Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к группе функциональных расстройств кишечника желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), т.е. заболеваний без любых структурных или биохимических отклонений. Функциональные расстройства кишечника, согласно Римскому консенсусу III (2006), кроме СРК включают функциональное вздутие живота, функциональный запор, функциональную диарею, неопределенное функциональное кишечное расстройство. СРК – одно из наиболее распространенных заболеваний, с которым сталкиваются врачи общей практики, терапевты и гастроэнтерологи. Вопросы терминологии и классификации, диагностические критерии и подходы к лечению СРК регламентируются Римским консенсусом III [8].

Синдром раздраженного кишечника – функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциируется с дефекацией или изменением поведения кишечника и особенностями расстройств дефекации [8].

Термин «синдром раздраженного кишечника» был предложен много лет назад, но и сегодня нередко при заболевании, отвечающем критериям СРК, выставляется диагноз «спастический колит», «колит», «дисбактериоз», что приводит к неверному лечению и ожиданию пациентом избавления от воспаления и нормализации «анализа кала на дисбактериоз».

Общая характеристика функциональных расстройств кишечника

СРК может иметь многофакторную этиологию (висцеральная гиперчувствительность, нарушения моторики, психосоциальные воздействия и возможные другие факторы).

Диагноз СРК базируется на клинических симптомах с учетом возраста пациента (болеют люди преимущественно молодого и среднего возраста). Следует различать функциональные кишечные расстройства и преходящие кишечные симптомы. Функциональные кишечные расстройства – это расстройства, которые возникли в сроки 6 и более месяцев до обращения пациента и присутствуют 3 и более дней в месяц в течение последних 3 месяцев.

Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника [8]:

Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, ассоциирующиеся с двумя или более признаками из следующих:

1. Улучшение после дефекации.

2. Начало, ассоциирующееся с изменением частоты стула.

3. Начало, ассоциирующееся с изменением формы (внешнего вида) стула.

Соответствие критериям должно наблюдаться в течение не менее 3 последующих месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой.

Подтверждающие критерии

Не являются частью диагностических критериев, включают:

- Ненормальную частоту стула:

[а] < 3 испражнений в неделю или

[b] > 3 испражнений в день.

- Неправильную форму стула:

[c] шероховатый / твердый стул или

[d] расслабленный / водянистый стул;

[е] натуживание при дефекации;

[f] безотлагательность позывов или чувство неполного опорожнения кишечника, выделение слизи с калом, вздутие.

Классификация МКБ-10

К58 Синдром раздраженного кишечника

К58.0 Синдром раздраженного кишечника с диареей

К58.1 Синдром раздраженного кишечника без диареи

Подтипы синдрома раздраженного кишечника [8]

Пациенты могут иметь различные комбинации симптомов, поэтому в клинической практике выделяют варианты по преобладающей картине стула как наиболее важной характеристике СРК:

- СРК с запором – твердый или шероховатый стул >25 % и расслабленный (мягкий) или водянистый стул <25% из числа опорожнений кишечника;

- СРК с диареей – расслабленный (мягкий) или водянистый стул >25% и твердый или шероховатый стул <25 % из числа опорожнений кишечника;

- смешанный СРК – твердый или шероховатый стул >25% и расслабленный (мягкий) или водянистый стул >25% из числа опорожнений кишечника;

- неклассифицированный СРК – недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для других субтипов;

- кроме того, поскольку картина поведения кишечника может меняться, для таких случаев предложен вариант СРК альтернирующий.

Клиническая оценка симптомов

Врачи должны знать параметры нормального стула, диапазон которых достаточно широк, и эти параметры необходимо довести до сведения (объяснить) пациентов.

Диарея. Наиболее надежным признаком диареи считается форма стула, а не его частота. Учащенная дефекация и безотлагательные позывы с плотным стулом не являются диареей. Типично возникновение диареи в утренние часы («синдром утренней спешки»), консистенция стула может постепенно меняться от оформленной при первой дефекации до кашицеобразной и жидкой при последующих. Далее в течение суток стул обычно отсутствует. Масса стула небольшая – говорят, что при СРК проблема состоит не в диарее как таковой, а в частых походах в туалет. Позывы на дефекацию могут носить императивный характер, особенно в связи с эмоциональным напряжением.

Запор может состоять в чувстве неполного опорожнения, в необходимости натуживаться. Частота стула у многих больных может не выходить за пределы нормы.

Абдоминальные боли при СРК связывают с повышенной висцеральной чувствительностью.

Вздутие. Хотя многие пациенты с СРК уверены, что имеют повышенное количество газа в кишечнике, исследования этого не подтвердили. Доказано, что при СРК нарушен транзит газа.

Выделение слизи с каловыми массами – достаточно частая жалоба. Это явление вызывает тревогу у пациента, поэтому ему следует разъяснить связь появления слизи с нарушенной моторикой.

Диагноз

СРК может быть распознан на основании оценки клинической картины, однако является диагнозом исключения (в Республике Беларусь объем обследования регламентируется клиническими протоколами). Эндоскопическая оценка толстой кишки обязательна для пациентов с симптомами тревоги или с отягощенной наследственностью по раку кишечника.

Дифференциальная диагностика

Функциональные расстройства, как правило, диагностируются на уровне первичной медицинской помощи, когда врач общей практики или терапевт до проведения обследования вынужден оценивать клиническую картину с помощью доступных ориентиров.

Боль/дискомфорт, связанные с дефекацией, вероятно, будут иметь кишечное происхождение. Ассоциированные с физическими упражнениями, движениями, мочеиспусканием или менструацией – обычно имеют другие причины. У женщин так называемая тазовая боль, менструация, половые расстройства или другие гинекологические ситуации могут затенить диагноз.

В диетическом анамнезе может быть выявлена недостаточная всасываемость углеводов типа лактозы у пациентов с дефицитом лактазы или продуктов «без сахара», содержащих фруктозу, сорбитол, маннитол.

Осмотр живота и перианальной области выявляет копростаз, анальное сужение, ректальный пролапс, опухоль, опущение промежности. При пальпации живота - выявляется абдоминальный инфильтрат или особенности кишечника (болезнь Крона у молодых пациентов и рак – у пожилых).

Наличие изменений в анализе крови или стула или другие тревожные симптомы требуют дальнейших исследований (воспалительные заболевания кишечника, лямблиоз, целиакия и др.)

Симптомы «тревоги»: лихорадка, признаки желудочно-кишечного кровотечения, потеря веса, анемия, лейкоцитоз, пальпируемое образование, внезапное изменение характера дефекации и стула.

«Тревожные» симптомы диареи: полифекалия, ночные позывы, обезвоживание, кровь в стуле.

«Тревожные» симптомы запора: начало после 50 лет, вздутие и позывы на стул, которые не сопровождаются опорожнениями кишечника.

Формулировка диагноза

С учетом МКБ-10 и положений Римского Консенсуса III, в клинической практике диагноз СРК может быть сформулирован, например, следующим образом: «Синдром раздраженного кишечника с диареей».

Лечение

Начинать следует с индивидуальной оценки, объяснений и заверений. Важно иметь информацию об особенностях повседневной жизни пациента, недавнем стрессе (развод, тяжелая утрата или потеря работы), – тип и серьезность симптомов и их характер могут быть связаны с психосоциальными проблемами. Объяснение пациенту сущности его заболевания, заверение, что симптомы происходят не от опасной для жизни болезни (в первую очередь рака) – имеет первостепенное значение. Так, например, пациента следует убедить, что отсутствие стула в течение 2–3 дней безопасно, особенно при полном опорожнении кишечника и отсутствии дискомфорта.

От модификации образа жизни можно ожидать больше пользы, чем от лекарств. Так, лечение запоров предполагает увеличение физической активности, объема потребляемой жидкости (1,5–2 л в сутки).

Основные принципы лечения – изменения в диете, лекарственная терапия, нацеленная на преобладающие признаки, а также психотерапия.

Питание

Пациенты должны избегать ограничительных диет. При этом следует идентифицировать продукт, вызывающий или усиливающий симптомы, чтобы его ограничить или от него отказаться. Так, чрезмерное потребление фруктозы, искусственных подсластителей типа сорбита, ксилита, употребление молока может быть причиной диареи, болей или метеоризма. Следует принять во внимание, что потребление фруктозы в последние 30 лет резко возросло – ее добавляют в пищу, особенно в напитки.

Диетические рекомендации при запорах состоят в увеличении потребления пищевых волокон – трудно перевариваемых (балластных) компонентов растительной пищи. Они увеличивают объем кала, повышают содержание жидкости и количество микрофлоры в кале, что облегчает опорожнение кишечника. Однако у многих пациентов клетчатка из-за увеличения газообразования усиливает симптомы СРК.

Основные подходы к фармакотерапии синдрома раздраженного кишечника представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Фармакотерапия при синдроме раздраженного кишечника [1–7] 

Таблица 2. Альтернативные подходы к лечению синдрома раздраженного кишечника

Комментарии к лечению

Антидиарейные средства (лоперамид) используются по требованию и могут предотвратить диарею, если принимаются профилактически перед едой или активностью (например, перед публичными выступлениями), способствующими развитию симптомов.

Слабительные средства назначаются после того, как исчерпаны возможности немедикаментозных методов. Набухающие и осмотические – наиболее мягкие и безопасные, и эти свойства обеспечивают им приоритетное положение в иерархии групп слабительных.

Прокинетики (метоклопрамид, домперидон) имеют главной точкой приложения верхние отделы желудочно-кишечного тракта, поэтому лишь немногие пациенты оказываются чувствительными к ним в плане усиления моторики кишечника и эффекта при запорах.

Л и т е р а т у р а 

1. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: рук. для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др.; под общ. ред. В.Т. Ивашкина. – М., 2003. – 1046 с. 

2. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / под ред. В.Т. Ивашкина. – М., 2006. – 208 с.

3. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III Консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей. – Витебск, 2006. – 160 с.

4. American College of Gastroenterology IBS Task Force: Lawrence J.B., Chey W.D., Foxx-Orenstein A.E. et al. An evidence-based systematic review on the management of irritable bowel syndrome // Am. J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 104 (suppl.1). – S8–S35.

5. American College of Gastroenterology IBS Task Force: Lawrence J.B., Chey W.D., Foxx-Orenstein A.E. et al. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome // Am. J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 104 (suppl.1). – S1–S7. 

6. Camilleri M., Bueno L., de Ponti F., et al. // Gastroenterol. – 2006. – Vol. 130. – P. 1421–1434.

7. Lacy B.E., Weiser K., De Lee R. // Ther. Adv. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 2 . – P. 221–238.

8. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D. et al. // Gastroenterol. – 2006. – Vol. 130. – P. 1480–1491.

Медицинские новости. – 2010. – №8. – С. 45-47. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.