I.K. Lutskaya
Basis of principles of aesthetic dentistry
Быстрое освоение врачами-стоматологами мануальных навыков в области эстетической стоматологии (её терапевтическом, ортопедическом, хирургическом разделах) опережает приобретение теоретических знаний и научно обоснованных рекомендаций. Одна из причин этого – недостаточная обеспеченность специальной учебной, научной и методической литературой. Большинство изданий (в том числе периодических) освещают в основном опыт работы авторов, рекламу, инструкции фирм или рекомендации по клиническому использованию инструментов и материалов. Значительно меньший объем публикаций посвящен результатам научных исследований в области физиологии и психологии зрительного восприятия цвета, размеров, формы объекта, а также преломлению этих сведений в аспекте практической деятельности. Более пристального внимания также заслуживает обсуждение роли структурных и функциональных особенностей эмали, дентина, пульпы в обеспечении взаимосвязи зуба с пломбировочными материалами.
Мировой опыт свидетельствует о том, что назрела необходимость разработать и сформулировать основные (базовые) понятия, положения, определения эстетической стоматологии как науки, которая обеспечивает широкое внедрение предлагаемых средств и методов в практическое здравоохранение.
Теоретические знания, полученные из современных литературных источников, научные исследования, клинические наблюдения, проведенные автором совместно с коллегами, позволяют сформулировать принципы, на которых базируется современная эстетическая стоматология.
Основным принципом, или исходным положением научной системы эстетической стоматологии, следует назвать достижение результатов лечения, максимально приближающихся к естественным параметрам зубного ряда.
Так, к терапевтическим реставрациям и ортопедическим конструкциям предъявляются требования максимального сходства с оптимальными показателями зубов по цвету, форме, рельефу. Отбеливание не следует осуществлять чрезмерно, до появления меловидного оттенка. Хирургическое удлинение коронки или гингивоэктомия не должны увеличивать размеры зубов, вызывать рецессию десны или «зияние» межзубных промежутков.
Достижение основного принципа обеспечивается путем оптимального лечебного воздействия, которое предусматривает выбор средств и методов, не нарушающих или минимально повреждающих интактные структуры. В терапевтическом воздействии прежде всего рассматриваются методы отбеливания, затем – минимального препарирования (микроабразия), сошлифовывания беспризменного слоя. Препарирование, а особенно депульпирование, производится строго по показаниям. Любые воздействия должны обеспечить высокую эстетичность, механическую прочность, надежность сцепления реставраций с тканями зуба.
В частности, профессиональное «офисное» отбеливание, осуществляемое с применением высоких концентраций перекиси водорода (35–50%) с активаторами или ускорителями реакции, показано к применению при локализованных поражениях: поверхностные или глубокие пигментации отдельных зубов (живых, девитализированных) (рис. 1).
Лечение «на ходу» предполагает внесение отбеливающего средства в полость зуба под герметическую повязку сроком на 2–7 дней и показано при нарушении окраски депульпированных зубов либо появлении пигментированных пятен в глубоких или поверхностных слоях эмали, дентина живого зуба (рис. 2).
Микроабразия с истончением эмали предусматривает удаление поверхностных пигментаций или дефектов посредством химического микрорастворения и микроистирания твердых тканей механическим путем. Поэтому метод показан при незначительной шероховатости отдель-ных участков зуба на фоне поверхностных очагов изменения цвета эмали.
В восстановительной, в том числе ортопедической, стоматологии оптимальное воздействие предписывает выбор такой конструкции, которая позволяет максимально сохранить твёрдые ткани и пульпу зуба. Выполнение щадящего препарирования, использование качественных материалов и современных технологий обеспечивает витальность пульпы, исключает осложнения. Депульпирование зубов при терапевтических, ортопедических, хирургических вмешательствах осуществляется в строгом соответствии с показаниями.
Передовые средства и методы в терапевтической стоматологии предполагают использование фотоотверждаемых композитов, парапульпарных штифтов, адгезивных лент. Ортопедическое лечение включает изготовление цельнокерамических и металлокерамических конструкций с последующей надежной фиксацией в полости рта на опорных зубах. Повышается эстетичность и прочность фарфоровых коронок при использовании в качестве основы фольги; электрохимического напыления; материала, упроченного путём прессования. Получили признание такие новые технологии и материалы, как Cerapress, стеклокерамика, алюмокерамика, системы CAD/CAM, Captek (рис. 3).
Хирургическое воздействие на ткани пародонта предполагает использование методов оперативного лечения с минимизацией риска развития дефектов, т.е. наименьшими последствиями для окружающих тканей. В частности, при гингивотомии, удалении зуба применяются препараты, способствующие восстановлению костной ткани (на основе коллагена гидроксиапатита).
Ожидаемый результат достигается путём проведения хирургического вмешательства (перемещение лоскутов либо пересадка трансплантата) с применением методов направленной регенерации тканей, которая осуществляется путем использования биомембран (резорбируемых или нерезорбируемых).
Имплантология сочетает в себе хирургическое и ортопедическое лечение, предусматривая предупреждение атрофии костных структур и сохранение обычного вида десны, а также воссоздание зубов естественных оттенков и форм (рис. 4).
Принцип сознательного сотрудничества пациента со стоматологом подразумевает добросовестное и регулярное выполнение им процедур.
Так, домашнее отбеливание назначается врачом и выполняется пациентом самостоятельно. В этих случаях используются составы перекиси карбамида пониженной концентрации (от 5 до 22%) с предохранением слизистой полости рта при помощи специального устройства – защитной пластинки (рис. 5). При сознательном отношении пациента к своему участию в лечении безопасное домашнее отбеливание показано практически во всех случаях нарушений окраски зуба. При выраженной пигментации эмали (дентина) вначале проводится воздействие на зуб концентрированных растворов перекиси водорода в клинических условиях, а затем лечение продолжается самостоятельно.
Отбеливающие зубные пасты, имеющиеся в свободной продаже либо входящие в отбеливающую систему, способствуют поддержанию эффекта осветленных зубов, поэтому рекомендуются в качестве средства индивидуальной гигиены полости рта после профессионального отбеливания зубов.
Выбор оттенков цвета, размеров и формы конструкции осуществляется совместно профессионалом-стоматологом и пациентом для достижения консенсуса. Хирургическое вмешательство также проводится после получения информированного согласия больного.
Значительно повышается роль больного в подготовке к выполнению эстетической реставрации в связи с требованиями качественной индивидуальной гигиены полости рта.
Работа с фотокомпозитами и современной керамикой имеет свои основополагающие требования, подходы – принципы, которые дают научную обоснованность выполняемым манипуляциям.
Принцип цветовой имитации обеспечивает моделирование реставрации (конструкции) с высокими эстетическими параметрами, подразумевая подбор оттенков материала в точном соответствии оптическим свойствам дентина и эмали с последующей имитацией цвета утраченных тканей зуба. Оптимальный выбор свето-цветовой среды, необходимой для выполнения эстетической работы, требует знания оптических законов, физиологии и психологии зрительного восприятия. Рекомендации предусматривают правильное освещение, исключение контраста, использование серого фона при определении оттенков зуба. Последующее послойное формирование реставрации и воспроизведение нюансов цвета последовательным воссозданием макро- и микроструктур позволяет обеспечить воспроизведение естественного вида конструкции.
Цветовое решение кабинета должно быть таким, чтобы все предметы, находящиеся в поле зрения врача, были окрашены в нейтральные, слабо насыщенные тона, приближающиеся к серому (рис. 6). Одежда пациента драпируется серой салфеткой. Не следует определять оттенки зуба на фоне коффердама, яркой губной помады или окрашенных ногтей ассистента, которые способны формировать цветные тени-рефлексы или контрастные тона на поверхности эмали (рис. 7).
Композит для восстановления дентина, обозначаемый буквами О (опак) или D (дентин), следует выбирать в соответствии с цветом данного зуба. Эмалевые оттенки подбираются по тем же правилам и применяются для создания естественного вида, блеска и прозрачности поверхности реставрации (рис. 8).
Более глубокие участки полости заполняют желтоватые оттенки композита, ближе к цвету дентина (опаковые). Толщина опаковых слоев должна точно соответствовать объему утраченного дентина (рис. 9). В соответствии с типом прозрачности зуба, который может быть выражен в области режущего края, на проксимальных участках либо диффузно по всей поверхности конструкции, используется аналогичный слой композита, керамической массы.
Принцип воспроизведения естественных объемных параметров предполагает вначале планирование размеров, форм, рельефа поверхности с последующим воссозданием макро- и микроструктур на реставрации или альвеолярных отростках.
Планирование размеров и формы конструкции представляет определённую по-следовательность измерения и описания конкретных анатомических образований зуба. Визуальная оценка и результаты измерений позволяют изучить геометрическую форму коронки зуба на основе взаиморасположения боковых поверхностей, оценить выраженность признаков принадлежности зубов к стороне, базируясь на соотношении размеров углов, выпуклости коронки, отклонения придесневого купола.
Тип рельефа вестибулярной поверхности резцов определяют по наличию или отсутствию вертикальных эмалевых валиков (рис. 10). Форму зубодесневого контура оценивают по верхней границе коронки зуба.
Протяженность проксимальных контактов между зубами планируют таким образом, чтобы было достаточно пространства для межзубного сосочка.
Морфологические особенности реставрации должны повторять параметры интактного зуба, поэтому необходимо выдерживать геометрическую форму, признаки принадлежности стороне, мамелоны (рис. 11). Такие крупные элементы структуры моделируются опаковыми материалами. Индивидуальные признаки (рельеф поверхности, форма режущего края, прозрачность) формируются эмалевыми оттенками с соблюдением правила сохранения объёма естественной ткани (рис. 12).
Принцип адгезивного препарирования (англ. prepare – подготавливать) означает увеличение площади контакта «пломба–зуб» с целью значимого повышения энергии поверхности, которая обеспечивает качественную связь композита с зубами. Поставленные задачи достигаются путем иссечения твердых тканей до интактных структур, создания скоса эмали или определенной формы полости, а также кислотного травления и применения адгезивной системы.
Препарирование механическим путем поверхностного слоя эмали, потерявшего призменное строение, является обязательным, поскольку под воздействием ротовой среды он достигает высокой минерализованности и плохо подвергается кислотному травлению.
Площадь контакта эмали с фотополимером можно увеличить выполнением скоса вокруг полости с иссечением беспризменного слоя (рис. 13). Увеличить площадь контакта можно посредством придания полости определенной формы: острый угол между дном и придесневой стенкой, дополнительная площадка на жевательной поверхности, сглаженные внутренние углы (рис. 14).
Кислотное травление эмали играет важнейшую роль: преимущественное разрушение сердцевины или периферии призм создает микрошероховатость поверхности, многократно увеличивая площадь контакта «эмаль–композит» (рис. 15).
Осуществление потенциальной возможности сцепления полимера с тканими зуба достигается максимальным задействованием энергии поверхности путем применения текучих смол – адгезивов, точно повторяющих рельеф протравленной эмали. Таким образом осуществляется механизм микроретенции композита на границе «эмаль–пломба».
Оптимальная фиксация ортопедических конструкций также обеспечивается препарированием зубов в соответствии с показанной конструкцией: уступ – для искусственной коронки; борозды – для кламмера и т.д.
Принцип минимизации последствий полимеризационной усадки базируется на свойстве материала уменьшаться в объёме в процессе отверждения.
На свойства прямых реставраций влияет усадка самого фотополимера. При непрямых конструкциях усадку может дать лютинг-цемент. Риск образования дефектов на границе зуба с ортопедической конструкцией повышается при увеличении зазора вследствие уменьшения размеров последней.
В полости малого объема последствия усадки минимальны. При больших размерах дефекта возможен «отрыв» пломбы в области дна или стенки с образованием «зазора» на границе «пломба–зуб» и развитием осложнений. Вначале это гиперестезия, затем – пигментация по периферии реставрации, а в последующем возможны сколы, «отслоение», выпадение пломбы.
Другое серьёзное последствие усадки материала – развитие напряжения (стресса) в тканях зуба. Возможно появление послепломбировочных болей в молярах и премолярах. Иногда напряжение в дентине столь значительно, что служит причиной образования трещин и даже фрактуры бугров.
На этапе препарирования зуба снижение последствий усадки достигается иссечением истонченных выступов, скруглением внутренних углов полости (см. рис. 14). Отсутствие сложного дизайна уменьшает напряжение в тканях зуба.
Препарирование зуба под искусственную коронку требует соблюдения тех же правил.
Риск отслоения пломбы, образования щели на границе с зубом, появления гиперестезии уменьшается при использовании прокладок из химически отверждаемых материалов: отверждаясь, они «притягиваются» в сторону источника тепла – пульпы.
До начального этапа отверждения усадка материала, хоть и в малой степени, компенсируется некоторой текучестью. Чем меньше площадь контакта (композит – объект) и больше свободная поверхность пломбы, тем ниже отрицательный эффект полимеризационной усадки (рис. 16). Риск «отрыва» композита от эмали/дентина увеличивается по мере увеличения площади контакта и сложности дизайна. При наличии полости сложной конфигурации, включающей дно и несколько стенок, уменьшение последствий полимеризационной усадки достигается внесением каждого слоя композита одновременно не более чем на две поверхности. Один метод – наложение материала слоями «в ёлочку», другой – латеральное наслоение (рис. 17).
В процессе отверждения композита один из приемов снижения усадки – метод «мягкого старта». Последний заключается в сокращении времени экспозиции первого этапа засвечивания или снижении мощности потока лучей в начале фотополимеризации с последующим увеличением длительности или мощности воздействия.
Понятие «эстетическая стоматология» в последнее десятилетие получило широкое распространение как в зарубежной, так и отечественной литературе. Этому способствуют качественные современные материалы и технологии в терапевтической, ортопедической, хирургической стоматологии, удовлетворяющие строгим запросам пациентов и профессионалов. Однако достижение высокой эффективности выполняемого лечения возможно лишь на основе глубоких теоретических знаний и практических разработок, которые фокусируются в исходных положениях научной системы – принципах.
Принципы эстетической стоматологии также базируются на результатах научных исследований, теоретического анализа и клинического наблюдения. При этом основным положением является достижение результатов воздействия, максимально отвечающих естественным параметрам зуба. Например, отбеливание зубов в соответствии с требованием оптимального воздействия подразумевает использование научно обоснованных средств и методов, что позволяет предупредить возможные ошибки и осложнения.
Принцип цветовой имитации в разделе восстановительная и ортопедическая стоматология обеспечивает максимальное приближение эстетических параметров реставрации к оптическим характеристикам зуба, а воспроизведение объемных характеристик гарантирует оптимальный внешний вид конструкции, в хирургии – предусматривает сохранение рельефа альвеолярного отростка и цвета десны.
Принципы адгезивного препарирования и минимизации последствий полимеризационной усадки материала рассматривают возможности повышения качества изготавливаемых конструкций путем оптимальной подготовки и последующего послойного заполнения полости.
Таким образом, знание принципов эстетической стоматологии позволяет выбрать наиболее правильные методы воздействия, обеспечивающие максимальную эффективность результатов работы.
Современная стоматология. – 2010. – №1. – С. 13-18.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.