Коксиеллез (Q-лихорадка) представляет собой системное природно-очаговое зооантропонозное заболевание, проявляющееся лихорадочным состоянием, интоксикацией, часто наличием атипичной пневмонии, гепатита или эндокардита. Во многих случаях инфекция имеет склонность к затяжному течению.
В 1933 г. в Брисбене (штат Квинсленд, Австралия) врачи обратили внимание на своеобразное остролихорадочное заболевание, поражающее главным образом работников скотобоен и животноводческих ферм. Наблюдая больных, австралийский врач Е. Деррик (Derrick) в 1935 г. описал основные симптомы этой болезни, выделив ее в самостоятельную нозологическую форму, и дал заболеванию из-за неясности его причины название Q-fever (по первой букве английского слова query – неясный, неопределенный) [13]. Деррик провел и экспериментальные исследования по выделению возбудителя. Он заразил морских свинок кровью больных людей и выделил из органов и крови животных возбудителя болезни, основные свойства которого были изучены также австралийскими учеными F. Burnet и M. Freeman [8]. Исследованный ими микроорганизм был отнесен к риккетсиям нового типа из-за его способности проходить через бактериальные фильтры, что было не свойственно риккетсиям. По предложению Derrick [14] выделенный возбудитель был назван Rickettsia burnetii. Таким образом былаподчеркнута заслуга F. Burnet в изучении этиологического фактора лихорадки Ку.
Независимо от австралийских ученых в 1938 г. H.R. Cox выделил идентичный агент от собранных в США клещей Dermacentor andersoni и Amblyoma americanum. Этот агент тоже вызывал остролихорадочную реакцию у морских свинок и проходил через бактериальные фильтры. Ему было присвоено видовое название Rickettsia diaporica [9]. Последующими работами [12, 15] была установлена идентичность Rickettsia burnetii и Rickettsia diaporica. В 1943 г. этот микроорганизм был выделен в подрод Coxiella, рода Rickettsia, а позже (1947–1948) – в самостоятельный род Coxiella семейства Ricketsiaceae под названием Coxiella burnetii. Вызываемую этим агентом болезнь по предложению, сделанному на VI конгрессе микробиологов в Риме (1953 г.) болгарским ученым С. Ангеловым, стали именовать коксиеллезом [7]. Из-за своего исключительно внутриклеточного размножения и связи с членистоногими возбудитель коксиеллеза вплоть до начала 1980-х годов был номинирован как риккетсия. В 1981 г. на основании генотипических характеристик род Coxiella с видом С. burnetii был выведен из порядка Rickettsiales и включен в порядок Legionneales, члены которого обладают свойствами γ-протеобактерий, в то время как риккетсии относятся к α-протеобактериям [10].
Коксиеллам Бернета и вызываемой этим возбудителем болезни свойствен чрезвычайно широкий географический ареал, охватывающий большую часть материковой части земного шара. Исключение составляет лишь Новая Зеландия, где, несмотря на тщательный поиск, они не были обнаружены ни среди домашних, ни среди диких животных [24]. Эпидемические вспышки и спорадические случаи коксиеллеза регистрируются повсеместно, особенно в странах с развитым животноводством [16, 17, 20]. Эндемичные для него районы – западная часть США, Австралия, Африка, Великобритания, страны Средиземноморского бассейна, среднеазиатские республики бывшего CCCP, Киргизия, Казахстан. В Российской Федерации из 86 административных единиц заболевание зарегистрировано более чем в 50. В основном это Северо-Западный, Поволжский и Центрально-Черноземный регионы [3].
В последние годы во многих странах мира регистрируется заметный подъем заболеваемости коксиеллезом [25, 26, 28]. Истинное количество заболевших в мире установить не удается, так как у многих пациентов инфекция протекает бессимптомно. Приходится констатировать и тот факт, что медицинские работники в силу недостаточной осведомленности не проявляют должной настороженности в отношении этой инфекции, что приводит к диагностическим ошибкам и несвоевременному лечению больных. Такое развитие болезни у людей нередко приводит к инвалидизации, и даже летальности [32].
Этиология. Возбудитель коксиеллеза (C. burnetii) хорошо различим в световом микроскопе в виде грамотрицательных палочек диаметром 0,2–0,4 мкм и длиной 0,4–1,0 мкм. Изредка он приобретает форму шаровидных образований размером 0,3–0,4 мкм (фильтрующиеся формы), а в редких случаях – даже вид диплобактерий [1]. Коксиеллы размножаются в фаголизосомах (вакуолях) эукариотических клеток. Они не имеют жгутиков и капсул. Жизненный цикл складывается из двух стадий – вегетативной и покоящейся (споровой). Спорообразные формы коксиелл обеспечивают им устойчивость к высоким температурам и высушиванию. С. burnetii обладают собственными системами биосинтеза белка и мобилизации энергии, однако их жизнедеятельность все же тесно связана с метаболизмом клетки-хозяина, вне пределов которой они размножаться не могут. Поэтому для культивирования коксиелл используют лабораторных животных (морские свинки, белые мыши), куриные эмбрионы (хорошо размножаются в клетках стенки желточного мешка при 35°С, где могут накапливаться до титров 1010–1012 ID50) либо культуры клеток (куриные фибробласты, мышиные клетки L, Vero и др.) [2, 19, 21].
В антигенном отношении коксиеллы Бернета отличаются от всех других представителей семейства Ricketsiaceae наличием антигенов I и II фазы. Это свойство (феномен так называемой фазовой вариации) был впервые описан I.A. Bengstone в 1941 г. [11]. Все свежевыделенные из природы штаммы коксиелл обладают антигенной специфичностью I фазы. Повторные пассажи культур коксиелл (например, в желточном мешке куриного эмбриона) приводят к превращению их в фазу II, в то время как первичные пассажи на морских свинках или тех же куриных эмбрионах, как правило, заканчиваются реверсией в фазу I [1, 22].
Антиген коксиелл в фазе I выявляет антитела в сыворотках крови людей и животных лишь в позднем периоде реконвалесценции, в то время как в фазе II обнаруживает их в сыворотках и раннего, и позднего реконвалесцентного периода. Предполагается, что фазовая вариация коксиелл определяется плазмидой, которая имеется у них в фазе I, но отсутствует в фазе II [36].
C. burnetii весьма устойчивы во внешней среде, в том числе к действию различных физических и химических факторов. В высохшей моче инфицированных животных они выживают на протяжении нескольких недель, а в фекалиях и мертвых особях иксодовых клещей сохраняются многие месяцы, в шерсти и не хлорированной воде – от 4 до 16 месяцев. В свежем мясе коксиеллы сохраняют жизнеспособность не менее 30 дней, в засоленном – даже до 80 дней и более. В масле и сыре при +4°С остаются жизнеспособными более года [6].
В зараженном молоке полная гибель коксиелл происходит только после кипячении его в течение не менее 10 мин. При действии 1% раствора фенола они сохраняют жизнеспособность в течение 1 суток, 0,5% раствора хлорамина – 4 суток. Однако микроорганизм очень чувствителен к жирорастворителям. Так, 70° спирт убивает их через 1 мин, а 3–5% раствор фенола, 3% раствор хлорамина, 2% раствор хлорной извести – в течение 2–5 минут. Для дезинфекции помещений и предметов ухода за скотом применяют 2% растворы NaOH и формальдегида, 3% раствор креолина, раствор хлорной извести с 2% содержанием активного хлора [1].
Низкие температуры (от –4 до –70 градусов) создают особо благоприятные условия для сохранения коксиелл, а сочетание таких температур с лиофильным высушиванием обеспечивает консервацию их даже на протяжении многих лет. При этом вирулентные свойства коксиелллибововсе не изменяются, либо, снижаясь в процессе хранения, достаточно быстро восстанавливаются при пассировании на лабораторных животных.
Эпидемиология. В эпидемиологическом отношении коксиеллез представляет собой своеобразную зоонозную инфекцию с наличием двух типов очагов – первичных (природных) и вторичных – антропоургических (как правило, сельскохозяйственных). Резервуарами возбудителя в природе и, следовательно, источником инфекции могут служить более 96 видов диких теплокровных животных. Последние, являясь донорами возбудителя для клещей, выделяют его во внешнюю среду с мочой и фекалиями. Мелкие млекопитающие (в основном, мышевидные грызуны) редко служат непосредственным источником этой инфекции для человека, однако не исключены случаи заражения его при разделке туш, а также при работе в виварии, в том числе при контакте с сырьем растительного происхождения, загрязненным экскрементами инфицированных грызунов [2, 6].
В природно-антропоургических очагах основным резервуаром и источником инфекции для человека являются домашние животные (кошки, собаки, крупный рогатый скот, козы, овцы, лошади, ослы, мулы, верблюды, олени, буйволы и др.). Наиболее опасны в этом отношении козы, овцы [25, 37]. Заражаются они как в природных очагах от инфицированных клещей, так и в очагах сельских хозяйств – при совместном содержании с больными животными.
У домашних животных коксиеллез часто протекает как латентная инфекция, обостряющаяся в период беременности и родов. Длительность выделения коксиелл (с молоком, испражнениями) колеблется от 2 мес. до 2 лет. Особую опасность представляют их плацента и околоплодная жидкость. В антропоургических очагах человек инфицируется как алиментарным путем при употреблении инфицированного молока, зараженной воды, так и воздушно-пылевым (при вдыхании пыли) или контактным (через слизистые оболочки или поврежденную кожу).
Преобладают аэрогенный и алиментарный пути передачи инфекции. От больного человека здоровому она не передается. На эндемичных территориях заболевание у человека возникает, как правило, на фоне эпизоотий среди сельскохозяйственных животных[3] .
Птицы также восприимчивы к C. burnetii. В их организме возбудитель сохраняется до 5 мес. и может выделяться с пометом. Список восприимчивых пернатых включает более 90 видов – представителей многих отрядов как оседлых, так и перелетных птиц. Однако прямой эпидемиологической связи заболеваний человека с дикими птицами не отмечено. Похоже, они лишь способствуют диссеминации возбудителя (в том числе с паразитирующими на них клещами) за пределы очага инфекции. Домашние птицы, особенно в условиях птицеводческих хозяйств, могут быть источником инфекции для человека [6].
Основным же источником и переносчиком C. burnetii в природе являются клещи, способные питаться на инфицированных животных. Установлено более 70 видов кровососущих клещей (в основном иксодовых, реже – гамазовых и аргасовых). В их организме коксиеллы сохраняются пожизненно, не утрачивая патогенных для человека и теплокровных животных свойств. По количеству вовлекаемых в циркуляцию возбудителя клещей коксиеллез занимает первое место среди других трансмиссивных инфекций. Именно в этом заключается главная причина того, что природные очаги этой болезни имеют наибольшее распространение среди всех природно-очаговых инфекций [34]. Примерно у 25 видов клещей установлена трансфазовая и трансовариальная передача возбудителя, что, естественно, способствует сохранению его как вида в природе и свидетельствует о высокой степени адаптации к членистоногим. Инфекция у клещей протекает бессимптомно с интенсивным размножением возбудителя, прежде всего в клетках эпителия кишечника. Выделяются коксиеллы во внешнюю среду с испражнениями клещей, их коксальной жидкостью и слюнным секретом [3].
В природных очагах происходит постоянный обмен возбудителя между клещами и их прокормителями – мелкими дикими млекопитающими, а также домашними, дикими животными и птицами. Можно с уверенностью утверждать, что клещи являются лишь опосредованным источником инфекции для человека, редко выступая в качестве самостоятельного заразного начала [6]. Тем не менее именно эти насекомые ответственны за эпизоотологическую стойкость природных очагов коксиеллеза, так как непосредственно участвуют в диссеминации возбудителя из природных очагов в очаги хозяйственного типа и наоборот.
Для коксиеллеза характерна преимущественно весенняя заболеваемость. Наибольшее число заболеваний регистрируется в марте-мае во время массового отела и окота животных. Чаще болеют мужчины, занятые сельскохозяйственными работами, животноводством, убоем, обработкой шкур и шерсти животных, птичьего пуха и т.д. [3, 8, 15]. Источником семейных вспышек инфекции также могут быть и рожающие домашние кошки.
Патогенез. Различные пути передачи инфекции могут быть реализованы через разные органы человека – дыхания, пищеварения, кожу. При аэрогенном заражении почти всегда возникают выраженные изменения в органах дыхания, при алиментарном это случается реже. Независимо от пути инфицирования коксиеллы всегда попадают в кровь, размножаются в эндотелии сосудов, являясь причиной развития общей интоксикации. Размножение коксиелл Бернета преимущественно происходит в гистиоцитах и макрофагах ретикулоэндотелиальной системы [37]. Они могут длительно персистировать в организме человека, что в отдельных случаях приводит к затяжному и хроническому течению болезни. Постинфекционный иммунитет напряженный, хотя известны и случаи повторных заболеваний.
Клиника. Продолжительность инкубационного периода при коксиеллезе варьирует в пределах от 3 до 30 дней (в среднем 12–18 дней). Клинические проявления отличаются выраженным полиморфизмом. Чаще заболевание начинается остро – с внезапного озноба, повышения температуры тела до 39–40°С. Встречается как ремиттирующая, так и постоянная лихорадка. Утренние подъемы температуры, как правило, выражены чаще, колебания ее значительны [30]. Продолжительность лихорадки в среднем не превышает 3 недель и зависит от сроков назначения этиотропной терапии.
С первых дней заболевания больных беспокоит сильная головная боль, общая слабость, потливость, отсутствие аппетита, сухой кашель (иногда с мокротой), болезненность в глазных яблоках, миалгии, боли в пояснице, суставах, возможны тошнота, рвота, головокружение, бессонница, реже – менингеальный синдром, признаки энцефалита с галлюцинаторным бредом [3].
У половины больных отмечается гиперемия лица, инъекция сосудов склер, гиперемия зева. Начиная с 6-го дня заболевания у некоторых пациентов регистрируется экзантема в виде розеолезной, розеолезно-папулезной, реже – папулезно-везикулезной или петехиальной сыпи. По характеру и локализации она напоминает характерную для больных брюшным тифом. Со стороны сердечно-сосудистой системы у большинства (70–90%) больных выявляются брадикардия, приглушенность тонов. При тяжелом течении возможно развитие диффузного миокардита с нарушением ритма, снижением и уплощением зубца Т по данным ЭКГ [33].
Признаки поражения легких не всегда постоянны даже в случаях аэрозольного механизма заражения (они не превышают 50% случаев). Больных беспокоят кашель, сухой или с мокротой, боли или стеснения в груди, реже – одышка. При объективном исследовании: укорочение перкуторного звука, аускультативно-жесткое дыхание, иногда сухие и влажные хрипы. В редких случаях возможны сухой или экссудативный плеврит, чаще при затяжном течении заболевания. На рентгенограмме: усиление прикорневого и бронхиального рисунка, наличие инфильтратов округлой формы с нерезкими контурами.
Один из характерных клинических симптомов коксиеллеза (до 85% больных) – увеличение печени. В редких случаях развивается желтуха. Налицо все признаки гепатомегалии: снижение уровня холестерина, повышение трансаминаз, хотя тимоловая и сулемовая пробы не изменяются. Смертность при коксиеллезе составляет 1–2 %.
Хроническое заболевание обычно развивается в промежутке от 1 до 20 лет после первичной инфекции. Серьезное и частое его осложнение – эндокардит с преимущественным поражением аортальных, а иногда и митральных клапанов сердца [30, 33]. Особенно часто этим страдают больные с пороками сердца и после трансплантации коронарных сосудов. Хронический коксиеллез нередок у лиц с хроническими заболеваниями почек, печени и перенесших любые трансплантации, а также у онкологических больных. Летальность при данной форме инфекции достигает 65%.
Диагноз и дифференциальная диагностика. Разнообразие клинических проявлений и отсутствие патогномоничных признаков заболевания вынуждает использовать для постановки достоверного диагноза комплекс приемов, включающих эпизоотологические, эпидемиологические данные, клинические проявления и обязательно результаты серологических исследований, направленных на обнаружение антител к коксиеллам Бернета. Острый коксиеллез всегда характеризуется более высоким (на несколько порядков) уровнем антител к антигенам II фазы. У большинства больных антитела появляются на 2–3-й неделе болезни и сохраняются до 11–23 лет. Антитела к антигенам фазы I выявляются лишь спустя 30 дней от начала болезни и сохраняются не более 2–3 лет [3]. Положительную реакцию только с антигеном фазы II большинство исследователей рассматривает как свидетельство развития острого патологического процесса. Обнаружение антител к обоим фазовым вариантам коксиелл дает основание говорить либо о хронической форме болезни, либо об анамнестической реакции на давно перенесенную инфекцию. Высокая концентрация антител к фазе I свидетельствует о хронической форме инфекции и характерна для больных с подострым или хроническим коксиеллезным эндокардитом.
Группой американских исследователей предложен алгоритм диагностических мероприятий при обследовании пациентов с подозрением как на острую, так и хроническую формы коксиеллезной инфекции [23]. Его принцип заключается в следующем. Первоначально проводится серологическое обследование больных на наличие антител к антигенам обеих фаз. При обнаружении IgG-антител в титре ≥ 200 и IgМ-антител в титре ≥ 50 к антигену фазы II выставляется диагноз «острый коксиеллез». Больному назначается лечение (как правило, пероральный прием доксициклина по 100 мг каждые 12 часов в течение 10–14 дней). Для выявления поражения клапанов сердца и признаков хронизации инфекции этим больным проводится трансторакальная или транспищеводная эхокардиография. Параллельно образцы сыворотки крови пациента исследуют в цепной полимеразной реакции (ПЦР). В случае обнаружения повреждения клапанов сердца или позитивной ПЦР больному во избежание развития коксиеллезного эндокардита назначается повторный курс лечения доксициклином.
При дифференциальной диагностике следует исключить грипп, сыпной тиф, тифо-паратифозные заболевания, бруцеллез, лептоспироз, пневмонию разнообразной этиологии, туляремию, орнитоз и др.
Лечение. Применяются препараты тетрациклинового (тетрациклин, доксициклин, моноциклин) и хинолонового (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) рядов. Следует иметь в виду, что эти антибиотики не дают такого же быстрого терапевтического эффекта, как это наблюдается при риккетсиозах. Они малоэффективны при осложнениях (эндокардит, гепатит), не всегда предупреждают рецидивы болезни. Поэтому вполне допустимы длительные курсы антибиотикотерапии (до года и более), комбинация нескольких антибиотиков и применение патогенетических методов лечения. Особенно это относится к больным с затяжными и хроническими формами коксиеллеза [4, 18].
При тяжелых формах болезни или отсутствии эффекта в первые 2–3 дня терапии следует переходить на парентеральный способ введения антибиотиков. Антибиотики тетрациклинового ряда в случаях их плохой переносимости можно заменить на рифампицин, эритромицин. Допустимо сочетать антибиотикотерапию с антигистаминными и противовоспалительнымипрепаратами [3].
Лабораторная диагностика. Лабораторным подтверждением диагноза служит выявление специфических антител к коксиеллам с помощью различных серологических реакций. Еще в 40-е годы прошлого столетия для этой цели была предложена реакция связывания комплемента (РСК), хотя положительной она становится довольно поздно (на 3-й неделе и после). С ее помощью подтвердить диагноз удается лишь у 70% больных [31]. В последующем были разработаны реакции агглютинации, непрямой гемагглютинации, непрямой иммунофлюоресценции, твердофазный иммуноферментный метод, Western иммуноблоттинг, а также молекулярно-генетические методы исследования (ПЦР) [27, 35]. Из всех перечисленных наиболее широкое распространение получили реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или непрямой метод флуоресцирующих антител (НМФА) и твердофазной иммуно-ферментный метод (ТИФМ) [29].
Диагностический титр антител в сыворотках крови больных в НМФА составляет ≥1:32, в ТИФМ – ≥1:3200. Выявление высоких титров антител (при однократном заборе крови) или их прирост в 4 и более раза (при анализе парных сывороток крови) следует расценивать как достоверное подтверждение диагноза коксиеллеза.
Неоспоримое подтверждение диагноза – выделение из крови, мочи или мокроты больных возбудителя коксиеллеза. Достигается оно путем заражения лабораторных животных, культур клеток или куриных эмбрионов [37]. Учитывая высокую контагиозность данного агента, такие методы диагностики доступны лишь специализированным лабораториям.
Профилактика коксиеллеза заключается в проведении комплекса противоэпидемических и, прежде всего, санитарно-ветеринарных мероприятий. Разнообразие источников инфекции и путей передачи значительно затрудняет организацию и проведение таких мер. Определенное значение имеют противоклещевая обработка пастбищ, охрана животноводческих хозяйств от заноса в них возбудителей. В неблагополучных по коксиеллезу хозяйствах запрещают ввоз новых и вывоз из них животных, употребление мяса вынужденно убитых животных. Молоко из таких хозяйств можно использовать только в кипяченом виде [1]. Отелы (окоты) подозрительных на заболевание коксиеллезом животных проводят в отдельных помещениях с последующим уничтожением последа, мертворожденного плода и тщательной дезинфекцией помещения и инвентаря. К уходу за больными животными допускают только переболевших либо вакцинированных лиц. Так называемые группы риска (животноводы, рабочие мясокомбинатов, рабочие по обработке сырья животноводства и др.) подлежат активной иммунизации. В Российской Федерации с этой целью разработана и допущена к применению комбинированная инактивированная вакцина, полученная на основе коксиелл штамма «Луга-1» [5].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Коротяев А.И., Бабичев С.А. – Спб.: СпецЛит, 2008. – С. 569–572.
2. Лобан К.М. Лихорадка Ку. – М.:Медицина, 1987.– С. 128.
3. Лобан К.М., Лобзин Ю.В., Лукин Е.П. Риккетсиозы человека: рук-во для врачей. – М.–СПб., 2002. – С. 393–474.
4. Тарасевич И.В. //Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. – 2005. – Т. 7, № 2. – С. 119–129.
5. Токаревич Н.К. // Вестн.Рос. АМН . – 2008. – № 7. – С. 19–25.
6. Фетисова Н.Ф., Гафарова М.Т. // Вестн. Рос.АМН. – 2008. – № 7. – С. 15–18.
7. Angeloff S. // In: 6 Congresso internat. Di Microbiologia. Rome. – 1953. – Vol. 4. – P. 28–30.
8. Burnet F.M., Freeman M. // Med. J. Austr. – 1937. – Vol. 2. – P. 299–305.
9. Burnet F.M., Freeman M. // Med. J. Austr. – 1939. – Vol. 2. – P. 887–891.
10. Boone D.A., Castenholz R.W. eds.// Bergey’s manual of systematic bacteriology. – 2-nd. – New York Springer, 2001. – Vol. 1.
11. Bengtson I.A. // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. – 1941. – Vol. 46. – P. 665–668.
12. Cox H.R. // Am. J. Trop. Med. Hyg. – 1940. – Vol. 20. – P. 463–469.
13. Derrick E.H. // Med. J. Austr. – 1937. – Vol. 2. – P. 281–299.
14. Derrick E.H. // Med. J. Austr. – 1939. – Vol. 1. – P. 14.
15. Dyer R.E. // Publ. Hlth. Rep. – 1939. – Vol. 54. – 1229–1237.
16. Delsing C.E., Kullberg B.J. // Neth. J. Med. – 2008. – Vol. – 66, N 9. – P. 365–367.
17. Dorko E., Kalinova Z., Weissova T., Pilipcinec E. //Ann Agric Environ Med . – 2008. – Vol. 15.– P. 119–124.
18. Delahaye F., Hoen B., McFadden E., Roth O., de Gevigney G. //Expert Opin Pharmacother. – 2002. – Vol. 3, N 2. – P. 131–45.
19. Fournier P.E., Marrie T.J., Raoult D. // J. Clin. Microbiol. – 1998. – Vol. – 36, N 7. – P. 1823–1834.
20. García-Clemente M., Seco-García A.J., Gutiérrez-Rodríguez M., Romero-Alvarez P. et al. // Enferm. Infec. Microbiol. – Clin. 2007. – Vol. 25, N 3. – P. 184–186.
21. http://www.bacterio.cict.fr/bacdico/cc/coxiella.
22. Hackstadt T.M., Peacock G., Hitchcock P.L., Cole R.L. // Infect. Immun. – 1985. – Vol. 48. – 359–365.
23. Hartzell J.D., Wood-Morris R.N., Martinez L.J., Trotta R.F. // Mayo Clin. Proc. – 2008. – Vol. 83, N 5. – P. 574–579.
24. Hillblink F., Penrose M., Kovakova E., Kazar J. // Intern. J. Epidemiol. – 1993. – Vol. 22, N 5. – P. 945–949.
25. Kazar J. // Ann. N. Y. Acad. Sci. –2005. – Vol. 1063. – P. 105–114.
26. Leung-Shea C., Danaher P.J. // Clin. Infect. Dis. –2006. – Vol. 15, N. 43(8). – P. 77 – 82.
27. La Scola B., Raoult D. // J. Clin. Microbiol. – 1997. – Vol. 35. – P. 2715–2727.
28. McQuiston J.H., Holman R.C., McCall C.L., Childs J.E. // Am. J. Trop. Med. Hyg. – 2006. – Vol. 75, N 1. – P. 36–40.
29. Maurin M., Raoult D. //Clin. Microbiol. Rev. – 1999. – Vol. 12. – P. 518–553.
30. Parker N.R., Barralet J.H., Bell A.M. //Lancet.– 2006.– Vol. 367, N 951. – P. 679–688.
31. Philip R.N., Casper E.A., Burgdorfer W., Gerloff R.K. et al. // J. Immunol. – 1978. – Vol. 121. – P. 1961–1968.
32. Raoult D., Tissot–Dupont H., Foucalt C. // Medicine. – 2002. – Vol. 79. – P. 109–123.
33. Raoult D., Marrie T., Mege J. // Lancet Infect. Dis. – 2005. – Vol. 5, N 4. – P. 219–226.
34. Thomas D.R., Treweek L., Salmon R.L., Kench S.M. et al. // Occup. Environ. Med. – 1995. – Vol. 52, N 10. – P 644–647.
35. Vaidya V.M., Malik S.V., Kaur S. et al. // Clin. Microbiol. – 2008. – Vol. 46, N 6. – P. 2038–2044.
36. Weisburg W.G., Dobson M.E., Samuel J.E. et al. // J. Bacteriol. – 1989. – Vol. 171. – P. 4202–4206.
37. Woldehiwet Z. // Res. Vet. Sci. – 2004. – Vol. 77, N 2. – P. 93–100.
Медицинские новости. – 2009. – №15. – С. 8-11.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.