Дентальная имплантация прочно вошла в арсенал врачей-стоматологов и стала одним из методов выбора при планировании и проведении протезирования и ортодонтического лечения пациентов с различными формами поражения зубочелюстной системы. Всё чаще врачи-стоматологи отдают предпочтение этому методу для восстановления её функций и, что немаловажно, эстетики. Постоянно появляются и регистрируются в Беларуси новые системы имплантации, что говорит о её популярности среди пациентов и врачей. В этих условиях расширяются возможности выбора конструкции, что ведёт к увеличению разнообразия клинических ситуаций. При анализе некоторых из них возникают вопросы о рациональности выбора методики лечения. Коллегиальность стоматолога-ортопеда, хирурга-имплантолога, зубного техника, пациента даёт возможность найти наиболее целесообразное решение. Тесное сотрудничество всех специалистов на всех этапах работы – гарантия и залог успеха. Иногда на приём приходят пациенты, при составлении плана лечения которых не в полной мере учитывались возможности и рекомендации одного или даже нескольких «узких» специалистов. Кроме того, никто не может гарантировать успешность имплантации и последующий прогноз. Тогда приходится исходить из ситуации «то, что имеем». С такой ситуацией приходилось встречаться многим врачам-стоматологам. Ниже представлены примеры реабилитации «стоматологических» пациентов после незаконченного или не совсем удачного предыдущего лечения из личной практики.

Клинический случай 1.

Пациент А. обратился в клинику в августе 2007 г с жалобами на отсутствие зубов на верхней челюсти и незавершённость протезирования после имплантации. Из анамнеза удалось выяснить, что операция по имплантации была проведена около года назад за границей.

Объективно: На нижней челюсти: отсутствие всех моляров и частично премоляров. На зубах 44 и 35 металлокерамические (МК) коронки с замками для крепления бюгельного протеза. Дефект зубного ряда восстановлен бюгельным протезом с креплением на аттачменах. Протезирование на нижней челюсти пациента полностью удовлетворяет.

На верхней челюсти: полное отсутствие зубов. Во фронтальном участке и в области премоляров установлено 8 имплантатов. Благодаря тому что у пациента имелись стандартные абатменты, выданные ему в клинике, где проводилась операция, удалось выяснить, что применялись имплантаты системы All fit®ATI®implants, на момент обращения к нам пациента не зарегистрированной в Беларуси, что создавало дополнительные трудности в поисках и подборе необходимых супраструктур. Имплантаты открыты, без формирователей десны, так как в них нет нужды. На фото 1.1, видно, что даже просто с заглушками они возвышаются над десной. То есть шейка имплантанта, которая должна закрываться десной, выступает над её уровнем приблизительно на 1 мм! То же на фото 1.2, но без заглушек. Это хорошо видно на модели с десневой маской (фото 1.3). Интеграция имплантатов не вызывает сомнений, что подтверждается клиническими пробами и ортопантомограммой. Никаких жалоб на имплантаты у пациента нет.

Очевидно, что в этих условиях при применении стандартного абатмента высота шейки увеличится ещё больше, что повлечёт за собой увеличение поверхности металла, не закрытого десной. Искусственные коронки не позволят адекватно восстановить форму объем и соотношение мягких и твёрдых тканей в зубодесневой области даже при изготовлении индивидуальных абатментов. Шейка имплантата и абатмента будет располагаться над десной, и, следовательно, шейка искусственного зуба будет очень узкой, а межзубные промежутки в области десны слишком велики. Кроме того, открытые участки металла (шейка имплантата и абатмента) неэстетичны.

Учитывая все эти факторы, по согласованию с пациентом было решено изготовить полный съёмный протез с креплением на балке. Это дало возможность решить проблемы эстетики и удачно восстановить объём и соотношение тканей десны и зубов. В то же время можно максимально освободить нёбо от базиса протеза. Высота прикуса позволяла легко разместить все элементы конструкции в базисе протеза. Балка со всеми её элементами отливалась цельной. Элементы, играющие роль абатмента, моделировались с использованием «Pattern resin» а промежуточные части из стандартных пластиковых заготовок (фото 1.4; 1.5). Таким образом, цельнолитая балка крепилась непосредственно винтами к имплантатам (фото 1.6; 1.7). (Не касаясь в данной статье подробностей технической и врачебной работы, коротко отметим, что такая конструкция требует очень кропотливой работы с применением точного литья, параллелометрии и соответствующего инструментария и оборудования для обработки внутреннего канала абатмента, в котором имеется торцовый упор для головки винта.) Затем моделировалась и отливалась ответная часть балки (фото 1.8). На фото 1.9 представлена балка, зафиксированная винтами к аналогам на модели, и припасованная к ней ответная часть. Соединение базиса с зубами и ответной частью балки проводилось на модели по традиционной методике. При подготовке к этому этапу особое внимание необходимо уделять изоляции поднутрений под балкой. В противном случае снять протез с модели будет очень сложно. На фото 1.10 представлен готовый протез. Пациент работой остался доволен: фото 1.11. Фиксация протеза не вызывает никаких нареканий, полностью восстановлен объём твердых и мягких тканей, что определило высокую эстетическую составляющую работы.

Клинический случай 2.

Пациентка М. обратилась по поводу протезирования зуба 36, в области которого были установлены 2 имплантата системы MIS. После вскрытия имплантатов для формирования десневой манжетки вместо стандартного формирователя десневой манжетки (ФДМ) пришлось воспользоваться временными пластиковыми абатментами, которые необходимо было специально подгонять, чтобы установить их на место: фото 2.1 и 2.2. Имплантаты размещены в таком пространственном положении друг к другу, что использовать стандартный ФДМ и стандартный трансфер для снятия оттиска не представляется возможным. На фото 2.3 представлена модель с закрученными винтами от трансферов, на которой виден угол, под которым расположены имплантаты. Ввиду того что они располагаются в одной плоскости, один из винтов пришлось обрезать, чтобы появилась возможность закрутить второй.

Такие же сложности возникали и при снятии оттиска. Необходимо было обрезать стандартные слепочные головки (трасферы) вместе с фиксирующими их винтами. Большой угол наклона требовал аккуратного выведения оттиска с трансферами из полости рта и использования достаточно мягкого слепочного материала.

В данном случае без изготовления и отливки индивидуального абатмента и использования «индивидуальных» ФДМ обойтись было невозможно. Сделанная нами конструкция представлена на фото 2.4; 2.5; 2.6. Абатмент, специально смоделированный сразу на оба имплантата, имитирует корни зуба. Для его моделировки использовались пластиковые выжигаемые абатменты и беззольная пластмасса «Pattern resin». Это значительно упростило работу зубного техника. Фиксирующие винты закручивались поочередно, поскольку их оси пересекаются в одной плоскости. Винт, фиксирующий коронку, располагается между ними как бы в зоне бифуркации корней. Результат лечения: фото 2.7; 2.8.

Клинический случай 3.

Пациентка Р. обратилась после имплантации системы MIS для последующего протезирования. На фото 3.1; 3.2 представлена клиническая ситуация на диагностических моделях. Фото 3.3 для наглядности с винтами трансферов. Имплантанты в области премоляров открываются на верхушке гребня альвеолярного отростка. Имплантат в области клыка имеет очень большой вестибулярный наклон, кроме того, открывается не на верхушке гребня, а на его вестибулярном скате. В процессе работы выяснилось, что имплантат в области зуба 26 несостоятелен и от его дальнейшего использования пришлось отказаться, чтобы не рисковать всей конструкцией. В силу большой непараллельности осей имплантатов оттиски с трансферами необходимо делать очень осторожно, используя материал более мягкой консистенции, который позволяет выводить трансферы из имплантатов с меньшей нагрузкой и уменьшает деформацию оттиска. Как видно на фотографиях, особую сложность при протезировании создаёт имплантат в области зуба 23. Выйти из этой ситуации решили с помощью переходного, специально смоделированного и отлитого модуля, который представлен на фото 3.4; 3.5; 3.6; 3.7. Модуль корректировал пространственное положение коронки зуба 23. Для более эстетичного восприятия клык смоделирован с частью корня (фото 3.10). Имитация корня также позволила спрятать винт, фиксирующий модуль к имплантату. (Готовые пластиковые абатменты облегчают изготовления модуля.)

Изготавливаемый мостовидный протез требовал опоры как на естественные зубы, так и на имплантаты, что делать не рекомендуется в силу различной биомеханики восприятия нагрузки имплантатом и зубом. Поэтому части протеза были соединены с помощью замкового крепления (фото 3.7; 3.8; 3.9), нивелирующего это различие.

Готовая работа представлена на фото 3.10; 3.11; 3.12.

Несмотря на то что восстановить объём и адекватное соотношение твёрдых и мягких тканей зубодесневой области в полной мере не удалось, пациентка осталась довольна протезом, так как для неё было очень важно избежать съёмного протезирования во фронтальном участке челюсти.

Таким образом, применение индивидуальных абатментов даёт возможность находить выходы из многих клинических ситуаций, хотя требует много времени и усложняет работу врача и техника.

На каждом из этапов работы у любого специалиста, занимающегося дентальной имплантацией, могут возникнуть ситуации, требующие неординарного подхода. Коллегиальность, творческое отношение к делу, правильное планирование, начиная с этапов подготовки и мотивации пациента, помогают не только избежать многих сложностей, но и находить нестандартные решения задач, которые ставит перед нами наша профессия. 

Современная стоматология. - 2009. - №2. - С. 40-43.