Внедрение современных медицинских технологий в акушерско-гинекологическую практику привело к существенному изменению структуры материнской заболеваемости и смертности в нашей стране. Значительно снизился удельный вес таких осложнений беременности и родов, как акушерские кровотечения, поздний гестоз, сепсис, криминальный аборт, родовой травматизм [1, 29, 42]. В структуре материнской заболеваемости и смертности первое место сегодня принадлежит экстрагенитальным заболеваниям беременных, рожениц и родильниц, в частности тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В структуре материнской смертности в развитых странах мира тромбоэмболические осложнения составляют: в Великобритании — 18%, в США — 17%, в Швеции —15%, в России — 9%, в Германии — 8% [1, 8, 21, 33—36]. В Беларуси средний удельный вес ТЭЛА в структуре материнских потерь достигает 16,6%. В 2005 г. он был самым высоким — 23,5% [30].
ТЭЛА — критическое состояние, связанное с обструкцией ветвей легочной артерии тромбами, образующимися в венах большого круга кровообращения с развитием нарушения сердечной деятельности и дыхательной недостаточности. Эмболия легочной артерии и ее ветвей тромботическими массами встречается при различных заболеваниях и состояниях, но чаще всего при тромбозе глубоких вен. У 80—90% больных источник эмболии находится в бассейне нижней полой вены, у остальных 10—20% — в бассейне верхней полой вены и/или полости сердца. Частота ТЭЛА: во время беременности — 0,05—0,1%; в послеоперационном периоде – 3%. Летальность при данной патологии колеблется от 8 до 30% и зависит от уровня диагностики, тактики лечения, ведения беременности и родов [19, 30].
Среди причин развития ТЭЛА ведущее место занимают травмы, затем идут бактериальные инфекции и гнойно-септические осложнения (в том числе акушерские), третье – заболевания сердечно-сосудистой системы (варикозная болезнь, нарушения ритма сердечной деятельности, оперированное сердце, искусственные клапаны сердца и др.) [15, 22, 33, 36].
Сотрудники РНПЦ «Мать и дитя» впервые на постсоветском пространстве имеют положительный опыт ведения беременности и родов у женщин, перенесших ТЭЛА во время беременности.
Основными причинами материнской смертности при ТЭЛА являются рефлекторное падение сердечного выброса, фибрилляция желудочков и острая дыхательная недостаточность [9, 11, 15, 30].
Классификация ТЭЛА. Согласно классификации Европейского общества кардиологов (2000), в зависимости от объема обструкции ветвей легочной артерии и клинической картины патологии ТЭЛА подразделяют на массивную, субмассивную и немассивную.
Массивная ТЭЛА— критическое состояние, связанное с обструкцией более 50% ветвей легочной артерии тромбами, образующимися в венах большого круга кровообращения, с развитием симптомокомплекса кардиопульмонального шока, который включает острое нарушение сердечной деятельности и острую дыхательную недостаточность. Клинические признаки: потеря сознания, шок, гипотензия, правожелудочковая недостаточность.
Субмассивная ТЭЛА — обструкция 30—50% легочного сосудистого русла. Клинические признаки: одышка, нормальное АД, нарушение функции правого желудочка.
Немассивная ТЭЛА — обструкция менее 30% легочного сосудистого русла. Клинические признаки: одышка, нормальное АД, нормальная функция правого желудочка.
Согласно МКБ-10, ТЭЛА рассматривается как легочная эмболия с упоминанием и без упоминания об остром легочном сердце. К легочной эмболии с упоминанием об остром легочном сердце относятся массивная и субмассивная ТЭЛА. К легочной эмболии без упоминания об остром легочном сердце может быть отнесена немассивная ТЭЛА.
К факторам риска развития тромбозов и ТЭЛА у беременных относятся [1, 13, 15, 18, 23, 26, 28—30, 38—40, 49]:
1) хроническое течение ДВС-синдрома: ревматические пороки сердца; оперированное сердце; искусственные клапаны сердца; сердечные аритмии; заболевания почек; гипертензия; гнойно-септические заболевания; поздний гестоз беременных (преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром); преждевременная отслойка плаценты; гнойно-септическая патология (хориоамнионит, пуэрперальный сепсис, экстрагенитальные инфекции); тяжелая гипертензия; внутриутробная гибель плода;
2) антифосфолипидный синдром (АФС) [9];
3) генетические мутации факторов свертывания: мутация фактора V (Leiden), протромбина и др.;
4) врожденные дефициты ингибиторов свертывания: дефицит антитромбина III, протеинов С и S;
5) другие факторы риска: длительная иммобилизация, ожирение, возраст — 40 лет и более, курение, индуцированная беременность (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение — ЭКО), группы крови A (II), B (III) и AB (IV) и др.
В группу повышенного риска по развитию ТЭЛА входят беременные, имеющие эпизоды тромбозов или тромбоэмболий в анамнезе; возраст 40 лет и более; группу крови A (II), B (III) и AB (IV); коллагенозы (системная красная волчанка и др.), волчаночный антикоагулянт, наследственно обусловленное повышение свертываемости крови (наследственный дефицит антитромбина III, протеинов C и S, дисфибриногенемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия); заболевания сердечно-сосудистой системы; большое количество беременностей и/или родов в анамнезе; оперативное лечение или родоразрешение, поздний гестоз, особенно при снижении концентрации антитромбина III; бактериальные инфекции; гемоцистеинурию, нефротический синдром; венозный застой (при длительной иммобилизации, варикозной болезни).
Алгоритм ведения беременности при ТЭЛА или высоком риске ее развития включает: а) выделение групп риска развития ТЭЛА; б) проведение профилактики; в) диагностику ТЭЛА при появлении клинических симптомов; г) интегрированное комплексное лечение больных с ТЭЛА; д) решение вопроса о возможности вынашивания беременности; е) интегрированное ведение беременности и родоразрешения.
Клинические проявления ТЭЛА делятся на общие, функциональные, болевые и симптомы застоя. Общие симптомы: беспокойство, страх смерти, чувство стеснения в груди, тахикардия, головокружение, обморок, падение АД, холодный пот, бледность. Функциональные симптомы: инспираторная одышка; кашель; кровохарканье; аускультативно: хрипы, одностороннее отсутствие проведения дыхательного шума, шум трения плевры. Болевые симптомы: острые боли за грудиной, усиливающиеся при дыхании и кашле; боль в области сердца; боль в плечах, лопатках; чувство холода за грудиной. Симптомы застоя: диспноэ, тахипноэ; набухание вен шеи; патологическая пульсация в эпигастральной области; увеличение печени; аускультативно: систолический шум, акцент II тона во II межреберье; на ЭКГ — картина острого “cor pulmonale”. Клиника кардиопульмонального шока характеризуется внезапной резкой бледностью, кашлем, беспокойством больной и страхом смерти, болями в грудной клетке, резким затруднением дыхания, нарушением сердечного ритма и сознания вплоть до комы, быстрым развитием фибрилляции сердечной деятельности [8, 9, 30, 33—36].
Диагностика ТЭЛА. Всем беременным при подозрении на ТЭЛА проводят обязательные стандартные исследования [11, 15, 21, 22, 30, 47], которые выполняют во всех родовспомогательных учреждениях I, II, III и республиканского уровней (табл. 1)
Таблица 1. Обязательные стандартные исследования при подозрении на ТЭЛА у беременных
|
№
|
Обязательные стандартные исследования
|
Критерии диагностики ТЭЛА
|
|
|
|
Систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или снижение более чем на 40 мм рт. ст. в течение 15 мин и более, если это не связано с аритмией, гиповолемией или сепсисом.
|
|
|
|
Перегрузка правых отделов и ишемия миокарда: • признаки острой правожелудочковой недостаточности: синдром Si-Qin-Tni (глубокий зубец S в I отведении, выраженный зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении); • отклонение электрической оси сердца вправо (наблюдаются только при массивной ТЭЛА); • инверсия зубцов T в правых грудных отведениях; • блокада правой ножки пучка Гиса; • Р – пульмонале; • тахикардия; • возможны экстрасистолии, мерцание и трепетание предсердий
|
|
|
Исследование газов артериальной крови
|
Гипоксемия без гиперкапнии (рО2 ниже 70 мм рт. ст., рСО2 ниже 32 мм рт. ст.). Если рО2 выше 85 мм рт. ст., ТЭЛА маловероятна (но не исключена)
|
|
|
Рентгенография грудной клетки
|
При отсутствии инфаркта легкого: проксимальная дилатация легочных артерий; фокальная олигемия дистальнее эмболии.При инфаркте легкого: расширение тени сердца вправо за счет правого предсердия; расширение корня легкого; картина «ампутации ветвей легочной артерии»; снижение прозрачности ишемизированного легкого; наличие треугольной тени инфаркта (основанием к периферии, а верхушкой к корню легкого); высокое стояние купола диафрагмы («приподнятая» диафрагма) на пораженной стороне; часто наличие плеврального выпота. В 30% случаев изменения отсутствуют.
|
|
|
D-димеры*(продукты лизирования организованного фибрина)
|
Концентрация >500 мкг/л или существенный рост концентрации D-димеров.
|
* Исследование выполняется при наличии лабораторного оборудования.
|
При положительных результатах стандартных исследований все беременные с подозрением на ТЭЛА должны быть госпитализированы в родовспомогательные учреждения III и республиканского уровней или в РНПЦ «Кардиология». Дальнейшее обследование должно включать эхокардиографию и компрессионную двухмерную эхографию вен нижних конечностей (бедренных и подколенных).
Эхокардиографию выполняют с целью дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда, инфекционным эндокардитом, расслоением аорты, тампонадой сердца и др. Критериями эхокардиографической диагностики ТЭЛА являются наличие перегрузки или дисфункции правого желудочка и признаков легочной гипертензии — дилатация и гипокинезия правого желудочка, увеличение соотношения размеров правого и левого желудочков, расширение проксимальной части легочной артерии, увеличение скорости потока регургитации крови через трикуспидальное отверстие, нарушение кровотока в выносящем тракте правого желудочка, особенности региональной систолической функции правого желудочка. У части больных с перегрузкой правого желудочка возможна прямая визуализация тромба с помощью чреспищеводной эхокардиографии. Чувствительность метода — 77%, специфичность — 94%.
При выполнении компрессионной двухмерной эхографии вен нижних конечностей (бедренных и подколенных) признаками тромбоза являются наличие гиперэхогенного образования или невозможность компрессии вены. Чувствительность и специфичность у больных проксимальным тромбозом глубоких вен, сопровождающимся клиническими проявлениями, составляют 95% и 98% соответственно. Наличие тромба в венах нижних конечностей обосновывает антикоагулянтную терапию и исключает необходимость в дополнительных (в частности, инвазивных) исследованиях.
Верифицирующие исследования для диагностики ТЭЛА выполняются всем беременным при положительных результатах обязательных стандартных исследований для уточнения локализации, характера и объема поражения (табл. 2). Проводят исследования и трактуют их результаты сосудистые и кардиохирурги [11, 15, 30, 32—36].
Таблица 2. Верифицирующие исследования при диагностике ТЭЛА
|
|
Верифицирующие исследования
|
Критерии диагностики ТЭЛА
|
|
|
Ангиопульмонография (эталонный метод диагностики)
|
Абсолютные: полная обструкция сосуда или дефект наполнения.
Непрямые признаки: замедление тока контрастного вещества, региональная гипоперфузия или пониженный венозный отток.
Чувствительность метода — 98%, специфичность — 95—98%
|
|
|
Спиральная компьютерная томография (используется в качестве метода скрининга или в комбинации со сцинтиграфией легких и эхокардиографией)
|
При введении контрастного вещества обеспечивается прямая визуализация тромбоэмбола в основных, долевых и сегментарных легочных артериях и ниже при поражении субсегментарных и более периферических артерий
|
|
|
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (используютмеченые макроагрегаты альбумина)
|
При окклюзии ветвей легочной артерии нарушается заполнение капиллярного русла радиоактивным препаратом ниже участка сужения. Отсутствие изменений является основанием для поиска другой причины шока
|
Дифференциальная диагностика ТЭЛА осуществляется со следующими состояниями: кардиогенный шок, инфаркт миокарда, эмболия околоплодными водами, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, расслоение аорты, сердечная аритмия, гиповолемия, сепсис [15, 21, 33].
Все рентгенологические методы, входящие в «обязательные стандартные исследования» и «верифицирующие исследования» для диагностики ТЭЛА, проводятся на современном рентгенологическом оборудовании и относительно безопасны во время беременности. Дозы облучения при рентгенологическоих методах диагностики ТЭЛА представлены в табл. 3.
Таблица 3. Рентгенологические методы диагностики ТЭЛА
|
|
|
Рентгенография грудной клетки
|
|
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
|
|
|
|
|
Максимальная доза, безопасная для плода
|
|
Исследование состояния гемостаза не позволяет диагностировать или исключить ТЭЛА. Однако его необходимо выполнять всем беременным групп риска для контроля профилактики и эффективности лечения тромбоэмболических осложнений [2, 19, 30—32]. Необходимый объем исследования гемостазиограммы представлен в табл. 4
Таблица 4. Необходимый объем исследования гемостазиограммы
|
|
Контролируемый показатель
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время)
|
|
|
|
ПТВ (протромбиновое время)
|
|
ПТИ (протромбиновый индекс)
|
|
МНО (Международное нормализованное отношение)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПДФ (продукты деградации фибриногена и фибрина)
|
|
D-димеры (терминальные продукты лизирования сетчатого фибрина)
|
|
|
|
|
Организация оказания медицинской помощи беременным с ТЭЛА. Анализ научной литературы и экспертной оценки исходов беременности и родов, осложненных ТЭЛА, а также наш собственный положительный опыт ведения беременных с тромбозом глубоких вен и ТЭЛА убедительно доказывают необходимость интегрированного ведения таких больных врачами смежных специальностей. У беременных и родильниц могут быть применены все общепризнанные методы лечения ТЭЛА [9, 11, 33–36]. Организация оказания медицинской помощи должна включать интегрированное ведение беременных акушерами-гинекологами, анестезиологами-реаниматологами, сосудистыми и кардиохирургами, гематологами. В подобных ситуациях акушеру-гинекологу, к которому первоначально попадает беременная, важно организовать интегрированное лечение пациентки с участием всех необходимых специалистов. Прерывание беременности как первоначальный этап борьбы с ТЭЛА — ошибочная тактика. Беременность является не причиной заболевания, а лишь фактором, усугубляющим состояние женщины. Первоочередная задача акушеров-гинекологов — диагностика заболевания, решение вопроса о привлечении смежных специалистов, а также разработка тактики ведения беременности и родов. Основной задачей анестезиологов-реаниматологов является интенсивная терапия кардиопульмонального шока. Сосудистым и кардиохирургам требуется решить вопрос о необходимости эмболэктомии из легочной артерии и осуществления тромболитической терапии. Гематологи решают задачу комплексной антитромботической и пролонгированной антикоагулянтной терапии при беременности, в родах и послеродовом периоде.
Алгоритм оказания медицинской помощи беременным с ТЭЛА включает ряд этапов, которые осуществляют последовательно и интегрированно. Профилактику дальнейшего тромбообразования и роста тромбов выполняют акушеры-гинекологи и врачи всех смежных специальностей. Сердечно-легочную реанимацию и интенсивную терапию кардиопульмонального шока проводят анестезиологи-реаниматологи совместно со смежными специалистами, тромболизис или тромбоэмбол-эктомию — сосудистые и кардиохирурги. Вопрос об имплантации зонтичного кава-фильтра в нижнюю полую вену решают сосудистые хирурги. Профилактику рецидива тромбообразования (антитромботическую терапию) осуществляют гематологи совместно с акушерами-гинекологами и врачами других специальностей. Решением вопроса о прерывании или вынашивании беременности занимаются акушеры-гинекологи совместно с сосудистыми и кардиохирургами, гематологами, анестезиологами-реаниматологами, а при необходимости и другими специалистами. Антикоагулянтную и антитромботическую терапию во время беременности, при родоразрешении и в пуэрперальном периоде осуществляют акушеры-гинекологи и гематологи. Дальнейшую антикоагулянтную и антитромботическую терапию проводят гематологи поликлиник по месту жительства.
Лечение ТЭЛА
Профилактика дальнейшего тромбообразования и роста тромба. При подозрении на ТЭЛА всем больным необходимо ввести гепарин 10 тыс. ЕД внутривенно струйно и свежезамороженную плазму (СЗП) 15 мл/кг. Применение гепарина предотвращает дальнейшее образование и рост тромбов. Свежезамороженная плазма содержит все плазматические факторы свертывания крови, а также физиологические антикоагулянты (антитромбин III, протеин С) и компоненты фибринолиза (плазминоген), потребленные в процессе тромбообразования. Применение гепарина при гиперкоагуляции без одновременного введения свежезамороженной плазмы неэффективно, так как при дефиците антитромбина III он не способен воздействовать на факторы прокоагулянтного звена гемостаза. Единственное противопоказание к введению гепарина при ТЭЛА — наличие открытой раневой поверхности и продолжающееся кровотечение, поскольку гепарин может его усилить [2—5, 14, 15, 19 — 21, 30].
Сердечно-легочная реанимация и интенсивная терапия кардиопульмонального шока проводится в соответствии с протоколами лечения, утвержденными МЗ РБ («Протоколы диагностики, анестезии, реанимации и интенсивной терапии критических состояний в стационарных условиях», 2004 г.):
- перевод на ИВЛ, катетеризация подключичной вены;
- при неэффективном кровообращении — ИВЛ и непрямой массаж сердца;
- ликвидация бронхоспазма и артериолоспазма: PgE2 (простенон) в/в 1 мл, при отсутствии эффекта – повторное введение 1 мл; ацетилсалициловая кислота (аспизоль) до 1 г внутривенно; индометацин в/м 60 мг 2 раза в сутки (максимальная доза не более 200 мг/сут); дроперидол с фентанилом в/в по 1—2 мл;
- хлористый кальций 10% — 10 мл в/в;
- при неэффективном кровообращении: атропин 0,1% — 0,5 мл, адреналин 0,001% — 0,3—0,5 мл с последующим массажем сердца;
- гидрокортизон 5 мг/кг в сочетании с преднизолоном 5 мг/кг в/в;
- трасилол или контрикал 20 000–50 000 ЕД в/в (ингибиторы фибринолиза).
Тромболизис осуществляют путем введения тромболитических препаратов, которые способствуют более быстрому растворению тромбоэмбола, увеличению легочной перфузии, снижению давления в легочной артерии, улучшению функции правого желудочка и повышению выживаемости больных с ТЭЛА [19, 20, 22, 26, 30]. Возможные схемы введения тромболитических препаратов представлены в табл. 5.
Таблица 5. Схемы введения тромболитических препаратов
|
|
Схема введения (внутривенно)
|
|
|
1) Болюсом 250 000 ЕД на 20 мл NaCl 0,9% в течение 30 мин, затем постоянная инфузия 100 000 ЕД/ч в течение 18—24 ч; 2) 1,5 млн ЕД в течение 1 — 2 ч
|
Тканевой активатор плазминогена (ТАП)
|
15 мг болюсом в течение 15 мин, затем 0,75 мг/кг за 30 мин, далее 0,5 мг/кг за 60 мин. Общая доза – 100 мг
|
|
|
1) 4 400 ЕД/кг в течение 10 мин, затем 4 400 ЕД/кг/ч в течение 12—24 ч; 2) 3 млн ЕД в течение 2 ч
|
После окончания тромболизиса проводят антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами (НМГ) или нефракционированным гепарином (НФГ) в течение 7—10 дней до стабилизации состояния больной и лабораторных показателей гемостаза.
Основными условиями проведения тромболитической терапии являются: а) надежная верификация диагноза, б) возможность осуществления лабораторного контроля лечения, в) давность эпизода ТЭЛА не более 24—72 часов. Критерии лабораторного контроля эффективности тромболизиса: концентрация фибриногена в плазме, протромбиновое время (ПТВ) или протромбиновый индекс (ПТИ). Нормальные величины показателей гемостазиограммы представлены в табл. 4. К противопоказаниям к введению тромболитических препаратов относятся перенесенные накануне инсульт и язвы желудочно-кишечного тракта, планируемая операция, травмы.
Тромбоэмболэктомия сопровождается высокой летальностью (20–30 %), поскольку выполняется у больных в состоянии шока. Альтернативой хирургическому лечению может служить чрескожная легочная эмболэктомия с использованием специального катетера [27, 33]. Основным показанием к тромбоэмболэктомии у беременных является подтвержденная при ангиопульмонографии ТЭЛА крупных ветвей, сопровождающаяся правожелудочковой недостаточностью и системной артериальной гипотензией, которая требует введения вазопрессоров. Противопоказания: рецидивирующая тромбоэмболия без ангиографических признаков окклюзии крупных ветвей легочной артерии; тяжелая прогрессирующая легочная гипертензия; тяжелые фоновые заболевания сердца и легких.
Имплантация кава-фильтра проводится всем беременным после перенесенной массивной ТЭЛА при положительном решении вопроса о дальнейшем вынашивании беременности. Эта операция предотвращает риск рецидива ТЭЛА. Общими показаниями к имплантации кава-фильтра являются рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне антикоагулянтной терапии; противопоказания к антикоагулянтной терапии; тромбоэмболэктомия из легочной артерии; протяженный флотирующий илеокавальный тромб; высокий риск рецидива тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или ТЭЛА.
Имплантацию зонтичного кава-фильтра в нижнюю полую вену ниже устьев почечных вен выполняют сосудистые хирурги вслед за тромбоэмболэктомией или тромболизисом.
Противопоказаниями к имплантации кава-фильтра являются обструктивный тромбоз той части вены, в которую имплантируется кава-фильтр; септическая эмболизация и септикопиемия. В этих случаях прибегают к перевязке нижней полой вены, при септическом тромбофлебите малого таза дополнительно перевязывают левую яичниковую вену.
Анализ современных научных данных показывает, что имплантация кава-фильтра предупреждает развитие ТЭЛА во время беременности, но повышает риск возникновения ТГВ в течение следующих 2 лет. Поэтому следует признать перспективным применение у беременных таких конструкций кава-фильтра, которые можно извлекать из нижней полой вены по мере ликвидации угрозы развития ТЭЛА.
Ведение беременности
Акушерская тактика у беременных с ТЭЛА зависит от тяжести состояния больной, срока гестации, состояния плода, присоединения других акушерских и экстрагенитальных осложнений.
При развитии ТЭЛА в I триместре беременности после купирования кардиопульмонального шока, ликвидации тромбоза и стабилизации состояния женщины беременность следует прервать в связи с тяжестью заболевания, R-облучением плода в ранние сроки беременности, необходимостью продолжительной антикоагулянтной и противотромботической терапии.
При развитии ТЭЛА во II и III триместрах вопрос о сохранении беременности нужно решать индивидуально в зависимости от состояния женщины и жизнеспособности плода. При успешном лечении ТЭЛА, удовлетворительном состоянии пациентки и отсутствии патологии у плода беременность можно вынашивать (но не сохранять !) [11, 33].
Условия для вынашивания беременности после ТЭЛА: интегрированное ведение беременности совместно смежными специалистами (акушерами-гинекологами, гематологами, анестезиологами-реаниматологами, сосудистыми и кардиохирургами); непрерывная антикоагулянтная терапия в течение всей беременности; качественный лабораторный контроль антикоагулянтной терапии; регулярный контроль эхокардиографии легочно-сердечной гемодинамики и компрессионной двухмерной эхографии вен нижних конечностей; непрерывный контроль за состоянием плода.
Беременность следует прервать при тяжелом состоянии женщины (нарастании легочной гипертензии или развитии тяжелой легочной гипертензии), прогрессирующем ухудшении функционального состояния плода, а также присоединении других акушерских и экстрагенитальных осложнений.
После перенесенной ТЭЛА на протяжении всей беременности и при родоразрешении женщина должна получать антикоагулянтную терапию.
Общие принципы антикоагулянтной терапии. При ведении беременных с ТЭЛА могут быть использованы антикоагулянты прямого (НФГ, НМГ) и непрямого действия. До 12 недель беременности назначают гепарин (НМГ или НФГ). С 13-й по 34—36-ю неделю переходят на антикоагулянты непрямого действия. После 34—36 недель снова назначают гепарин (НМГ или НФГ). Эта схема позволяет, с одной стороны, осуществлять эффективную профилактику тромбозов и эмболий, а с другой — избежать пороков развития и гибели плода [1—6, 30, 33, 37, 41, 43, 45, 51].
Методом выбора при беременности является антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами. Однако данный способ антикоагулянтной терапии весьма дорогостоящ, поэтому его использование в повседневной медицинской практике ограничено.
Основные критерии контроля антикоагулянтной терапии у беременных после перенесенной ТЭЛА представлены в табл. 6.
Таблица 6. Основные критерии контроля антикоагулянтной терапии у беременных
|
Препарат
|
Критерии контроля гемостазиограммы
|
|
исследуемый показатель
|
необходимое значение
|
|
НФГ (гепарин)
|
|
|
НМГ (фрагмин, фраксипарин, клексан)
|
|
|
|
|
|
Непрямые антикоагулянты (варфарин)
|
|
Должно составлять от 2 до 3
|
|
|
|
НФГ, НМГ, непрямые антикоагулянты
|
Фибриноген, число Tr, Er, Ht, антитромбин III, печеночные трансаминазы, протеины крови
|
В пределах нормальных физиологических величин
|
Антикоагулянтная терапия НФГ. Нефракционированный гепарин — основной препарат для лечения ТЭЛА. Подавляет рост тромбов, способствует их растворению, предупреждает тромбообразование и повторные эпизоды ТЭЛА. Эффект гепарина усиливается при одновременном применении спазмолитиков и низкомолекулярных декстранов, что требует качественного лабораторного контроля за лечением [1—7, 30, 33, 43].
Режимы введения: в первые 2 дня НФГ вводят внутривенно непрерывно в дозе 30 000 — 50 000 ЕД под непрерывным лабораторным контролем показателей коагулограммы (см. табл. 6), затем переходят на один из следующих режимов:
• непрерывная инфузия со скоростью 1000 ЕД/ч;
• болюсное внутривенное введение по 5000 ЕД каждые 4 ч;
• подкожное введение по 5000 ЕД каждые 4 ч.
Суточная доза НФГ — 30 000 ЕД.
Продолжительность терапии НФГ должна составлять не менее 7 — 10 дней после эпизода ТЭЛА, поскольку в эти сроки происходит лизис и/или организация тромба. При вынашивании беременности НФГ может использоваться до 12 недель беременности и с 34—36-й недели до родоразрешения.
При внутривенном введении препарата лабораторный контроль осуществляют через 30 мин, при подкожном введении — через 4 часа после инъекции. АЧТВ определяют каждые 4 часа, пока дважды не будет обнаружено его удлинение в 1,5 — 2 раза, после этого АЧТВ определяют 1 раз в сутки. Каждые 3 дня необходим контроль числа тромбоцитов крови, каждые 2—3 дня — контроль антитромбина III в плазме.
В зависимости от показателей гемостазиограммы осуществляют коррекцию лечения с помощью НФГ. Если АЧТВ менее чем в 1,5 раза выше исходного, внутривенно струйно вводят 2000 — 5000 ЕД НФГ и увеличивают скорость инфузии на 25 %. При увеличении АЧТВ более чем в 1,5—2 раза от исходного скорость инфузии уменьшают на 25 %. При снижении тромбоцитов до 150 000 и менее в 1 мкл необходимо отменить введение НФГ.
Противопоказаниями к антикоагулянтной терапии НФГ служат продолжающееся кровотечение, тромбоцитопения, гипо- и афибриногенемия, повышенная индивидуальная чувствительность к гепарину, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, геморрагический инсульт, наследственный дефицит факторов свертывания крови.
Для прекращения действия НФГ или при его передозировке вводят ингибитор — протамина сульфат, 1 мг которого нейтрализует 100 ЕД гепарина.
Антикоагулянтная терапия НМГ — метод выбора при ведении беременных с ТЭЛА. При их применении достоверно реже возникают геморрагические осложнения у плода, тромбоцитопения у матери, не требуется частый лабораторный контроль [2, 18—22, 30, 37, 44, 46].
При ведении беременности, осложненной ТЭЛА, НМГ вводят подкожно болюсно 2 раза в сутки. Используют следующие дозы препаратов:
• фраксипарин по 0,1 мл/10 кг массы тела (в 1 мл — 10 250 МЕ),
• фрагмин по 100 МЕ/кг,
• клексан по 100 МЕ/кг.
Продолжительность терапии НМГ должна составлять не менее 10 дней. Препараты данной группы могут использоваться на протяжении всей беременности, при родоразрешении и в послеродовом периоде. При их назначении необходим качественный лабораторный контроль гемостазиограммы. Каждые 2—3 недели определяют концентрацию D-димера (не выше 500 мкг/л) и ПДФ (не выше 2—5 мкг/мл). Необходимо осуществлять регулярный лабораторный контроль других показателей крови: фибриногена, числа Tr, Er, Ht, антитромбина III, печеночных трансаминаз, протеинов крови. При нормальных величинах перечисленных показателей их определение следует выполнять каждые 4 недели, при отклонении от нормы – ежедневно до их нормализации.
Препараты группы НМГ не имеют антидота, поэтому для прекращения их действия применяют инфузию свежезамороженной плазмы (СЗП) в дозе 10—15 мл на 1 кг массы тела беременной.
Терапия антикоагулянтами непрямого действия. Антикоагулянты непрямого действия — конкурентные ингибиторы витамина K. Они препятствуют витамин K-зависимому синтезу факторов свертывания в печени: фибриногена, факторов VII, IX и X, тормозят синтез противосвертывающих факторов — протеинов C и S. Даже при нормальном МНО эти белки быстро разрушаются, и с началом приема антикоагулянтов непрямого действия уровень протеинов C и S снижается, что может временно повышать риск тромбозов и ТЭЛА (!). Для предупреждения этих осложнений в первые 7—10 суток (до 14 суток) приема варфарина беременным назначают гепарин внутривенно или НМГ. Эффективность антикоагулянтов непрямого действия в значительной степени зависит от функции печени. При заболеваниях, сопровождающихся нарушением ее функции (гепатит, венозный застой на фоне сердечной недостаточности и др.), антикоагулянты непрямого действия беременным назначать не следует. На эффективность препаратов также влияют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), препараты тиреоидных гормонов и антимикробные средства.
При ведении беременных с ТЭЛА используют препараты кумаринового ряда — варфарин и индандионового ряда — фенилин. Действующее вещество фенилина (фениндион) имеет значительно меньшую молекулярную массу, чем варфарина, поэтому фенилин легче проникает через плацентарный барьер и в большей степени способен вызывать геморрагические нарушения у плода, в связи с чем его не рекомендуется использовать у беременных.
В I триместре беременности антикоагулянты непрямого действия абсолютно противопоказаны, так как способны вызывать точечные хондродисплазии, гипоплазию хрящей носа и нарушение структуры костей. В поздние сроки беременности их прием сопровождается высоким риском внутричерепного кровоизлияния у плода. Во II и в начале III триместра беременности назначение препаратов допускается при ТЭЛА и протезированных клапанах сердца. Если на фоне лечения антикоагулянтами непрямого действия наступила беременность, ее необходимо прервать. Женщинам, настаивающим на сохранении беременности, антикоагулянты непрямого действия в I триместре и в конце беременности заменяют гепарином (НМГ или НФГ). Для исключения грубых пороков развития у плода на 16—20-й неделе беременности необходим УЗ контроль и медико-генетическое консультирование.
При беременности антикоагулянты непрямого действия назначают за 10—14 дней до предполагаемой отмены гепарина (НФГ или НМГ), так как они вначале снижают уровень протеинов S и С, что может вызвать тромбоз. После достижения контрольных показателей коагулограммы гепарин отменяют.
Варфарин назначают внутрь однократно в одно и то же время суток, начальная доза — 5 мг в сутки. Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально от 2,5 до 7 мг в сутки в зависимости от результатов лабораторного контроля, опасности тромбоза, риска развития кровотечений и индивидуальных особенностей беременной.
За 3—4 недели до родоразрешения варфарин отменяют, беременную переводят на НМГ.
Непрямые антикоагулянты могут применяться с 13-й по 34-ю неделю беременности и 12 месяцев и более после родов, иногда пожизненно. При их назначении необходим строгий лабораторный контроль следующих показателей гемостаза: МНО (2,0—3,0) и/или ПТВ (увеличение в 1,5—2 раза), количества тромбоцитов ((150—400) х109/л), фибриногена (2—4 г/л). Требуется лабораторный контроль активности ферментов печени — аланиновой и аспарагиновой трансаминаз (АСТ и АЛТ) и микрогематурии, которые должны соответствовать нормальным физиологическим величинам. Вначале лабораторный контроль выполняют каждые 5—7 дней до достижения показателя МНО на уровне 2,0—3,0, затем его следует проводить каждые 4 недели. При сочетании терапии непрямыми антикоагулянтами с другими препаратами необходим непрерывный контроль (как можно чаще), позволяющий скорректировать дозу препаратов.
Терапия антикоагулянтами непрямого действия противопоказана при беременности в I триместре и раннем послеродовом периоде, при заболеваниях печени, почек, варикозном расширении вен пищевода, тяжелой артериальной гипертензии, диабетической ретинопатии, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, оперативных вмешательствах, тромбоцитопении, наследственном дефиците факторов свертывания (протеинов С и S), геморрагическом инсульте, повышенной проницаемости сосудов, злокачественных новообразованиях, перикардитах.
При развитии незначительных кровотечений достаточно снизить дозу препарата или прервать лечение на некоторое время. В случае развития угрозы серьезного кровотечения препарат отменяют, в качестве антидота назначают витамин К внутривенно медленно (1 мг/мин) в дозе 10–50 мг или фитоменадион (10% раствор витамина К1) в дозе 25—50 мг. Их введение нормализует повышенное протромбиновое время в течение 6 ч. При угрожающих жизни кровотечениях необходимо немедленное переливание концентрата факторов протромбинового комплекса или СЗП 20 мл/кг, а также применение витаминов С и Р.
Действие непрямых антикоагулянтов могут усиливать анаболические стероиды, ацетилсалициловая кислота и другие НПВС, гепарин, глюкагон, левамизол, метронидазол, миконазол, налидиксовая кислота, противодиабетические средства, сульфаниламиды, флуконазол, хинолоны, цефалоспорины, эритромицин, этанол, тромболитические и антиагрегационные средства, анаболики, наркотические анальгетики, андрогены, антибиотики, трициклические антидепрессанты, окисляющие мочу средства, глюкокортикоиды, парацетамол, растворы кристаллоидов, бутадион, токоферол, гормоны щитовидной железы и др. Ослабляют действие непрямых антикоагулянтов барбитураты, витамины К и С, диклоксациллин, карбамазепин, коэнзим Q10, рифампицин, анаприлин, антациды, антипирин, галоперидол, диуретики, карбамазепин, пероральные контрацептивы, холестирамин и др.
Ведение родов
Акушерская тактика родоразрешения зависит от тяжести состояния пациентки, наличия или отсутствия кава-фильтра, состояния плода, присоединения акушерских осложнений, наличия другой экстрагенитальной патологии. Если вынашивание беременности проходило на фоне комплексной антикоагулянтной терапии, методом выбора при родоразрешении является кесарево сечение, так как вероятность геморрагических осложнений у плода при родоразрешении через естественные родовые пути значительно возрастает [10, 12, 23, 25].
Абсолютными показаниями к родоразрешению путем операции кесарева сечения после перенесенной ТЭЛА являются тяжелое состояние пациентки (легочная гипертензия), отсутствие кава-фильтра, внутриматочная гипоксия плода, сочетание акушерской и экстрагенитальной патологии, угроза развития геморрагических осложнений у плода.
При отсутствии кава-фильтра вслед за оперативным родоразрешением сосудистый хирург выполняет пликацию нижней полой вены механическим швом или им-плантацию зонтичного кава-фильтра. При оперативном родоразрешении целесообразно провести хирургическую стерилизацию.
Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при удовлетворительном состоянии женщины, давности эпизода ТЭЛА более 1 мес, наличии имплантированного кава-фильтра, удовлетворительном состоянии плода и отсутствии угрозы развития у него геморрагических осложнений.
Во всех случаях при родоразрешении женщин после перенесенной ТЭЛА необходимо интегрированное ведение роженицы смежными специалистами, широкое использование анальгетиков и спазмолитиков, продолжение антитромботической терапии НМГ, проведение физиологической гемодилюции, применение трансфузии гепаринизированной плазмы, эластической ком-прессии нижних конечностей.
Методом выбора анестезиологического обеспечения при оперативном родоразрешении в случае наличия артериальной легочной гипертензии и отсутствия дыхательной недостаточности является спинальная анестезия. При использовании спинальной или эпидуральной анестезии при назначении НМГ соблюдают рекомендации, разработанные FDA: 1) спинальная пункция возможна только через 10—12 ч после начальной профилактической дозы НМГ; 2) необходимо удалить, если возможно, спинальный катетер перед началом введения гепарина; 3) если катетер остается на месте, его удаляют через 10 — 12 ч после последней инъекции НМГ и за 2 ч до следующей; 4) необходимо отложить применение антикоагулянтов при травматичной спинальной или эпидуральной пункции; 5) следует избегать применения НПВС [33, 50, 51].
Ведение послеродового периода
Особенности ведения раннего послеродового периода: интегрированное ведение смежными специалистами, продолжение гепаринотерапии (НМГ или НФГ) с постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия (варфарин или фенилин), качественный лабораторный контроль показателей гемостаза (D-димеры, АЧТВ, фибриноген, тромбоциты, эритроциты, МНО и др.), подавление лактации.
Особенности ведения позднего послеродового периода: длительный прием (более 6 мес, иногда пожизненно) непрямых антикоагулянтов под контролем хирурга и кардиолога поликлиники; лабораторный контроль показателей гемостаза не реже 1 раза в месяц; регулярные курсы реабилитационной терапии с применением венотоников и дезагрегантов; индивидуальный подбор контрацептивов (при отказе женщины от стерилизации) с учетом противопоказаний к гормональной [48] и внутриматочной контрацепции.
Основные ошибки ведения беременности, родов и послеродового периода, которые ухудшают прогноз и увеличивают риск материнской смертности: запоздалая диагностика ТЭЛА; отсутствие интегрированного ведения беременности, родов и послеродового периода; недостаточный и некачественный лабораторный контроль показателей гемостаза; прерывание беременности (при отсутствии экстренных показаний) до или во время интенсивной терапии ТЭЛА при тяжелом состоянии больной; быстрый перевод пациентки с гепаринотерапии (НМГ, НФГ) на непрямые антикоагулянты (продолжительность их совместного применения у беременных и родильниц должна составлять не менее 10—14 дней под контролем лабораторных показателей гемостазио-граммы).
Основные методы профилактики ТЭЛА [6, 8, 14, 17, 18, 23, 24, 26, 32]. Первичная профилактика — комплекс мер по предотвращению венозного тромбоза в системе нижней полой вены — включает выделение групп беременных с высоким риском развития флеботромбоза, эластическую компрессию нижних конечностей, сокращение длительности иммобилизации (постельного режима), максимально раннюю активизацию пациентки, использование лечебной гимнастики и лечебного массажа у послеоперационных больных, умеренную гемодилюцию, нормотромбоцитоз, фармакологические методы профилактики (комплексная антикоагулянтная и противотромботическая терапия).
Вторичная профилактика осуществляется при развившейся ТЭЛА и является неотъемлемым компонентом ее лечения. Включает назначение антикоагулянтов в лечебных дозах и хирургические способы профилактики. К хирургическим способам профилактики относят тромбоэмболэктомию, трансвенозную имплантацию зонтичных кава-фильтров ниже устьев почечных вен, пликацию нижней полой вены механическим швом, перевязку магистральных вен, которые выполняют сосудистые и кардиохирурги при наличии соответствующих показаний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров Б.Д. Исследование системы гемостаза и обоснование противотромботической терапии фраксипарином у беременных с гестозом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2000.
2. Баркаган З.С. // Гематология и трансфузиология. — 2005.—N 6.—С.9—12.
3. Баркаган З.С. // Клин. лабор. диагностика. —2004. — N 7. — С.18—21.
4. Баркаган З.С., Котовщикова Е.Ф., Сердюк Г.В. и др. // Сибирский мед. журнал. — 2004. — N 5. — С. 62—68.
5. Баркаган З.С., Момот А.П., Сердюк Г.В, Цывкина Л.П. Основы диагностики и терапии антифосфолипидного синдрома. — М.: Ньюдиамед, 2003.
6. Бицадзе В.О. Патогенетическое обоснование применения низкомолекулярных гепаринов у беременных с заболеваниями сердца и тромбофилией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2000.
7. Борисова А.А.Контролируемая противотромботическая профилактика у беременных с пороками сердца: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2003.
8. Быкова Н.В. Дородовая диагностика в профилактике материнской летальности от тромбоэмболических осложнений у больных с сердечно-сосудистой патологией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2001.
9. Вирганский А.О. Патогенез гемодинамических расстройств и их коррекция при массивной легочной эмболии: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2004.
10. Гениевская М.Г. Патогенетическое обоснование противотромботической терапии невынашивания беременности у больных с антифосфолипидным синдромом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М.,2000.
11. Гужин В.Э. Лечебно-диагностическая тактика при эмбологенном венозном тромбозе у женщин в III триместре беременности и послеродовом периоде: Автореф. дис. … канд. мед. наук.— Новосибирск, 2003.
12. Исмаилова С.Г. Профилактика тромботических осложнений после операции кесарево сечение у больных с антифосфолипидным синдромом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2002.
13. Кешежева А.З., Гузов И.И., Ефимов Б.С., Кух Т.А. // Тромбоз, гемостаз, реология. — 2002. — N 4 (12). —С. 22—26.
14. Клиническая фармакология / Под ред. Д.Р.Лоуренса и др. — М., 2002.
15. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению). — М., 2002.
16. Кречелаева С.Б. Значение антител к фосфолипидам в развитии тромбоэмболических осложнений в акушерстве: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М.,1999.
17. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Пархоменко Т.В., Кречелаева С.Б. // Рос. мед. журнал. — 1998. – N 1. — С. 28—32.
18. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Баймурадова С.М. // Новые медицинские технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии: М-лы семинара / Под ред. Т.А. Федоровой.— М., 2005. — С. 52—56.
19. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерстве. — М., 2003.
20. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х. и др.// Рус. мед. журнал.— 2005.—Т. 13, N 17. — С. 1130 —1138.
21. Макацария А.Д. Тромбоцитарные состояния в акушерской практике. — М., 2004.
22. Момот А. П. Патология гемостаза (принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики). — СПб.: Форма Т, 2006.
23. Озолиня Л.А. Прогнозирование и профилактика тромбозов и тромбоэмболий в акушерстве и гинекологии: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1999.
24. Пожилова О.В. Профилактика тромбоэмболических осложнений у беременных с легочной гипертензией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2003.
25. Российский консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений». — М., 2000.
26. Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для постдипломного обучения / Под ред. Ч.Р.Уитфилда. — М., 2003.
27. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Прокубовский В.И. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2000. – Т. 6, N 1. — С. 61–71.
28. Сидельникова В.М. // Новые медицинские технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии / Под ред. Т.А.Федоровой.— М., 2005. — С. 39—45.
29. Сидорова И.С. Гестоз.— М., 2003.
30. Тромбофилические состояния в акушерстве и гинекологии /Под ред. К.У. Вильчука, О.Н. Харкевич. — Мн., 2005.
31. Шмаков Р.Г., Савушкин А.В., Сидельникова В.М. // Акушерство и гинекология. — 2003. —N 3. —С. 17–21.
32. Яковлев В.Б., Яковлева М.В. // Рос. мед. вести. — 2002. — N 2.
33. Alexander J.K. // Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2 т. Т.1; Пер. с англ./ Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера.— М.: Мир, 1997.—C. 460 — 465.
34. Amiral J.// Thromb. Hemost. —1997. — N 3. — Р.71—81.
35. Bates S.M., Grand’Maison A., Johnston M. et al. // Arch. Intern. Med.— 2001. —N 161. —Р. 447—453.
36. Brenner B. // Thromb. Hemost. —1999. —V. 82, N 2. — Р.634—641.
37. Cris J.C., Mercier E., Quere I. et al. // Blood. —2004. —V. 103. —P. 3695—3699.
38. Fanquharson R.G., Quenby S., Greaves M. // Obstet. Gynecol.— 2002. — V. 100. — P. 408 —413.
39. Grady D., Wenger N.K., Herrington D. et al. // Ann. Intern. Med. — 2000. —V.132 (9). —Р.689—696.
40. Kemmeren J.M., Algra A., Grobbee D.E. // BMJ. — 2001. —V. 323 (7305). — Р.131—134.
41. Lindqvist P., Merlo J. // Thromb. Haemost. —2005. — V. 3. — P. 221—223.
42. MacKay A., Berg C., Atrarh H.K. // Obstet. Gynecol. — 2001. —V. 97. —P. 533–538.
43. Planes A., Vochelle N., Darman J.Y. et al. // Lancet. – 1996. — V. 348. — P. 224—228.
44. Quenby S., Mountfield S., Cartwright J.E. et al. // Obstet. Gynecol.—2004. —V. 104. — P. 354 —361.
45. Rath L. Heilmann // Gynаkologe. — 2005. — N 38. —Р.791—798.
46. Rey E., Kahn S.R., David M., Shrier I. // Lancet. —2003. —V. 362. — P. 901—908.
47. Rodger M., Wells P.S. // Thromb. Res. — 2001. —V. 103. — P.225—238.
48. Rosendaal F.R., Helmerhorst F.M. ,Vandenbroucke J.P. // Thromb. Haemost. — 2001. —V. 86(1). —Р. 112—123.
49. Stollberger C. et al. // Thromb. Res. — 2000. — V. 97, N 5. — P.267—273.
50. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of Cardiology // Eur. Heart J. – 2000 —V. 21. — P.1301—1336.
51. Walken D. // Thromb. Haemost. — 2005. —V. 3, N 4. — P. 778—779.
Медицинские новости. – 2007. – №2. – т.1. – С. 19-28.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.