Хотя сепсисом (С) в настоящее время на Западе монопольно занята медицина критических состояний, а у нас анестезиология/реаниматология, сепсис, как и прежде, — общемедицинская проблема, и сведения о нем должны быть общемедицинским достоянием.
Сепсис существенно отличается от остальных инфекционных заболеваний. При С не бывает стертых и легких форм болезни, больные С не контагиозны, т.е. от больного С заразиться невозможно. Начавшись, С протекает ациклично, т.е. только по нарастающей, поэтому больные спонтанно не выздоравливают.
Как инфекционное заболевание С начинается с формирования воспалительного очага, который становится первичным сепсисным («септическим») очагом. Сепсисный очаг является местом интенсивного размножения возбудителей с их диссеминацией и образованием вторичных сепсисных очагов, что способствует неуклонному прогрессированию болезни (сепсисной ацикличности).
Стадии развития сепсиса:
1) начальная, септицемическая, с умеренно выраженной лихорадкой и интоксикацией, стойкой бактериемией, диссеминацией возбудителей и началом формирования вторичных сепсисных очагов;
2) заключительная, септикопиемическая, с максимальной интоксикацией, характерными гектическими «всплесками» лихорадки из-за опорожнения в циркуляцию возбудителей из сепсисных воспалительных очагов («бактериальные ливни»), признаками органных поражений и появлением терминальных осложнений – сепсисного менингита, сепсисной пневмонии, пиелонефрита, полиорганной недостаточности и сепсисного шока.
Характерные особенности сепсисного процесса — септицемия, септикопиемия, утрированная тяжесть и невозможность спонтанного выздоровления — однозначно объясняются иммунной недостаточностью больных С относительно возбудителя, вызвавшего заболевание. Наличие протективной и репаративной иммунной недостаточности у больных С подтверждается высоким лечебным действием иммунокорригирующей терапии ронколейкином (ИЛ-2) [3, 9-13].
Различают С первичный, если им заболевают здоровые люди, и вторичный, если С развивается у больных с тяжелыми и длительными заболеваниями – диабет, рак, цирроз печени и др., с недостаточностью иммунитета из-за имеющегося тяжелого заболевания.
Причины сепсисной иммунной недостаточности:
· основная — иммунодепрессивное воздействие антигенов и суперантигенов возбудителя/возбудителей на иммунитет заболевших, вызывающее общую и частную иммунную недостаточность относительно вызвавших заболевание микроорганизмов;
· дополнительная — иммунная недостаточность у больных с вышеуказанными тяжелыми и длительными заболеваниями: например, больные диабетом заболевают сепсисом в 10 раз чаще по сравнению с аналогичным контингентом здоровых [3].
Необходимо подчеркнуть, что сепсисная иммунная недостаточность всегда проявляется «адресно», т.е. она максимально выражена относительно возбудителя/возбудителей, вызвавших заболевание С.
Иммунная недостаточность – первый и основной компонент патогенеза С. Второй компонент патогенеза С – генерализованный (бактериемический) характер инфекционного процесса. Инфекционные заболевания, не сопровождающиеся генерализацией инфекции (дифтерия, коклюш, холера, столбняк, ботулизм), никогда не протекают как С. Однако генерализация инфекционного процесса не становится причиной С, если нет иммунной недостаточности. Например, брюшной тиф, паратиф, сыпной тиф, лептоспироз и другие генерализованные инфекционные заболевания протекают как обычные инфекции. Они могут закончиться выздоровлением и без cпециального лечения, так как развиваются без ацикличности. Необходимы отягчающие обстоятельства, вызывающие иммуносупрессию, после чего может сформироваться сепсисный процесс при генерализованной инфекции. Так, известно, что брюшной тиф регулярно развивался как С у «интернационального контингента» в Афганистане, тогда как на родине брюшной тиф продолжал оставаться банальной инфекцией. Следовательно, С формируется только при сочетании генерализованного инфекционного процесса с общей и частной иммунной недостаточностью относительно возбудителя/возбудителей, вызвавших заболевание (сепсис).
Таким образом, сепсис — бактериальная и/или грибковая генерализованная инфекция в иммунонедостаточном относительно возбудителя организме.
Своеобразие патогенеза сказывается на всех проявлениях С. Так, несмотря на инфекционную природу, эпидвспышки С не регистрируются. Заболеваемость С распространена повсеместно и представляет собой хроническую, никогда не прекращающуюся сепсисную пандемию без предпосылок к ее завершению. Высокоустойчивые во внешней среде бактерии (стафилококк, синегнойная палочка и др.) надежно «оккупировали» стационары, в том числе реанимационные, поэтому С является как вне-, так и внутрибольничной инфекцией [12].
Сепсис — единственное из инфекционных заболеваний, научное представление о котором не является общепринятым. Существуют две конкурирующие теории (концепции) С:
а) инфектологическая (естественная), рассматривающая С как инфекционное заболевание в иммунонедостаточном организме и способная объяснить все без исключения свойства и особенности С [3, 9, 10];
б) синдромальная (искусственная), рассматривающая С как системный воспалительный синдром инфекционного и неинфекционного происхождения (не соответствующая природе С) [13, 14].
Количество возбудителей С окончательно не уточнено. Сепсис относится к полиэтиологическим инфекциям, определить число возбудителей при которых не представляется возможным. Возбудителями С могут быть грамположительные и грамотрицательные, аэробные и анаэробные, патогенные и условно-патогенные бактерии и грибки, способные вызывать бактериемию и фунгемию. Мало- и условно-патогенные возбудители чаще становятся возбудителями С по сравнению с патогенными, потому что контакт с патогенами многократно ограничен.
Почему сосуществование с условно-патогенными бактериями и грибками, чаще всего безвредное и, возможно, полезное для «тренировки иммунитета», в отдельных ситуациях выливается в сепсис, остается неизвестным.
Видовые особенности возбудителей мало отражаются на симптоматике С. Однако грамотрицательный С в целом протекает тяжелее, чем грамположительный, Staph. aureus вызывает более тяжелый С, чем Staph. epidermidis. Грибковый С бывает либо вторичным, либо ассоциированным. Острейший грибковый С не описан [2, 3, 8].
Этиологическая особенность С — наличие как одного, так и нескольких возбудителей одновременно у одного больного без существенного клинического проявления. В процессе болезни возможна смена возбудителя/возбудителей или появление нового (дополнительного) возбудителя, что не вносит клинически заметных изменений симптоматики. Вирусы и паразиты в качестве возбудителей С не обнаружены.
Различают сепсис острейший, острый и хронический.
Острейший (молниеносный) С развивается при интенсивной имуносупрессии и нелимитированном размножении возбудителей в первичном сепсисном очаге, в связи с чем это наиболее тяжелый и опасный вариант С. Клинически острейший С характеризуется катастрофическим нарастанием тяжести, развитием полиорганных дисфункций и инфекционно-токсического (сепсисного) шока. Симптоматика острейшего С: лихорадка, геморрагическая сыпь, нарастающая тяжесть и шок. Продолжительность болезни — 1—3 суток. Шок – обязательный компонент острейшего С. Генерализованная менингококковая инфекция с инфекционно-токсическим шоком — пример острейшего С менингококковой этиологии [7]. Острейший С составляет около 1% всей заболеваемости С [3].
Острый С развивается при менее выраженной иммуносупрессии и менее интенсивном размножении возбудителей в первичном сепсисном очаге, поэтому формируется менее злокачественный и более продолжительный вариант болезни, развивающейся в двух стадиях – септицемической и септикопиемической.
Острый сепсис протекает в виде отдельных клинических форм, которые определяются локализацией первичного сепсисного очага, в связи с чем различают синус-тромбоз С, отогенный С, гинекологический С, абдоминальный хирургический С, раневой С, сепсис с иной локализацией первичного сепсисного очага, сепсис с неуточненной локализацией первичного сепсисного очага — криптогенный С.
Подострый С не имеет самостоятельного клинического значения. Он является вариантом острого С, затягивающегося из-за недостаточно эффективного лечения [3, 10].
Хронический С развивается при длительности заболевания более 3 месяцев с персистенцией возбудителя в первичном сепсисном очаге (например, на клапанах сердца и/ или иной локализации). Симптоматика хронического С слагается из местных проявлений и характерных общих признаков сепсисного процесса. Продолжительность болезни — месяцы и годы. Без специального лечения летальный исход неизбежен, чем подтверждается растянутая во времени сепсисная ацикличность хронического С.
Диагностика С — строго клинический процесс. Нет ни одного лабораторного теста, пригодного для гарантированного распознавания С. (Определение прокальцитонина крови является лабораторным признаком инфекционного процесса, но не сепсиса.) Выделение микроорганизма из крови больного позволяет уточнить этиологию, но не принадлежность заболевания к С. Так, у лихорадящего больного с лимфогранулематозом возможно выделение из крови Staph. epidermidis, что может означать или наслоение стафилококковой инфекции, или артефакт, если нет клинических симптомов, характерных для С.
Для обнаружения возбудителя/возбудителей С необходимы повторные посевы крови вне антибиотикотерапии, если позволяет клиническая ситуация. Целесообразно выполнить по три посева крови ежедневно в течение 3 суток, чтобы получить несколько гемокультур для надежного подбора антибиотиков целенаправленного действия.
Диагностика острейшего С основана на распознавании инфекционно-токсического шока и признаков сепсисной ацикличности, составляющих первичное проявление и патогенетическую основу острейшего С.
Признаки ацикличности – клинические симптомы неуклонного нарастания тяжести в динамике болезни.
Диагностика острого С начинается с предварительного диагноза (на основании симптомов имеющейся клинической формы острого С, признаков ацикличности и наличия первичного сепсисного очага), а также назначения противосепсисного этиотропного лечения, потому что для окончательного заключения необходимо клиническое наблюдение за состоянием больного в процессе этиотропного лечения. Если противосепсисная этиотропная терапия в течение 3-5 суток окажется эффективной (исчезновение или значительное снижение лихорадки и интоксикации), то предварительный диагноз «острый сепсис» становится окончательным. Речь идет по существу о терапии ex juvantibus, которая необходима, чтобы избежать возможных ошибок из-за того, что С не имеет патогномоничных симптомов. Начальные симптомы С напоминают проявления почти всех воспалительных, части лимфопролиферативных и коллагенозных заболеваний, поэтому терапия ex juvantibus в процессе работы с больными С — вынужденная и необходимая.
Диагностика хронического С утратила актуальность, поскольку хронический сепсисный («септический») эндокардит — наиболее характерный и наиболее распространенный вариант хронического С в последние 20 лет — среди заболеваний С не числится из-за того, что получил наименование «инфекционный эндокардит» без упоминания прилагательного “сепсисный” («септический»). Так он превратился в хроническое инфекционное заболевание как будто бы несепсисной природы. Иные клинические формы хронического сепсиса, кроме сепсисного эндокардита, настолько редки, что не имеют практической значимости.
Заболевание, известное как хрониосепсис, к хроническому С не относится, потому что является не сепсисом, а «одной из форм хронических инфекций», в том числе послесепсисных, для которого «более удачного наименования, чем “хрониосепсис“, пока не найдено» [3].
Терапия С должна быть этиотропной, чтобы устранить причину болезни – подавить или ликвидировать возбудителя/возбудителей и восстановить защитную (протективную и репаративную) функции иммунитета относительно возбудителя.
Из всех терапевтических средств только антибиотики способны излечить больного С, поскольку они могут ликвидировать причину болезни – возбудителя.
в) если возбудитель не обнаружен, антибиотикотерапия исходит из обоснованного предположения о возбудителе на основании клинического, в том числе международного, опыта;
г) бактерицидные препараты должны назначаться в максимально высоких терапевтических фармакопейных дозах, а бета-лактамные антибиотики – в мегадозах, превышающих в 5—10 раз наиболее высокие фармакопейные дозы, чтобы преодолеть интенсивное размножение возбудителей в иммунонедостаточном организме больного С;
д) снижение дозировок антибиотиков в процессе лечения С («деэскалационная терапия») нецелесообразно;
е) бактериостатические антибиотики используются, если обнаруженный возбудитель оказался более чувствительным (высокочувствительным) именно к бактериостатическому антибиотику;
ж) определяющим фактором терапии С должны быть сроки выздоровления, но не стоимость лечения.
Антибиотикотерапия при сепсисном инфекционно-токсическом шоке не имеет принципиальных отличий. Применяются максимально возможные дозы бактерицидных антибиотиков. Теоретически допустимая возможность эндотоксического криза при антибиотикотерапии грамотрицательного С преувеличена и не должна приниматься во внимание.
Отмена антибиотика целесообразна при ликвидации сепсисного очага/очагов и стойкой нормализации температуры в течение 5 суток, однако этот срок индивидуально может быть несколько укорочен либо продлен. Следует опасаться излишне ранней отмены антибиотика. Не до конца санированный сепсисный очаг (очаги) может вызвать рецидив С.
Оптимальным является внутривенное медленное, в течение 4—5 часов, введение ронколейкина в дозе 0,5 мг (500000 МЕ) в 400 мл физиологического раствора хлорида натрия 2 или 3 раза с интервалом 3—5 суток. Добавление 4—8 мл 10% альбумина к вводимому составу не строго обязательно.
Антибиотики и ронколейкин применяются одновременно при всех без исключения клинических вариантах С. Cредства синдромальной терапии (синдромальная поддержка) имеют второстепенное значение, так как при С обеспечивают не выздоровление, а только улучшение. Они должны применяться избирательно при синдромах острой дыхательной или почечной недостаточности, отеке-набухании мозга, полиорганной недостаточности, инфекционно-токсическом шоке и коагулопатии. При своевременной диагностике и профессиональной этиотропной противосепсисной терапии случаев сепсиса с такого рода осложнениями (не считая шока при острейшем С) не должно быть. Следует подчеркнуть, что основу лечения С составляет не реанимация (как может показаться), а профессиональная этиотропная противосепсисная терапия. Летальность больных С в реаниматологических стационарах, где профессиональной является только реанимация, от 30 до 50% и более [1, 12, 15].
Летальность больных сепсисом в инфектологических стационарах до внедрения ронколейкина составляла 13% [3]. Современная профессиональная противосепсисная терапия С позволяет снизить летальность до 1% и менее [9, 10].
1. Анализ смертности и летальности, числа аутопсий и качества клинической диагностики в Москве за 1991 – 2000 гг. — М.: Медицина, 2002.
2. Билибин А.Ф., Руднев Г.П. // Руководство по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 1967.— С. 513—536.
3. Бочоришвили В.Г. Сепсисология с основами инфекционной патологии. — Тбилиси: Мецниереба, 1988.
4. Давыдовский И.В. // Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. — М.: Медгиз, 1956. — Т.1. — С. 541—574.
5. Егорова В.Н., Попович А.М. Ронколейкин в комплексном лечении инфекционных заболеваний. — СПб., 2004.
6. Козлов В.К. Иммунопатогенез и цитокинотерапия хирургического сепсиса. — СПб.: Ясный свет, 2002.
7. Покровский В.И., Фаворова Л.А., Костюкова Н.Н. // Менингококковая инфекция. — М.: Медицина, 1976. — С. 101—111.
8. Ребенок Ж.А., Розенман Б.М., Ключарева А.А. // Тез. III республ. конф. — Тбилиси, 1987. — С. 256—261.
9. Ребенок Ж.А., Дорофеенко В.М., Лукьянов Н.В. и др. // Эпидемиология, диагностика, патогенез, лечение и профилактика инфекционных болезней. — Мозырь: Белый ветер, 2001. — С. 259—263.
10. Ребенок Ж.А. // Сепсис: патогенез, дiагностика та терапiя. — Харкiв, 2004. — С. 19—26.
11. Розенберг Н.К. // Инфекционные болезни с основами эпидемиологии. — М.: ОГИЗ, 1934. — С. 359—384.
12. Руднов В.А., Вишницкий Д.А. // Анестезиология и реаниматология. — 2000. — N 3. — С. 64—69.
13. Bone R.C. // Crit. Care Med. — 1996. — V. 24. — P. 1125—1129.
14. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. // Chest. — 1992. — V. 101. — P. 864—874.
15. The Barselona Deсlaration “Surviving Sepsis”. Health care professionals set sepsis in their sings Infectious Diseases in Children. — 2002. — V. 12 (15).