V.K. Leont’yev,
Dental care models in market conditions
Cуществуют некоторые аксиомы организации и управления стоматологической службой и оказания стоматологической помощи:
• Ни одно государство в мире не способно за счет бюджета обеспечивать население качественной и современной стоматологической помощью.
• Ни одно государство в мире не способно выделять необходимые средства на современное стоматологическое оборудование, технологии и материалы для лечения (профилактики) стоматологических заболеваний у населения.
• Никакая, даже самая лучшая и качественная стоматологическая помощь не способна снизить стоматологическую заболеваемость населения.
• Стоматологическая помощь детям и отдельным слоям населения должна иметь государственную поддержку.
• Наилучший вид организации стоматологической помощи населению – постоянное наблюдение за здоровьем пациента, профилактика и лечение у одного и того же доктора (семейный стоматолог), например в форме диспансеризации.
Мировой опыт показывает, что проблемы стоматологической службы и помощи невозможно решить без использования нескольких источников финансирования, без учета социальных факторов, без выраженного взаимодействия с государственной властью. Единственный метод снижения основных стоматологических заболеваний населения – профилактика. Государство без поддержки профессионалов и населения не способно организовать эффективную систему оказания стоматологической помощи населению.
В создании эффективной системы стоматологической помощи населению должны быть заинтересованы 3 группы общества: разные уровни официальной власти, профессионалы, население. Интересы этих трех групп различны и не могут совпадать полностью. Эффективное взаимодействие между ними возможно только на взаимных компромиссах.
Волевые решения власти неизбежно вызывают противоречия между ней и профессионалами, крайним проявлением которых является уход профессионалов в черную (серую) экономику либо развитие коррупционных отношений.
Отсутствие надзора за стоматологической отраслью со стороны власти также неизбежно влечет за собой снижение доступности, качества и удобства оказания стоматологической помощи населению.
Слабый учет интересов населения ведет к снижению доступности стоматологической помощи, повышению ее стоимости, снижению качества и, в итоге, к социальным конфликтам.
Власть должна иметь возможность контролировать стоматологическую помощь населению (в пределах закона).
Профессионалы должны иметь право выбора и приобретения технологий, материалов и других стоматологических изделий для профилактики и лечения (в пределах ассигнования и разрешительных документов).
Население должно иметь право свободного выбора врача, лечебного учреждения и способа оплаты, а также получения сведений о своем заболевании, методе лечения и согласия на них.
Бесплатной стоматологической помощи не бывает. Поэтому вопрос о такой помощи всегда должен рассматриваться с информацией об источниках финансирования, их возможностях, объеме и т.п.
Оптимальная стоматологическая помощь
Имеется три заинтересованных в оптимальной помощи группы общества: государство и местные органы власти; население; медицинский персонал стоматологических организаций.
Интересы государства и органов власти: обеспечение хорошего уровня здоровья населения; управляемость службы на основе закона; доступность стоматологической помощи для различных слоев населения; социальная и экономическая приемлемость (для государства и населения) формы оказания стоматологической помощи; нередко – дополнительный источник финансовых средств, в том числе на базе коррупции.
Интересы населения: доступность стоматологической помощи; качественность; социальная, экономическая приемлемость и привлекательность формы оказания помощи, ответственность за нее; возможность выбора формы оказания помощи, стоматологической организации и врача-стоматолога.
Интересы медицинского персонала стоматологических организаций: достойный уровень оплаты; профессиональная и социальная защищенность; независимость выбора (в пределах закона) формы, места работы, профессионального поведения; профессиональная, функциональная и ресурсная обеспеченность работы специалистов и возможность их регулярного совершенствования.
Базовый анализ имеющихся моделей оказания массовой помощи населению
Существует два крайних варианта моделей стоматологической помощи населению: полностью за счет государства (бюджета); полностью за счет средств населения.
Первая модель характерна в основном для государств с централизованной экономикой и соответствующей системой здравоохранения. Она противоречит аксиомам организации и управления стоматологией и не может обеспечить население эффективной, современной и доступной стоматологической помощью.
Вторая модель характерна для двух типов государств: богатых рыночных стран с высокими доходами населения; очень бедных, малоразвитых государств с отсутствующим или очень слабым здравоохранением.
Богатые рыночные государства предлагают как стоматологическому сообществу, так и населению осуществлять свободный выбор стоматолога, стоматологической организации, стоимости стоматологической помощи, формирующихся на основе свободной конкуренции, спроса и предложения, законов, предусматривающих принципы работы такой системы.
В бедных странах, с отсутствием или неразвитой системой здравоохранения, стоматологическая помощь также формируется на основе спроса и предложения, свободной конкуренции, но без соответствующего законодательства, стихийно, и характеризуются низкой доступностью стоматологической помощи и высокой стоимостью, не соизмеримой с доходами основной массы населения.
Для всех остальных стран характерны промежуточные между этими крайними вариантами модели.
Наиболее частые условия компромисса власти, профессионалов и населения между двумя базовыми моделями организации стоматологической помощи:
а) ограничение бюджетной оплаты по различным группам населения (возраст, здоровье, социальные группы, профес-сиональные группы, наличие работы);
б) бюджетные гарантии на объем и технологии оказания стоматологической помощи (по диагнозу, по оплачиваемым технологиям, материалам, средствам);
в) введение условий на оказание стоматологической помощи по бюджету в зависимости от ухода за полостью рта, регулярности посещения стоматолога и т.д.;
г) ограничения на бюджетную оплату (по числу посещений в год, по сумме лечения, по сумме страховки);
д) система дополнительной оплаты за использование новых технологий, материалов, инструментов, оборудования, комфортности приема в рамках платных услуг или других мероприятий.
Какая модель оказания стоматологической помощи и стоматологической службы является оптимальной?
Единой, подходящей всем странам системы стоматологической помощи нет и не может быть.
Для каждой страны, территории населения может быть выбрана модель стоматологической помощи, подходящая им по финансовым возможностям, политическому строю, экономическим условиям, привычкам и пожеланиям населения, корпоративным интересам стоматологов.
Удовлетворительная стоматологическая помощь населению может быть достигнута при любой модели, кроме полного отсутствия поддержки ее государством в бедных странах.
Условия достижения качественной и современной стоматологической помощи в стране:
• поддержка системы стоматологической помощи со стороны государства;
• наличие нескольких источников финансирования стоматологической помощи;
• разумное сочетание административного и профессионального управления стоматологией, в том числе статус врача как главного фигуранта;
• соблюдение прав человека в системе здравоохранения;
• ответственность государства (в любой форме) за стоматологическую помощь социально незащищенным слоям населения.
Каковы наиболее эффективные модели организации стоматологической помощи в мире?
В подавляющем большинстве стран используются модели на основе частной стоматологии с несколькими источниками финансирования, реализуемые на основе законодательства.
Стоматологическая помощь оплачивается на основе отдельной системы страхования стоматологической помощи населению.
Центральной фигурой в системе оказания стоматологической помощи населению является семейный стоматолог.
Значительная часть развитых стран имеет широкое профилактическое направление в стоматологии. На коммунальном уровне оно реализуется преимущественно за счет региональных бюджетов, на индивидуальном уровне – за счет индивидуальной оплаты. Централизованные государственные программы профилактики в стоматологии в большинстве стран отсутствуют, однако необходимость профилактики во многих случаях прописывается законодательно. В планировании, реализации и мониторинге профилактики главную роль играют стоматологические ассоциации.
Без реального финансирования выполнение стоматологических программ нереально.
Во многих странах имеется небольшой сектор стоматологической помощи, финансируемый государством для отдель- ных групп населения.
Практически во всех странах осуждается коммерциализация стоматологии, не одобряется или запрещается владение клиниками лицам, не имеющим стоматологического образования, приняты этические кодексы поведения специалистов.
В большинстве стран мира стоматологическое образование является платным. Его планированием, содержанием и совершенствованием занимаются стоматологические ассоциации.
В большинстве стран мира все основные проблемы стоматологии решаются на основе партнерства государства, населения и ассоциаций профессионалов.
Основные цели стоматологической ассоциации:
а) защита корпоративных интересов в государстве и обществе;
б) представление корпоративных интересов перед государством и обществом;
в) создание и поддержание имиджа стоматолога в обществе;
г) независимость, отсутствие контроля за деятельностью в пределах закона.
Каким образом выделяются и тратятся средства на стоматологическую помощь?
Наиболее часто – путем отчислений от населения или работодателей на страхование стоматологической помощи (по объему страховки). Подушевые нормативы средств бюджета – либо на личные счета населения, либо на специальные счета страхования стоматологической помощи населения. Подушевые нормативы бюджетных средств выделяются на счета стоматологических организаций по числу прикрепившегося населения, отчетность за них – по договоренности.
Средства бюджета выделяются страховыми компаниями (по нормативу или наличию), и из них оплачиваются счета от стоматологических организаций. Оплата может быть по фактически выполненной работе (УЕТ) или по посещениям.
Оплата стоматологической помощи совершается по тарифам по наличному или безналичному расчету.
Административное и профессиональное управление
Административное управление:
1. Издание и подготовка законов, постановлений, нормативов.
2. Определение характера стоматологической помощи (государственная, смешанная, кооперативная, частная и др.) населению.
3. Определение вида и характера стоматологических организаций, оказывающих помощь населению (поликлиники, отделения, кабинеты).
4. Определение способов и видов оплаты стоматологической помощи (страхование, бюджет, личные средства и др.).
5. Определение (вид, способ, номенклатура) подготовки кадров для стоматологической помощи населению.
6. Определение вида, объема и способа налогообложения стоматологической помощи.
7. Непосредственное управление государственными стоматологическими организациями.
8. Государственное планирование, отчетность и статистика стоматологической помощи населению.
9. Непосредственное руководство государственной системой подготовки кадров.
10. Разработка и проведение системы лицензирования в стоматологии.
11. Определение льготных групп для стоматологического лечения в государственных стоматологических учреждениях.
12. Создание и контроль за государственными системами коммунальных методов стоматологической профилактики.
13. Определение условий и проведение ностификации дипломов.
14. Награждение правительственными наградами, грамотами, дипломами.
15. Организация и проведение проверок в государственных стоматологических учреждениях.
Профессиональное управление:
1. Создание образовательных программ профессиональной подготовки стоматологических кадров.
2. Определение программ и путей развития стоматологии.
3. Оценка уровня профессиональных знаний специалистов для любых целей.
4. Экзаменирование, аттестация и сертификация стоматологических кадров в любых целях. Аккредитация любых стоматологических организаций.
5. Разносторонняя характеристика стоматологических технологий профессионального лечения и реабилитации.
6. Оценка, испытание и рекомендации любых видов стоматологического оборудования, инструментов и материалов.
7. Создание профессиональных добровольных общественных стоматологических организаций.
8. Проведение профессиональных стоматологических съездов, конференций, симпозиумов, совещаний, выставок.
9. Создание системы информатики в специальности. Издание журналов, газет, создание сайтов и др.
10. Осуществление международной деятельности по стоматологии.
11. Определение конкретного менеджмента, финансирования и экономики негосударственных стоматологических организаций. Создание рекомендаций по данному разделу в рамках закона.
12. Разработка и реализация этического кодекса по специальности.
13. Осуществление негосударственной деятельности по последипломному образованию в стоматологии.
14. Проведение конкурсов, чемпионатов, мастер-классов профессионального мастерства среди специалистов.
15. Создание узкопрофессиональных объединений специальности для профессиональной деятельности.
16. Создание независимых экспертных компаний для разрешения конфликтов, программы страхования рисков.
17. Награждение профессиональными наградами.
18. Написание учебников, руководств, монографий, рекомендаций, пособий.
19. Деловые и профессиональные контакты с промышленностью, выпускающей изделия для стоматологии.
20. Проведение благотворительной деятельности.
21. Определение качества стоматологической помощи для любых целей.
По материалам доклада на 8-й Международной научно-практической конференции по стоматологии, г. Минск. 27 октября 2009 г.
Современная стоматология. – 2010. – №1. – С. 7-9.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.