преобладающий возраст – 30–50 лет. Мочекаменная болезнь не имеет тенденции к снижению уровня заболеваемости и составляет около 40 % госпитализаций в урологические отделения Беларуси. В табл. 1 представлены данные о количестве больных с МКБ и методах лечения по Беларуси за 2009 г. Только около 10–15 % конкрементов имеют шансы к самостоятельному отхождению, рецидивы после отхождения или удаления камней в течение 5 лет составляют 15–40 %.

 

Таблица 1. Сводная таблица о количестве больных и методах лечения мочекаменной болезни в Республике Беларусь в 2009 г., по данным главных областных урологов, чел.

Метод лечения МКБ

Количество пациентов

Всего

г. Минск

Минская обл.

г. Брест и обл.

г. Гродно и обл.

г. Витебск и обл.

г. Могилев и обл.

г. Гомель и обл.

Всего

25582

4121

3021

2570

4568

2785

3600

4917

Открытые оперативные вмешательства

1049

244

173

92

87

67

55

331

Только ДЛТ

5743

915

646

693

906

741

814

1028

Оперативное вмешательство + ДЛТ

113

43

24

10

11

21

0

4

Консервативное лечение

17376

2413

2050

1588

3496

1879

2678

3272

Нефролапаксия

27

10

2

– 

6

9

 

Контактная литотрипсия

825

356

126

197

62

37

47

 

 

Камни могут образоваться в результате процессов, нарушающих отток мочи из мочевыводящей системы. В этих случаях камнеобразование считается вторичным, т.е. осложнением. Для формирования конкремента необходима основа – белково-мукополисахаридная матрица камня, которая вырабатывается почкой и может выделяться с мочой. Причиной образования матрицы могут быть обменные нарушения в дистальных отделах нефрона, а также расстройства внутрипочечной гемодинамики. Будучи в 10 раз перенасыщенным раствором солей, нормальная моча является стабильной средой, в которой благодаря защитным коллоидам спонтанная кристаллизация не наступает. Даже временные нарушения внутрипочечного кровообращения, связанные с расстройствами уродинамики, микробные факторы и воспаление могут уменьшать их продукцию и количество, что способствует кристаллизации и росту камня.

Э.К. Яненко было установлено, что коралловидный нефролитиаз – самостоятельное заболевание, имеющее только ему свойственные патогенез и клиническую картину [8, 9]. Частота коралловидного нефролитиаза в структуре мочекаменной болезни составляет от 3 до 20 % [2, 8]. До начала 1960-х годов врачи придерживались консервативных методов лечения больных коралловидным нефролитиазом. Нередко больные поступали в клинику с пионефрозом, со сморщенной почкой или в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. В 1970 г. в Японии состоялся Международный конгресс, посвященный изучению коралловидного нефролитиаза. Он способствовал более тщательному изучению данного заболевания, тактика была расширена в сторону оперативного лечения.

Коралловидный нефролитиаз проходит две стадии развития. В первой стадии (латентной) не отмечается выраженной клинической симптоматики. В следующей стадии заболевания могут повышаться температура тела и артериальное давление, возможно появление тупых болей в поясничной области, гематурии, дизурии, признаков почечной недостаточности [2].

В настоящее время большинство авторов придерживаются активной тактики ведения больных данной категории, так как стало очевидным, что при наличии окклюзии и воспалительного процесса коралловидный камень ведет к глубоким изменениям всех структур почки и нарушению ее функций [12, 16]. Новые технологии, своевременная диагностика, совершенствование методов анестезии и открытых оперативных вмешательств, в частности перкутанной нефролитолапаксии (ПНЛЛ) и дистанционной литотрипсии (ДЛТ), позволили до минимума сократить показания к нефрэктомии. Функциональные последствия органосохраняющего оперативного вмешательства определяются активностью воспалительного процесса и последствиями травмы, нанесенной паренхиме при лечении.

Перкутанная нефролитолапаксия проводится с предварительной катетеризацией мочеточника, что дает возможность визуализации чашечно-лоханочной системы почки [11, 18]. Успешный результат перкутанной нефролитолапаксии по освобождению почки от конкремента отмечался в 46–85 % наблюдений [16, 19].

Дистанционная литотрипсия применяется как альтернативный метод в лечении коралловидного нефролитиаза, особенно высока его эффективность у детей [1, 2, 6, 8]. Проведение ДЛТ у больных коралловидным нефролитиазом эффективно при камнях в лоханке внутрипочечного типа и функциональном дефиците не более 25 %, сохранной уродинамике, при ремиссии хронического пиелонефрита [21]. Основное осложнение при проведении дистанционной литотрипсии – обострение хронического пиелонефрита, вызванное травмой почки и обструкцией фрагментами конкремента. С целью профилактики этого осложнения дробление камней, как правило, проводится на фоне дренирования почки стентом после предоперационной антибактериальной подготовки [2, 19]. Сочетание перкутанной нефролитотрипсии и дистанционного разрушения камней может применяться в различной последовательности в зависимости от показаний [9].

С развитием мини-инвазивных методов лечения все более широкое применение получает комбинация перкутанной нефролитотрипсии с ДЛТ [7, 8]. Они используются при лечении нефролитиаза как монотерапия [1, 3, 13]. При наличии крупных коралловидных камней эти виды лечения комбинируются. При удалении коралловидного конкремента отпадает необходимость в создании дополнительных доступов к оставшимся фрагментам, – для их удаления в послеоперационном периоде используется дистанционная литотрипсия. Многие зарубежные авторы утверждают, что комбинированная терапия в виде перкутанной нефролитотрипсии и ДЛТ является оптимальной для большинства пациентов с коралловидными камнями [12, 14, 15]. Показания к использованию такой комбинации – камни объемом более 5000 мм3, функциональный дефицит, не превышающий 50 %, что в первую очередь относится к камням, расположенным в аномальных почках, и рецидивный характер нефролитиаза [16].

При наличии резидуальных фрагментов необходимо проведение дистанционной литотрипсии в послеоперационном периоде. Экстракорпоральная литотрипсия осуществляется в среднем через 14–20 суток после первого этапа лечения [2, 6]. Рентгеноэндоскопическая хирургия в большинстве наблюдений не оказывает влияния на функцию почки, несмотря на повторные вмешательства, дополнительные доступы и ДЛТ в послеоперационном периоде [7, 9]. По данным А.Г. Мартова и соавт. [5], в 87,2 % наблюдений с помощью комбинации таких методов лечения, как перкутанная нефролитотрипсия и дистанционная литотрипсия, происходит стабилизация или улучшение функции почки. Показатели почечных функций не зависят от исходного дефицита секреции, числа этапов перкутанной нефролитолапаксии, чрескожных доступов и дополнительных сеансов ДЛТ.

Ухудшение функции почки связано с наличием в послеоперационном периоде осложнений в виде кровотечений, развития шока и отхождения нефростомического дренажа. Количество осложнений при проведении данного вида лечения составляет 36,4 %, количество вторичных незапланированных процедур – 17,3 % [7]. Продолжительность лечения составляет в среднем от 13 до 44 койко-дней [3, 12, 15]. С учетом высокой эффективности, невысокого процента осложнений подобная тактика является методом выбора при лечении больных коралловидным нефролитиазом.

Одна из важных проблем обеспечения эффективности лечения – оптимальное использование рентгеноконтрастных веществ. Контрастные вещества (рентгеноконтрастные средства) применяются для искусственного контрастирования таких органов, которые при обычном рентгенологическом исследовании не дают достаточной плотности тени и поэтому плохо дифференцируются от окружающих их органов и тканей [4, 5, 11]. Поглощение рентгеновского излучения различными веществами возрастает прямо пропорционально четвертой степени их атомного числа. В зависимости от степени поглощения все контрастные вещества делят на легкие и тяжелые (низкоатомные и высокоатомные), или на негативные, поглощающие рентгеновское излучение в меньшей степени, чем ткани организма, и позитивные, характеризующиеся более высокой, чем ткани организма, поглощающей способностью. Наряду с контрастными веществами, которые при введении непосредственно в те или иные органы контрастируют их, имеются и такие, применение которых основано на свойствах ряда органов накапливать их и выделять. Таковы контрастные вещества, применяемые при исследовании мочевыводящей системы.

Основные требования ко всем контрастным веществам [5]:

1) безвредность, то есть минимальная токсичность для организма (не должно наблюдаться выраженных местных и общих реакций, побочных явлений и осложнений как в процессе введения, так и в дальнейшем);

2) изотоничность по отношению к жидким средам организма, с которыми они должны хорошо смешиваться, что особенно важно при введении тех или иных контрастных веществ в кровяное русло;

3) легкое и полное выведение из организма в неизмененном виде;

4) способность в необходимых случаях избирательно (селективно) накапливаться и выделяться определенными органами и системами (желчный пузырь, мочевыводящая система);

5) относительная простота изготовления, хранения и применения [5].

В медицинской практике разрешается использовать контрастные вещества, утвержденные Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения РБ. Использование контрастного вещества должно быть обосновано в каждом отдельном случае.

Препарат «Визипак»®вызывает меньшую степень дискомфорта пациентов по сравнению с другими низкоосмолярными средствами. Сбалансированные добавки к йодиксанолу важнейших электролитов (натрия и кальция) придают Визипаку® уникальные свойства, ведущие к уменьшению частоты аритмий и фибрилляции желудочков, а также к меньшей выраженности изменений сократимости миокарда [16]. Отмечено, что побочные реакции на введение препарата имели обычно легкую степень выраженности и были сопоставимы с таковыми при использовании неионных мономеров. Йодсодержащие контрастные вещества могут быть причиной преходящего нарушения функции почек или почечной недостаточности [13, 16, 19, 20]. Риск развития этих осложнений повышен у пациентов с уже имеющейся дисфункцией почек, в частности диабетической нефропатией, а также у больных с миеломатозом [10, 21]. Следует мониторировать функцию почек на протяжении минимум трех дней [4, 5].

За 2007–2009 гг. в урологическом отделении Могилевской областной больницы пролечено 7793 пациента, из них с мочекаменной болезнью – 2645 (33,95%). У 73 (3%) пациентов осуществлялось разрушение коралловидных камней. Основным методом лечения больных мочекаменной болезнью (в том числе и коралловидных камней) был метод дистанционной литотрипсии (рисунок). Колебание средней плотности коралловидных камней, подвергнутых дистанционной литотрипсии, в единицах Хаунсфилда составило 350–1200. 27 пациентам с коралловидным нефролитиазом выполнялась перкутанная нефролитолапаксия. Всем больным, подвергшимся ДЛТ и ПНЛЛ, выполнялось предварительное рентгеноконтрастное обследование, а также контрастирование во время операции. Рентгеноконтрастные вещества использовались также при ДЛТ рентгеннегативных конкрементов.

 

Рисунок. Коралловидный камень почки. Этапы ДЛТ: а – конкремент, выполняющий лоханку левой почки (до начала лечения); б – фрагментированный конкремент после двух сеансов ДЛТ; в – через 8 дней после последнего сеанса ДЛТ. На фоне внутреннего стента визуализируются оставшиеся фрагменты конкремента

 

При исследовании функции почек методом динамической нефросцинтиграфии до начала лечения у 26 человек с коралловидными камнями отмечено снижение функции пораженной почки на 15–25 %, у 21 пациента – на 5–15 %, у 6 – на 50 %. При выполнении пробы Реберга снижение клубочковой фильтрации отмечено у 42 больных (60–80 мл).

Хронический пиелонефрит был у всех пациентов с коралловидными камнями.

Для контрастирования использовались урографин, ультравист, омнипак и визипак.

Проба Реберга выполнялась до операции и ДЛТ, на следующий день после ДЛТ или ПНЛЛ и через 7 и 30 дней соответственно. Динамическая нефросцинтиграфия выполнялась через 2–3 мес. после окончания лечения.

Из 2645 больных с мочекаменной болезнью:

– прооперированы 251 (9,5%) человек: выполнены открытые операции, контактная литотрипсия (КЛТ), ПНЛЛ;

– пролечено методом ДЛТ – 2126 (80,3%) чел.;

– проведено 102 сеанса ДЛТ 46 пациентам с коралловидными камнями;

– нефролитолапаксия выполнена 27 пациентам;

– нефролитолапаксия и ДЛТ сочетались у 3 пациентов.

Рентгенпозитивными было 56 (76,7%) коралловидных камней, рентгеннегативными – 17 (23,3%).

В числе пролеченных было 3 детей в возрасте 10–12 лет, остальным пациентам было от 34 до 73 лет.

Стентирование выполнялось у всех (27) больных, пролеченных методом ПНЛЛ и у 18 больных, пролеченных методом ДЛТ. Обострение пиелонефрита на фоне лечения отмечено у 61 человека, выраженное (повышение температуры, изменение формулы крови) – у 2, у остальных ухудшились анализы мочи. Обострения купированы консервативной терапией.

При выполнении стандартного рентгенобследования с диагностической целью расходовалось от 40 до 100 мл рентгеноконтрастного вещества, при выполнении ДЛТ – от 100 до 200 мл, при нефролитолапаксии – от 150 до 300 мл. Часть контрастного вещества вводится внутривенно, часть – в полость почки. Из-за повреждения паренхимы и сосудов почки во время ПНЛЛ или ДЛТ, а также повышенного внутриполостного давления во время нагнетания жидкости в полостную систему контрастное вещество попадает в клубочковый и канальцевый аппарат почки. Такое количество контрастного вещества, вводимого внутрь, не могло не оказывать влияния на мочевыводящую систему пациента, к тому же подвергающуюся агрессии. Все водорастворимые рентгеноконтрастные вещества выделяются в основном почками.

Побочные действия и осложнения при использовании рентгеноконтрастных веществ отмечены у 2 пациентов (3 %) при использовании урографина 76 %-ного. Проявления были нетяжелыми (сыпь), купировались введением антигистаминных препаратов. Почечные эффекты были изучены в клинических исследованиях, которые показали, что Визипак® оказывает менее выраженное токсическое воздействие на клетки почечных канальцев, чем другие контрастные средства (табл. 2).

 

Таблица 2. Влияние рентгеноконтрастных веществ на функцию почек в лечении коралловидного нефролитиаза

Контрастное вещество

Клубочковая фильтрация, мл

Динамическая нефросцинтиграфия*, %

До лечения

1-е сутки после лечения

7-е сутки

30-е сутки

До лечения

Через 3 мес

Урографин (8 чел.)

80–120

65–80

70–85

75–95

25 ± 7

25 ± 15%

Ультравист (18 чел.)

70–120

65–80

70–80

70–120

25 ± 15%

25 ± 10%

Омнипак (21 чел.)

50–120

45–90

50–90

55–120

25 ± 15%

25 ± 10%

Визипак (26 чел.)

50–90

50–90

55–100

55–120

45 ± 15%

20 ± 10%

 

Риск серьезных осложнений, связанный с использованием Визипака®, оценивается нами как очень незначительный. Следует избегать дегидратации организма пациента перед введением контрастного средства. Клиренс контрастного средства будет снижен у пациентов с дисфункцией почек. Особую осторожность следует соблюдать у больных с выраженным сочетанным нарушением функции печени и почек, так как клиренс контрастного средства у них может быть значительно замедлен. У пациентов с нормальной функцией почек передозировка маловероятна. Визипак® приводит к меньшим изменениям параметров почек, чем другие контрастные средства.

Улучшение функции почек после элиминации коралловидного конкремента зависит и от снижения повреждающего действия контраста на почку, что видно из табл. 2.

В последние годы отмечается прогресс в лечении больных коралловидным нефролитиазом благодаря внедрению и совершенствованию новых технологий, применению комбинированного лечения.

Выводы

1. Применение перкутанной нефролитотрипсии и дистанционного разрушения камней, а также сочетание этих методов может применяться в различной последовательности в зависимости от показаний.

2. Йодсодержащие контрастные вещества могут быть причиной преходящего нарушения функции почек или почечной недостаточности. Риск развития этих осложнений повышен у пациентов с уже имеющейся дисфункцией почек. Большое количество вводимого внутрь контрастного вещества (100–300 мл) снижает функцию почек, к тому же подвергающихся агрессии (ДЛТ, ПНЛЛ, обострение пиелонефрита).

3. Все больные мочекаменной болезнью нуждаются в мониторировании функции почек после рентгеноконтрастного обследования или лечения с использованием контрастных веществ.

4. Визипак® оказывает менее выраженное токсическое действие на клетки почечных канальцев, чем другие контрастные средства. У больных с нарушенной функцией почек оптимальным препаратом для рентгеноконтрастного исследования является изоосмолярный Визипак®.

 

Литература

1. Алиев М.Г. Дистанционная литотрипсия в комплексном лечении резидуальных камней почек: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2001.

2. Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1994.

3. Дутов В.В. Современные способы лечения некоторых форм мочекаменной болезни: дис. ... д-ра мед. наук. – М., 2001.

4. Лопаткин Н.А. Почечная ангиография: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1959.

5. Мартов А.Г. Рентгеноэндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей (суправезикальная урология): дис. ... д-ра мед. наук в форме науч. докл. – М., 1993.

6. Олефир Ю.В. Оптимизация выбора метода лечения коралловидного нефролитиаза: дис. ... канд. мед. наук. – М., 1998.

7. Хурцев К.В. Современные методы лечения и прогноз функционального состояния почек больных коралловидным нефролитиазом: дис. ... канд. мед. наук. – M., 1993.

8. Яненко Э.К. Коралловидный нефролитиаз: дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1980.

9. Яненко Э.К., Кульга Л.Г., Константинова О.В. / Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни: сб. науч. тр. – M., 1991. – С. 135–138.

10. Assimos D.G., Boyce W.H., Harrison L.H. et al. // J. Urol. – l989 – Vol. 142, N 2. – P. 263–268.

11. Bossch M.V., Simon J., Schulman C.C. // Eur. Urol. – 1990. – Vol. 17, N 1. – P.  1–6.

12. Dickinson J.K. // Br. J. Urol. // 1986. – Vol. 58, N 6. – P. 581–584.

13. Dushinski J.W., Lingeman J.E. // J. Urol. – 1997. – Vol. 158, N 6. – P. 2065–2068.

14. Gerber G.S. // Tech. Urol. – 1999. – Vol. 5. – P. 155–158.

15. Joseph W., Segura J.W., Glenn M., Dean G. et al. // J. Urol. – l994. – Vol. 151, N 3. – P. 1648–1651.

16. Kahn R.J. // J. West Med. 1983. – Vol. 138, N 5. – P. 681–685.

17. May N. // J. Br. Med. – 1988 – Vol. 297, N 6643. – P. 253–258.

18. Meretyk Sh., Gofrit O.N., Gafni O. et al. // J. Urol. – 1997 – Vol. 157, N 3. – P. 780–786.

19. Pode D., Verstanding A., Shapiro A. // J. Urol. – 1988. – Vol. 140, N 2. –P. 260–265.

20. Robertson W.G. // Urol. Int. – l986. – Vol. 41, N 5. – P. 329–333.

21. Yamaguchi A. // Eur. Urol. – 1994. – Vol. 25, N 2. – P. 110–115.

 

Медицинские новости. – 2010. – №8. – С. 68-71.

 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

 

Содержание » Архив »

Разработка сайта: Softconveyer