В соответствии с признанной ВОЗ концепцией факторов, влияющих на состояние здоровья населения, на долю здравоохранения приходится только 10–12% от суммарного их влияния. Однако в течение многих лет в общественном сознании основной груз ответственности за здоровье населения возлагается именно на здравоохранение.

Такое «делегирование полномочий» связано с успехами, которые достигнуты при реформировании систем здравоохранения ряда государств, в том числе и благодаря интегрирующей деятельности ВОЗ. Исходя из целей, преследуемых проведением реформ, результатов, достигнутых (достигаемых) при их проведении, все масштабные реформы здравоохранения в мире принято делить на три «поколения» (группы, направления). Особо следует подчеркнуть, что в пространственно-временном масштабе данные реформы не имеют четко очерченных границ, а являются взаимообусловленными и взаимодополняющими.

Создание национальных систем здравоохранения (первое поколение) во многих странах мира способствовало изменению типа патологии – переходу от эпидемического типа к неэпидемическому. Это привело к ликвидации или нивелированию уровня многих инфекционных заболеваний и послужило толчком к значительному росту ожидаемой продолжительности жизни.

Второе поколение реформ направлено на приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи. Их проведение обусловлено осознанием необходимости укрепления здоровья на фоне сформировавшегося неэпидемического типа патологии в развитых странах и на создание доступной системы медико-санитарной помощи в развивающихся государствах. При этом под «укреплением здоровья» (health promotion) понимают процесс предоставления отдельным людям и сообществам возможностей повысить контроль над факторами, определяющими здоровье, а также улучшить его [3, 6]. Именно в период реализации реформ второго поколения получает активное развитие концепция факторов, влияющих на здоровье.

Активная работа на уровне первичного контакта индивидуума и его семьи с системой здравоохранения, успешная реализация целого ряда проектов, направленных на формирование здорового образа жизни и снижение факторов риска наиболее значимой неэпидемической патологии, привели к дальнейшему росту ожидаемой продолжительности жизни, значительному снижению младенческой, материнской смертности, числа абортов и т.д.

Реализация концепции факторов, влияющих на здоровье, позволяет утверждать, что здоровье в определенной степени является управляемым объектом, и управление им начинается на уровне первичного звена.

Сегодня важнейшим медико-демографическим показателем, характеризующим состояние здоровья населения, является смертность. Среди ее причин в Республике Беларусь первые три места традиционно занимают болезни системы кровообращения (БСК), новообразования, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (далее – травмы)* [4]. За период 1990–2007 гг. смертность по данным классам причин увеличилась соответственно на 33,4; 8,6 и 48,0% [1].

Ежегодное абсолютное число умерших от БСК в нашей стране с начала XXI в. (включая 2008 г.) находится на уровне 70–79 тыс. человек, от новообразований – 18–19 тыс., от травм – 14–17 тыс. человек [4].

Наиболее угрожаемый рост смертности с 1990 г. (48%) отмечен по классу травм, часто являющихся следствием употребления алкоголя, аутоагрессивного и агрессивного поведения. По сути, это экзогенная причина смерти, с медицинской и социальной точки зрения относящаяся к предотвратимым причинам. Для снижения смертности от этой причины, наряду с совершенствованием оказания лечебно-профилактической помощи населению, требуется активизация межведомственного взаимодействия по организации превентивных мер по отношению к «поведенческим» причинам ее возникновения.

Второе место по темпу прироста смертности с 1990 г. занимают БСК. В этом классе причин смерти наблюдается наибольший «разброс» как абсолютного числа умерших с 2000 г. (от 70 318 человек в 2007 г. (минимальное значение) до 79 272 человек (максимальное) в 2005 г.), так и уровня смертности – соответственно 724,8‰ (2007 г.) и 810,9‰ (2005 г.) (р < 0,001). Для снижения смертности от этой причины, как показал опыт многих стран, прежде всего необходимо решение задач профилактики, в том числе на общегосударственном уровне, а также выявления и мониторинга факторов риска заболеваемости. Эти подходы можно реализовать только на уровне первичного контакта человека с системой здравоохранения. Не менее важным является совершенствование оказания лечебно-профилактической помощи.

Аналогичные задачи должны решаться и для снижения смертности от новообразований.

В связи со значительным «разбросом» в последнее десятилетие смертности от БСК, сопровождающимся ростом количества смертей от такой причины, как старость (в значительной степени маскирующей истинные причины смертности от различных заболеваний), необходимо вернуться к вопросу унификации кодирования причин смерти.

Вопрос смертности населения в трудоспособном возрасте продолжает оставаться проблемой, требующей объединения различных усилий для ее решения. В 2007 г. коэффициент смертности населения трудоспособного возраста достиг 5,25‰ в том числе женщин – 1,99‰, мужчин – 8,3‰. Среди причин смерти в этом возрасте лидировала смерть от внешних причин, включая травмы (1,71‰), далее следовала смерть от БСК (1,62‰), на третьем месте находилась смерть от новообразований (0,82‰). При этом на долю умерших в трудоспособном возрасте от внешних причин пришлось 72,3% от общего числа умерших от этих причин. Следует отметить, что 54,6% умерших от психических расстройств и расстройств поведения также составили люди трудоспособного возраста. Доля лиц, умерших от хронического алкоголизма в трудоспособном возрасте, по отношению к общему числу умерших от данной причины в 2007 г. составила 73,7%, а от алкогольных психозов – 83,9%.

Со смертностью населения трудоспособного возраста связаны, прежде всего, вопросы ее преждевременного наступления и поиска путей предотвращения этого неблагоприятного социально-демографического явления. Очевидно, что столь раннее истощение жизнеспособности организма не является естественным, а случаи несовместимого с жизнью воздействия внешних причин необходимо предупреждать или сводить к минимуму.

К сожалению, смертность населения трудоспособного возраста находится в прямой корреляционной зависимости с действием неблагоприятных факторов, влияющих на здоровье, с отсутствием личной заинтересованности представителей данной возрастной группы в контроле этих факторов и проведении профилактических мероприятий или активных действий по их преодолению.

Именно поэтому продолжает оставаться актуальным высказывание профессора Б.Л. Мовшовича: «Болеют одни, лечатся другие, а умирают третьи» (парадоксы клинической медицины) [2].

Из приведенных данных следует, что привлечением только современных методов диагностики и лечения, без дальнейшей разработки и реализации концепции факторов риска проблему смертности не решить.

Со вторым поколением реформ пришло осознание того, что если основные усилия здравоохранения направлены на улучшение диагностики и лечение заболеваний, это влечет за собой рост своевременного выявления заболеваний, увеличение ожидаемой продолжительности жизни и ее качества, но не оказывает влияния на саму заболеваемость. Только межведомственная работа, направленная на укрепление здоровья, и медицинская профилактика как вид профессиональной деятельности в здравоохранении способны повлиять на показатели здоровья и, соответственно, оптимизировать ресурсы здравоохранения.

Здравоохранение может внести значимый вклад в укрепление здоровья через: участие в разработке стратегии и алгоритмов профилактики на разных уровнях, начиная с первичного звена; создание у населения мотивации по укреплению здоровья и предотвращению заболеваний, пропаганду и формирование здорового образа жизни (ЗОЖ) (первичное звено). Не менее важным является использование эффективных методов скрининга и диагностики, способных выявить факторы риска (первичное звено); совершенствование оценки индивидуального риска, консультирование и обучение навыкам ЗОЖ (первичное звено), мониторинг не только показателей здоровья, но, что особенно важно в современных условиях, определяющих его факторов (первичное звено). Однако данные задачи, как указывалось выше, могут быть решены только на фоне активизации межведомственного взаимодействия и признания истинного приоритета первичной медико-санитарной помощи.

Третье поколение реформ поставило своей задачей совершенствование здравоохранения с позиций повышения качества и эффективности. Оно пришло с осознанием следующих фактов:

– затраты на развитие здравоохранения не могут быть бесконечными, они должны оцениваться с точки зрения их экономической целесообразности. Однако эффективность мер, направленных на охрану здоровья, не должна оцениваться только числом сохраненных жизней и их продолжительностью: всё большее значение приобретает качество сохраненной жизни. Проблема достижения и оценки медико-экономической эффективности – одна из главных для общественного здоровья и здравоохранения, а также экономической науки;

– дальнейшее продвижение в области улучшения здоровья возможно только при обеспечении доступности качественной медицинской помощи для населения при соблюдении экономической целесообразности.

Следствием данного поколения реформ стала осознанная технологизация и стандартизация лечебно-профилактического процесса, процессов управления здравоохранением.

В свое время необходимость технологизации и стандартизации различных аспектов деятельности для любой отрасли народного хозяйства была подчеркнута таким высказыванием президента компании «Вольво»: «У вас в России хорошие инженеры. Наверное, они лучше шведских. И вы можете сделать одну, две хороших ракеты, но вы не умеете делать десятки тысяч одинаково хороших автомобилей» (цит. по [5]).

Технология (греч. techne – искусство, мастерство, умение) – это совокупность методов, форм, приемов, операций, лежащих в основе изменения состояния объекта…, необходимых для достижения желаемого результата [7]. Несмотря на то, что технология – один из элементов любой целенаправленной деятельности, в клиническую практику и управление здравоохранением это понятие пришло достаточно поздно: вместе с возникшей необходимостью регулирования объемов оказываемой медицинской помощи (особенно бесплатной), а также необходимостью быстрого и крупномасштабного внедрения новых видов, форм и способов профилактической работы, лечебно-диагностической деятельности. Наиболее прогрессивные технологии принято относить к высоким (англ. high technology, hi-tech), в здравоохранении принято говорить о «высокотехнологичных видах медицинской помощи». Рядом с понятием «high technology» находится понятие инноваций. По И. Пригожину [7, с. 157], инновация определяется наличием следующих признаков: необратимости, необходимости введения понятия «событие», способности некоторых событий изменять ход эволюции.

С точки зрения лечебно-диагностического процесса, событиями для прошлого века стали открытие ряда новых лекарственных средств и внедрение их в клиническую практику, исследование стволовых клеток, разработка и освоение операций по реваскуляризации миокарда, начавшаяся трансплантация органов и пр.

Осуществление любого управленческого цикла предполагает наличие управленческих и информационных технологий. Основная цель последних – в результате целенаправленных действий по переработке первичных данных получить информацию, необходимую для управленца и системы.

Не менее важны для управления здравоохранением организационные технологии. Они определяют, кто и как организует, осуществляет, координирует профилактическую и лечебно-диагностическую работу, преемственность и др. [6]. По сути, организационные технологии обеспечивают реализацию процесса изменений, т.е. перевода системы из фактического состояния в состояние желаемое (оптимизированное), которое определено как цель.

Организационные технологии учитывают в комплексе все составляющие процесса управления в здравоохранении. Основой для их разработки является предварительный анализ составляющих здоровья населения на уровне территории с позиций оценки не только качественных и количественных показателей, но и эффективности или неэффективности различных методов управления и организации. Постановка проблем, разработка подходов к оценке конечных результатов использования конкретных методов и приемов, предложение значимых индикаторов благополучия или ухудшения той или иной ситуации (проблемно-целевой подход) – это база для разработки возможных вариантов управленческих решений. Эмпирический отбор (эксперимент), математическое, организационное либо иное моделирование, экстраполяция по аналогии с другими государствами (регионами), апробировавшими данную технологию, – вот перечень путей, позволяющих обосновать действительно эффективный подход к использованию организационных технологий.

Как указывалось выше, в системе воздействия на здоровье населения объективно определена необратимая необходимость совершенствования профилактических технологий (постоянно развивающиеся и совершенствующиеся технологии медицинской профилактики).

Под стандартизацией (англ. standard – норма, образец) в здравоохранении принято понимать «клиническое нормирование» – процесс выработки устойчивых стандартов и правил, обеспечивающих эффективность и безопасность клинической практики, а также регулирование лечебно-диагностического процесса и объемов медицинской помощи [7].

Стандартизация должна обеспечить:

– для клинической практики – использование только эффективных с точки зрения доказательной медицины технологий;

– для организации здравоохранения – регулирование объемов медицинской помощи с целью повышения эффективности использования имеющихся ресурсов, а также повышения доступности медицинской помощи населению.

Таким образом, третье поколение реформ направлено на совершенствование клинической практики в рамках определенных государственных гарантий. На сегодняшний день именно процессы технологизации и стандартизации, в том числе и в управлении здравоохранением, лежат в основе обеспечения доступности качественной медицинской помощи для населения при соблюдении ее экономической целесообразности.

Через описанные поколения реформ в той или иной степени прошли системы здравоохранения большинства стран мира. Ни для одного из государств, в том числе и для нашей страны нет четко очерченного периода окончания определенного поколения реформ и перехода к другому периоду. Как указывалось, описанные реформы являются взаимообусловленными и взаимодополняющими. Каждый из периодов представляет поиск решения проблемы улучшения медицинского обеспечения и, соответственно, улучшения здоровья населения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вальчук Э.А., Гулицкая Н.И., Глинская Т.Н., Щавелева М.В. Методика анализа территориальных санитарно-демографических показателей: Инструкция по применению; утв. Министерством здравоохранения Республики Беларусь 03.10.08; регистрационный № 028-0408.

2. Галкин Р.А., PeterToon, Иванова А.В., Мовшович Б.Л. Организация общей врачебной практики. – Самара: Самарский Дом печати, 1997. – 281 с.

3. Обеспечение программы подготовки магистров общественного здоровья: Учеб. пособие / Под ред. Л.Е. Сырцовой. – М.: Медицина для всех, 2007. – 388 с.

4. Об итогах деятельности организаций системы Министерства здравоохранения Республики Беларусь за 2001–2008 годы: ежегодные справки. – Минск, 2002–2008.

5. Олекс О.А. Теория и отечественный опыт стандартизации образования в Республике Беларусь (к проблеме разработки классификатора специальностей и квалификаций). – Минск: УП «Технопринт», 2002. – С. 184.

6. Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 464 с.

7. Стародубов В.И., Луговкина Т.К. Клиническое управление: теория и практика. – М.: Медицина, 2003. – 192 с.

Медицинские новости. – 2009. – №13. – С. 29-31. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.