Герпетиформный дерматит Дюринга (впервые описан в 1884 г. врачом из Пенсильвании Луисом Дюрингом) - кожное проявление глютеновой энтеропатии. Различные формы этой энтеропатии можно обнаружить у 90% больных герпетиформным дерматитом при изучении биоптатов кишечника, однако клинические проявления отмечаются только у 20% пациентов. Доказано, что у большинства заболевших существует генетическая предрасположенность, обусловленная генотипом HLA класса DQ2 [7].
Клинически болезнь проявляется везикулами и экскориированными папулами на разгибательных поверхностях конечностей. По данным клинической картины провести дифференциальную диагностику между линеарным IgA дерматитом и герпетиформным дерматитом Дюринга невозможно, так как единственное их отличие - распознаваемое при прямой иммунофлюоресценции расположение IgA в сосочковой дерме. При дерматите Дюринга - глыбками, при линейном IgA дерматите - линейно. Несколько различаются эти дерматиты по возрасту начала заболевания. Герпетиформный дерматит Дюринга, как правило, начинается в молодом возрасте, а линейный IgA дерматит может возникать в результате токсического действия препаратов в старшем возрасте.
Основные общепризнанные патогенетические звенья герпетиформного дерматита Дюринга [7]:
1.Наследственная предрасположенность.
2.Глютеновая энтеропатия.
3.Гранулярное расположение IgA в сосочковой дерме.
4.Инфильтрация сочков дермы нейтрофилами.
5.Быстрый ответ на действие дапсона и ухудшение состояния при приеме препаратов йода.
Несмотря на то что патоморфологические признаки герпетиформного дерматита Дюринга были описаны еще в 1897 г. К. Гилкристом и внесены в учебник по дерматологии Дюринга «Cu-taneous Medicine: A Systemic Treatise on Diseases of the Skin», в 1980-х гг. в русскоязычной медицинской литературе появились сообщения о главенствующей роли эозинофилов.
Так, Скрипкин Ю.К. и Беренбейн Б.А. описывают диагностику герпетиформного дерматита Дюринга следующим образом: «диагностика основывается на +++ эозинофилии пузыря и нередко крови» [2, 4].
Эти сообщения, опубликованные в большинстве учебников и монографий, привели к тому, что на сегодняшний день во всех диспансерах Беларуси используется ошибочный метод диагностики герпетиформного дерматита Дюринга, а именно - обнаружение эозинофилов в мазках-отпечатках пузырьков [1, 2, 4]. Этот метод также включен в протоколы обследования и лечения пациентов с дерматологическими заболеваниями в Республике Беларусь [3].
Гистологическая картина герпетиформного дерматита Дюринга обусловлена отложениями нейтрофилов в сосочках дермы, вызванными скоплениями IgA. Лизосомальные ферменты нейтрофилов провоцируют отслойку базальной мембраны и формирование субэпидер мальных пузырьков (рисунок).
Рисунок. Герпетиформный дерматит Дюринга. Гистологические критерии диагностики: субэпидермальный пузырь; сосочки дермы, «нашпигованные» нейтрофилами; нейтрофилы, заполняющие весь просвет пузыря; интактный эпидермис
Эозинофилы могут присоединяться вторично лишь при поздних высыпаниях герпетиформного дерматита, однако патогенетической роли они не играют. По данным различных авторов, частота встречаемости эозинофилов в пузырьках и инфильтрате различная. В одном из самых больших исследований инфильтрата при герпетиформном дерматите Дюринга (105 биоптатов кожи) присутствие эозинофилов выявлено лишь в 52% случаев [5].
Эозинофилы - обязательный критерий гистологической диагностики буллезного пемфигоида, при котором формируются эозинофильные абсцессы [7-9]. Эозинофилия крови может отмечается у 50% больных буллезным пемфигоидом, а не дерматитом Дюринга [6-9]. Однако, поскольку эозинофилия крови является признаком многих патологических процессов, считать ее диагностическим критерием нельзя. Поздние стадии герпетиформного дерматита Дюринга и буллезного пемфигоида при обычном гистологическом исследовании неотличимы, так как эозинофилы присутствуют в обоих случаях.
Таким образом, обнаружение эозинофилов в пузырьке ни в коем случае не может является критерием для диагностики герпетиформного дерматита Дюринга и не позволяет дифференцировать эти заболевания. Наличие эозинофилов следует считать скорее признаком буллезного пемфигоида, хотя и это заключение только предположительно.
Мазок-отпечаток можно взять только со дна свежего вскрывшегося пузыря, а наличие пузырей при герпетиформном дерматите Дюринга нехарактерно. Типичные высыпания для герпетиформного дерматита Дюринга - волдыри, папулы, бляшки и небольшие везикулы. Взять материал из них практически невозможно.
Правильная диагностика буллезных заболеваний кожи необходима, поскольку терапия их различается. Для лечения герпетиформного дерматита Дюринга используют сульфоновые препараты, а для буллезного пемфигоида - кортикостероиды. На основании неверного метода больным зачастую устанавливается диагноз «герпетиформный дерматит», а терапия дапсоном оказывается неэффективной, и дерматологи вынуждены использовать системные кортикостероиды, трактуя данный факт как «резистентность герпетиформного дерматита Дюринга к терапии дапсоном». А ведь именно уменьшение зуда при действии дапсона - критерий правильности диагноза. Дапсон токсически действует на нейтрофилы и снижает зуд. Эффект препарата проявляется быстро. Если препарат не действует в течение 48-72 часов, то следует думать о неправильно установленном диагнозе. Антигистаминные и кортикостероиды являются препаратами выбора буллезного пемфигоида, так как влияют на другие звенья патогенеза. Доказательных данных об их применении в лечении герпетиформного дерматита Дюринга нет, и положительный эффект от лечения кортикостероидами может расцениваться как косвенное доказательство неверного диагноза.
Причин столь длительно существующей ошибки несколько. «Золотой стандарт» диагностики буллезных дерматитов - прямая и непрямая иммунофлюоресценция, которая не проводится ни в одном диспансере Беларуси.
Патоморфологическая служба в Беларуси в отношении воспалительных заболеваний кожи является описательной и редко позволяет точно диагностировать заболевания. Причиной тому - незнание четких гистологических критериев заболеваний и алгоритмического метода их диагностики. Общие патоморфологи не знакомы с патогенезом кожных заболеваний, а ведущие зарубежные издания по дермопатологии малодоступны.
Патоморфологические критерии диагностики герпетиформного дерматита Дюринга и буллезного пемфигоида [8,9]
Герпетиформный дерматит Дюринга:
- Субэпидермальное расположение пузырей
- Нейтрофилы в сосочках верхних отделов дермы и пузырях
- Прямая иммунофлюоресценция: отложения IgA.
Буллезный пемфигоид:
- Субэпидермальное расположение пузырей
- Множественные эозинофилы в воспалительном инфильтрате и пузырях
- Прямая иммунофлюоресценция: отложения IgG.
Раннее патоморфологическое исследование кожи обязательно, хотя позволяет лишь ориентировочно определить диагноз. Биопсия при подозрении на герпетиформный дерматит Дюринга должна проводиться в области эритемы или края везикулярного поражения. Обнаружение большого количества нейтрофилов является основанием для выставления диагноза герпетиформный дерматит Дюринга или линеарный IgA дерматоз. Обнаружение эозинофилов свидетельствует о буллезном пемфигоиде. Более точный диагноз может быть выставлен только по результатам прямой иммунофлюоресценции.
Ни один из установленных на сегодняшний день в Беларуси диагнозов герпетиформного дерматита Дюринга или буллезного пемфигоида (как, впрочем, и других буллезных дерматозов) не может считаться правомочным из-за отсутствия прямой и непрямой иммунофлюоресценции.
Буллезный пемфигоид и герпетиформный дерматит Дюринга встречаются редко. По данным литературы, заболеваемость не превышает 10 новых случаев на 1 миллион населения. Однако сильнейший зуд, сопровождающий оба заболевания, значительно снижает качество жизни, и поэтому своевременная их диагностика и терапия необходимы.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1.Адаскевич, В.П. Эозинофильные дерматозы / В.П. Адаскевич, О.Д. Мяделец. - М: Медицина. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. - 270 с.
2.Беренбейн, Б.А. Дифференциальная диагностика кожных болезней: руководство для врачей / Б.А. Беренбейн, А.А. Студницын и [и др.]; под ред. Б.А. Беренбейна, А.А. Студницина. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1989.- С. 672.
3.Клинические протоколы диагностики и лечения больных с болезнями кожи и подкожной клетчатки, утвержденные приказом МЗ РБ № 142 от 25.02.2008 г. // Рецепт (спец. Вып.). - Минск, 2008.
4.Кожные и венерические болезни: руководство для врачей: в 4 т. / под ред. Ю.К. Скрипкина. - М.: Медицина, 1995. - Т. 2: Пузырные дерматозы / Б.А. Беренбейн. - 1995. - С. 247-341.
5.Dermatitis herpetiformis / B.L. Connor at al. // Trans. St. Johns Hosp. Dermatol. Soc. - 1972. - Vol. 58. - P. 191.
6.Lever’s histopathology of the skin / ed. D.E. Elder et al. - 9 ed. - PA: Lippincott WW, 2005. - 1229 p.
7.Dermatology / J. Bolognia. - Mosby, 2003. - P. 2500.
8.Histologic diagnosis of inflammatory diseases. An algorithmic method based on pattern analysis /B. Ackerman et al. - A. Shribendi, NY - 2005. - 522 p.
9.Histopathologie der Haut / H. Kerl et al. - Springer, 2003. - 956 s.
Медицинские новости. – 2009. – №16. – С. 10-11.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.