Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Лечение переломов и других повреждений скелета с помощью внешней иммобилизации известно с древности. Еще Гиппократ описывал повязки из воска и смолы, применявшиеся для лечения переломов костей. Впервые о лечебном использовании жидкого гипса сообщил Hendrichs (1814). Он погружал поврежденную конечность в сосуд с гипсом. Hubenthal в 1815 г. предложил применение гипсовых повязок, состоящих из двух раздельных половин. В 1851 г. Mathijsen разработал предшественник современных бинтовых гипсовых повязок: порошок гипса рассыпался на тканый материал, из которого затем изготавливалась повязка. В 1931 г. в Германии появились первые промышленно изготовленные гипсовые бинты.

Синтетические материалы для лечения переломов начали применяться во второй половине ХХ в. В 1955 г. появился материал Glassona (Smith & Nephew), который представляет собой стекловолокнистый материал, импрегнированный ацетатом целлюлозы. Затвердевание происходило при обработке раствором ацетона. В 1970 г. предложен материал Lightcast (3М) — стекловолокнистый продукт, который затвердевал при воздействии ультрафиолетового света. Данные материалы оказались непригодными для повседневного применения. В 1982 г. фирмой «Smith & Nephew» был разработан материал Dynacast – полимер, импрегнированный полиуретановой смолой, который позволял изготавливать прочные повязки, затвердевающие в течение 30 минут после смачивания водой. В 1986 г. появились Scotchcast Plus (3M), Dynacast extra (Smith & Nephew), содержащие меньше смол с целью облегчения работы с материалом. В 1988 г. разработан Soft-Cast (3M) – более гибкий в отношении давления материал, появление которого изменило классические представления о внешней иммобилизации [6].

Недостатки традиционного консервативного лечения с помощью гипсовой иммобилизации. Несмотря на то что консервативный метод лечения с помощью гипсовых повязок применяется в течение нескольких веков, с современных позиций его нельзя назвать идеальным. Можно выделить две группы лимитирующих факторов, определяющих недостатки гипсовой иммобилизации. Во-первых, это отрицательные моменты самой иммобилизации, во-вторых, факторы, связанные со свойствами гипса как материала.

Практически все циркулярные повязки, выполненные из гипса или его синтетических жестких аналогов, после затвердевания представляют собой футляры постоянного диаметра и формы, соответствующие размерам сегмента конечности во время наложения повязки и ее контурам в данном положении. При увеличении или уменьшении отечности конечности циркулярная гипсовая повязка не меняет своих пространственных свойств, что может приводить к потере результата репозиции либо к сдавлению конечности и появлению пролежней в местах повышенного давления.

Традиционная иммобилизация конечности при переломе включает фиксацию двух сегментов, прилежащих к травмированному, т.е. при переломе большеберцовой кости выполняется фиксация бедра, голени и стопы для устранения движений в коленном и голеностопном суставах. Эффекты и осложнения гипсовой иммобилизации хорошо известны:

- мышечная атрофия – в течение 6 недель иммобилизации поперечная площадь икроножной мышцы уменьшается на 25% [3];

- рубцовые измененения параартикулярных тканей [7];

- обострение дегенеративных изменений фиксированного сустава;

- компартмент-синдром, контрактура Фолькмана, повреждения нервов;

- пролежни мягких тканей и др. [6].

Развитие тромбозов при жесткой внешней иммобилизации нижних конечностей наблюдается в 4–17,1% случаев, а при переломах — в 28,6% [2, 4], что вынуждает применять низкомолекулярные гепарины в течение всего периода иммобилизации.

К недостаткам гипса как материала для изготовления фиксирующей повязки можно отнести большой вес, ломкость, слабую устойчивость к воздействию воды и особенно биологических жидкостей, легкую загрязняемость, раздражающее действие на кожу пациента, неудобства при использовании повседневной одежды и обуви во время внешней иммобилизации гипсовой повязкой, значительное загрязнение перевязочной при наложении повязки, длительность высыхания. Наконец, наблюдение за консолидацией переломов в гипсовых повязках может быть затруднено вследствие определенной рентгенконтрастности гипса.

Концепция функциональной иммобилизации. Биомеханические исследования привели к разработке концепции «трех точек фиксации», достаточных для иммобилизации травмированного сегмента при переломах. Sr. J. Charnley в 1950 г. писал: «...повязка должна оказывать давление исключительно в строго определенных зонах скелета и нигде более» [1].

Практически применение концепции заключается в использовании жесткой шины, которая накладывается по одной из поверхностей сегмента и противодействует нежелательным движениям (смещениям) в нем, и мягкого эластичного материала для создания циркулярной опоры для повязки. При этом сохраняется максимально возможная мобильность прилежащих суставов, а вследствие мягкости циркулярной опоры повязки последняя легко адаптируется к изменениям контуров сегмента при напряжении тех или иных мышечных групп (рис. 1).

Например, при переломе лучевой кости в типичном месте со смещением дистального фрагмента к тылу после репозиции выполняется наложение циркулярной мягкой (Soft) основы, состоящей из 1–2 слоев материала. Затем для противодействия повторному смещению дистального фрагмента по тыльной поверхности накладывается жесткая лонгета из 2–4 слоев материала от головок пястных костей до верхней трети предплечья. Наложение повязки завершается несколькими (2–4) циркулярными слоями мягкого материала (Soft). Таким образом, предплечье и кисть фиксируются циркулярной повязкой, которая не препятствует функции мышц предплечья за счет мягкой основы, но предотвращает нежелательное смещение дистального фрагмента лучевой кости к тылу благодаря жесткой лонгете. Сходные принципы применимы и при повреждениях капсуло-связочного аппарата суставов [6].

Сторонником применения функциональной иммобилизации при переломах является A. Sarmiento [5], который разработал ряд методов функционального неоперативного лечения диафизарных переломов голени, плеча, бедра и предплечья. Функциональная повязка по Sarmiento при переломе голени оставляет свободными коленный и голеностопный суставы; сохраняющаяся активность функционирующих мышц, согласно законам гидростатики, способствует репозиции перелома и удержанию костных фрагментов (рис. 2).

Материалы, применяемые для функциональной иммобилизации. С точки зрения материаловедения наиболее адекватными для изготовления функциональных повязок являются синтетические материалы, сочетающие в себе необходимую жесткость и эластичность.

В Центре испытания строительной продукции НПП РУП «Стройтехнонорм» проведены сравнительные исследования синтетических материалов Intrarich производства Woosam Medical Co., Ltd (Республика Корея) и традиционных гипсовых бинтов фабричного изготовления, применяющихся в ЛПУ Республики Беларусь.

Полимерные бинты Intrarich Cast и Intrarich Cast Soft изготовлены из полиэфира, пропитанного полиуретановой смолой. При воздействии на материал воды (в том числе влаги из атмосферного воздуха) начинается реакция полимеризации, и материал необратимо отвердевает. Intrarich Cast — жесткий материал для изготовления классических иммобилизирующих повязок. Intrarich Cast Soft – полужесткий гибкий материал для функциональных повязок.

Исследованию подвергались стандартные повязки, выполненные из бинта гипсового (8 слоев) и комбинации синтетических бинтов Intrarich Cast (4 слоя) и Intrarich Cast Soft (2 слоя). Оценивали главные физические параметры образцов: плотность и прочность, в том числе в водонасыщенном состоянии. Исследования проводились согласно принятым стандартам (ГОСТ 4650-80, 11262-80, 14359-69, 15139-69, 17035-86). Полученные результаты представлены в таблице.

Результаты испытаний материалов invitro

Как следует из приведенных данных, синтетический материал почти в 2 раза легче гипса. При меньшем количестве слоев повязка из синтетического материала Intrarich обладает 4—6-кратным запасом прочности и повреждается только при удлинении более чем на 33% от исходной длины, в то время как гипсовая повязка необратимо теряла форму уже при растяжении на 12,1%. Устойчивость к изгибающим нагрузкам обеих повязок оказалась сходной (нет статистически достоверного различия между образцами), однако и здесь изгиб гипсовой повязки приводил к необратимой потере формы, а синтетический материал не разрушался и при устранении нагрузки восстанавливал прежнюю форму. При анализе водопоглощения выявлено, что синтетическая повязка впитывала влагу в течение первых минут после увлажнения (за счет своей пористой структуры), а набухание гипсовой повязки проходило постепенно, в течение суток. Соответственно потеря прочности в водонасыщенном состоянии у гипсовой повязки была почти в 3 раза выше, чем у синтетического аналога.

В проводимых на базах РНПЦ травматологии и ортопедии и 6-й ГКБ г. Минска клинических испытаниях материала Intrarich приняли участие 20 пациентов с повреждениями капсуло-связочного аппарата коленного и голеностопного суставов. Пациентам основной группы (10 чел.) изготавливались комбинированные функциональные повязки (задняя или U-образная лонгета из жесткого материала Intrarich Cast/Intrarich Splint, поверх которой накладывали 2–3 слоя полужесткого материала Intrarich Cast Soft). У пациентов контрольной группы (10 чел.) применялись стандартные гипсовые повязки (задняя гипсовая лонгета). Срок клинического испытания составлял 14 дней.

Сравнение результатов проводилось по следующим объективным критериям (оценивались врачом-испытателем): внешний вид повязки, эффективность иммобилизации, состояние кожи у краев повязки, рентгенконтрастность, а также по субъективным параметрам, оцениваемым пациентами: легкость, ощущения под повязкой, ощущения у краев повязки и оценка общего ее вида. Данные показатели оценивались сразу после наложения повязки, а также на 3-и и 14-е сутки ее применения.

Объективные данные:

- внешний вид: у всех 10 пациентов основной группы полимерная повязка не изменила первоначальный цвет, не имела сколов и трещин. В контрольной группе у 7 чел. наблюдалось незначительное изменение первоначального цвета гипсовой повязки, у 2 — значительное изменение первоначального вида, сколы и трещины повязки, у 1 пациента выявлены изменения внешнего вида повязки, потребовавшие ее коррекции;

- эффективность иммобилизации: у всех 10 пациентов основной группы на протяжении всего периода исследования сохранялась необходимая степень фиксации конечности. В контрольной группе у 4 чел. была выявлена незначительная подвижность, не оказавшая существенного влияния на эффективность лечения; у 1 пациента иммобилизация оказалась не-эффективной, что потребовало коррекции повязки;

- состояние кожи у края повязки: у всех 10 пациентов основной группы на протяжении периода исследования отсутствовали изменения кожного покрова. В контрольной группе у 2 чел. выявлена гиперемия кожного покрова у края повязки на 14-е сутки ее применения.

Установлено, что рентгенконтрастность испытываемых полимерных бинтов ниже, чем у гипсовых повязок.

Субъективные данные:

- легкость: в основной группе вес повязки затруднял ходьбу только у 1 пациента. В контрольной группе ходьба была затруднительной из-за веса повязки у 8 чел.;

- ощущения под повязкой: в основной группе незначительные зуд и потливость отметил 1 пациент. В контрольной группе данные признаки имели место у 3 чел., выраженные зуд и потливость – у 2;

- ощущения у края повязки: в основной группе 1 пациент отметил незначительные резь и зуд. В контрольной группе незначительные резь и зуд имели место у 4 чел.;

- косметический эффект: все пациенты основной группы были довольны внешним видом повязки, особенно импонировала возможность выбора цвета повязки. В контрольной группе внешний вид повязки нравился 3 пациентам; 5 чел. отметили, что внешний вид повязки приемлемый, 2 чел. признали внешний вид повязки неудовлетворительным.

Таким образом, приведенные данные инструментальных и клинических исследований использования полимерных иммобилизирующих изделий (бинт Intrarich Cast, бинт Intrarich Cast Soft производства Woosam Medical Co., Ltd (Республика Корея)) показали их преимущества перед традиционно применяющейся гипсовой иммобилизацией, которые заключаются в большей прочности, легкости, удобстве для врача и пациента, рентген-прозрачности. Изделия удобны в эксплуатации, длительно сохраняют первоначальный внешний вид; на упаковках содержатся понятные и информативные инструкции. Благодаря разнообразию размеров материала возможно целенаправленное изготовление повязок в зависимости от диагноза и конституциональных особенностей пациента. Данные изделия рекомендуются для более широкого применения практическими врачами.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Charnley J. The closed treatment of common fractures. – Edinburgh: Livingstone, 1950.

2. Habscheid W., Spannagel U., Kujath P., Schindler G. // Vasa Suppl. — 1991. – Vol. 33. – P. 222–223.

3. Mortensen N., Skov O. // J. Bone Joint Surg. – 1999. – Vol. 81-A (7). – P. 983–990.

4. Reilmann H., Weinberg A.M., Förster E.E., Happe B. // Orthopaede. – 1993. – Vol. 22 (2). – P. 117–120.

5. Sarmiento A., Gersten L., Sobol P., Shankwiler J. // J. Bone Joint Surg. – 1989. – Vol. 71-B. – P. 602–609.

6. Schleikis A. Gips und synthetischer Stuetzverband. – Steinkopf-Darmstadt, 2003.

7. Schollmeier G., Uhthoff H.K., Sarkar K. // Clin. Orthop. – 1994. – Vol. 304. – P. 37–42.

Медицинские новости. – 2009. – №7. – С. 80-82.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.