Скорость прогрессирования дыхательной недостаточности, уровень качества жизни пациентов, прогноз и частота неблагоприятных исходов обструктивной болезни легких (ХОБЛ) находятся в прямой зависимости от тяжести и частоты обострений. В связи с этим решающее значение имеет не только профилактика обострений, но и своевременное рациональное лечение возникающих на фоне хронического течения ХОБЛ острых эпизодов. Для определения адекватного объема терапии необходимо в первую очередь оценить степень тяжести обострения. Наиболее рациональной представляется классификация обострения ХОБЛ, основанная на клинических проявлениях эпизодов обострения и их исходах [1,3]:

- ступень (уровень) 1: лечение в домашних условиях;

- ступень (уровень) 2: госпитализация в стационар;

- ступень (уровень) 3: необходимость респираторной поддержки.

Диагностика обострений ХОБЛ базируется на клинических и диагностических критериях (таблица, см. бумажную версию журнала).

Обострения ХОБЛ развиваются, как правило, под влиянием факторов риска [1]. К достоверно значимым факторам риска можно отнести:

•        инфекции: вирусная (Rhinovirus spp., Influenza); бактериальная (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.);

•        вредные факторы окружающей среды;

•        загрязненный воздух;

•        длительная кислородотерапия;

•        неэффективная легочная реанимация.

Можно выделить также факторы риска часто рецидивирующих обострений ХОБЛ, которые включают:

•        низкие показатели ОФВ1;

•        увеличение потребности в бронхолитиках и глюкокортикостероидах;

•        предыдущие обострения ХОБЛ (более 3 в течение последних 2 лет);

•        ранее проводимая антибактериальная терапия (преимущественно ампициллином) с резистентностью респираторных патогенов к β-лактамам;

•        наличие сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, почечная и/или печеночная недостаточность).

При лечении больных с обострением ХОБЛ врачом обязательно должны быть оценены степень тяжести ХОБЛ, наличие сопутствующей патологии и тяжесть предыдущих обострений. При установлении факта обострения ХОБЛ для его купирования применяются бронхолитические ЛС (холинолитические препараты, β2-агонисты, метилксантины).

Одним из основных принципов лечения обострения ХОБЛ является интенсификация бронхолитической терапии, что достигается увеличением доз и модификацией способов доставки препаратов [3]. В настоящее время доказана эффективность холинолитиков и β2-агонистов короткого действия у больных с нетяжелыми обострениями ХОБЛ, причем одновременная ингаляция холинолитика и β2-агониста в одном растворе считается более эффективной в связи с одновременным воздействием на два типа рецепторов.

При тяжелой бронхообструкции показано назначение пролонгированных холинолитиков и β2-агонистов. В качестве бронхолитической терапии при обострении ХОБЛ тяжелого течения рекомендуется назначение небулизированных растворов холинолитиков и β2-агонистов короткого действия или же их комбинации. Режим применения больших доз бронхолитиков через небулайзер обеспечивает существенный положительный эффект.

Преимущества ингаляций через небулайзер: отсутствие необходимости координации вдоха с ингаляцией; простота выполнения ингаляции для пожилых и тяжелых больных; возможность введения высокой дозы лекарственного вещества; возможность включения небулайзера в контур подачи кислорода или контур ИВЛ; отсутствие фреона и других пропеллентов; удобство применения.

Ввиду многообразия нежелательных явлений теофиллина (в том числе серьезных) его применение должно проводиться с осторожностью, тем более что эффективность теофиллина у больных с обострением ХОБЛ недостаточно высокая, а в ряде случаев терапия сопровождается нежелательными реакциями, например гипоксемией. Высокий риск таких ситуаций делает необходимым измерение концентрации препарата в крови.

При лечении тяжелых больных ХОБЛ с наличием полиорганной патологии возрастает роль пролонгированных бронхолитических ЛС (тиотропиума бромида, формотерола, сальметерола).

При обострении ХОБЛ с ОФВ1 менее 50% от должных величин глюкокортикостероиды назначаются параллельно с бронхолитической терапией. Лечение системными ГКС (внутрь или парентерально) способствует быстрому приросту ОФВ1, уменьшению одышки, улучшению оксигенации артериальной крови, сокращению сроков госпитализации.

Назначать системные ГКС следует как можно раньше, еще при поступлении в приемное отделение. Пероральное или внутривенное введение глюкокортикостероидов при обострениях ХОБЛ на госпитальном этапе осуществляется параллельно с бронхолитической терапией и, при наличии показаний, в комбинации с антибиотиками и оксигенотерапией. Оптимальным следует признать прием 30—40 мг преднизолона на протяжении 10—14 дней. Дальнейшее продолжение лечения не приводит к повышению эффективности и одновременно повышает риск развития нежелательных явлений.

Показанием к антибактериальной терапии больных с обострением ХОБЛ является усиление одышки на фоне увеличения объема гнойной мокроты, что свидетельствует об инфекционной природе обострения. Учитывая гетерогенность больных, переносящих обострение ХОБЛ, целесообразно выделять две группы пациентов.

К первой группе (простое или неосложненное обострение ХОБЛ) относятся больные в возрасте до 65 лет с нечастыми обострениями заболевания (менее 2 раз в течение года), отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний и незначительными или умеренными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1> 50%). Для этой категории пациентов вероятными возбудителями обострения являются H. influenzae, S.pneumoniae и M. сatarrhalis.

Ко второй группе относятся больные в возрасте старше 65 лет с осложненным обострением ХОБЛ, с выраженными нарушениями вентиляционной функции легких (ОФВ1< 50%) и серьезными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся органной недостаточностью), с 4 и более обострениями в год. Вероятные возбудители те же, однако приобретают этиологическое значение Pseudomonas spp., Enterobacteriaceae spp. (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), чаще выделяются резистентные микроорганизмы.

Лечение больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях (ступень 1)[1—3]:

1.      Обучение больных правильной технике применения ингаляторов и спейсера.

2.      Применение ипратропия бромида — 0,5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер, при необходимости с кислородом и в сочетании с растворами сальбутамола (2,5—5,0 мг) или фенотерола — 0,5—1,0 мг (0,5—1,0 мл: 10—20 капель) либо фиксированная комбинация фенотерола и антихолинергического средства — 2 мл (40 капель) через небулайзер с кислородом; при необходимости могут назначаться b2-агонисты пролонгированного действия.

3.      Системные кортикостероиды: внутрь 30—40 мг/сут преднизолона в течение 10 дней, при невозможности приема внутрь — парентерально до 3 мг/кг/сут.

4.      Антибактериальная терапия (АБТ) при признаках бактериальной инфекции основывается на результатах локальных бактериологичеких исследований мокроты. Применяются амоксициллин, цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксима аксетил), доксициклин, макролиды. При отсутствии эффекта от проводимой АБТ рекомендуются защищенные пенициллины (амоксициллин\клавуланат), респираторные фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин). Для осуществления ступенчатой АБТ оптимальными препаратами являются ципрофлоксацин (ципролет), который имеется как в таблетированной, так и в инфузионной форме.

Больные с сопутствующей патологией и ОФВ1= 50—55% в 40% случаев не дают ответа на β-лактамы, в связи с чем препаратами выбора у этих пациентов становятся фторхинолоны с широким спектром действия, низкой вероятностью развития резистентности, высокой степенью эффективности в отношении указанных респираторных патогенов и оптимальным соотношением цена-эффект (ципрофлоксацин с режимом приема 500 мг 2 раза в сутки внутрь).

Лечение госпитализированных больных с обострением ХОБЛ (ступень 2) [1—3]:

1.      Бронходилататоры с повышением дозировки и кратности приема. Растворы ипратропия бромида — 0,5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами сальбутамола (2,5—5,0 мг) или фенотерола — 0,5—1,0 мг (0,5—1,0 мл: 10—20 капель).

2.      Ингаляции кислорода, если насыщение крови кислородом менее 90%.

3.      Глюкокортикостероиды: внутрь 30—40 мг/сут преднизолона в течение 10 дней, при невозможности приема внутрь — парентерально до 3 мг/кг/сут в течение 14 дней.

4.      Антибактериальная терапия назначается при признаках бактериальной инфекции; препаратами выбора являются амоксициллина клавуланат, респираторные фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин).

Полиэтиологичность осложненных обострений ХОБЛ, увеличение резистентных штаммов микроорганизмов заставляет считать использование фторхинолонов приоритетной схемой АБТ. При подозрении на Pseudomonas spp. или другие Enterobacteriaceae spp. назначается комбинированная АБТ с активностью против Pseudomonas spp. (ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью).

Лечение обострения ХОБЛ в условиях ОРИТ (ступень 3) [1—3]:

1.      Кислородотерапия 2—5 л/мин, не менее 18 ч/сут.

2.      Вентиляционная поддержка (неинвазивная и инвазивная).

3.      Бронхолитическая терапия: возможно применение β2-агонистов длительного действия.

4.      Глюкокортикостероиды — пероральный прием 0,5 мг/кг/сут (40 мг/сут в течение 10 дней), при невозможности приема внутрь — использовать парентерально до 3 мг/кг/сут в течение 14 дней.

5.      Антибактериальная терапия при признаках бактериальной инфекции основывается на результатах локальных бактериологических данных.

Применяются амоксициллина клавуланат, респираторные фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин). При обострении ХОБЛ, соответствующем ступени 3, в этиологическом спектре респираторных патогенов приобретают значение Pseudomonas spp., в ряде случаев и Enterobacteriaceae spp., в связи с чем назначается комбинированная АБТ с активностью против Pseudomonas spp. (ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью).

Критерии возможной выписки из стационара при обострении ХОБЛ:

• Потребность в ингаляционных β2-агонистах не более, чем один раз в 4 часа.

• Стабильное состояние больного в последние 12—24 часа.

• Стабильные показатели газов крови в последние 12—24 часа.

• Пациент способен передвигаться в пределах палаты, самостоятельно принимать пищу и спать без частых приступов одышки.

• Пациент и члены семьи полностью понимают необходимые режимы терапии.

1.      Лещенко И.В., Эсаулава Н.А. // Пульмонология. — 2005. — N 3. — С. 101—111.

2.      Чучалин А.Г. // Хроническая обструктивная болезнь легких: Практ. рук-во для врачей. 2-е изд. — М., 2004.