Паратонзиллит – тяжелое инфекционное заболевание всего организма с острыми воспалительно-гнойными проявлениями в околоминдаликовой клетчатке. Развивается как осложнение острой ангины или (чаще) хронического тонзиллита в фазе обострения [17]. В оториноларингологических отделениях больные паратонзиллитом составляют 11,5% ежегодно.

Паратонзиллярный воспалительный процесс возникает в результате проникновения в околоминдаликовую клетчатку вирулентной микрофлоры и при наличии благоприятных условий для ее развития. Чаще всего возбудитель попадает в паратонзиллярную клетчатку из нёбной миндалины при наличии хронического тонзиллита либо как осложнение лакунарной, фолликулярной или катаральной ангины. Наиболее вероятным местом проникновения микрофлоры из миндалины в паратонзиллярную клетчатку является надминдаликовое пространство, в котором у 80% людей имеется добавочная лимфоидная долька со своими лакунами, сообщающаяся с лакунами верхнего полюса нёбной миндалины. К тому же супратонзиллярное пространство в большей степени подвергается раздражению во время акта глотания [17].

Как известно, в миндалине расположено большое количество лимфатических путей, проходящих через паратонзиллярную клетчатку. Это один из основных барьеров, препятствующих проникновению микробов за пределы миндалины. На фоне различных общих или местных условий, понижающих сопротивляемость организма, этот барьер прерывается и возбудитель свободно попадает из миндалины в околоминдаликовую клетчатку. Реже встречается одонтогенный путь проникновения инфекции в паратонзиллярную клетчатку, когда развитие паратонзиллита связано с кариозным процессом в зубах.

Одним из факторов, активизирующих развитие острого паратонзиллита, является наличие в паратонзиллярной клетчатке дремлющего очага инфекции. Это бывает в тех случаях, когда острый паратонзиллит заканчивается ограниченным, небольшим участком нагноения. В подобных ситуациях процесс переходит в скрыто протекающую хроническую форму. Этим можно объяснить повторяемость паратонзиллярных абсцессов (наблюдаются у 17% взрослых больных). Следует указать на возможность первичного поражения паратонзиллярной клетчатки при общих инфекционных заболеваниях вследствие гематогенного заноса инфекции.

В этиологии паратонзиллитов нельзя исключить роль травм (при попадании инородных тел) [14, 19].

Из предрасполагающих к развитию паратонзиллита факторов следует назвать возраст, переохлаждение и сезонность, а также систематическое употребление алкоголя и курение. Статистические данные убедительно свидетельствуют о том, что наиболее часто паратонзиллитом болеют люди трудоспособного возраста. По данным, полученным нами в 2006 г., из 303 больных острым паратонзиллитом 86 было в возрасте от 17 до 20 лет, 112 — от 21 до 30 лет, 78 — 31—40 лет, и только 24 пациентов были старше 40 лет. Одним из самых неблагоприятных факторов внешней среды, предрасполагающих к развитию острого паратонзиллита, является переохлаждение. При этом необязательно переохлаждение непосредственно глотки. Охлаждение даже отдаленных от глотки частей тела может рефлекторно способствовать возникновению заболевания.

Традиционно считается, что острые и обострения хронических заболеваний глотки чаще встречаются весной и осенью, в период смены погодных условий [6, 10]. Однако, как показали наши исследования, из 303 больных паратонзиллитом проходили курс лечения в оториноларингологическом отделении в январе — 28 чел., в феврале — 21, в марте — 25, в апреле — 7, в мае — 22, в июне — 19, в июле — 39, в августе — 40, в сентябре — 26, в октябре — 29, в ноябре— 21, в декабре – 26 чел. То есть пик заболеваемости паратонзиллитом приходится на летние месяцы — июль и август, что связано, по нашему мнению, с резким перепадом температур при употреблении холодных напитков, купании в холодных водоемах и т.д. Вышесказанное следует учитывать при планировании профилактического лечения хронических заболеваний глотки: целесообразнее проводить его поздней весной — в начале лета.

Влияние на слизистую оболочку глотки раздражающих факторов (алкоголь и курение) также отрицательно сказывается на функции нёбных миндалин, вследствие чего понижается местный иммунитет, что способствует развитию воспалительного процесса в глотке.

Подавляющее большинство паратонзиллярных абсцессов вызывается одним видом стрептококков, среди которых доминирует Streptococcus pyogenes. В некоторых случаях установлена этиологическая роль Staphylococcus aureus, Staph. epidermidis, Neisseria, а также ассоциации различных видов стрептококка со Staph. epidermidis. Для объективизации этиологически значимой микробной флоры считаем необходимым взятие материала (гнойного содержимого абсцесса) путем пункции и изучение количественного содержания микробов во избежание помех со стороны заносной микробной флоры из полости рта и глотки [3, 5, 8, 9].

Паратонзиллит сопровождается общими и местными симптомами [14, 15, 17, 23]:

-           острое начало;

-           сильная боль в горле при глотании;

-           тонический спазм жевательных мышц;

-           увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, обильное слюноотделение;

-           повышение температуры тела;

-           общевоспалительные изменения со стороны крови;

-           общая слабость;

-           головная боль;

-           нарушение сна.

Фарингоскопическая картина зависит от стадии и формы паратонзиллита. В отечно-инфильтративной стадии заболевания наблюдаются ограниченная гиперемия и инфильтрация мягких тканей, чаще всего в верхних отделах паратонзиллярной клетчатки. По мере увеличения инфильтрации и образования абсцесса (стадия абсцедирования) в зеве выявляется асимметрия, мягкое нёбо на пораженной стороне глотки смещено кпереди и к средней линии. Нёбный язычок увеличен, резко отечен и смещен воспалительным инфильтратом в здоровую сторону. Характер инфильтрации нёбных дужек зависит от формы паратонзиллита.

По классификации В.Д. Драгомирецкого паратонзиллярные абсцессы подразделяются на передневерхний, задневерхний, задний, боковой, передний и нижний.

Передний и передневерхний абсцесс характеризуется гиперемией, инфильтрацией, отечностью супратонзиллярного пространства. Миндалина на стороне поражения мало изменена, прикрыта и оттеснена книзу и кпереди инфильтрированной передней нёбной дужкой. Задневерхний и задний паратонзиллярный абсцесс встречается реже. Отличается значительным отеком и инфильтрацией задней нёбной дужки. Отек может распространяться на вестибулярный отдел гортани, мягкое нёбо. Миндалина на стороне поражения смещена кпереди. В жалобах доминируют боли в горле при глотании, но тризм жевательной мускулатуры отсутствует. Боковой паратонзиллярный абсцесс характеризуется инфильтрацией ткани в области боковой поверхности шеи с наличием шейного лимфаденита, болезненностью при пальпации в подчелюстной области, тризмом жевательной мускулатуры, выбуханием миндалины к средней линии ротоглотки, наличием умеренной инфильтрации всей паратонзиллярной клетчатки.

Нижний паратонзиллярный абсцесс встречается редко. Передняя нёбная дужка смещена книзу и кпереди за счет инфильтрации нижнего отдела. Больные жалуются на сильную боль при глотании, усиливающуюся при открывании рта, с иррадиацией в ухо на стороне поражения. В ряде случаев отек смещается на язычную поверхность надгортанника [19].

В лечении острого паратонзиллита можно выделить три метода: консервативный, хирургический и комплексный (консервативный и хирургический) [1, 4, 11 — 13, 19 — 22].

Консервативное лечение целесообразно применять в первой стадии острого воспаления околоминдаликовой клетчатки. Подразделяется на общее и местное.

Общее лечение:

• Антибактериальная терапия. По нашим данным [9], среди выделенных из гноя больных паратонзиллярным абсцессом микроорганизмов к антибиотикам аминопенициллинового ряда были чувствительны 84,7%, к макролидам — 86,1%, к тетрациклинам —35,7%, к аминогликозидам — 29,2%. Это свидетельствует о низкой эффективности лечения больных паратонзиллитом антибиотиками тетрациклинового и аминогликозидового ряда. Полученные сведения имеют большое значение при выборе стартовой (эмпирической) терапии. Препаратом выбора может быть амоксициллин незащищенный или защищенный — амоксициллин-клавуланат. Последний обладает широким спектром антибактериального воздействия на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы; действует бактерицидно и активен в отношении не только основных аэробных возбудителей, но и большинства беталактамазопродуцирующих анаэробов.

• Макролидные антибиотики (азитромицин, кларитромицин) являются препаратами выбора при неэффективности предшествующей терапии беталактамными антибиотиками. Альтернативные антибактериальные препараты — цефалоспорины 2 и 3 поколений.

В комплекс общего лечения входят также:

-           обезболивающая терапия;

-           гипосенсибилизирующая терапия;

-           витаминотерапия;

-           иммуностимулирующая терапия.

Местное лечение:

• Полоскание глотки антисептическими растворами.

• Местные антибактериальные препараты.

Местное введение антибиотика с широким спектром действия особенно важно для лечения воспалительных заболеваний глотки. Среди антибиотиков следует выделить фузафунгин (Биопарокс). Препарат подавляет размножение микроорганизмов на поверхности слизистой оболочки глотки непосредственно в зоне очага инфекции. Обладает двойным действием: антибактериальным и противовоспалительным.

 Во второй стадии заболевания (в стадии образования абс-цесса) наряду с консервативными методами необходимо использовать хирургическое лечение – выполнение инцизии в области формирования абсцесса. При этом уменьшаются напряжение воспаленной ткани и субъективные ощущения боли, а в некоторых случаях предупреждается развитие абсцесса и осложнений со стороны шеи.

Хирургические методы лечения больных паратонзиллитом делятся на паллиативные и радикальные. К паллиативным относятся пункция абсцесса с отсасыванием гнойного содержимого, а также вскрытие паратонзиллярного абсцесса инцизией. Пункция паратонзиллярного абсцесса малоэффективна, и ее следует рекомендовать только с целью диагностики. Есть мнение, что вскрытие паратонзиллярного абсцесса целесообразно проводить в период уже четко сформировавшегося абсцесса (на 3—4-й день заболевания) во избежание повторных вскрытий (В.И. Воячек, 1935; А. И. Пискун, 1938). Однако большинство хирургов рекомендуют вскрывать абсцесс на ранних стадиях его формирования (Б. С. Преображенский, 1954; Б. Н. Млечин, 1963). При выполнении этой операции в отечно-инфильтративной стадии уменьшаются напряжение воспаленной ткани и субъективные ощущения боли, а в некоторых случаях предупреждается развитие абсцесса и других осложнений. После вскрытия абсцесса больного лечат консервативными методами.

Однако не всегда вскрытие завершается опорожнением гнойника и выздоровлением пациента. В ряде случаев инцизионное отверстие склеивается фибрином и гнойным экссудатом, в полости абсцесса скапливается гной, и приходится расширять рану. Дренирование полости абсцесса может продолжаться от 2 до 5 дней.

Радикальным методом лечения больных паратонзиллярным абсцессом является двусторонняя тонзиллэктомия, позволяющая не только дренировать полость абсцесса, но и удалить очаг инфекции в миндалине, который является причиной формирования абсцесса в околоминдаликовой клетчатке.

Ряд авторов считает, что при наличии созревшего паратонзиллярного абсцесса тонзиллэктомию необходимо производить сразу же при поступлении больного в стационар, в так называемом «горячем периоде». Б.С. Преображенский (1950) полагал, что абсцесстонзиллэктомию целесообразно выполнять в случаях, если в анамнезе у больного имеются рецидивирующие ангины, при неясной локализации абсцесса, при безуспешности пробных инцизий, при недостаточной опорожненности абсцесса, несмотря на повторные ревизии, при резко выраженном шейном лимфадените, при септическом состоянии. Если в анамнезе нет рецидивирующих ангин и процесс протекает без других осложнений, автор рекомендует только вскрытие абсцесса.

Есть и другое мнение: при отсутствии жизненных показаний нет необходимости торопиться с операцией, так как при наличии бурных воспалительных явлений в глотке хирургическое вмешательство мучительно и небезопасно для больного, технически сложнее для врача, поскольку пациент клинически не обследован и психологически не подготовлен к операции. Исходя из этого тонзиллэктомия при паратонзиллярном абсцессе может быть произведена на 3—5-й день после вскрытия абсцесса инцизией в так называемом «теплом периоде», когда уменьшаются местные воспалительные проявления в глотке, больной психологически подготовлен и клинически обследован для операции. Белорусская школа оториноларингологов во главе с проф. В.Я. Гапановичем является пропагандистом именно этого метода хирургического лечения больных паратонзиллярным абсцессом.

Существует ряд абсолютных противопоказаний для тонзиллэктомии:

-           артериальная гипертензия;

-           заболевания сердечно-сосудистой системы в состоянии декомпенсации;

-           заболевания крови;

-           перенесенные острые инфекции в течение 6 предыдущих месяцев;

-           сахарный диабет в тяжелой форме;

-           туберкулез;

-           непереносимость анестезирующих препаратов;

-           нарушения психики больного.

К относительным противопоказаниям относятся пожилой возраст и наличие кариозных зубов.

Важным мероприятием в профилактике паратонзиллита является рациональная терапия ангины и обострений хронического тонзиллита. При лечении больных ангиной необходимо определить микробный фактор и назначать антибиотики исходя из чувствительности высеянной микробной флоры. Пациент должен тщательно выполнять рекомендации врача, соблюдать постельный режим и знать о возможных осложнениях при его нарушении. Диспансеризация больных хроническим тонзиллитом предполагает проведение профилактического лечения, что служит профилактикой ангин и их осложнений, в том числе паратонзиллита. Своевременная тонзиллэктомия при остром паратонзиллите также является профилактическим мероприятием, так как при этом устраняются нёбные миндалины — источник инфекции, которая может стать причиной заболевания сердца, суставов и почек. Консервативное профилактическое лечение хронического тонзиллита должно быть комплексным и проводиться два раза в год. Для подавления бактериальной флоры целесообразно промывать лакуны антисептическими растворами, санировать гнойные хронические очаги в области полости носа, околоносовых пазух и рта. Реактивность организма можно повысить с помощью аутогемотерапии, а также фитотерапии.

В последние годы внимание врачей привлекают препараты природного происхождения в связи с их безвредностью для организма и мягким регулирующим действием на иммунитет. Большой интерес может представлять препарат растительного происхождения «Тонзилгон Н». Изготавливают его из экологически чистого сырья, которое не вызывает аллергических реакций и побочных эффектов. Длительность приема Тонзилгона Н — от 1 недели до 2—3 месяцев в острый период заболевания: взрослым по 25 капель или по 2 драже, детям школьного возраста — по 15 капель или по 1 драже, детям дошкольного возраста – по 10 капель, грудным детям – по 5 капель 5—6 раз в день. После исчезновения острых симптомов  препарат можно принимать 3 раза в день в тех же дозировках.

 Следует отметить, что чем больше длительность приема Тонзилгона Н, тем выше лечебный эффект. Иммуностимулирующее действие препарата связано с наличием в его составе гликополисахаридов ромашки и алтея. Кроме того, Тонзилгон Н оказывает противовирусное действие, которое связано с присутствием в его составе экстракта коры дуба. Это обусловливает высокую эффективность препарата в профилактике острых респираторных вирусных инфекций. Тонзилгон Н оказывает выраженное противовоспалительное, противоотечное и иммуностимулирующее действие, что позволяет использовать его в профилактическом лечении больных хроническим тонзиллитом.

В курс профилактического лечения включаются также физиотерапевтические методы — лазер, ультразвук, магнитотерапия и др.

1. Бабич В.С. // Воен.-мед. журнал. – 1975. — № 9. –С. 52—53.

2. Батрак Л.И. // Тез. докл. 7-го съезда оториноларингологов. – Тбилиси, 1975. – С. 58—59.

3. Бейсембаев Ш. А. // М-лы 2-го объедин. съезда гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов Казахстана. – Алма-Ата, 1975. – Т.4. – С. 12—13.

4. Беляева М.А. // Вестник оториноларингологии. – 1950. — № 2.— С. 52—57.

5. Беляков В.Д., Ходырев А.П., Тотолян А.А. Стрептококковая инфекция. – Л.: Медицина, 1978.

6. Бойко З.С. О влиянии отдаленного охлаждения кожи на функциональное состояние небных миндалин: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1955.

7. Бондаренко Н.М. // Вестник оториноларингологии. – 1963. — № 3. – С. 64 –70.

8. Буцель А.Ч., Крылов И.А., Кастрицкая А.В. // Здравоохр. Белоруссии. — 1986.— № 11.— С.35—37.

9. Буцель А.Ч. Этиология, клиника и лечение паратонзиллита: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Минск, 1989.

10. Вальдман В.А. Очаговые инфекции и реактивность. – Л.: Медицина, 1972.

11. Волохов В.А., Корнелюк Г.Л., Моисеенко Н.Т. // Воен.-мед. журнал. – 1984. — № 3. – С. 72.

12. Горлина А.А., Ильин А.Г. // Оптимизация ведения больных и вопросы клинической фармакологии: тез. науч. конф. – М., 1978. – С. 94—95.

13. Гуров Р.Р., Вознесенский Н. Л., Довжик В.П. // Диспансеризация и лечение больных хроническим тонзиллитом и синуситом. – М., 1974. —Ч. 1. – С.123—124.

14. Гусева Л.Н. // Актуальные вопросы оториноларингологии. – Алма-Ата, 1979. – С. 186—187.

15. Дедиков А.А. Патоморфологические и клинические аспекты паратонзиллита: автореф. дис. … канд. мед наук. — Белгород, 1998.

16. Драгомирецкий В.Д. // Тез. докл. 4-го съезда отоларингологов УССР. – Киев, 1971. — С. 32.

17. Драгомирецкий В.Д. Паратонзиллит. – Киев: Здоровье, 1982.

18. Иванов Н. И., Ярошевич В. И. // Воен.-мед. журнал. – 1977.— № 9. – С. 41—43.

19. Извин А.И. Паратонзиллярные абсцессы и показания к односторонней тонзилл-эктомии: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1984.

20. Лесников И.П., Рябов И.С. // Здравоохр. Казахстана. – 1973.—№ 9. – С. 57—58.

21. Пальчун В.Т. // Вестник оториноларингологии. – 1999. — № 3. – С.19—21.

22. Петряков В.А. // Здравоохр. Белоруссии. – 1981. — №3. – С. 50—51.

23. Попа В.А. Хронический тонзиллит. – Кишинев: Штиинца, 1984. 

Медицинские новости. – 2009. – №5. – С. 39-41.