Среди причин смертности населения в развитых странах сахарный диабет (СД) занимает 3-е место (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний). Главной причиной такой статистики являются хронически протекающие поздние осложнения СД, среди которых ведущее место принадлежит диабетической нейропатии (ДН). ДН – одно из ключевых звеньев патогенеза других поздних осложнений СД, среди которых хорошо известны такие как синдром диабетической стопы и диабетическая остеоартропатия. Кроме того, именно ДН является причиной повышенного риска развития нарушений сердечного ритма и вовлечения в патологический процесс структур головного мозга у данной категории пациентов [3, 6, 8]. Таким образом, ДН – главная причина снижения качества и продолжительности жизни у пациентов с СД. Именно поэтому ранняя диагностика, на доклинических стадиях развития, и адекватная медикаментозная коррекция неврологических изменений должны быть представлены, прежде всего, этиопатогенетической терапией и являться основой превентивной и терапевтической стратегий, направленных на предотвращение развития этого осложнения.

Распространенность ДН колеблется в широком диапазоне: от 10 до 90% [11]. Так, в США, по данным Американской ассоциации эндокринологов, признаки нейропатии имеют 60% пациентов с СД [10], в РФ – около 56% (4,5 млн из 8 млн страдающих СД) [3].

Патогенез ДН мультифакториален. Инициирующим моментом патологического каскада нарушений в нервной ткани являются хроническая гипергликемия и дефицит инсулина с развитием отека и дисфункции нейронов вследствие активации альдозредуктазы и протеинкиназы С, повышенного образования простагландинов, способствующих вазоконстрикции, прямого глюкотоксического стресса и неферментативного гликирования белков с формированием конечных продуктов гликирования (КПГ), микроангиопатического поражения vasa nervorum, с развитием хронической эндоневральной ишемии, ускорения развития и прогрессирования атеросклероза и др. Все вышеописанные процессы в конечном счете приводят к снижению проводимости в демиелинизированных нервных волокнах, поэтому и улучшение синаптической передачи в терапии ДН является одним из важнейших направлений в лечении данной категории пациентов. В терапевтическом плане интересны медикаментозные препараты комплексного воздействия, оказывающие влияние на различные стороны нейромедиаторных процессов. Среди таких препаратов известен Нейромидин® (ипидакрин) производства АО «Олайнфарм» (Латвия).

Он обладает универсальным нейрональным механизмом действия:

·                   активирует как пре-, так и на постсинаптические звенья передачи импульса, блокирует К⁺-проницаемость мембраны, тормозя активность ацетилхолинестеразы и увеличивая таким образом продолжительность существования ацетилхолина и активность М-холинорецепторов);

·                   способствует усилению проводимости нервного волокна;

·                   позволяет регулировать разносторонние медиаторные процессы, способствует увеличению ответов с гладкомышечных волокон;

·                   обладает незначительными седативными и аналгезирующими эффектами, которые обусловлены блокирующим действием на проницаемость нейронных мембран для ионов натрия) [1, 2, 5].

Возникающие крайне редко побочные эффекты (лишь в 6,5% случаев): появление аллергических реакций (зуд, сыпь), гиперсаливации, брадикардии, головокружения, тошноты и рвоты), протекающие в легкой форме, не требуя отмены препарата, позволяют широко использовать Нейромидин® у пациентов разного возраста. Препарат хорошо зарекомендовал себя у лиц пожилого возраста (большинство больных с СД 2 типа), стимулируя когнитивные процессы [8]. После приема внутрь средство быстро всасывается, достигая максимальной концентрации в крови через один час. Из крови Нейромидин® быстро поступает в ткани, и в ее сыворотке можно обнаружить только 2% препарата. Его выведение из организма происходит через почки, а также экстраренально (биотрансформация, секреция с желчью). Только 3,7% Нейромидина® выделяется в неизмененном виде, что свидетельствует о быстром метаболизме препарата в организме. Длительность действия нейромидина® при внутримышечном введении достигает 3–5 часов (в сравнении с прозерином – 2–2,5 часа) [1]. Таким образом, с учетом патогенетических механизмов диабетической нейропатии и особенностей фармакодинамики нейромидин® может успешно применяться в терапии пациентов с клиническими проявлениями ДН.

Цель работы – оценка терапевтической эффективности Нейромидина® у пациентов с клинической стадией диабетической нейропатии при различных вариантах курсового лечения.

Были проанализированы результаты лечения 64 пациентов с СД, имеющих клинические проявления ДН, среди которых 71,9% женщин и 28,1% мужчин в возрасте от 46 до 78 лет (средний возраст мужчин составил 60,1±9,6 г., женщин – 56,6±9,9 г.). В исследование были включены 13 пациентов с СД 1 типа и 51 пациент с СД 2. Диагноз диабетической периферической нейропатии (ДПН) устанавливался на основании анамнестических данных, жалоб пацинетов, данных объективного и параклинического обследования. Основная группа обследуемых (64 чел.) была распределена следующим образом. В группу А вошел 21 пациент, принимавший Нейромидин® per os в дозе 20 мг 3 раза в день в течении 1 месяца, в группу В – 22 пациента, получавших препарат внутримышечно по 1 мл 1,5% раствора ежедневно в течение 15 дней, и в группу С – 21 пациент, получавший Нейромидин® сначала внутримышечно 1 мл 1,5% раствора ежедневно в течение 15 дней, а затем per os по 20 мг 2 раза в день в течение 1 месяца. Кроме этого, в исследование вошли 20 пациентов контрольной группы (D), которые получали в составе комплексной терапии витамины группы В и простые аналгетики. Исследуемые и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, полу, степени компенсации углеводного обмена и тяжести нейропатии (табл. 1).

Исследование проводили перед началом эксперимента, по окончании курсовой терапии и через 1 месяц после ее завершения.

Учитывая наличие противопоказаний к применению препарата в исследование не были включены больные с эпилепсией, гиперкинезами и экстрапирамидными нарушениями, выраженной брадикардией, бронхиальной астмой и гиперчувствительностью к препарату.

Всем пациентам проводилось исследование неврологического статуса, включавшее определение:

·                   интенсивности нейропатической боли в конечностях, используя визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), представляющую собой отрезок длиной 10 см, где отметка 0 соответствовала отсутствию боли, а отметка 10 – максимально выраженному болевому синдрому;

·                    интенсивности судорожного синдрома по 3-балльной шкале (от 0 до 2, где 0 – отсутствие судорог, 1 – умеренно выраженные судороги, беспокоящие не каждый день, 2 – выраженные ежедневные интенсивные судороги);

·                   интенсивности дизестезий (парестезий) – по 4-балльной шкале (от 0 до 3, где 0 – отсутствие парестезий, 1 – умеренно выраженные, беспокоящие не каждый день, 2 – средне выраженные ежедневные, но не постоянные, 3 – ежедневные, выраженные почти постоянно).

Оценивался общий нейропатический симптоматический счет (НСС), представляющий собой совокупную оценку всех симптомов нейропатии в баллах [4].

Порог вибрационной чувствительности (ПВЧ) определялся с помощью градуированного камертона Riedel Seifert в двух точках: в области дистальной части ногтевой фаланги и основания 1-го пальца каждой стопы; порог температурной чувствительности – с помощью прибора Tip Term по общепринятой методике [ 10 ]; проприоцептивной чувствительности – с помощью нилонового монофиламента Semmes Weinstein, по методике Zigler&Cervile.

Также определяли порог болевой чувствительности и периферические сухожильные рефлексы (коленный и ахиллов) и рассчитывали нейропатический симптоматический счет (НСС) и нейропатический дисфункциональный счет (НДС) по общепринятым методикам [4, 7].

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием стандартных методов описательной статистики (в качестве средних величин использовали средние со стандартным отклонением). Достоверность различий между группами определялась с помощью t-критерия Стьюдента (для параметрических показателей) и критерия Вилкоксона (для непараметрических показателей). В расчетах использовали статистический пакет анализа «Статистика 6.0.437.0» и некоторые функции статистического пакета MS «Excel 2003».

Таблица 1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование

После окончания курса терапии Нейромидином® все пациенты основных групп лечения (А, В, и С) отмечали снижение клинических симптомов ДПН (болевого и судорожного синдромов и дизестезий), статистически достоверная разница наблюдалась как при сравнении с исходными значениями, так и с группой контроля (табл. 2).

Таблица 2. Динамика выраженности комплекса жалоб пациентов на фоне лечения

Здесь и в табл. 3-5: *Р < 0,01 и **Р > 0,05 в сравнении с контролем. 

Боли статистически достоверно уменьшились во всех трех группах наблюдения, но в группах В и С наблюдалось более выраженное их уменьшение. Динамика выраженности болевого синдрома в выделенных группах представлена в табл. 3.

Таблица 3. Динамика выраженности болевого синдрома пациентов на фоне лечения

В группе контроля статистически значимых изменений отмечено не было.

У пациентов всех трех основных групп наблюдения зафиксировано достоверное уменьшение судорожного синдрома после окончания курса лечения (табл. 4), статистически достоверная разница в сравнении с контрольной группой была получена у пациентов всех трех групп наблюдения (табл. 4).

Таблица 4. Динамика выраженности судорожного синдрома у пациентов на фоне лечения

Дизестезии в результате лечения нейромидином® достоверно уменьшались (вплоть до полного исчезновения) у пациентов всех наблюдаемых групп исследования (кроме контрольной, табл. 4), как в самих группах после лечения, так и в сравнении с группой контроля (табл. 5).

Таблица 5. Динамика выраженности дизестезий у пациентов на фоне лечения 

Анализируя динамику общего нейропатического симптомокомплекса, по данным НСС (табл. 2), следует отметить, что в группе С наблюдалась максимально выраженная положительная динамика всех жалоб (статистически достоверная разница была получена как в сравнении групп 1 и 2 после терапии, так и в сравнении с контрольной группой). Следует отметить, что жалобы пациентов изначально были более выражены в группе А (Р > 0,05). А положительный эффект препарата оставался выраженным и спустя 1 месяц, после окончания курсовой терапии нейромидином.

Порог вибрационной чувствительности (ПВЧ) объективно отражает степень поражения нейронов [9, 11]. На рис. 1 представлена динамика ПВЧ у пациентов исследуемых групп после курса лечения нейромидином.

Чем выше показатель, тем лучше состояние вибрационной чувствительности пациента. В результате лечения получено достоверное улучшение (Р < 0,01) показателя вибрации в основных группах (до и после лечения), причем в группах В и С – более выраженное, по сравнению с группой А, а также с группой контроля (Р < 0,01). При этом в группе D статистически достоверной разницы до и после терапии не выявлено (Р > 0,05).

Таким образом, проведенное клиническое исследование позволило выявить статистически достоверное улучшение вибрационной чувствительности и клинических проявлений ДПН у пациентов основных групп исследования на фоне лечения препаратом «Нейромидин»®. Больший положительный эффект был получен при применении курсового лечения, включающего внутримышечное введение препарата, с последующим его приемом энтерально в течение месяца (группа С). Клинически значимых побочных эффектов от применения препарата в ходе исследования зафиксировано не было.

Полученные результаты исследования позволяют сделать следующие выводы:

1.   Нейромидин® является эффективным средством в комплексной терапии диабетической периферической нейропатии и может использоваться у пациентов с сахарным диабетом.

2.    Препарат успешно купирует болевой и судорожный синдромы, и устраняет дизестезии, беспокоящие пациентов, особенно в вечернее и ночное время суток, у больных диабетической полинейропатией.

3.   Оптимальный режим приема Нейромидина® для получения клинически значимого эффекта, способного сохраняться в течение 1 месяца после окончания курсовой терапии, включает внутримышечное введение 1,5% раствора препарата по 1 мл в течение 15 дней с последуюшим приемом внутрь по 20 мг 2 раза в день в течение 1 месяца.

Литература

1.     Гехт Б.М. // Журнал соврем. медицины. – 2003. – № 2. – С. 3–5.

2.     Гехт Б.М., Санадзе А.Г. // Неврол. журнал. – 2003. – № 2, прил. 1. – С. 10–14.

3.     Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. и др. Синдром диабетической стопы (клиника, диагностика, лечение и профилактика). – М., 1998. – С. 3–9.

4.     Диабетическая полинейропатия (патогенез, клиника, диагностика, лечение): методическое руководство / сост. Т.В. Мохорт, Д.И. Ромейко. – Минск: Доктор Дизайн. – 2008.

5.     Макаревич А.Э., Головач А.А., Гулякевич А.Ф. Клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии. Опыт применения нейромидина в лечении артериальной гипертензии. – Минск, 2005. – С. 10–17.

6.     Ромейко Д.И., Шепелькевич А.П. // Бел. мед. журнал. – 2003. – № 3 (5). – С. 17–21.

7.     Санадзе А.Г., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И // Нервные болезни. – 2003. – № 3. – С. 17–18.

8.     Степанченко А.В., Шаров М.Н., Ритер С.П. // Актуальные вопросы терапии. – 2005. – № 5 (6). – С. 15–18.

9.     Ohnishi A., Murai Y., Ikeda M. et al. // Sangyo-Ika-Daigaku-Zasshi. – 1990. – Vol. 12, N 2. – P. 207–214.

10.   Sima A.A., Sugimoto K. // Diabetologia. – 1999. – Vol 42. – P. 773–778.