По данным литературы, в настоящее время прослеживается неуклонный рост числа инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, в том числе пиелонефрита, который встречается у 15—20% лиц молодого возраста [17, 31, 33]. Он занимает лидирующее место в структуре заболеваний почек во всех возрастных группах — от новорожденных до долгожителей. Особенно актуальна эта проблема с позиций современного акушерства и перинатологии, так как чаще всего заболевание проявляется или возникает впервые во время беременности, обусловливая осложненное течение гестационного процесса и высокую заболеваемость новорожденных при наличии этой патологии у матери [10, 17, 18, 29].

К наиболее частым осложнениям беременности при пиелонефрите относятся невынашивание, гестоз, анемия, плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода и/или задержка его внутриутробного развития [17, 32]. Наличие пиелонефрита также осложняет течение родов и послеродового периода. Установлено, что у рожениц с данной патологией достоверно чаще встречаются преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, острая интранатальная гипоксия плода, нарушения сократительной активности матки, процессов отделения и выделения последа [28]. После родов в 2—3 раза возрастает риск возникновения гнойно-воспалительных процессов в мочеполовых органах. Пиелонефрит неблагоприятно влияет на состояние плода и новорожденного, являясь источником внутриутробного инфицирования и обеспечивая развитие плацентарной недостаточности [11, 21, 25, 27, 29]. Это диктует необходимость пристального внимания исследователей к проблеме пиелонефрита у беременных женщин.

Согласно данным современной литературы, пиелонефрит определяется как инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки и ее чашечно-лоханочной системы. Имеется множество классификаций пиелонефрита: с учетом формы заболевания, характера клинического течения, стадии, наличия осложнений. По мнению большинства исследователей, наиболее удобной для акушеров-гинекологов является классификация пиелонефрита, предложенная Н.А. Лопаткиным в 1974 г., согласно которой пиелонефрит делится на первичный (развивающийся без наличия сопутствующей урологической патологии) и вторичный (развивающийся на фоне уже имеющей место патологии почек и мочевыводящих путей, таких как мочекаменная болезнь, врожденные аномалии развития, опухоли почек, почечные дистопии, гидронефроз) [13, 17]. Кроме того, по характеру клинического течения пиелонефрит может быть острым и хроническим [25]. В отдельную группу выделен гестационный пиелонефрит, так как в данном случае инфекционный процесс: а) дебютирует у пациенток во время беременности; б) обусловлен анатомо-функциональными особенностями организма беременной женщины; в) возникает без исходных морфологических изменений в мочевыделительной системе на фоне ненарушенного догестационного функционального статуса органов и систем [17].

Таким образом, хронический пиелонефрит у беременных может быть первичным и вторичным. К моменту наступления беременности пациентки имеют указания в анамнезе либо на острый воспалительный процесс в почках, либо на другую почечную патологию, течение которой осложнил пиелонефрит. После первой манифестации заболевание, как правило, переходит в латентную фазу с периодическими обострениями или без таковых. Очень часто у беременных с первичным гестационным обострением пиелонефрита при тщательном анализе лабораторных данных до беременности выявляется малосимптомное, скрытое течение заболевания (преимущественно в виде бессимптомной бактериурии), что объясняет отсутствие анамнестических данных на предмет урологической патологии. Тем не менее, у этих женщин имеются морфологические признаки хронического воспалительного процесса в почках, которые могут быть выявлены диагностическими методами, и такой пиелонефрит, безусловно, следует отнести к хроническому, а не к гестационному.

Весьма интересными и значимыми представляются результаты исследования особенностей возбудителей хронического пиелонефрита, обусловливающих их тропность и высокую степень патогенности в отношении тканей мочевыводящих путей. На настоящий момент E.coli является наиболее изученным возбудителем пиелонефрита. Установлено, что уропатогенные штаммы E.coli способны синтезировать факторы вирулентности, которые помогают микроорганизму устоять против защитных механизмов макроорганизма, колонизировать мочевыводящие пути, вызывать повреждение ткани почек и персистировать, приводя к хронизации процесса. Наиболее важными вирулентными факторами считаются адгезины, обеспечивающие фиксацию возбудителя к соответствующим рецепторам уроэпителия, фагоцитам, эритроцитам, что является первым этапом в развитии инфекции мочевыводящих путей. Существенно, что в дальнейшем распространении E.coli в восходящем направлении имеет значение особый О-антиген, в состав которого входит специфический липид, включенный в структуру мембраны микроорганизма. Данный липид обладает эндотоксическим эффектом, индуцирует реакцию воспаления, усиливает адгезию, а также через систему простагландинов влияет на гладкую мускулатуру мочевыводящих путей, вызывая обструкцию, повышение давления и развитие рефлюксов. Другой антиген — антиген К — препятствует опсонизации и фагоцитозу макрофагами и лейкоцитами на слизистой оболочке мочевыделительного тракта. Успешному росту и колонизации ткани почки способствует свойство E.coli персистировать в условиях постоянно меняющейся осмоляльности мочи, а также некоторые вещества, выделяемые возбудителем, которые подавляют рост других микроорганизмов, обеспечивая стабильность колонии кишечной палочки. Другие агенты, продуцируемые E.coli, обладая выраженными цитотоксическими свойствами, вызывают массивную гибель лейкоцитов и эритроцитов, в результате чего необходимые для клеточного роста бактерий субстанции переводятся в доступную для возбудителей форму.

Что касается других бактерий, вызывающих пиелонефрит, то у них также имеются факторы адгезии, колонизации, повреждения и персистенции. Pseudomonas aeruginosa имеет «липкий» слой — мукополисахаридную капсулу, которая предотвращает взаимодействие с антителами и, возможно, ингибирует фагоцитоз. Klebsiella обладает капсулярным К-антигеном, экзотоксинами, факторами адгезии. Proteus считается камнеобразующим микробом. Он с помощью уреазы расщепляет мочевину до аммиака, в результате чего повышается рН мочи, усиливается повреждение клеток эпителия и происходит осаждение солей кальция и магния [14, 24, 35, 39].

В плане этиологии хронического пиелонефрита представляют интерес данные о видовом спектре и количественном составе симбионтной микрофлоры влагалища у беременных женщин с этой патологией, а также о значении вагинальных дисбиозов в инициации и поддержании инфекционно-воспалительного процесса в почках. Установлено, что у 70—80% беременных с хроническим пиелонефритом регистрируются существенные изменения в микрофлоре влагалища. Выявленный бактериальный вагиноз в этой группе пациенток характеризуется резким угнетением резидентной лакто- и бифидофлоры на фоне чрезмерной колонизации биотопа условно-патогенными бактериями, количество которых в сотни и тысячи раз превышает их долевое участие в нормальном микроценозе влагалища. Данные патогены в большинстве случаев одновременно являются возбудителями хронического пиелонефрита у беременных, что позволяет считать вагинальные дисбиозы фактором риска развития либо обострения пиелонефрита в гестационном периоде [28]. Кроме того, получены данные, демонстрирующие высокую частоту вирусного инфицирования нижних отделов генитального тракта у беременных, страдающих пиелонефритом. У каждой третьей пациентки данной группы выявляется герпетическая инфекция, чистая или смешанная с другой вирусной патологией. Более половины вирусинфицированных женщин выделяют маркеры ВПГ инфекции. Особого внимания заслуживает тот факт, что почти у 30% беременных с пиелонефритом выявляется энтеровирусная инфекция. Некоторые исследователи полагают, что энтеровирусам принадлежит значительная роль в генезе обострений пиелонефрита во время гестационного процесса, а частая циркуляция энтеровирусов, являющихся тератогенным агентом для почек плода, в организме беременных может служить фоном для врожденных аномалий развития мочеполовой системы и воспалительных заболеваний почек новорожденных [4].

Помимо биологических свойств микроорганизма, важную роль в реализации инфекции в хронический пиелонефрит и в хронизации заболевания играет нарушение уродинамики. Установлено, что при вторичном пиелонефрите в почечную паренхиму проникают бактерии, лишенные специфических инвазивных факторов. Мочекаменная болезнь, сдавление мочевыводящих путей извне, инструментальные манипуляции, неврологические заболевания, сахарный диабет — вот неполный перечень состояний, обусловливающих стойкое нарушение пассажа мочи и способствующих развитию и хронизации пиелонефрита. Морфологические и функциональные нарушения мочевыводящих путей врожденного и приобретенного характера приводят к повышению давления в чашечно-лоханочной системе, сдавлению тонкостенных почечных вен и застою венозной крови в почке. Нарушается также лимфоциркуляция в почке. Застойное полнокровие в органе нарушает проницаемость сосудистой стенки и создает условия для внедрения микробов в интерстициальную ткань почки [24]. Беременность, не являясь патологическим процессом, тем не менее также способствует прогрессированию инфекции в почечной ткани. Большое значение имеют изменения гормонального баланса в организме женщины. Известно, что увеличение содержания в крови эстрона, эстрадиола, а также прогестерона (соответственно на 7—13-й и 11—13-й неделе беременности) и их воздействие на рецепторы почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря приводит к кратковременной гипер- и дискинезии мочевых путей. Значительный рост концентрации в крови глюкокортикоидов (при сроке 22—28 нед. гестации) может способствовать активации уже начавшегося воспалительного процесса в почках [12]. В связи с увеличением матки в 50—60 раз при доношенной беременности могут появляться дополнительные условия, способствующие обострению хронического пиелонефрита. К ним относятся нарушение тонуса и гипотония мочеточников, сдавление их беременной маткой, способствующие застою мочи, возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса и гидронефроза [37]. Кроме этого, физиологическое увеличение объема плазмы крови в период беременности сопровождается снижением концентрации мочи. При этом у 70% женщин развивается глюкозурия, которая способствует росту бактериальной флоры, а увеличение содержания в моче прогестинов и эстрогенов приводит к снижению устойчивости эпителия нижних отделов мочевыводящих путей к инвазии микроорганизмов [12].

Достаточно часто обострение пиелонефрита в течение беременности совпадает по времени с угрозой ее прерывания. Эту особенность некоторые авторы объясняют изменением тонуса мочеточников и почечных лоханок, вызванным повышением содержания плацентарных и плодовых гормонов в крови. Вместе с тем повышенная возбудимость матки и ее периодические сокращения могут быть вызваны действием липополисахаридов грамотрицательных бактерий, являющихся возбудителями пиелонефрита. Кроме того, инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей и усугубляющих нарушение уродинамики [38]. Таким образом, формируется множество порочных кругов, поддерживающих воспалительный процесс в почечной ткани во время беременности и способствующих утяжелению течения заболевания [12].

Особенности функций органов и систем беременной женщины, а именно: увеличение объема циркулирующей крови с нарастанием функциональной нагрузки на почки, возникновение дополнительных анатомических условий для нарушения транспорта мочи, гестационное изменение в крови концентраций глюкокортикоидов, гормонов щитовидной железы, половых стероидов — способствуют усугублению тяжести повреждения почечной ткани.

Говоря о патогенезе пиелонефрита и механизмах его хронизации, необходимо упомянуть и об особенностях иммунитета у этой группы больных. У пациентов с хроническим пиелонефритом в латентной фазе воспаления наблюдаются значительные нарушения иммунореактивности в виде количественного (снижение относительного и абсолютного числа лимфоцитов) и качественного (дисбаланс отношения CD8/CD4 лимфоцитарных субпопуляций) дефицита Т-клеточного звена иммунитета. Указанные изменения сочетаются со снижением функциональной активности фагоцитов. Состояние В-системы в этом случае остается относительно удовлетворительным. Кроме того, нарушено функционирование кислородзависимых антиинфекционных систем фагоцитов, наблюдается депрессия миграции мононуклеаров. Угнетение клеточных факторов иммунитета способствует как хронизации пиелонефрита, так и обострению процесса [1, 12, 24].

Патоиммуногенез пиелонефрита у беременных женщин имеет свои отличительные черты. Известно, что во время беременности формируется единая функциональная система мать—плацента—плод, основной задачей которой является обеспечение нормального развития плода. Плодное яйцо, наряду с материнскими, содержит отцовские, чужеродные матери антигены, в результате чего, с иммунологической точки зрения, является аллотрансплантатом. Физиологическое течение беременности сопровождается клеточной сенсибилизацией, возникающей вследствие распознавания иммунокомпетентными клетками матери антигенов плода. При этом происходит одновременное формирование активной иммуносупрессии и трофического влияния иммунной системы, что обеспечивает как защиту плода от иммунной атаки, так и стимуляцию роста и дифференцировки тканей [2, 12, 36]. Таким образом, иммунный ответ беременной женщины на воспалительный процесс любой локализации, в том числе на пиелонефрит, корректируется в соответствии с глобальными иммунологическими задачами организма матери по обеспечению жизни и нормального развития внутриутробного плода в течение всего периода гестации.

У пациенток с хроническим пиелонефритом выявляются косвенные признаки иммунодефицита: длительное латентное течение воспалительного процесса, кратковременный эффект от проводимой антибактериальной терапии, множественность очагов хронической инфекции, подверженность острым респираторно-вирусным заболеваниям [12]. Тем не менее, по-видимому, в организме беременной происходит своеобразная «селекция» антигенов по вероятным последствиям их агрессии. При внедрении антигенного раздражителя достаточной силы, представляющего реальную опасность для здоровья и жизни, иммунная система матери способна на полный, адекватный ответ, позволяющий нейтрализовать антигенного агента и восстановить функции органов и систем, в некоторых случаях даже рискуя при этом беременностью. Однако описанная реакция возможна в полной мере только у здоровых беременных. Пациентки с хроническим пиелонефритом имеют догестационные изменения иммунореактивности, что усложняет задачу иммунной системы во время беременности, в значительной мере обусловливая высокую вероятность иммунологических «неудач» в плане ограничения и ликвидации инфекционного процесса.

Исследования параметров клеточного и гуморального иммунитета показали, что иммунологическая реактивность организма данной группы пациенток зависит от формы заболевания. При остром процессе наблюдается повышение иммунологической реактивности (рост количества Т- и В-лимфоцитов, их функциональной активности, количества иммуноглобулинов классов M, G, A), в латентной фазе — незначительное ее снижение, при длительно текущем хроническом пиелонефрите — выраженное угнетение активности факторов иммунитета [15, 26]. Представляют интерес данные о зависимости концентрации IgG у беременных с пиелонефритом не только от активности инфекционного процесса в почках, но и от состояния внутриутробного плода. У беременных с обострением хронического пиелонефрита и с нормальным развитием плода титр IgG повышается. При синдроме задержки внутриутробного развития наблюдается значительное снижение концентрации IgG, которая не изменяется даже при обострении пиелонефрита [12]. Причинно-следственные связи, обусловливающие существование данного явления, до конца не выяснены, суждения исследователей по этому вопросу весьма разноречивы. Однако возможно предположить, что имеет место общность и взаимосвязь патогенетических механизмов развития осложнений беременности и общих заболеваний у матери.

Состояние беременности у женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, существенно ограничивает использование информативных диагностических исследований вследствие возможного тератогенного действия большинства из них на плод. В частности, по очень строгим показаниям у этой группы пациенток выполняются радиоизотопные, рентгенологические исследования, компьютерная томография. Основным методом, позволяющим оценить морфологию мочевыводящих путей у беременных, является ультразвуковое сканирование. При ультразвуковом исследовании обнаруживаются увеличение размеров, толщины паренхимы и объема почки при остром процессе или обострении заболевания и уменьшение этих показателей при хронических формах в стадии ремиссии. Нередко выявляется расширение или деформация всей чашечно-лоханочной системы. При вторичном хроническом пиелонефрите могут обнаруживаться конкременты, различные врожденные аномалии развития, опухоли и дистопии почек [5].

Кроме основных клинических и лабораторных методов диагностики пиелонефрита существуют разнообразные дополнительные методы исследования, позволяющие прямо или косвенно оценить функциональное состояние почек, степень выраженности патологического процесса, характер и интенсивность влияния инфекции мочевыводящих путей на другие органы и системы. В последние десятилетия научные поиски ориентированы на диагностические методы, не только способные оказать помощь в постановке правильного диагноза, но и предоставляющие возможность прогнозирования различных осложнений беременности у пациенток, страдающих хроническим пиелонефритом. Это весьма актуально, так как у беременных данной группы отмечается высокая частота осложнений гестационного процесса без тенденции к снижению. Прежде всего речь идет о гестозе, занимающем на сегодняшний день одну из лидирующих позиций в структуре причин материнской смертности, а также вносящем значительный вклад в перинатальные потери и заболеваемость новорожденных.

По мнению некоторых исследователей, одним из таких методов является компьютерная реоренография, позволяющая оценить показатели объемного почечного кровотока и сосудистого сопротивления [20, 22]. Установлено, что у всех беременных с хроническим пиелонефритом как в стадии обострения заболевания, так и вне обострения в сроки гестации от 16 до 20 нед. отмечаются нарушения почечной гемодинамики: уменьшение объема почечного кровотока и увеличение сосудистого сопротивления почек. Степень указанных нарушений варьировала от умеренной до выраженной. Представляет интерес, что почти у 90% женщин с выраженными изменениями почечной гемодинамики впоследствии развился гестоз различной степени тяжести — от легкой до преэклампсии. Таким образом, данный метод позволяет с высокой достоверностью прогнозировать развитие гестоза у беременных с пиелонефритом задолго до появления первых клинических признаков данного осложнения [20].

Другим методом, который также дает возможность оценить функцию почки по состоянию почечного кровотока, является допплерометрия [9]. В результате проведенных исследований установлено, что у беременных, страдающих хроническим пиелонефритом, имеется снижение интенсивности почечного кровотока, начиная с 4—16 нед. гестации. Степень снижения находится в прямой корреляционной зависимости от давности заболевания, характера его течения, распространенности патологического процесса (односторонний или двусторонний). Причем в случае одностороннего поражения нарушения почечного кровотока регистрируются в обеих почках. Кроме того, выявлена прямая связь выраженности указанных изменений со степенью вероятности развития гестоза, а также с характером его клинического течения. Другие авторы, подтверждая вышеприведенные данные, указывают на то, что наряду с изменениями почечной гемодинамики повышение сосудистой резистентности и ухудшение микроциркуляции регистрируются у женщин с хроническим пиелонефритом в артерии пуповины, и это свидетельствует о связи пиелонефрита с развитием плацентарной недостаточности.

Основой лечения хронического пиелонефрита в период обострения являются этиологически направленная, с учетом спектра возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам антибиотикотерапия и безусловное восстановление пассажа мочи. Эвакуация из почечной ткани воспалительного детрита предотвращает развитие бактериального шока, который может быть связан с выделением большого количества эндотоксинов из погибших под влиянием антибиотиков микроорганизмов при нарушенной выделительной функции мочевыводящих путей. Восстановление оттока мочи чаще всего необходимо в случае вторичного пиелонефрита и достигается преимущественно оперативным путем — нефропиелолитотомией, ликвидацией стриктуры со стентированием мочеточника, катетеризацией, оперативным лечением опухоли, нефроптоза и т. д.

При выборе антибактериальной терапии следует отдавать предпочтение не обладающим нефротоксичностью препаратам, а также учитывать, что беременным пациенткам противопоказано назначение лекарств, имеющих эмбриотоксическое тератогенное действие. Тем не менее, в случае множественной лекарственной устойчивости выделенной патогенной флоры или при поливалентной аллергии у матери выбор антибиотика осуществляется по преобладанию ожидаемого лечебного эффекта над возможным побочным действием. Следует учесть, что препарат должен преимущественно выводиться почками, а длительность курса противомикробного лечения должна составлять 7—10 дней. В первом триместре беременности используют полусинтетические пенициллины — ампициллин, оксациллин, метициллин, во втором триместре спектр антибиотиков расширяется ввиду включения защитной функции плаценты — в зависимости от чувствительности и вида возбудителей назначаются полимиксин, эритромицин, ристомицин, канамицин, препараты группы цефалоспоринов [25]. Кроме того, используются сульфаниламидные препараты, производные нитрофурана, оксихинолина, налидиксовой кислоты. С учетом этиологии, функционального состояния почек, степени активности воспалительного процесса перечисленные средства назначают в виде монотерапии, в комбинации или поочередно. Доза антибиотика рассчитывается в зависимости от функционального статуса почек в соответствии с относительной плотностью мочи.

Комплексная терапия хронического пиелонефрита предполагает также назначение лекарственных средств, обладающих спазмолитическим эффектом, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, десенсибилизирующих средств, витаминов. Наряду с непосредственным влиянием на функцию почки и содействием в ликвидации воспалительного процесса данная группа препаратов способствует предотвращению развития плацентарной недостаточности, поддерживает нормальный тонус матки, улучшает состояние внутриутробного плода.

Нельзя не упомянуть метод лечения, корни которого уходят в глубокую древность, — фитотерапию. При фитотерапии хронического пиелонефрита используются лекарственные растения, обладающие противовоспалительными, антимикробными и диуретическими свойствами (лист брусники, цветки ромашки, хвощ полевой, лист толокнянки и др.). Лекарственные препараты растительного происхождения выгодно отличаются малой токсичностью, постепенным нарастанием и мягкостью лечебного эффекта, редко возникающими побочными явлениями. Лекарственные травы рекомендуется применять в виде лечебных сборов, преимущественно несложного состава, как правило, из 5—6 компонентов. Оправдано использование комбинированных фитотерапевтических препаратов — цистона или фитолизина. По мере стихания обострения фитопрепараты должны все больше вытеснять синтетические лекарственные средства, полностью заменив их в конце лечения. Курс терапии лекарственными травами следует рассчитывать на длительный ежедневный прием, курсами по 3—4 недели с недельным перерывом [5].

Одним из препаратов растительного происхождения комбинированного действия, получившим признание в последние годы, является канефрон. Он оказывает антисептическое, противовоспалительное, спазмолитическое и мягкое диуретическое действие. У препарата не выявлены аллергизирующие эффекты и отсутствует вредное влияние на плод. Лекарственные растения, входящие в состав канефрона, содержат активные вещества — фенолкарбоновые кислоты, горечи, эфирные масла, фталиды, флавоноиды, обеспечивающие многопрофильность лечебного воздействия на организм. Опыт использования канефрона в некоторых научных и клинических учреждениях у беременных с почечной патологией показал высокую эффективность препарата при заболеваниях почек, а также несомненный лечебный и профилактический эффект при развитии гестоза у пациенток данной группы [23, 25].

Имеются данные о хорошем терапевтическом эффекте некоторых дополнительных методов физиолечения: воздействия инфракрасного лазерного излучения на область почек, КВЧ-терапии с приложением к зоне грудины, чрескожного воздействия гелий-неонового лазера на грудной лимфатический коллектор с гепарин-тималиновой аппликацией кожного покрова в зоне облучения [30], гипербарической оксигенации [8]. Получены данные об эффективности позиционной гимнастики, иглорефлексотерапии в специальных точках. Вышеперечисленные методы могут использоваться как в лечении и профилактике обострений хронического пиелонефрита, так и для профилактики развития гестоза на фоне этого заболевания. Следует отметить, что любые лечебные мероприятия должны сочетаться с мерами по ликвидации других очагов хронической инфекции. Особое внимание у беременных следует уделять санации нижних отделов генитального тракта в связи с высокой частотой контаминации уропатогенной флоры из половых путей [24]. 

I степень — женщины с острым пиелонефритом, возникшим во время беременности;

II степень — беременные с хроническим пиелонефритом;

III степень — беременные, страдающие пиелонефритом в сочетании с гипертензией или азотемией, или беременные с пиелонефритом единственной почки.

При I и II степенях риска беременность можно пролонгировать при условии контроля анализов мочи 2 раза в месяц (в период между 22-й и 28-й неделями — еженедельно) и наблюдения у нефролога. При III степени беременность противопоказана из-за возможности резкого ухудшения функции почек и высокой вероятности осложненного течения гестационного процесса с риском для жизни женщины. Госпитализация показана при возникновении осложнений беременности, при обострении пиелонефрита в любом сроке гестации, в критические сроки (22—28 нед.) для обследования и определения функционального состояния почек, при выявлении гипоксии или гипотрофии плода. При показаниях для урологической операции ее проводят в профильном стационаре, а затем решают вопрос о сохранении беременности, так как прерывание беременности не улучшает течение воспалительного процесса в почке. Особое внимание у женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, следует уделять профилактике осложнений беременности: усилить традиционный контроль артериального давления, массы тела, тонуса матки, состояния плода. Родоразрешение у беременных этой группы предпочтительно через естественные родовые пути в условиях обсервационного отделения с широким использованием спазмолитических средств и анальгетиков. Самопроизвольные роды желательны даже при наличии нефростомы. Кесарево сечение допустимо только по строгим акушерским показаниям. Имеются данные, что у 20% женщин наблюдается обострение пиелонефрита на 4-е и 12—14-е сутки послеродового периода, поэтому рекомендуется провести обследование и профилактику обострения заболевания до выписки из роддома и ориентировать женщину на тщательное динамическое наблюдение у нефролога [19, 25, 27].

1.      Аутеншлюс А.И., Иванова О.В., Коновалова Т.Н. // Иммунология. — 1998. — N 4. — С. 52—55.

2.      Брагина Л.Б. // Иммунология. — 2000. — N 6. — С. 37—38.

3.      Ветров В.В., Леванович В.В. //Акушерство и гинекология. — 2002. — N 5. — С. 50—53.

4.      Владимирова Н.Ю., Холодок Г.Н., Наговицина Е.Б. и др. // Акушерство и гинекология. — 2001. — N 7. — С. 11—14.

5.      Гориловский Л.М., Лахно Д.А. // Амбулаторная хирургия. — 2003. — N 4 (12). — С. 53—55.

6.      Дорожкин В.К. Роль изменений сосудистой системы в прогнозировании развития сочетанных гестозов на фоне пиелонефрита и их немедикаментозная коррекция: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Самара,1998.

7.      Заманская Т.А. Роль морфо-функциональной асимметрии фетоплацентарного комплекса в формировании патологии мочевыделительной системы у беременных: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Ростов н/Д, 1997.

8.      Зуфарова Ш.А. Некоторые регуляторные механизмы развития гестоза у беременных, больных хроническим пиелонефритом, и роль гипербарической оксигенации в коррекции их нарушений: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Ташкент, 1999.

9.      Иванов А.Н. Особенности кровотока в почках и пуповине и его коррекция в профилактике позднего гестоза у беременных с хроническим пиелонефритом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Одесса, 1998.

10.     Ишкабулова Г.Дж. // Педиатрия. — 2001. — N 3. — С. 42—45.

11.     Калугина Т.В., Клужанцева М.С., Шехаб Л.Ф. Хронический пиелонефрит. — М., 1993.

12.     Кесова М.И. // Проблемы репродукции. — 2004. — N 5. — С. 47—51.

13.     Лопаткин Н.А. Урологические заболевания почек у женщин. — М.: Медицина, 1985.

14.     Ляшенко И.Э. Факторы персистенции E.coli: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Оренбург, 1995.

15.     Мелахова Т.А. Иммунологические взаимоотношения в системе мать—плацента—плод у беременных с гестозом на фоне хронического пиелонефрита. Прогноз для плода и новорожденного: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Барнаул, 1997.

16.     Митюшкина Т.А. // Гинекология. — 2002. — N 4. — С. 196—198.

17.     Никольская И.Г., Тареева Т.Г., Микаэлян А.В. и др. // Рос. вестник акушера-гинеколога. — 2003. — N 2. — С. 34—36.

18.     Никольская И.Г. Акушерские и перинатальные аспекты пиелонефрита: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1999.