В последние годы в научной литературе растет интерес к применению растительных лекарственных средств [2—9]. В гинекологии фитопрепараты назначают при нарушениях менструального цикла, для лечения предменструального и климактерического синдромов, воспалительных заболеваний половых органов, мастопатии, масталгии и других патологических состояний [10, 11]. При рациональном применении фитопрепараты вызывают хороший лечебный эффект и относительно безвредны. Эффективность фитотерапевтических препаратов проверена в многочисленных клинических испытаниях [2—6].

Одним из показаний к назначению фитотерапии является предменструальный синдром. Определенный интерес для гинеколога представляют препараты на основе Agnus castus, в частности мастодинон. Результаты двух открытых и пяти постмаркетинговых обсервационных испытаний у пациенток с предменструальным синдромом (4935 чел.) продемонстрировали положительный лечебный эффект приема мастодинона при данном заболевании [10].

Препарат может эффективно применяться в лечении нарушений менструального цикла и детородной функции. В 1992 г. опубликованы результаты исследования R. Megner, проведенного среди 1307 пациенток. Показан высокий уровень положительного клинического эффекта (от 62 до 82% в зависимости от типа нарушений цикла), что позволило рекомендовать фитопрепараты для применения на первом этапе лечения нарушений менструального цикла.

В открытом испытании среди 45 женщин с бесплодием, обусловленным функциональной недостаточностью желтого тела, к концу терапии мастодиноном беременность наступила у 7. В другом плацебо-контролируемом исследовании среди 96 пациенток с бесплодием (38 женщин с вторичной аменореей, 31 — с недостаточностью желтого тела, 27 — с идиопатическим бесплодием) положительный лечебный эффект достигнут в 31 случае, у 15 пациенток наступила беременность.

Еще одним направлением применения фитопрепаратов в гинекологии является лечение гиперпролактинемий. В результате назначения фитотерапии продемонстрировано снижение концентрации пролактина в крови до нормальных и субнормальных уровней у 10 из 13 пациенток с функциональной гиперпролактинемией (А.С. Вишневский и др.).

Поскольку фитопрепараты практически не вызывают побочных эффектов, их можно применять в комплексной терапии нарушений менструального цикла у подростков. По данным Н. Башмакова и соавт. (2006), включение мастодинона в комплексное лечение позволило добиться нормализации менструального цикла у 26 из 43 девочек с различными формами его нарушений. Л.Ф. Можейко на выборке, состоявшей из 37 девочек-подростков с нарушениями менструальной функции, продемонстрировала эффективность мастодинона в 58,5% случаев.

По литературным данным, у пациенток с заболеваниями щитовидной железы (ЗЩЖ) часто встречаются нарушения менструального цикла, бесплодие, невынашивание беременности. Фитопрепараты можно назначать длительно как в качестве монолечения, так и в сочетании с другими лекарственными средствами у женщин с ЗЩЖ. Однако до сих пор в доступной литературе мы не встретили исследований по оценке эффективности фитотерапии у больных с мастопатией, бесплодием, гиперпролактинемией, нарушениями менструального цикла при ЗЩЖ.

Вторым важным направлением применения фитотерапии, в частности мастодинона, является возможность снижения количества побочных эффектов на фоне использования препаратов, традиционно назначаемых для лечения вышеперечисленных заболеваний. Так, уже описан успешный опыт применения мастодинона для профилактики мастодинии на фоне проводимой заместительной гормональной терапии. В последнее время большое внимание уделяется риску развития гиперпролактинемии и так называемой постпильной аменореи на фоне использования или после отмены гормональных препаратов, содержащих эстроген. В работе Е.В. Болдыревой и соавт. (2007) для уточнения эффективности и выявления степени риска возникновения и рецидива гиперпролактинемии у молодых женщин, принимавших современные КОК, обследовано 144 сексуально активных пациенток в возрасте от 14 до 24 лет (в среднем 18,8±1,2 года). Женщины были разделены на две клинические группы. В 1-ю группу вошли 72 пациентки, имевшие в прошлом гиперпролактинемию неопухолевого генеза, ликвидированную с помощью современных допаминомиметиков; 2-ю группу составили 72 пациентки, не имевшие в анамнезе указаний на гиперпролактинемию, считавшие себя практически здоровыми и пришедшие на прием для подбора оптимальной для них контрацепции. В 1-й группе нарушений менструального цикла (НМЦ) в процессе приема КОК было в 7 раз больше, чем во 2-й. Так, в 1-й (основной) группе скудные менструации на фоне применения гормональной контрацепции отметили 21 (29,2%) и прекращение менструаций – 7 (9,7%) из 72 девушек. В то же время прием КОК вызвал скудные менструации лишь у 4 (5,6%), аменорея не возникла ни у одной из 72 первоначально здоровых пациенток 2-й группы.

Таким образом, проблема гиперпролактинемии и правильный подбор КОК при патологии ЩЖ до сих пор не имеет однозначного решения, поскольку у внешне здоровой пациентки при назначении КОК может обостриться бессимптомная гиперпролактинемия и может быть спровоцирована лекарственная гиперпролактинемия. То есть необходимы дальнейшие клинические исследования как с целью проверки эффективности фитотерапии в лечении мастопатии, нарушений менструального цикла у пациенток с ЗЩЖ, так и с целью изучения возможностей применения препаратов для негормональной коррекции уровня пролактина на фоне гормональной контрацепции у сексуально активных молодых женщин с ЗЩЖ.

Анализ комплексных исследований позволил нам выработать концепцию существования трех групп факторов, участвующих в развитии НМЦ:

1) триггерные факторы, запускающие НМЦ на фоне имеющейся предрасположенности (отягощенные роды, аборты, раннее начало половой жизни, эмоциональный стресс);

2) предопределяющие факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на этапах формирования и становления репродуктивной системы (хронические инфекции);

3) адъювантные факторы, облегчающие развитие НМЦ на фоне имеющейся предрасположенности (патология щитовидной железы, метаболические нарушения).

На основании этой концепции нами разработан дифференцированный двухэтапный подход к лечению НМЦ с учетом функционального состояния щитовидной железы и репродуктивной системы (рис. 1).

Первый этап — нейтрализация факторов, способствующих развитию патологии: компенсация функции щитовидной железы, лечение хронических воспалительных заболеваний женской половой сферы, коррекция массы тела (при исходном ожирении или дефиците массы тела).

Второй этап – непосредственная медикаментозная (гормональная, фито- и комплексная) коррекция менструального цикла с восстановлением овуляторной функции.

Предложенная двухэтапная модель терапии апробирована в клинической и амбулаторной практике при лечении пациенток с НМЦ. Все они были разделены на две группы — основную и контрольную. Критерии включения в основную группу: возраст от 18 до 30 лет; клинические проявления НМЦ яичникового генеза; отсутствие предшествующей медикаментозной терапии. Критерии исключения: НМЦ психогенного и (или) надпочечникового генеза, а также НМЦ, обусловленные тяжелой экстрагенитальной патологией.

В основной группе (52 пациентки) выделены две подгруппы. К первой подгруппе отнесены 34 (65,4%) пациентки с НМЦ и заболеваниями щитовидной железы (12 — с аутоиммунным тиреоидитом, 11 — с эндемическим зобом, 8 — с многоузловым зобом, 3 — с гипотиреозом), ко второй подгруппе — 18 (34,6%) женщин с НМЦ без патологии щитовидной железы.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин в возрасте 18—30 лет (средний возраст — 22,8±2,8 года), прошедших клинический и лабораторный контроль.

В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра в зависимости от характера выявленных НМЦ в основную группу включены 10 (19,2%) пациенток с вторичной аменореей (код N91.1), 31 (59,6%) — с вторичной олигоменореей (код N91.4), 6 (11,5%) — с обильными и частыми менструациями при регулярном цикле (код N92.0) и 5 (9,6%) — с обильными и частыми менструациями при нерегулярном цикле (код N92.1).

В первой подгруппе (34 пациентки) выделены 4 (11,7%) женщины с вторичной аменореей, 19 (55,9%) — с вторичной олигоменореей, 6 (17,6%) — с обильными и частыми менструациями при регулярном цикле и 5 (14,7%) — с обильными и частыми менструациями при нерегулярном цикле.

Во вторую подгруппу (18 пациенток с НМЦ и без заболеваний щитовидной железы) включены 12 (66,6%) женщин с олигоменореей и 6 (33,4%) с аменореей.

Пациентки обеих подгрупп были сопоставимы по возрасту (22±3,4 года в первой и 23,6±2,9 года во второй).

Нами не выявлено статистически значимой разницы в характере НМЦ между пациентками двух подгрупп. Длительность НМЦ составила в основной группе от 6 месяцев до 11 лет, в среднем 2,7 ±1,2 года.

При обследовании женщин с целью уточнения диагноза придерживались многоступенчатого уровня.

Первая ступень – сбор анамнеза: возраст менархе, возраст манифестации патологии щитовидной железы и время появления НМЦ, наследственность по эндокринной и гинекологической патологии. Уточняли наличие вредных привычек, характер соматической патологии. При сборе анамнеза особое внимание уделялось наличию воспалительных процессов.

Вторая ступень — оценка объективного статуса с учетом степени ожирения и индекса массы тела (ИМТ), его характера с использованием отношения объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ), оценка степени выраженности гирсутизма (D. Ferriman, J. Galvey, 1961), анализ данных графика базальной температуры за последние три месяца, биохимический анализ крови для уточнения функции печени, определение глюкозы крови и других биохимических параметров (при необходимости).

Третья ступень включала специальные аппаратные (УЗИ щитовидной железы) и лабораторные (определение концентрации тиреоидных, половых, гонадотропных гормонов в крови) методы исследования.

Четвертая ступень — обследование у смежных специалистов (эндокринолог, невропатолог, окулист).

В ходе исследования установлено, что у 26 (50%) пациенток овуляторный характер цикла был сохранен, из них недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) выявлена у 15 (57,6%). Тяжелая степень нарушений в виде ановуляторного цикла определена в 16 случаях (30,8%), аменорея — в 10 (19,2%). Частота НЛФ и ановуляции у пациенток первой подгруппы с НМЦ и ЗЩЖ была достоверно выше, чем у пациенток второй подгруппы с НМЦ без заболеваний щитовидной железы (Р<0,05).

У обследованных нами женщин нарушения менструального цикла были связаны с поражением механизмов регуляции ре-продуктивной системы из-за выраженных нарушений в системе гипоталамус—гипофиз—гонады. Так, выявлены статистически значимые различия в уровне ЛГ (15,5±0,9), ФСГ (8,6±0,4), соотношении ЛГ/ФСГ (1,99±0,14), Прл (706±76,6), Тест (2,8±0,13), Корт (523,8±30,7), ТТГ (3,5±0,26) в группе пациенток с НМЦ по сравнению с уровнем гормонов у женщин контрольной группы (Р<0,05). При сравнении между 1-й и 2-й подгруппами (НМЦ с ЗЩЖ и без них) отмечена единственная статистически значимая разница по уровню ТТГ в сыворотке крови (4,07±1,72 и 1,98±0,24 соответственно).

При проведении первого этапа лечения учитывалось влияние нарушения массы тела, воспалительных заболеваний, изменения функции щитовидной железы на характер менструального цикла. Первый этап был направлен на нейтрализацию указанных факторов. В 1-й подгруппе 6 (11,5%) женщинам с субклиническим гипотиреозом дополнительно назначены индивидуально подобранные дозы тиреоидных гормонов (эутирокс 50—100 мкг), остальным пациенткам при отсутствии противопоказаний рекомендован прием препарата йод-актив в суточной дозе 200 мкг в течение 3 месяцев.

Принимая во внимание, что по результатам гормонального скрининга вероятна ведущая роль дисфункции центральных регулирующих механизмов в развитии НМЦ, на первом этапе в обеих подгруппах проведена циклическая витаминотерапия (с 5-го дня цикла глютаминовая кислота по 0,25 г три раза в сутки в течение 10 дней, фолиевая кислота по 0,001 г 3 раза в сутки 10 дней; с 16-го дня цикла токоферол по 0,1 г ежедневно и аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 10 дней), а также назначена растительная седативная терапия (валериана по 1 таблетке 3 раза в день, пустырник по 20 капель 3 раза в день).

На втором этапе лечения пациенткам двух подгрупп в зависимости от характера выявленных гормональных нарушений были назначены микродозированные комбинированные оральные контрацептивы, содержащие 75 мкг гестодена и 20 или 30 мкг этинилэстрадиола (линдинет 20, линдинет 30), мастодинон или сочетание двух видов терапии.

Фитопрепарат мастодинон принимали 16 пациенток с функциональной гиперпролактинемией (13 чел. в первой и 3 чел. во второй подгруппе) по 30 капель 2 раза в день в течение 3 месяцев.

Одновременный прием двух препаратов назначен нами 5 пациенткам первой подгруппы. В анамнезе у них на фоне приема КОК с контрацептивной целью были зарегистрированы побочные реакции в виде выраженной масталгии. Одна из причин одновременного применения двух препаратов — предупреждение развития побочных эффектов на фоне приема КОК и гиперпролактинемии.

Через месяц после окончания лечения нами повторно исследованы показатели гонадотропных, половых гормонов и кортизола у пациенток обеих подгрупп.

В процессе лечения обнаружено достоверное снижение уровней ТТГ, ЛГ, Прл и Корт у пациенток с НМЦ и ЗЩЖ (1-я подгруппа) и уровней ЛГ, Прл и Корт у пациенток 2-й подгруппы без ЗЩЖ по сравнению с соответствующими показателями до лечения.

Определенный интерес представляют данные по влиянию фитотерапии на эффективность лечения женщин с НМЦ. В группе пациенток, принимавших мастодинон, до лечения нами отмечено достоверное повышение уровней ЛГ (15,4±2,32), соотношения ЛГ/ФСГ (2,0±0,5), Прл (1165,4±372,7), Корт (406,7±44,3), ТТГ (1,96±0,4) по сравнению с уровнем гормонов у пациенток контрольной группы (Р<0,05). После завершения лечения указанные показатели нормализовались и выявлены статистически значимые различия только по уровню ФСГ у пациенток с НМЦ (8,0±1,0) в сравнении с уровнем ФСГ (6,27±0,29) в контрольной группе (Р<0,05).

У женщин, которым был назначен сочетанный прием мастодинона и КОК, до лечения отмечалось достоверное повышение уровней ЛГ (15,4±3,7), ФСГ (10,7±7,0), Корт (453,5±114,3), ТТГ (4,1±0,96) по сравнению с пациентками контрольной группы (Р<0,05). После окончания терапии выявлена статистически достоверная нормализация всех показателей, кроме уровня ФСГ (8,1±2,6) в сравнении с таковым (6,27±0,29) в контрольной группе (Р<0,05).

Результатом лечения женщин с НМЦ на фоне патологии щитовидной железы с применением дифференцированного подхода стало наступление беременности у 3 из 5 пациенток с бесплодием.

Таким образом, подтверждением эффективности предложенной двухэтапной дифференцированной схемы лечения НМЦ с применением КОК (линдинет 20, линдинет 30) и мастодинона стало достоверное снижение уровней ТТГ, ЛГ, Прл и Корт у пациенток с НМЦ и ЗЩЖ и уровней ЛГ, Прл и Корт у женщин с НМЦ без ЗЩЖ по сравнению с соответствующими показателями до лечения (Р<0,05). Предложенный нами алгоритм обследования и комплексной терапии женщин с заболеваниями щитовидной железы, сочетанными с нарушениями менструального цикла, способствует его восстановлению у 78,6±0,8% пациенток.

Рис. 2. Динамика показателей гонадотропных гормонов у пациенток с НМЦ в двух подгруппах. *Различия достоверны по отношению к показателям до лечения (Р<0,05); **различия достоверны по отношению к показателям второй подгруппы

Рис. 3. Динамика показателей тестостерона и кортизола у пациенток с НМЦ в двух подгруппах на фоне комплексной терапии. *Различия достоверны по отношению к показателям до лечения (Р<0,05)

Литература 

1. Болдырева E.Н., Уварова Е.В. // Рус. мед. журнал. – 2007. – Т.7, № 4. – С.48—52.

2. Бурдина Л.М. // Лечащий врач. –1999. –№ 8. – С. 13–15.

3. Гуркин Ю.А. // Журнал акушерства и женских болезней. – 2000. – T. 69, № 3. – С.55–58.

4. Летягин В.П. // Рус. мед. журнал. — 2000. –T. 8, № 11. — С.468—472.

5. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. // Гинекология. – 2003. – Т.5, № 4.

6. Тагиева Т. Т. // Гинекология. —2005. – Т. 7, № 3. —С.141—144.

7. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Ефименко О.А. // Здоровье женщины.—2001. – № 3. – С.5—8.

8. Ткачик С.Я. Коррекция климактерических нарушений у женщин с гипофункцией щитовидной железы: автореф. дис. … канд. мед. наук. —Львов, 2003.

9. Традиционные и нетрадиционные методы лечения: справочник / Ю. Ю. Елисеев и др. — М.: ЭКСМО, 2004.

10. Фитотерапия в гинекологии: метод. пособие / В.Ф. Корсун и др.— М., 2001.

11. Фитотерапия с основами клинической фармакологии: справочник / под ред. В.Г. Кукеса.— М.: Медицина, 1999. 

Медицинские новости. – 2009. – №5. – С. 59-62.