I.O. Pokhoden’ko-Chudakova, Yu.M. Kazakova

Mechanisms of realization of therapeutic effect of acupuncture in patients with odontogenic abscesses of maxillofacial region

Вопросы профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений одонтогенной инфекции занимают значимое место в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии [23]. Несмотря на достижения современной науки, остается значительным показатель летальности при данных заболеваниях. Из общего числа пациентов, госпитализируемых в стационар по поводу гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области одонтогенной этиологии, больные с абсцессом крыловидно-нижнечелюстного пространства составляют от 14,6% до 34,4%, с абсцессом челюстно-язычного желобка – 40,7% [14, 17]. Даже при адекватно проведенной первичной хирургической обработке гнойного очага процесс достаточно часто имеет тенденцию к быстрому распространению на несколько клетчаточных пространств. Это можно объяснить приобретением возбудителями резистентности к наиболее распространенными в практическом применении антибиотикам. По данным К.Л.Артеменко, у больных с абсцессами челюстно-лицевой локализации в 19% наблюдений была выявлена микрофлора, резистентная к ципрофлоксацину, в 22% – к ампициллину, в 26% – к гентамицину, 29% – к линкомицину [1]. Важно снижение уровня иммунологической реактивности этой группы пациентов [12].

В последние десятилетия появились публикации, свидетельствующие о целесообразности применения рефлексотерапии в составе комплексного лечения при заболеваниях воспалительного генеза различных локализаций [8, 30]. Подтверждена ее эффективность при купировании боли различной этиологии [24], способность обеспечить нормализацию гомеостаза организма как при общесоматической патологии, так и при болезнях челюстно-лицевой области [19]. Много информации о механизмах действия рефлексотерапии [2, 6, 19]. Однако отсутствует четкая концепция реализации лечебного воздействия акупунктуры при гнойно-воспалительных процессах вообще и при их локализации в челюстно-лицевой области в частности.

Применение акупунктуры при одонтогенных абсцессах челюстно-лицевой области направлено на: 1) обеспечение противовоспалительного воздействия [20]; 2) достижение сенсибилизирующего эффекта [11]; 3) повышение общей иммунологической резистентности организма [4, 7]; 4) включение адаптационных и компенсаторных реакций [2]; 5) купирование боли [11, 24, 25]; 6) более быстрое и наиболее полное восстановление функции [20]; 7) оптимизацию метаболизма лекарственных сред в организме [16].

В основе действия рефлексотерапии лежат нейрофизиологические механизмы, реализующиеся на разных уровнях иерархической организации нервной системы, начиная от рецепторного аппарата и заканчивая корой больших полушарий головного мозга. Объективные закономерности функционирования нервной системы объясняют эффекты акупунктуры, которые обязательно должны учитываться при выборе комплекса лечебных мероприятий, проводимых по поводу изучаемой патологии. Согласно рефлекторной (структурно-функциональной) теории, воздействие, оказываемое на акупунктурную точку (АТ), а также раздражение, осуществляемое тем или иным способом, в её накожной проекции инициирует ряд последовательных реакций, которые условно разделяют на местные, сегментарные и общие (системные), причем каждая из этих реакций является необходимым условием возникновения последующей [6].

Структурно-функциональные особенности сомато-висцеральных и висцеро-соматических механизмов регуляции закладываются на ранних этапах эмбриогенеза. Каждый метамер состоит из семи тканей: эктодерма – дерматом (кожа и ее производные), нейротом (нервная система); мезодерма – вазотом (сосудистый бассейн), склеротом (часть скелета, опорная ткань), миотом (группа мышц); эндодерма – энтеротом (внутренние органы), глотом (эндокринная и иммунная системы).

Мышцы скелета по мере развития эмбриона смещаются с пунктов своего появления. Первичные миотомы от начала своего появления пронизаны метамерными нервами. При этом как бы в дальнейшем ни изменялось положение мышцы, нерв, расположенный в ней, растет соответственно иннервируемому образованию. Следовательно, метамерный нерв, отвечающий за мышцу, указывает, в каком месте зародыша эта мышца возникла. Внутренние органы и эндокринные желёзы не подчиняются общей метамерности, и часть из них расположены асимметрично. Однако и здесь наблюдается та же закономерность. Спинномозговое обеспечение нервами внутренних органов сохраняет метамерный характер.

Процессы дифференцировки зародышевых листков обеспечивают взаимосвязь эктодермального нейротома с мезодермальным склеротомом, миотомом и дерматомом и мезоэнтодермальным спланхнотомом. Изначально организуемые по метамерному принципу, эти взаимосвязи видоизменяются и частично зашифровываются в результате неравномерного развития и перемещения органов в процессе онтогенеза, сохраняя при этом их исходное сродство. Большое значение придается биохимической родственности исходно близко соседствующих тканей, под которой подразумевается прежде всего наличие на клетках единых типов и классов молекулярных рецепторов, определяющих в свою очередь механизмы синоптической передачи. При этом особая роль отводится соединительной ткани как базису для объединения разнообразных по происхождению, способам дифференцировки и функции клеток различных тканей и органов [2].

Еще M.E.T. Mackenzie (1893) высказал предположение, что нервные сигналы из пораженного внутреннего органа поступают в спинной мозг, а оттуда по эфферентным симпатическим волокнам следуют к мышцам, вызывая их напряжение, что и отражается не только в мышечном дефансе, но и на покровах тела, находящихся над этими мышцами. Так реализуется висцеро-мышечно-кожный рефлекс [3]. Информация от ноцицепторов париетальных и висцеральных оболочек внутренних органов передается в центральную нервную систему по разным каналам (соответственно, по соматическим и висцеральным нервам). Большинство афферентных связей внутренних органов с центральной нервной системой (ЦНС) полисегментарны, в одном органе сходятся афференты из разных сегментов, а в одном сегменте перекрываются пути, идущие от разных внутренних органов. Висцеро-мышечно-кожный рефлекс не ограничивается уровнем спинного мозга, сигналы от внутренних органов поступают в вышележащие отделы ЦНС – подкорковые структуры, кору головного мозга. Поэтому взаимосвязь между внутренними органами и поверхностными мягкими тканями обеспечивается сложными рефлекторными реакциями. В силу особенностей строения акупунктурных точек изменения болевой чувствительности проявляются в них быстрее и имеют более выраженный характер.

Местные реакции реализуются с участием аксон-рефлекса (возбуждение распространяется по периферическим ветвлениям отростков нервных клеток, не достигая их тел) и являются источником длительной афферентной импульсации в сегментарные и надсегментарные отделы центральной нервной системы. Развитие местных реакций способствует включению механизмов парабиоза периферических нервных волокон, приводящих к аналгезации и запуску уравнительной (когда разные по силе раздражители вызывают равные по силе ответы), парадоксальной (когда слабый раздражитель вызывает более выраженный ответ, чем сильный) и тормозной (когда нервные волокна полностью перестают реагировать) стадии реагирования.

При воспалительном процессе рефлекторная вазоконстрикция в области пораженного очага приводит к локальному накоплению биологически активных веществ, токсинов, продуктов аутолиза и др., которые вызывают раздражение нервных окончаний, что сопровождается болью и изменением функционального состояния органов.

Классический механизм рефлексотерапевтического воздействия предусматривает три основных уровня реализации лечебного эффекта.

Первым уровнем ответа является местная – локальная реакция. Однако принимая во внимание специфичность нозологии, а именно гнойно-воспалительный процесс, следует обратить внимание на тот факт, что локальный уровень ответа при гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области в интересующем нас регионе может быть реализован только при наступлении фазы регенерации. Также нельзя отрицать присутствие локального – местного ответа организма на акупунктурное раздражение отдаленных – дистальных АТ общей направленности. Именно этот уровень реакции составляет одно из основных звеньев в цепи формирования последующих уровней ответа. Акупунктура способна вызвать стойкую релаксацию, снизить тканевую гипоксию.

Акупунктурная игла, проникая в кожу и подлежащие ткани, оказывает воздействие на чувствительные нервные волокна во всех затронутых слоях, что ведет к усилению локальной микроциркуляции, способствует более интенсивному обмену веществ в области воздействия. Использование локальных акупунктурных точек после наступления фазы регенерации способствует уменьшению концентрации медиаторов воспаления и отека, улучшает трофику и микроциркуляцию тканей, способствует регенерации [9].

Второй уровень – сегментарной реакции на акупунктурное воздействие обусловлен естественными сомато-висцеральными рефлексами: изменяется функциональное состояние органов и тканей-мишеней, иннервируемых из того же сегмента спинного мозга, что и участок поверхностных тканей, соответствующий активной точке, подвергнувшейся воздействию. В данном случае это комплекс органов и тканей в челюстно-лицевой области. Большинство передаточных нейронов дорсальных рогов спинного мозга связано с большим числом как соматических, так и висцеральных нервных волокон, и сигналы кожных ноцицепторов, поступившие в соответствующие сегменты, переключаются там на соматические и вегетативные эфферентные волокна, достигая внутренних органов, сосудов и мышц. На этом уровне может реализовываться эффект акупунктурной аналгезии при одонтогенных абсцессах челюстно-лицевой области, что позволяет быстрее купировать явления воспалительной контрактуры и способствует восстановлению функции. Это осуществляется за счет простейшего механизма взаимного подавления сигналов, поступающих по соматическим и висцеральным волокнам. При воздействии на АТ происходит конкуренция болевых (ноцицептивных) сигналов, поступающих по тонким миелинизированным и немиелинизированным волокнам, с неболевыми сигналами, поступающими по толстым миелиновым волокнам, за возможность возбудить общий передаточный нейрон [29].

При акупунктуре рефлекторно через соответствующие сегменты спинного мозга и симпатическую часть вегетативной нервной системы в пораженных тканях больного органа нормализуется содержание гистидина и образующегося из него гистамина. Последний позитивно воздействует на кровоток в капиллярах, что способствует нормализации обмена веществ.

Рефлексотерапия оказывает избирательное влияние на альфа и гамма-мотонейроны, а именно, на тоническую и физическую часть двигательного акта. Л.А.Макарова (1972) указала на возможность регуляции тонуса и двигательной активности мышц, что также является одним из факторов устранения воспалительной контрактуры жевательных мышц при рассматриваемой патологии [13]. Это утверждение согласуется с результатами, полученными нами при лечении одонтогенных абсцессов с использованием акупунктурного воздействия [18, 27] и данными специальной литературы [20].

При реализации анальгезирующего эффекта на данном уровне работает механизм возвратного торможения (B.Renshaw, 1946) [11], реализующийся в полимодальных клетках заднего рога спинного мозга и вызывающий быструю и кратковременную фазу обезболивания [22]. Этот вид торможения развивается в результате перегрузки сенсорного канала сегмента спинного мозга суммированным ноцицептивным потоком (очаг боли + точка акупунктурного воздействия). Результат торможения удерживается несколько минут, в течение которых механизмы пресинаптического торможения способны сохранить деполяризацию мембраны тела следующего сенсорного нейрона [10].

Третий уровень ответа – общий (системный) ответ организма на акупунктурное воздействие возникает вследствие поступления афферентных сигналов от периферических рецепторов в надсегментарные структуры ЦНС (лимбико-ретикулярный комплекс, гипоталамус, гипофиз, ассоциативные зоны коры), которые осуществляют интегративные функции, обеспечивая взаимодействие различных систем мозга (моторных, сенсорных, вегетативных) при организации целостного адаптивного поведения, с вовлечением сложного комплекса нейрогуморальных, вегетативных и эмоциональных реакций. Такой интегральный ответ развивается по типу реакции адаптации и гомеостатического регулирования, базируется на нервной рецепции с последующим гуморально-гормональным взаимодействием через позитивные сдвиги в системе эндокринных функций (развитие гипоталамо-гипофизарной реакции, стимуляции коркового вещества надпочечников) [16]. Путем усиления обменных процессов, форсирования деятельности органов и систем организма адекватно обеспечиваются резко возросшие в процессе развития воспалительного процесса энергетические потребности. Конечным результатом рефлексотерапевтического воздействия на данном уровне является повышение естественных адаптационных возможностей, нормализация гомеостаза организма в целом и органов и тканей челюстно-лицевой области в частности, поддержание трофики всех структур организма. Наиболее отчетливо адаптогенные эффекты рефлексотерапии проявляются в системах, которые испытывают наибольшее функциональное напряжение в соответствии с характером действующего стресс-фактора [2]. Такая система становится основной мишенью воздействия. В исследуемом процессе это проявляется в повышении иммунологической реактивности организма, в частности в увеличении количества IgA и IgG в плазме крови и ротовой жидкости в процессе лечения, что согласуется как с данными литературы, так и с результатами наших наблюдений [4, 27]. Следует подчеркнуть реакцию звена клеточного иммунитета, которое на акупунктурное воздействие отвечает повышением числа Т-лимфоцитов и нормализацией соотношения их субпопуляций [15], что ускоряет купирование воспалительного процесса.

Описанные центральные механизмы действия акупунктуры играют важную роль при лечении пациентов с исследуемой патологией, так как развитие одонтогенных гнойно-воспалительных процессов в основном зависит от общего состояния макроорганизма, его иммунологической резистентности, наличия достаточного адаптационного потенциала [5, 21].

Купирование боли при воздействии на дистальные акупунктурные точки объясняется действием нейрогуморальных факторов: высвобождением эндорфинов или энкефалинов, вырабатываемых на уровне таламуса, активацией опиатных рецепторов [26]. Экспериментально проверил данный эффект В.Pоmeranz (1989), который доказал «морфиноподобное» действие акупунктурного воздействия в высшем отделе ЦНС, сопровождающееся выраженным изменением порога болевой чувствительности [6]. Подавление боли через таламус (возможно на уровне raрhe magnus) может быть транслировано в конвергентные нейроны мозга через нисходящие серотонинэргические пути и иметь определенное значение при устранении болевого симптома при одонтогенных абсцессах челюстно-лицевой области.

Несмотря на то что второй и третий уровни ответа представляют собой опосредованную реакцию на рефлексотерапевтическое воздействие, в начале лечения именно они являются основными путями реализации механизма акупунктуры и позволяют достигать значительных позитивных результатов. Нейрогуморальные связи имеют первостепенное значение для обеспечения реализации эффекта акупунктуры, предусматривающего нормализацию нарушенного гнойно-воспалительным процессом гомеостаза организма, включение компенсаторных систем и способствующего их функционированию в автономном режиме без дополнительной стимуляции извне. Это так называемый «феномен введения в память» или «кумулятивный эффект рефлексотерапевтического воздействия» [16, 28].

Таким образом, механизм лечебного прямого и опосредованного воздействия акупунктуры при одонтогенных абсцессах челюстно-лицевой области складывается из трех описанных составляющих, каждая из которых является необходимым условием возникновения последующей. В начале лечения преобладает общий и сегментарный уровни ответа (опосредованная реакция), в связи с чем воздействие начинают с точек общего действия и продолжают их использование с учетом правил подбора и сочетания АТ в течение всего курса лечения. С нарастанием положительной динамики (купирование боли, очищение послеоперационной раны от гнойного отделяемого) большое значение также приобретает и первый уровень ответной реакции, что диктует необходимость включения в схему лечения локальных акупунктурных точек.

ЛИТЕРАТУРА

1. Артеменко К.Л. Антимикробная терапия больных абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой локализации с использованием препаратов, проникающих в биопленки: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2006.– 21 с.

2. Василенко А.М. //Рос. мед. журн.– 1999.– №5.– С. 28–33.

3. Василенко А.М. //Рефлексотерапия. – 2002. – Т.3. – №3. – С. 28–37.

4. Вознесенская О.А. КВЧ–пунктура в лечении язвенной болезни: клинико-функциональные и иммунологические аспекты: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Киров, 2000.– 21 с.

5. Гаркавели Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции организма и резистентность организма. – Ростов-на-Дону, 1990. – 140 с.

6. Гойденко В.С. Структурно-функциональная теория механизма действия иглотерапии и микроиглотерапии: Учеб. пособие. – М., 1990. – 42 с.

7. Губкина И.О., Досин Ю.М., Алёшина Л.И. // Тез. докл. конф. «Лечение заболеваний нервной системы на курортах Беларуси». – Мн., 1993. – C. 56 – 57.

8. Ерохин А.Н., Маритель И.И., Чепелева М.В. // Соврем. проблемы медицины и биологии: М-лы. 29-й обл. науч.-практ. конф.– Курган, 1997.– С. 151–153.

9. Зивенко А.В., Походенько-Чудакова И.О., Зивенко Е.А. // Воен. медицина. – 2007. – № 4(5). – С. 67–68.

10. Иваничев Г.А. Сенсорное и рефлекторное взаимодействие в механизмах акупунктуры.–Казань, 1999.– 142 с.

11. Игнатов Ю.Д., Качан А.Т., Васильев Ю.Н. Акупунктурная аналгезия: экспериментально-клинические аспекты. – Л., 1990.– 256 с.

12. Кабанова С.А. // М-лы III съезда челюстно-лицевых хирургов Республики Беларусь. – Витебск: ВГМУ, 2007. – С. 53.

13. Макарова Л.А. // М-лы Всесоюзн. научн.-практ. конф. – Л., 1972.– Вып. 119.– С. 62 – 64.

14. Матрос-Таранец И.Н., Слободянник О.Л., Шубмессер И.А. // Архив клин. и эксперим. медицины.– 2003.– Т.12, №1.– С. 24 – 27.

15. Мидленко А.И. Острый период сотрясения головного мозга у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2000.– 21 с.

16. Николаев Н.А. Центральные механизмы акупунктурной терапии.– Рига, 1998.– 112 с.

17. Походенько-Чудакова И.О., Михальчук В.А., Казакова Ю.М. и др. //Соврем. стоматология (РБ). – 2007. – №4. – С. 50 – 52.

18. Походенько-Чудакова И.О., Самсонов С.В., Казакова Ю.М. //Мед. журнал. – 2006. – №4(18). – С. 75–77.

19. Самосюк И.З., Лысенюк В.П. Акупунктура. – М., 2004.– 528 с.

20. Уалиева Г.Э. //Рос. оториноларингология.– 2003.– №3.– С.183 – 187.

21. Хирургические инфекции: руководство / Под. ред. А.И.Ерюхина, Б.Р.Гельфанда, С.А.Шляпникова. – СПб., 2003. – 864 с.

22. Цибуляк В.Н., Алисов А.П., Шатрова В.П. //Анестезиология и реаниматология. – 1995. – №2. – С. 93–97.

23. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. – М., 1985.– 352 с.

24. Шугайлов И.А. // Тез. докл. школы-семинара «Актуальные вопросы применения рефлексотерапии в практике анестезиологии и хирургии, акушерстве-гинекологии, стоматологии. Теория и практика». – М.,1983.– С. 232– 35.

25. Elden H., Ladfors L., Olsen M. F. et al. // BMJ. – 2005.– N 330.– P. 761.

26. Irnich D., Beyer A. // Schmerz. – 2002. – V.16, N2. – P. 93–102.

27. Kazakova Y.M., Pohodenko-Chudakova I.O. // J. Cranio-Maxil. Sur. Abstracts of the XIX Congress of the Cranio-Maxillofacial Surgery, Italy. – Bologna, 2008 – P. 81–82.

28. Luo F. // Sheng Li Ke Xue Jien Zhan.– 1996.– V.27, N3.– P. 241–244.

29. Melzack R., Wall P.D. // Science.– 1965.– V.150, N3699.– P. 971–978.

30. Quyand H., Yin J., Wang Z. et al. //Amer. J. Physiol. Gastrointest. Liver. Physiol.– 2002.– V.282, N2.– P. 390–396.

 Современная стоматология. – 2009. – №1. – С. 27-30.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.