Ведение пациентов, страдающих артериальной гипертонией (АГ) в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), является весьма актуальной проблемой в связи с широкой распространенностью этих заболеваний во взрослой популяции. В Беларуси число больных АГ составляет около 1,5 млн. Высока распространенность и болезней органов дыхания. Эта патология занимает пятое место среди причин смерти (от 2,2 до 6,8%). Более того, отмечается стойкая тенденция к нарастанию заболеваемости ХОБЛ (110,5 на 100 тыс. чел.). хронической обструктивной болезни легких принадлежит до 85% от летальных исходов заболеваний органов дыхания.

Такая высокая частота встречаемости и артериальной гипертонии, и хронической обструктивной болезни легких в популяции приводит к увеличению количества коморбидных пациентов. Лечение этой категории больных имеет особенности и должно быть особенно тщательным в связи с тем, что респираторная патология значительно увеличивает риск прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и вероятность смертельного исхода.

Многими исследованиями доказано, что ХОБЛ утяжеляет течение ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности и артериальной гипертонии через гипоксемические процессы и эндотелиальную дисфункцию [4]. Важную роль в этих изменениях играют необратимая бронхообструкция и нарушение выделения мокроты. Больные с комбинированной сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологией подлежат более тщательному контролю, включающему обязательные исследования как сердечно-сосудистых показателей, так и показателей функции внешнего дыхания.

Наличие хронической обструктивной болезни легких повышает риск смерти от заболеваний сердечно-сосудистой системы в 2–3 раза, независимо от наличия других факторов, в том числе курения, гиперлипидемии, артериальной гипертонии. У пациентов с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ на каждые 10% снижения ОФВ₁ риск сердечно-сосудистой смерти возрастает на 28%, других событий – на 20%.

Актуальность проблемы сочетанной патологии определяется едиными факторами риска (курение); возрастными морфо-функциональными изменениями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы; сложностью доказательства «одна болезнь или две», «конкурирующее или сопутствующее заболевание»; трудностями при выборе рациональной терапии; нередким развитием осложнений как вследствие болезней, так и вследствие лечебных мероприятий.

При хронической обструктивной болезни легких наблюдается ряд патологических синдромов, которые ухудшают течение артериальной гипертонии и условия функционирования сердечно-сосудистой системы [5]:

· хроническая дыхательная недостаточность (гипоксемия, гиперкапния);

· легочная гипертензия;

· длительная, не всегда рациональная терапия препаратами, ухудшающими функционирование сердечно-сосудистой системы (бронхоспазмолитики, глюкокортикостероиды);

· миокардиодистрофия (гипоксическая, дисметаболическая, гемодинамическая).

Возникает проблема диагностики и лечения: диагностики и лечения артериальной гипертонии у больных хронической обструктивной болезнью легких; диагностики и лечения ХОБЛ у больных АГ.

Задачи терапии хронической обструктивной болезни легких в сочетании с артериальной гипертонией:

· улучшение легочной функции;

· уменьшение симптомов (одышка, кашель, гипертензии);

· повышение толерантности к физическим нагрузкам;

· минимизация побочных эффектов терапии;

· снижение частоты осложнений (инфаркт миокарда, мозговой инсульт);

· увеличение продолжительности жизни и снижение смерт-ности.

Препараты для лечения хронической обстуктивной болезни легких

и их влияние на состояние сердечно-сосудистой системы

1. Препараты теофиллина (метилксантины): эуфиллин и ретардные формы.

2. Бета-2-агонисты: сальбутамол, фенотерол; формотерол, салметерол.

3. М-холинолитики: ипратропия бромид (атровент); тиотропий (спирива).

Неблагоприятные эффекты метилксантинов на сердечно-сосудистую систему: атриальная тахикардия, трепетание предсердий, увеличение силы сопротивления и потребности миокарда в кислороде, повышение уровня общего холестерина (ОХС) и коэффициента атерогенности. То есть теофиллин не должен быть препаратом первой линии при лечении ХОБЛ в сочетании с АГ.

Применение бета₂-агонистов при увеличении дозы может приводить к стимуляции бета₁-рецепторов, повышая потребность миокарда в кислороде, увеличивая ЧСС и эктопическую активность миокарда; усугубляется гипокалиемия, удлиняется интервал QT. Прием бета₂-агонистов у больных с обструкцией дыхательных путей сопровождается повышением АД и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Увеличение ЧСС у больных ХОБЛ на фоне терапии бета₂-агонистами не только способствуют повышению АД, но и является предиктором увеличения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) у больных ХОБЛ могут улучшить клинические симптомы заболевания и качество жизни, уменьшают число обострений ХОБЛ. Однако у больных ХОБЛ в сочетании с артериально гипертонией они снижают эффективность контроля артериального давления, способствуя задержке жидкости в организме, гипокалиемии.

Основные классы препаратов для лечения АГ:

·Бета-адреноблокаторы (БАБ);

·Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);

· Блокаторы кальциевых каналов (БКК);

· Антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА);

· Диуретики.

БАБ у больных АГ в сочетании с ХОБЛ должны применяться только высокоселективные (метопролол сукцинат, бисопролол, карведилол, небивалол). Важно помнить, что кардиоселективность уменьшается с увеличением дозы. Чтобы не вызвать ухудшения течения ХОБЛ, назначать БАБ следует при стабилизации ХОБЛ с минимальных доз под контролем ОФВ₁ и самочувствия больного.

БКК для лечения АГ у больных ХОБЛ, наверное, наиболее безопасны. Они снижают давление в легочной артерии, оказывают слабое бронходилатирующее действие.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – эффективные гипотензивные препараты. Однако торможение активности кининазы II и накопление брадикинина может вызывать кашель у больных. Это необходимо учитывать при сочетании АГ и ХОБЛ.

Показания для назначения ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента у больных артериальной гипертонией с хронической оструктивной болезнью легких:

· признаки гипертрофии и дилатации миокарда правого и левого желудочков в сочетании с легочной гипертензией;

· передний инфаркт миокарда с развитием сердечной недостаточности;

· признаки сердечной недостаточности.

Необходимо титровать дозу с минимальной до оптимальной под контролем функции внешнего дыхания.

Прием обязательных при лечении ХОБЛ препаратов, таких как бета₂-агонисты, глюкокортикостероиды, приводит к стимуляции адренорецепторов, повышению ЧСС и АД. Это может маскировать имеющуюся у больного АГ. С другой стороны, лечение АГ бета-блокаторами может усугублять течение ХОБЛ.

При лечении больных АГ с ХОБЛ необходимо учитывать взаимодействие лекарственных препаратов, высокую вероятность развития побочных эффектов, связанных с гипертензивным действием бета-агонистов, и ухудшение бронхиальной проходимости при применении бета-адреноблокаторов.

Перечисленные предостережения входят в современные рекомендации по лечению АГ. Однако исчерпывающей информации о влиянии на функцию внешнего дыхания антигипертензивных препаратов других классов не приводится. Считается, что наиболее приемлемы в качестве антигипертензивных средств у больных ХОБЛ блокаторы кальциевых каналов (БКК), обладающие свойством в определенной мере дилатировать бронхи и уменьшать давление в легочных сосудах. Из современных БКК наиболее широко применяется на практике, в том числе и у больных с сопутствующей бронхолегочной патологией, амлодипин – пролонгированный препарат 3-го поколения БКК дигидропиридинового ряда длительного (более 24 ч) действия. Амлодипин обладает активным вазодилататорным и антисклеротическим действием, а также обширной доказательной базой в отношении снижения артериального давления (АД), предотвращения инсульта, кардио- и нефропротекции, в том числе у пожилых больных.

Вместе с тем, как свидетельствует клинический опыт, монотерапия АГ у больных с ХОБЛ недостаточно эффективна. Для лечения таких больных требуется комбинирование нескольких препаратов. Препаратами выбора являются ИАПФ, имеющие комплексный (вазодилатирующий, диуретический и мягкий симпатолитический) механизм действия. Назначение ИАПФ также необходимо для лечения и профилактики сердечной недостаточности. Определенную настороженность в отношении применения ИАПФ у больных с бронхолегочной патологией вызывает возможность побочного эффекта в виде сухого кашля.

Существует большое количество ИАПФ, различающихся химической структурой, способностью проникать в жировую ткань, длительностью действия и наличием первичной метаболической активации в печени. По последним двум критериям несомненным лидером среди ИАПФ является лизиноприл, который не требует метаболической активации в печени, имеет продолжительность действия более 24 ч и целый ряд других преимуществ. Доказаны его антигипертензивные и органопротективные свойства. Он широко применяется для лечения АГ в комбинации с амлодипином, имеющим сопоставимый фармакокинетический профиль и терапевтическую эффективность.

Лизиноприл и амлодипин обычно назначаются 1 раз в сутки в соответствующих дозировках (10–20 или 5–10 мг). Комбинированное применение лизиноприла с амлодипином увеличивает антигипертензивный эффект, уменьшает риск развития побочных эффектов. Лечение хорошо переносится больными.

Учитывая преимущества комбинированной терапии ИАПФ и БКК, был создан препарат с фиксированной комбинацией лизиноприла в дозе 10 мг и амлодипина в дозе 5 мг. На отечественном рынке эта комбинация представлена препаратом «Экватор» (Гедеон Рихтер, Венгрия).

Многоцентровое исследование HAMLET и ряд отечественных пилотных исследований подтвердили высокую эффективность Экватора при лечении больных АГ [3].

Наш опыт применения Экватора у больных АГ с ХОБЛ также свидетельствует о наличии преимуществ фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина. В настоящее время мы располагаем опытом лечения более 30 больных АГ с ХОБЛ лизиноприлом (Диротон по 5–10 мг 1 раз в сутки) и амлодипином (Нормодипин по 2,5–5 мг 1 раз в сутки) в качестве монотерапии, а также с применением фиксированной комбинации препаратов (Экватор: лизиноприл 10 мг + амлодипин 5 мг 1 раз в сутки). Лечение всех пациентов проводилось под тщательным контролем АД с помощью его суточного мониторирования, а также динамического исследования функции внешнего дыхания. Для оценки эффективности терапии использовались как клинические, так и инструментальные критерии (таблица).

Критерии оценки эффективности лечения больных АГ с ХОБЛ лизиноприлом и/или амлодипином

Примечание: СМАД – суточное мониторирование АД, ЧСС – частота сердечных сокращений, ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ПОС – пиковая объемная скорость, ФВД – функция внешнего дыхания.

Средний возраст включенных в исследование мужчин (n = 30) составил 54±2,3 года. Диагноз у всех: АГ 2-й степени, клинико-инструментальные признаки ХОБЛ 1–2-й стадии (наличие необратимого снижения пиковой скорости выдоха менее 70% от должного уровня и хронического кашля). Все больные курили более 8–10 сигарет в день. На момент исследования 6 чел. получали беродуал (комбинированный препарат, включающий холинолитик и бета₂-агонист), 8 чел. – атровент и 5 чел. – тиотропиум (спирива). 11 пациентов на момент исследования не принимали регулярной бронхолитической терапии.

При применении 5 мг нормодипина и 10 мг диротона целевое АД было достигнуто только у 47% исследуемых. На фоне применения Экватора целевого АД удалось достичь у 74% больных. У 2 больных пришлось отменить Экватор по причине развития кашля, ухудшавшего качество жизни. При этом на фоне антигипертензивной терапии ухудшения функции внешнего дыхания (ОФВ₁ и ПОС) не отмечалось.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при комбинированном назначении нормодипина и диротона не только потенцируется антигипертензивный эффект, но и предотвращается отрицательное воздействие на бронхолегочную проходимость лизиноприла.

Вместе с тем необходимо отметить, что даже комбинация ИАПФ и БКК у 2 больных не предотвратила проявлений действия блокады распада брадикинина – усилился кашель и бронхообструкция в связи с увеличением количества выделяемой мокроты без признаков обострения воспаления.

Это подтверждает сложность подбора антигипертензивного лекарственного средства для больных хронической обструктивной болезнью легкий, поскольку препараты, снижающие АД, могут приводить к ухудшению бронхиальной проходимости через различные механизмы. Для ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента – это кашель и обструкция, обусловленные брадикинином, для БКК – начальная дистония бронхов, гиперсекреция мокроты. При применении фиксированной комбинации этих препаратов – препарата «Экватор» – вероятность побочных эффектов снижается, но все же требует контроля нарушения функции внешнего дыхания.

Рекомендации по ведению больных ХОБЛ в сочетании с АГ [1, 2]:

1. Коррекция факторов риска, общих для хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертонии (курение, избыточный вес, низкая физическая активность).

2. Своевременное купирование обострений хронической обструктивной болезни легких (бронхиальной обструкции, гипоксемии, легочной гипертензии, эритроцитоза).

3. Мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ) при использовании БАБ, ИАПФ, НПВП.

Принципы медикаментозной терапии у больных с сочетанной патологией

· Назначение препаратов с оптимальным эффектом и наименьшей вероятностью побочных проявлений (тиотропий).

· Преимущественно ингаляционный способ введения противовоспалительных и бронхорасширяющих средств.

· Оптимизация способов доставки лекарств.

· Обучение и постоянный контроль за соблюдением рекомендаций по лечению.

· Исключение неселективных бета-адреноблокаторов.

· Под контролем бронхиальной проходимости можно назначать селективные бета-адреноблокаторы.

·  При наличии синусовой тахикардии обсуждать целесообразность терапии Ивабрадином, как альтернативу или добавку к селективным бета-адреноблокаторам.

·  Адекватное лечение сопутствующей патологии при исключении препаратов, негативно влияющих на течение болезней.

·  Нитраты применять с осторожностью (при безболевых формах ишемической болезни сердца назначение не оправдано).

· Вакцинация от гриппа 1 раз в год и от пневмонии (Пневмо 23) 1 раз в 5 лет.

· Психологическая поддержка.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Гуревич К.Г., Белоусов Ю.Б. // Качеств. Клинич. практика. –2005. –№ 2. – С. 1.

2. Кисляк О.А. // Лечеб. дело. – 2007. – № 2. – С.2.

3. Маколкин В.И. // Рус. мед. журнал. – 2007.–Т. 15, № 18. – С.3.

4. Рекомендации ВНОК 2008 по лечению артериальной гипертензии // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2008. – № 1-2. – С.2.

5. СавенковМ.П. // Consilium Medicum. – 2005. –Т.7, № 5. – С.3.

Медицинские новости. – 2010. – №1. – С. 15–17.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.