В течение последних десятилетий заболевания верхних отделов пищеварительного тракта у детей прочно занимают первое место среди неинфекционной патологии, составляя более 50% поликлинической диспансерной группы [1, 2]. Наметилась отчетливая тенденция к тому, что пациенты с первичным диагнозом заболевания верхних отделов пищеварительного тракта становятся все младше; все чаще наблюдается сочетанная патология с вовлечением в патологический процесс близлежащих органов: нередки сочетания хронических гастродуоденитов с дискинезией желчного пузыря, диспанкреатизмом, синдромом раздраженной кишки. Сопутствующая патология, как правило, имеет функциональный характер, однако приносит дополнительный дискомфорт пациенту, усугубляя течение основного заболевания [1, 3].

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта занимают ведущее место в структуре патологии органов пищеварения. Так, например, рекуррентные абдоминальные боли у детей в 90–96% случаев функциональные, и лишь у 5–10% связаны с органической причиной [1–3]. До проведения обследования пациента с рецидивирующими абдоминальными болями в случаях, когда изучение анамнеза заболевания, жалоб больного и данные общего осмотра позволяют заподозрить поражение верхних отделов пищеварительного тракта, принято пользоваться термином «синдром диспепсии». Синдром диспепсии – это ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение или тошнота), локализованное в подложечной области ближе к срединной линии [2].

«Синдром диспепсии» (или «желудочная диспепсия», или «верхняя диспепсия»), таким образом, не диагноз. Этот термин объединяет жалобы на хроническую боль в животе и различные диспептические расстройства. Наличие диспепсии определяет дальнейшую диагностическую тактику врача [3].

Только после проведения комплексного обследования пациента с синдромом желудочной диспепсии (фиброгастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости, общеклинические анализы, копрологическое исследование) имеется возможность установить, органическое или функциональное заболевание имеет место у данного больного [2, 3].

К органической диспепсии относятся такие заболевания, как язвенная болезнь, хронический гастрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит. Если при тщательном обследовании больного указанные заболевания не выявлены, правомерно ставить диагноз функциональная диспепсия [3–5].

Соотношение понятий «функциональная диспепсия» и «хронический гастрит». Поскольку при эндоскопическом исследовании детей с функциональной диспепсией часто обнаруживается картина хронического гастрита, многие педиатры и детские гастроэнтерологи предпочитают в большинстве случаев пользоваться в своей практике данным диагнозом. Доказано отсутствие какой-либо связи между гастритическими изменениями слизистой оболочки желудка и наличием у пациентов диспептических жалоб. Более того, практически у половины больных хронический гастрит протекает бессимптомно. Это позволило клиницистам за рубежом пользоваться термином «функциональная диспепсия». Термин «хронический гастрит» чаще используют морфологи. Таким образом, функциональная диспепсия может сопровождаться незначительными воспалительными изменениями в слизистой оболочке желудка (т.е. собственно хроническим гастритом!), но может быть обусловлена и другими причинами (в частности, нарушениями гастродуоденальной моторики). Этот международный стереотип только начинает формироваться в отечественной, в том числе педиатрической, гастроэнтерологии [3, 6, 7].

Лечение обострения заболеваний, протекающих с синдромом желудочной диспепсии, и, в частности, хронического гастродуоденита, должно проводиться с учетом результатов исследования морфологических изменений слизистой. Основные его направления – подавление агрессии желудочного содержимого путем использования антисекреторных средств (Н2-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы или антациды) и проведение эрадикации микроорганизма Нelicobacter pylori при его обнаружении. Наличие функциональных нарушений органов пищеварения при составлении программы лечения учитывается далеко не всегда.

Проявления синдрома желудочной диспепсии при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта после купирования обострения становятся менее выраженными, но полностью снимаются редко. В течение длительного времени у пациентов сохраняются жалобы, отражающие преимущественно функциональные нарушения системы пищеварения, особенно в первый год после обострения, когда подобное состояние трактуется как неполная (до 6 мес после обострения) или нестойкая ремиссия. Применение антисекреторных препаратов или антацидов традиционно, но не всегда оправдано. Более физиологичным было бы использование фитотерапии для комплексного воздействия на функциональное состояние желудка и других органов пищеварения (желчный пузырь, поджелудочная железа), которые весьма часто вовлекаются в патологический процесс [3, 4]. В частности, в таких ситуациях показано применение комплексного препарата растительного происхождения «Иберогаст» (Бионорика).

Фитопрепарат «Иберогаст» состоит из вытяжки растений иберийки горькой (двойной механизм действия на тонус желудочно-кишечного тракта) и спиртовых вытяжек из корня дудника (спазмолитическое действие, регуляция секреции желудочного сока), плодов чертополоха (цитопротективное действие на желудок и печень, антидиспептический, желчегонный и карминативный эффекты) и тмина (спазмолитические, антимикробные и карминативные свойства), травы чистотела (спазмолитическое, желчегонное и противовоспалительное действие), корня солодки (спазмолитическое, противовоспалительное действие, стимуляция защитного слизеобразования в желудке), цветков ромашки, листьев мелиссы и мяты перечной (спазмолитическое, успокаивающее и карминативное действие) [8]. Метаанализы зарубежных исследований, проведенные для оценки эффективности Иберогаста при функциональной диспепсии и синдроме раздраженного кишечника, позволили сделать вывод о явном терапевтическом эффекте препарата относительно клинически релевантных симптомов средней степени тяжести [8, 9].

Цель настоящего исследования – изучение клинических проявлений синдрома желудочной диспепсии у детей с патологией верхних отделов пищеварительного тракта на амбулаторном этапе наблюдения и оценка эффективности использования Иберогаста в программе их реабилитации.

Материалы и методы

Группу наблюдения составили 25 детей в возрасте от 9 до 17 лет (средний возраст – 13,9 года): мальчиков – 12 (48%), девочек – 13 (52%). На лечение, проводившееся на базе отделения медицинской реабилитации 10-й детской клинической поликлиники г. Минска, приглашали детей, состоящих на диспансерном учете по поводу патологии верхних отделов пищеварительного тракта, имевших неполную (до 6 мес после обострения) или нестойкую ремиссию заболевания, а также легкие признаки обострения. Пациенты получали комплекс реабилитации, включавший индивидуальную разъяснительную работу (коррекция образа жизни, режима и характера питания), назначение лечебной физкультуры, витаминов (аевит) и Иберогаста в возрастной дозировке (15–25 капель 3 раза в день) в течение месяца. При наличии сопутствующих заболеваний проводилась их медикаментозная и физиотерапевтическая коррекция. Перед взятием на лечение и в конце его проводилось обследование, включавшее общий анализ крови, мочи, копрологическое исследование и УЗИ органов брюшной полости. В течение лечения Иберогастом дети через день заполняли анкету, позволявшую оценить динамику симптомов заболевания и наличие побочных реакций. Для оценки качества ремиссии их приглашали на повторный осмотр и обследование через 6 мес после лечения. На всех этапах исследования (до лечения, через 1 и 6 мес) врач заполнял подробную анкету, учитывающую особенности болевого, диспептического и астеновегетативного синдромов.

Общая характеристика группы наблюдения. Основные диагнозы приглашенных на лечение пациентов: хронический гастродуоденит – 19 (76%), из них в 2 случаях – эрозивный в анамнезе; хронический гастрит – 3 (12%); функциональная диспепсия – 3 (12%). У всех детей диагноз заболевания был установлен ранее в условиях стационара или поликлиники (средняя давность заболевания составила 3,2 года) с проведением фиброгастродуоденоскопии и морфологического исследования биоптатов из слизистой оболочки желудка и назначением базисного лечения (антисекреторные препараты, антациды, спазмолитики) и рекомендациями по соблюдению диеты (стол №5) после наступления ремиссии. При наличии хеликобактерной инфекции, обнаруженной у 11 (44%) пациентов, использовали схемы эрадикации с последующим контролем их эффективности. Период ремиссии заболевания был зарегистрирован у 10 (40%), нестойкая ремиссия или легкие признаки обострения – у 12 (48%), явления желудочной диспепсии – у 3 (12%) больных. Средняя давность последнего обострения составила 8,17 мес. Частота обострений у наблюдаемых больных: 1 раз в год – у 15 (60%), 2 раза в год – у 7 (28%), чаще – у 1 (4%) больного. У 2 детей диагноз заболевания был установлен 3–4 месяца назад, обострений не было.

В группе наблюдения выявлена высокая распространенность и разнообразие сопутствующей патологии (табл. 1). Чаще наблюдались функциональные нарушения поджелудочной железы и желчного пузыря, аллергические заболевания, синдром вегетативной дисфункции и малые аномалии развития сердца, нарушения осанки, хронический тонзиллит.

Подробное анкетирование пациентов на предмет наличия болевого, диспептического и астеновегетативного синдромов, проводившееся с целью оценки их динамики, позволило провести анализ наиболее часто встречающихся на этой стадии заболевания симптомов.

В периоде неполной или нестойкой ремиссии гастродуоденальной патологии эпизодические боли в животе наблюдались у 92% пациентов, причем в 48% случаев 1 раз в неделю и чаще. Боли имели преимущественно ноющий характер (52%), однако в 32% случаях пациенты отмечали схваткообразный их характер, что не совсем характерно для поражения желудка; только 10 (40%) больных указывали на типичное для гастродуоденальной патологии время возникновения болей – утром и в течение дня, до или через 0,5 часа после еды. В 15 (60%) случаях боли возникали в разное время дня, в 12 (48%) – отсутствовала связь со временем приема пищи. 15 (60%) детей не могли установить связь болей с характером пищи. В 52% случаев пациенты утверждали, что боль хорошо купируется антисекреторными препаратами, антацидами или приемом пищи, что свидетельствует о наличии у них повышенной кислотности, однако в 24% случаев отмечена эффективность спазмолитиков, в 12% – ферментных препаратов. Связь болей с актом дефекации для этой группы обследованных была нехарактерна и наблюдалась у 2 пациентов.

Выявлена высокая частота встречаемости диспептического синдрома. Наиболее часто наблюдались чувство тяжести в животе – у 60% больных (причем в 40% случаев – ежедневно); отрыжка – у 56% и вздутие живота у 44% пациентов. Тошнота, изжога, изменения аппетита встречались реже – в 24–32% случаев. Эти данные свидетельствуют о том, что важную роль в возникновении симптоматики заболевания, особенно на стадии его неполной или нестойкой ремиссии, играет не только кислотный фактор, но и нарушения моторики гастродуоденальной области.

На фоне поражения гастродуоденальной зоны многие больные жаловались на симптомы астеновегетативного характера: 21 (84%) пациент отмечал наличие эпизодических головных болей, 20 (80%) – перепады настроения, 13 (52%) – плаксивость, 11 (44%) – нарушения сна, 10 (40%) – конфликтность.

Таким образом, дети с хроническими гастродуоденитами и функциональной диспепсией в период неполной или нестойкой ремиссии имеют выраженную симптоматику, представленную болевым, диспептическим и астеновегетативным синдромами, что указывает на необходимость назначения профилактического лечения на этой стадии заболевания. Подробный анализ жалоб пациентов свидетельствует о том, что в период нестойкой или неполной ремиссии гастродуоденальной патологии, кроме симптомов, свидетельствующих о кислотной агрессии, нередко встречаются функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта: моторные нарушения желудка, двенадцатиперстной кишки (возможно, желчевыводящих путей и поджелудочной железы), требующие коррекции. При составлении программы реабилитации таких пациентов следует учитывать также необходимость коррекции астеновегетативного синдрома.

Оценка эффективности применения препарата «Иберогаст» в программе реабилитации детей с хроническими гастродуоденитами и функциональной диспепсией. Проведен анализ динамики симптомов заболевания до лечения и через 1 и 6 мес после лечения, а также лабораторных данных (анализы крови, мочи, копрограмма) и результатов ультрасонографии органов брюшной полости.

Анализ переносимости препарата «Иберогаст» основывался на ежедневных осмотрах врача и данных анкет пациентов, включавших, кроме симптомов заболевания, такие вопросы, как состояние кожи (сыпь), наличие тошноты, рвоты и жидкого стула, связанных с его приемом. В результате установлена хорошая переносимость Иберогаста у 21 (84%) пациента, удовлетворительная – у 3 (12%). В одном случае у пациента на 10-й день применения препарата появилась незначительная сыпь на коже туловища и послабление стула (3 раза в сутки), эти симптомы наблюдались в течение 2 дней и исчезли самостоятельно. У 2 пациентов с отягощенным аллергоанамнезом отмечалась гиперемия щек в течение недели. В одном случае (4%) к концу лечения у пациента с атопическим дерматитом развилось умеренно выраженное обострение заболевания и была признана непереносимость препарата. Однако из исследования пациент не был исключен, поскольку он получал лечение в течение 28 дней.

Динамика болевого синдрома оценивалась с учетом не только его проявлений, но и степени выраженности. Анализ наличия и частоты встречаемости болей у пациентов показал эффективность Иберогаста в отношении их купирования как через один (Р₁<0,001), так и через 6 мес (Р₂<0,001). При этом после лечения значительно реже наблюдались частые боли (табл. 2). Следует отметить, что после лечения и через 6 мес значительно реже наблюдались как ноющие (Р_1,2<0,001), так и схваткообразные боли (Р₁<0,05). Полученные данные могут свидетельствовать о том, что применение Иберогаста приводит к снижению агрессии содержимого желудка на фоне улучшения его функционального состояния. Это предположение подтверждается снижением частоты встречаемости утренних и дневных болей с 8 (32±9,32%) случаев до лечения до 1 (4±3,91%) через 1 мес и через 6 мес (Р_1,2<0,01), особенно – уменьшением частоты встречаемости болей в животе натощак (наиболее типичных для гиперацидности), наблюдавшихся у 9 (36±9,6%) пациентов до лечения и впоследствии прекратившихся (Р_1,2<0,01) (рис. 1). Купирование схваткообразных болей, возможно, связано с нормализацией моторики желудка. На фоне лечения одинаково хорошо проходили боли, ранее снимавшиеся как антацидными препаратами (Р_1,2<0,01), так и спазмолитиками (Р₁<0,05). 

Р1 – достоверность различий до и через 1 месяц после начала лечения, Р2 – достоверность различий в начале и в конце исследования (через 6 месяцев)

Рис. 1. Динамика купирования болевого синдрома фитопрепаратом «Иберогаст» в зависимости от времени суток и приема пищи в группе наблюдения

Анализ динамики частоты встречаемости диспептических симптомов (рис. 2, табл. 3), достаточно выраженных в наблюдаемой группе в начале лечения, показал хорошую и стойкую эффективность иберогаста в отношении как жалоб, связанных преимущественно с повышенной кислотностью (изжога, Р_1,2<0,05), так и симптомов, свидетельствующих о нарушениях моторики желудка (чувство тяжести, Р₁<0,01, Р₂<0,05; отрыжка и вздутие живота, Р₁<0,001, Р₂<0,05). Выраженных изменений частоты и характера стула не наблюдалось.

Р1 – достоверность различий до и через 1 месяц после начала лечения, Р2 – достоверность различий в начале и в конце исследования (через 6 месяцев)

В период нестойкой или неполной ремиссии патологии верхних отделов пищеварительного тракта больные часто жаловались на головные боли, перепады настроения, конфликтность, нарушения сна. На фоне указанного комплекса лечения наблюдалось некоторое снижение распространенности астеновегетативного синдрома, однако к концу лечения и через 6 мес у части пациентов (в 28–48% случаев) сохранялись головные боли, перепады настроения, плаксивость и конфликтность. Достоверное снижение отмечено только в отношении частоты встречаемости головных болей (до лечения наблюдавшихся в 84±7,33% случаев, через 1 месяц – в 44±9,92% (Р<0,01) и через 6 месяцев после лечения – в 48±9,99% случаев (Р<0,05)) и перепадов настроения (80±8%, 52±9,99%, 48±9,99% случаев соответственно, Р_1,2<0,05). Динамика проявлений астеновегетативного синдрома в группе наблюдения представлена на рис. 3.

Рис. 3. Динамика частоты встречаемости астеновегетативного синдрома в группе наблюдения после применения фитопрепарата «Иберогаст»

Таким образом, на основании анализа динамики основных симптомов желудочной диспепсии у пациентов с заболеваниями гастродуоденальной области в периоде неполной или нестойкой ремиссии можно говорить о положительном влиянии Иберогаста на функциональное состояние желудка: симптомы, свидетельствующие о кислотной агрессии и нарушениях его моторной функции, купируются этим фитокомплексом.

Подробный анализ жалоб пациентов через 6 мес после проведения реабилитации показал, что в течение всего времени наблюдения обострения заболевания не было ни у одного пациента.

С целью оценки состояния печени, желчного пузыря и поджелудочной железы при патологии верхних отделов пищеварительного тракта изучена динамика данных лабораторных (копрограмма) и инструментальных методов исследования (УЗИ органов брюшной полости).

Отклонений в гемограммах и общих анализах мочи в процессе наблюдения не зарегистрировано ни у одного пациента. Анализ копрограмм (табл. 4), выполненных в начале исследования и через 1 мес после начала применения иберогаста, показал отсутствие синдрома нарушения переваривания нутриентов практически у всех больных как до, так и к концу лечения: мышечные волокна обнаруживались у пациентов в минимальном количестве – «+», а нейтральный жир и жирные кислоты встречались редко. 

В периоде нестойкой или неполной ремиссии хронических гастродуоденитов часто (в 28–60% случаев) наблюдался копрологический синдром дисбактериоза (обнаружение перевариваемой клетчатки, крахмала и иодофильной флоры). К концу применения Иберогаста он купировался. Данный факт можно попытаться объяснить улучшением функционального состояния толстого кишечника и нормализацией его рН, что, возможно, создает благоприятные условия для размножения нормофлоры, или улучшением отделения панкреатического сока и желчи. Полученные данные нуждаются в уточнении и указывают на необходимость дополнительных исследований с проведением бактериограмм кала.

По данным УЗИ, средний размер печени до лечения составлял 116,8 мм, через 6 мес – 115,6 мм. Увеличение размеров отмечено у 4 (16%) пациентов до лечения и у 1 (4%) – к концу исследования. Эхоструктура органа была в основном однородная: у 20 (80%) больных до исследования и у 24 (96%) к его окончанию. В начале исследования усиление сосудистого рисунка зарегистрировано у 4 больных, в конце – ни у одного. Все различия были недостоверными.

Существенных изменений размеров поджелудочной железы в ходе исследования (через 6 месяцев после лечения по сравнению с исходным) также не отмечено. Однако анализ изменений ее эхогенности и эхоструктуры, наблюдавшихся у наших пациентов достаточно часто (табл. 5), показал, что на фоне наступившей стойкой ремиссии основного заболевания чаще (Р<0,01) встречается нормальная эхоструктура поджелудочной железы и реже (Р<0,01) – смазанная эхоструктура и усиление эхогенности. В целом положительная динамика эхоскопических изменений отмечена у 11 (44%) пациентов, отрицательная – в одном (4%) случае. 

У 2 пациентов до исследования было зарегистрировано утолщение стенок желчного пузыря. К концу исследования таких изменений не было обнаружено ни у одного больного. Оценка моторики желчного пузыря была проведена только у 13 детей до лечения и к его окончанию. Исходно нормальная моторная функция отмечалась у 6 (46,15%) больных, после лечения – у 10 (76,92%); гипокинезия зарегистрирована у 2 (15,38%) детей до и ни у одного к концу исследования; гиперкинезия – у 5 (38,46%) и у 3 (23,07%) соответственно. Однако провести статистическую обработку полученных результатов невозможно из-за малого количества наблюдений.

Таким образом, в периоде нестойкой или неполной ремиссии хронического гастродуоденита и функциональной диспепсии у детей сохраняются проявления желудочной диспепсии, для которой характерно наличие симптомов, косвенно свидетельствующих о сохраняющихся нарушениях функционального состояния желудка в виде повышенной кислотности и выраженных нарушений его моторики. Высокая частота астеновегетативного синдрома в данной группе больных свидетельствует о необходимости его дополнительной коррекции.

Включение в программу реабилитации фитокомплекса «Иберогаст» приводит к эффективному и длительному купированию симптомов, свидетельствующих о наличии кислотной агрессии, нормализации моторной функции желудка и положительной динамике эхоскопических изменений поджелудочной железы.

Препарат «Иберогаст» обладает хорошей и удовлетворительной переносимостью в 96% случаев. Проведение реабилитации детей с хроническими гастродуоденитами и функциональной диспепсией в период от 6 до 12 мес после обострения или установления диагноза с включением в ее программу фитокомплекса «Иберогаст» способствует увеличению продолжительности ремиссии.

Литература 

1. Васильев Ю.В., Скибина Н.Г. // Consilium-medicum. – 2003. – Т.5, № 3. – С. 12–15.

2. Гундерманн К.Й., Годехард Е., Ульбрихт М. // Прогресс в медицине поликлиники. – 2004. – № 11. – С. 71–76.

3. ЛапинаТ.Л. // Consilium-medicum. – 2001. – Т.4, № 6. – С. 271–274.

4. Назаренко О.Н., Мирутко Д.Д., Загорский С.Э. Функциональные гастроинтестинальные расстройства у детей. – Минск: ДокторДизайн, 2006.

5. Рекомендации по обследованию и лечению детей с синдромом диспепсии. – М., 2003.

6. Хавкин А.И., Бельмер С.В., Волынец Г.В., Жихарева Н.С. Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей. Принципы рациональной терапии: практ. руководство. – М., 2002.

7. Хавкин А.И., Рачкова Н.С. // Детская гастроэнтерология и нутрициология: м-лы Х юбилейного конгресса детских гастроэнтерологов России. – М., 2003. – С. 21–32.

8. Хольтманн Г., Адам Б., Винсон Б. // WMW: Венский мед. еженедельник. – 2004. – Т. 154, № 21–22. – С. 528–534.

9. Rasquin-Weber A., Hyman P.E., Cuchiara S. et al. // Gut. – 1999. – Vol. 45, suppl. 2. – P. 1160–1168.

Медицинские новости. – 2009. – №8. – С. 73-78. 

- Иберогаст в лечении функциональной диспепсии и хронического гастрита у детей и подростков

- Соматоформная вегетативная дисфункция пищеварительной системы у детей: клиника, диагностика, лечение