Впоследние 10–15 лет депрессия превратилась в одну из наиболее широко обсуждаемых проблем современной медицины. О том, как предупредить и лечить депрессию, высказываются уже не только психиатры и психотерапевты, но и психологи, педагоги, журналисты, представители нетрадиционной медицины, астрологи и т.д. Методы для этого предлагаются также самые разные – от банального приема антидепрессантов до специальных диет, иглоукалывания, гомеопатии, воздействия на мозг «здоровыми биотоками» и т.п.

И все же, несмотря на некоторые перегибы и заблуждения, интерес к проблеме вполне обоснован. Причины его лежат прежде всего в социально-экономической плоскости. Достаточно сказать, что во всем мире число людей, страдающих депрессией, примерно 340 млн – 2—3% мужчин и 5—10% женщин [10]. Риск возникновения депрессивного эпизода в течение жизни составляет приблизительно 10% для мужчин и 20% для женщин. Если экстраполировать эти данные на нашу страну (а каких-либо сведений о том, что положение в этой области у нас отличается от остальных стран, нет), получится огромная цифра в 500 тысяч человек!

Социально-экономический груз депрессии огромен – вследствие этого заболевания у миллионов людей снижается качество жизни, резко падает производительность труда, распадаются семьи, растет инвалидность, травматизм и т.д. Депрессия является одной из основных причин самоубийств – как известно, от 50 до 60% тех, кто покончил с собой, страдали в этот период депрессией. Применительно к нашей стране, где за год в результате суицидов уходят из жизни более 3 тыс. человек, это означает, что как минимум 1500 из них страдали депрессией, которая осталась нераспознанной и нелеченой. Нет сомнений, что при ее своевременном выявлении и правильном лечении значительную часть самоубийств можно было бы предотвратить.

Одним из наиболее точных способов выражения экономического груза различных заболеваний является индекс DALYs (disability-adjusted life years; в приблизительном переводе — количество лет, прожитых с инвалидностью). В 1996 г. эпидемиологи из Гарварда С.Murray и A.Lopez опубликовали книгу «The Global Burden of Disease» [8], в которой и предложили использовать этот показатель. Он включает число лет жизни, потерянных вследствие преждевременной смерти (например, в результате суицида), и количество лет, прожитых с инвалидностью, т. е. с нарушениями функций организма, препятствующими достижению человеком ожидаемого качества жизни. Показатель DALYs широко используется министерствами здравоохранения многих стран, ВОЗ, Всемирным Банком и другими организациями при планировании политики и финансовых вложений в здравоохранение.

Экономистами подсчитаны величины этого индекса применительно к различным болезням человека, войнам, дорожно-транспортным происшествиям и т.д. Оказалось, что по показателю DALYs расстройства настроения относятся к числу наиболее тяжелых заболеваний человека вообще, причем в этом списке они постепенно поднимаются все выше и выше. По данным исследования ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире за 2000 г., монополярная (рекуррентная) депрессия заняла 4-е место среди всех болезней человека (на нее пришлось более 4% общего количества «лет, прожитых с инвалидностью»), уступив только респираторным инфекциям, ВИЧ/СПИД и перинатальной патологии. Экономисты предполагают, что к 2020 г. монополярная депрессия выйдет на 2-е место.

Вторая важнейшая причина интереса к депрессии – ее очень высокая распространенность в соматической медицине и в первичном здравоохранении. Депрессией страдают [1, 9]:

- около 10% пациентов врачей общей практики;

- 10—15% больных соматических стационаров;

- 20—40% больных с опухолями;

- 15—25% больных с сердечной патологией;

- до 15% больных сахарным диабетом;

- до 20% больных с заболеваниями почек и до 15% – с патологией печени;

- 45% больных в остром периоде инфаркта миокарда;

- до 50% лиц с болезнью Паркинсона.

К сожалению, большинство случаев депрессии (свыше 70–-80%) врачами-интернистами не распознается и не лечится; даже в странах с развитой и максимально приближенной к населению психиатрической помощью лечение получают не более 15–20% этих больных. В странах СНГ до сегодняшнего дня случаи своевременного выявления и лечения депрессивных расстройств в общей медицинской сети — редкие исключения.

В силу того что проявления депрессии внешне нередко похожи на обычные колебания настроения, а также сопровождаются большим количеством телесных жалоб, ни сам пациент, ни врач-интернист часто не осознают происходящее как депрессию и дают ей психологические или соматические объяснения («усталость», «общее недомогание», «реакция на жизненные неприятности», «астенический» или «астено-невротический» синдром», «вегетососудистая дистония» и т.д.). Поскольку используемые при этом методы лечения (продолжительный отдых, физиопроцедуры, часто транквилизаторы и т.д.) эффекта не дают, а жалоб становится все больше, такие пациенты создают значительные трудности для учреждений первичного здравоохранения и соматических стационаров. Начинается череда обследований, отсылка от одного специалиста к другому, конфликты, жалобы, психологическая усталость врачей от пациента и пациента от врачей, разочарование пациента в медицинской службе в целом. Если депрессия продолжается несколько месяцев, то она может резко ухудшить качество жизни пациента и вызвать последствия, для исправления которых в последующем понадобятся годы: потерю работы, оставление учебы, ухудшение отношений в семье, упущенные профессиональные возможности, социальные и финансовые потери и т.д.

Вместе с тем депрессия относится к числу наиболее курабельных психических расстройств – при условии правильного лечения успеха можно добиться более чем в 75–80% случаев. Изменение ситуации к лучшему произошло, как известно, еще в 1950-е годы с появлением препаратов-антидепрессантов. Сегодня эта область психофармакотерапии быстро прогрессирует, и в ее развитии нуждается не только психиатрия, но и общая медицина.

В настоящее время число используемых во всем мире препаратов-антидепрессантов (тимоаналептиков) приближается к сотне. В странах Европы в повседневном применении находятся 40–50 препаратов, в том числе примерно 20 неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов (норадреналина и серотонина), 8 селективных (в том числе 6 – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС)), 12 ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) и 5–7 препаратов с другим механизмом действия.

Число антидепрессантов, используемых в Республике Беларусь, значительно меньше –16 (в РФ и Украине – более 20), поэтому их выбор явно нуждается в расширении. Это может быть сделано как за счет скорейшего внедрения в практику препаратов последних поколений, так и за счет возвращения антидепрессантов, созданных ранее, однако в последующем по ряду причин (в основном экономических) исчезнувших с отечественного рынка.

Как известно, наиболее широко применяемыми в нашей стране антидепрессантами до сих пор являются три- и гетероциклические, за ними следуют СИОЗС. К сожалению, препараты группы ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) долгое время находились на вторых ролях, тогда как в ряде стран мира они используются весьма широко – например, фенелзин и моклобемид. Из числа ИМАО отечественным психиатрам старшего поколения известен, пожалуй, лишь ниаламид (нуредал, новазид) – ингибитор МАО необратимого действия, который сегодня практически не применяется. Созданный в 1980-е годы ингибитор МАО селективного и обратимого действия моклобемид (аурорикс) зарегистрирован в нашей стране, однако использовался очень ограниченно.

Наиболее широко применяемым антидепрессантом этой группы в СССР на протяжении почти двух десятилетий (1970–80-е годы) был пиразидол (пирлиндол), созданный более 30 лет назад во Всесоюзном научно-исследовательском химико-фармацевтическом институте им.С.Орджоникидзе (ВНИХФИ), что стало одним из значительных успехов отечественной психофармакологии того времени [3, 4].

В течение почти 20 лет препарат широко применялся в нашей стране, но в связи с экономической ситуацией его производство было прекращено. Опыт использования пиразидола накопили несколько поколений отечественных психиатров. Этот антидепрессант занимал особое место в силу особенностей своего клинического действия, переносимости и возможностей назначения при некоторых видах соматической патологии, являющихся противопоказанием для использования ряда других антидепрессантов.

В 2002 г. производство пиразидола было возобновлено, он снова стал применяться в России и Украине и, вероятно, скоро станет доступен отечественным специалистам. К сожалению, психиатрам и врачам других специальностей, пришедшим в профессию в конце 1980-х –начале 2000-х годов, этот препарат знаком только по литературе. Поэтому цель настоящей статьи – напомнить некоторые сведения о нем.

Как известно, пиразидол (пирлиндол) стал одним из первых представителей селективных обратимых ИМАО. Обратимость ингибирования МАО состоит в том, что активность этого фермента после приема препарата восстанавливается в течение нескольких часов, в связи с чем не возникают так называемые тираминовые реакции – характерные для необратимых ингибиторов МАО осложнения вследствие поступления в организм с пищевыми продуктами тирамина. По химическому строению пиразидол относится к группе четырехциклических антидепрессантов. Он обнаруживает оригинальный механизм действия, обладая способностью одновременно ингибировать активность МАО типа А и блокировать пути метаболического разрушения моноаминов (преимущественно серотонина и в меньшей степени норадреналина), тем самым облегчая процесс синаптической передачи в ЦНС. Воздействуя таким образом на известные к настоящему времени нейрохимические механизмы возникновения депрессий, препарат реализует свои антидепрессивные свойства [3–5].

Пиразидол быстро всасывается, абсорбция замедляется приемом пищи. Биодоступность препарата составляет 20–30%. Фармакокинетика пиразидола не обнаруживает линейной дозозависимости. Период полувыведения препарата колеблется от 1,7 до 3 часов. Терапевтический эффект проявляется к концу первой — началу второй недели приема и отчетливо наступает через 3–6 недель.

При проведении антидепрессивной терапии пиразидол назначается внутрь в таблетках 25 или 50 мг. Начальные суточные дозы составляют 50–100 мг, наращивание дозы осуществляется постепенно под контролем клинического действия и переносимости до 150–300 мг в сутки. Для лечения депрессий легкой и умеренной степени обычно достаточно суточной дозы в 100–200 мг, при более тяжелых депрессивных состояниях доза препарата может быть увеличена до 250–300 мг/сут. Максимальная суточная доза равна 400 мг.

Вывод об эффективности лечения пиразидолом может быть сделан через три–четыре недели приема препарата. При достижении положительного результата лечение должно быть продолжено в течение 4–6 месяцев для профилактики рецидивов. Отмену препарата следует производить после постепенного снижения дозы в течение месяца под контролем психического состояния во избежание развития ухудшения или синдрома отмены с вегетативной симптоматикой (тошнота, анорексия, головная боль, головокружение, озноб).

По спектру своего действия пиразидол входит в промежуточную группу антидепрессантов с более широким, «универсальным» или «сбалансированным» действием – т. е. в одних случаях его антидепрессивный эффект может сочетаться со стимулирующим, а в других – с противотревожным и седативным. Антидепрессивное действие пиразидола средней силы, но уступает классическим «большим» антидепрессантам (например, кломипрамину); по суммарной эффективности препарат рассматривается как антидепрессант второй линии [4]. Выраженность стимулирующих свойств у пиразидола меньше, чем у имипрамина и кломипрамина, но больше, чем у флуоксетина, лудиомила и амитриптилина. По силе антифобического действия препарат уступает кломипрамину, СИОЗС, но превосходит амитриптилин и лудиомил (ладисан). Седативные и гипнотические свойства менее выражены, чем у трициклических антидепрессантов, но более заметны, чем у флуоксетина.

Результаты исследований, проведенных путем сравнения антидепрессивных свойств пиразодола с клиническими эффектами других хорошо известных антидепрессантов, показали своеобразие этого препарата. В ранних исследованиях было установлено, что пиразидол не превосходил антидепрессанты первого поколения по мощности тимоаналептического воздействия и даже уступал им в этом, но обнаруживал определенные преимущества: не вызывал обострения психотической симптоматики, взбудораженности и инверсии аффекта. Пиразидол характеризовался мягкостью воздействия на симптомы заторможенности и адинамии, не приводил к усилению тревоги, ажитации и напряженности. Наиболее интересная особенность антидепрессивного действия пиразидола – сочетание активирующего и противотревожного эффектов при отсутствии излишней седации, сонливости и усиления заторможенности, которые, как известно, свойственны трициклическим антиде-прессантам. Отсутствие резкой диссоциации между активирующим и анксиолитическим действием пиразидола обусловливало гармоничное терапевтическое воздействие на симптомы депрессии [4–6].

Уже в самом начале клинического изучения препарата был замечен его дозозависимый эффект. Использование пиразидола в малых и средних дозах (75–125 мг) выявляло его активирующее действие, при увеличении дозы препарата до 200 мг и выше особенно очевидным был противотревожный компонент. Но самым ранним и отчетливым является все же стимулирующее действие пиразидола. Опыт показал, что препарат свободно сочетается с нейролептиками, транквилизаторами и антиконвульсантами (нормотимиками). Он обнаружил хорошую переносимость и почти полное отсутствие холинолитических побочных эффектов.

Со временем пиразидол нашел свою терапевтическую «нишу», куда входят депрессивные состояния легкой и средней тяжести, как заторможенные, так и тревожные, с атипичной картиной, соматическими симптомами, астенией и ипохондрией. Препарат оказался также эффективным при размытых, недостаточно четко оформленных или полиморфных депрессивных синдромах, с колебаниями глубины и изменчивостью структурных компонентов депрессии. Он может использоваться в лечении шизофрении с депрессивными включениями, органических аффективных расстройств, состояний отмены алкоголя с депрессивным налетом, а также состояний выраженной тревоги в сочетании с нейролептиками и бензодиазепинами [5, 6].

Помимо использования препарата в общей психиатрии было показано, что пиразидол может применяться для купирования аффективных расстройств, которые сопутствуют самой разнообразной патологии внутренних органов. Рекомендуется назначение пиразидола для терапии депрессий у лиц с хроническим болевым синдромом, в частности пояснично-крестцовой локализации [7]. Доказана хорошая переносимость препарата в случаях сочетания психической и соматической патологии и возможность сочетания с базисной терапией. В исследовании терапевтического эффекта пиразидола при лечении депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца оказалось, что препарат не обладает кардиотоксичностью, не влияет на уровень АД и частоту сердечных сокращений, не вызывает ортостатической гипотензии [2].

Хорошая переносимость пиразидола пожилыми делает обоснованным его использование в лечении депрессий, возникающих на начальных этапах деменций позднего возраста, в частности при болезни Альцгеймера. Существенное значение в таких случаях имеет еще и то, что у препарата практически отсутствуют холинолитические побочные эффекты, свойственные многим трициклическим антидепрессантам и крайне нежелательные из-за усиления когнитивных нарушений в условиях имеющегося дефицита ацетилхолина у пожилых пациентов с деменцией. Низкая токсичность и хорошая переносимость позволяют применять препарат у лиц с сопутствующей соматической патологией, в том числе при гипертонической болезни, нарушениях сердечного ритма, после инфаркта миокарда, при аденоме предстательной железы, глаукоме, где применение трициклических препаратов затруднительно, а также у пациентов детского и подросткового возраста.

Побочные эффекты пиразидола также хорошо известны. Они возникают при приеме более высоких доз и включают сухость во рту, тахикардию, тремор, тошноту, головокружение, изредка аллергические реакции. Препарат противопоказан при острых воспалительных процессах печени, почек и болезнях кроветворной системы.

Как известно, пиразидол несовместим с другими антидепрессантами – ингибиторами МАО, а также с препаратами других групп, обладающими подобной активностью (фуразолидон, прокарбазин, селегилин). В отношении селегилина необходимо особое внимание, так как он достаточно широко назначается в неврологической практике для лечения заболеваний, при которых часты депрессивные расстройства (болезнь Паркинсона, деменции сосудистой и атрофической природы). При совместном применении пиразидола с адреномиметиками и продуктами, содержащими тирамин, возможно усиление прессорного эффекта. Нежелательно одновременно принимать пиразидол и гормоны щитовидной железы вследствие риска развития артериальной гипертензии. Неблагоприятно лекарственное взаимодействие пиразидола и циметидина, поскольку при этом замедляется метаболизм пиразидола, усиливается его основное действие и возрастает риск возникновения побочных эффектов. Препарат обладает способностью усиливать эффект анальгетиков. Нельзя сочетать пиразидол с декстрометорфаном из-за возможности токсических реакций со стороны ЦНС.

Сочетанное применение пиразидола одновременно с трициклическими антидепрессантами и СИОЗС также весьма нежелательно, так как возможно появление симптомов серотонинергической гиперактивности (гипертермия, спутанность сознания, гиперрефлексия, миоклонус и т.д.). Если до назначения пиразидола пациент получал необратимый ингибитор МАО (например, нуредал), следует сделать перерыв не менее чем на 14 дней для восстановления активности фермента. В противном случае, т. е. при необходимости перехода от пиразидола к трициклическому антидепрессанту или СИОЗС, это может быть сделано сразу после отмены пиразидола.

2. Иванов С.В., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю. и др. // Психиатрия и психофармакотерапия.— 2004. — Т. 5, N 4. — С.171–173.

3. Машковский М.Д., Андреева Н.И., Полежаева А.И. // Фармакология антидепрессантов. – М.: Медицина, 1983. — С. 161—165.

4. Морозов Г.В., Руденко Г.М. // Антидепрессанты и ноо-тропы. — Л.: Медицина, 1982. — С.29–37.

5. Мосолов С.Н. // Клиническое применение современных антидепрессантов. – СПб.: Мед. информ. агентство, 1995. – С. 185—187.

6. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г. // Психиатрия и психофармакотерапия.— 2003. —Т.5, N 6.— С. 245–246.

7. Чахава К.О. // Рус. мед. журнал. — 2003. —Т. 11, N 25 (197). — С.1415–1418.

8. Murray C.J.L., Lopez A.D. The Global Burden of Disease. – WHO: Harvard University Press, 1996.

9. Puzynski S. // Psychiatry Pol. — 2000. — V. 34. — P. 47—58.