Транквилизаторы — это фармакологические препараты, используемые главным образом при неврозах, состояниях психического напряжения и страха. История применения транквилизаторов насчитывает около 45 лет: с 1960 г. начал применяться хлордиазепоксид. За последние 25 лет транквилизаторы приняли свыше 500 млн. человек во всем мире. В США по меньшей мере 10% населения ежегодно принимает какой-либо препарат из этой группы [1].

Транквилизаторы используют в составе комплексной терапии при тревожных и связанных со стрессом расстройствах, диссоциативных и соматоформных расстройствах, явлениях нейролептической интолерантности (шизофрении, органических поражениях ЦНС), нарушениях сна, купировании явлений абстиненции, делириозных нарушениях, хроническом алкоголизме и наркоманиях (феназепам, диазепам), в лечении больных эпилепсией (клоназепам — при обобщенных субмаксимальных припадках (petit mal), при височных и частичных (очаговых) припадках).

В неврологии транквилизаторы применяют при повышении мышечного тонуса, спастических, посттравматических состояниях, рассеянном склерозе, кривошее, дископатиях. В литературе описаны случаи внутривенного применения диазепама при столбняке у взрослых, что приводит к значительному снижению смертности [2]. Транквилизаторы эффективны при гипертермических судорогах у новорожденных и детей подросткового возраста.

В хирургии и анестезиологии бензодиазепины используются для премедикации и при проведении некоторых диагностических манипуляций (эндоскопия), кардиоверсии и атараланальгезии.

Существует несколько подходов к классификации транквилизаторов:

·                   по химической структуре:

1)      производные бензодиазепина: алпразолам, диазепам, дикалия клоразепат, клоназепам, лоразепам, мидазолам, медазепам, оксазепам, темазепам, тофизопам, феназепам, флунитразепам, триазолам, нитразепам, хлордиазепоксид;

2)      производные карбамата пропандиола: мепробамат;

3)      производные триметоксибензойной кислоты: триметозин;

4)      производные азапирона: буспирон;

5)      производные дифенилметана: бенактизин;

6)      производные пиперазина: гидроксизин;

7)      производные различной химической структуры: глютетимид, мебикар, фенибут;

·                   по продолжительности действия:

1)      длительного действия (период полувыведения более 20 ч): хлордиазепоксид, диазепам, клоразепат;

2)      среднего действия (период полувыведения от 5 до 20 ч): лоразепам, оксазепам, алпразолам;

3)      короткого действия (период полувыведения менее 5 ч): триазолам;

·                   по фармакодинамическому принципу:

1)      препараты с преимущественно анксиолитическим действием: диазепам, хлордиазепоксид, лоразепам, алпразолам, клоназепам, феназепам;

2)      препараты с преимущественно снотворным действием: триазолам, темазепам, флунитразепам, мидазолам, бротизолам, нитразепам, диазепам;

3)      препараты с преимущественно противосудорожным действием: клоназепам, диазепам, нитразепам, феназепам, хлордиазепоксид;

4)      препарат с нейролептическими свойствами: клозапин;

5)      препарат с антидепрессантной активностью: алпразолам;

·                   по фармакокинетическим особенностям:

1)      более липофильные: диазепам (быстрее проходят ГЭБ, но быстро распределяются в периферической жировой ткани, поэтому их центральные эффекты наступают быстрее, но и быстрее истощаются), менее липофильные: лоразепам, оксазепам;

2)      по наличию активных метаболитов с длительным периодом действия — диазепам, хлоразепам и малоактивных метаболитов — алпразолам.

Бензодиазепиновые транквилизаторы действуют главным образом на структуры лимбической системы и подбугорья, т. е. структуры, связанные с регулировкой эмоциональных функций (эти структуры называют «папезовым кругом»). Основной механизм действия бензодиазепинов направлен на неизбирательное связывание со всеми подтипами омега-рецепторов ГАМК-рецепторного комплекса, открытие хлорных каналов и потенцирование процессов торможения в ЦНС: повышение чувствительности ГАМК-рецепторов к медиатору в лимбической системе, таламусе, гипоталамусе и вставочных нейронах боковых рогов спинного мозга, торможение полисинаптических спинальных рефлексов, усиление пресинаптического торможения. Есть мнение, что бензодиазепины вызывают тормозящий эффект в отношении нейронов «системы наказания» (т. е. системы, от которой зависят субъективные ощущения отрицательных раздражителей) [2].

Буспирон обладает другим механизмом действия — он блокирует пресинаптические С1 (5НТ1А) серотонин-ергические рецепторы, поэтому не обладает миорелаксирующим или седативным действием и редко вызывает зависимость, но его эффекты возникают постепенно (через 2 недели) [4].

Гидроксизин блокирует центральные М-холиновые и Н1-гистаминовые рецепторы, обладает умеренной анксиолитической активностью, оказывает седативное, противорвотное, антигистаминное и М-холиноблокирующее действие [6].

Выделяют восемь основных фармакодинамических эффектов транквилизаторов (табл. 1, см. печатную версию журнала) [5].

В связи с широким применением транквилизаторов в медицинской практике и популярностью их среди населения имеется риск развития побочных эффектов. Все побочные действия транквилизаторов можно разделить на несколько групп:

·                   явления «гиперседации» и «поведенческой токсичности» (особенно характерно для препаратов с длительным периодом полувыведения): пониженная концентрация внимания, трудность запоминания, спутанность сознания, нарушение некоторых интеллектуальных функций и психомоторных навыков. При приеме этих препаратов не рекомендуется водить машину или работать с другими сложными механизмами;

·                   «парадоксальные реакции» (усиление агрессивных тенденций, нарушение сна) чаще встречаются в первую неделю приема препарата;

·                   другие побочные действия (снижение чувствительности дыхательного центра к СО2, что характерно для диазепама, поэтому лучше использовать лоразепам при введении в наркоз у больных с ХОБЛ и эмфиземой легких), кратковременные периоды антеградной амнезии, мышечная гипотония, атаксия, дисменорея, дизартрия, кожные высыпания, нарушение половой функции, агранулоцитоз, повышение массы тела.

Однако наиболее опасны следующие побочные действия:

·                          появление эффекта злоупотребления, когда пациент начинает требовать рецепт или получает препараты нелегально, прием выходит из-под контроля врача и определяется самим пациентом, повышается доза препарата от приема к приему, ухудшается самочувствие больного. Злоупотребление чаще всего развивается при сочетании с алкоголизмом и токсикоманией;

·                          появление симптомов отмены.

При резком прекращении приема препаратов могут возникать симптомы трех категорий: ребаунд симптомы, рекуррентные симптомы, симптомы отмены (табл. 2, см. бумажную версию журнала).

В настоящее время для коррекции симптомов отмены используются три основных стратегии:

1) снижение дозы препарата, к которому формируется зависимость. Эта стратегия может быть применима в отношении пациентов с психиатрической коморбидностью (при лечении коморбидных состояний могут применяться пропранолол или антидепрессанты);

2) замена препарата, к которому сформировалась зависимость, другим длительно действующим бензодиазепином или фенобарбиталом с последующим постепенным снижением дозы заместительного средства. Зависимым от нескольких психоактивных веществ может назначаться клоназепам (до 12 мг/сут), после быстрого увеличения дозы заместительного препарата проводится постепенное снижение его дозировки на протяжении нескольких недель;

3) пациентов, зависимых от алкоголя и бензодиазепинов, можно лечить хлордиазепоксидом с постепенным снижением дозы в течение 1—2 нед.

В литературе встречается описание случаев острой передозировки транквилизаторов при суицидальных попытках, но смертельные исходы встречаются редко. Обычно у пациентов, не страдающих тяжелыми соматическими расстройствами, появляется резкая заторможенность, вплоть до ступора. Они засыпают глубоким сном продолжительностью до двух суток. Редко может наблюдаться дизартрия, ригидность или клоническое подергивание конечностей.

Конкурентным антагонистом бензодиазепинов является флуманезил (анексат). Он блокирует бензодиазепиновые рецепторы и снимает центральные психомоторные эффекты веществ, их возбуждающих. Препарат применяется для устранения выраженности центральных эффектов бензодиазепинов при выведении из наркоза в хирургической практике, а также для дифференциальной диагностики при передозировке бензодиазепинов, потере сознания неизвестной этиологии и черепно-мозговой травме.

При одновременном приеме бензодиазепиновых транквилизаторов с препаратами, понижающими артериальное давление (клонидин, метилдопа, гуанфацин, оксазозин, празозин, фентоламин, пропранолол, атенолол, метопролол, соталол, пиндолол, эналаприл, фуросемид), происходит усиление гипотензивного эффекта. При приеме с пероральными сахароснижающими препаратами потенцируется сахароснижающий эффект. Пероральные контрацептивы, изониазид, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин) ингибируют метаболизм диазепама, хлордиазепоксида, алпразолама и потенцируют их эффекты [6].Угнетающее действие бензодиазепиновых транквилизаторов на ЦНС усиливает прием этанола, снотворных, антипсихотических препаратов, миорелаксантов.

Для повышения эффективности проводимого лечения, уменьшения риска побочных реакций и предупреждения рецидивирующего течения заболевания при быстрой отмене транквилизаторов необходимо учитывать длительность первичной терапии и периода долечивания (поддерживающей терапии), особенности клинического течения заболевания и индивидуального характера ответа пациента на проводимое медикаментозное лечение, наличие арсенала лекарственных средств, зарегистрированных МЗ РБ и имеющихся в лечебных учреждениях. Таким образом, при назначении бензодиазепиновых транквилизаторов следует придерживаться следующих практических рекомендаций:

1. Использовать дифференцированный подход к назначению транквилизаторов в зависимости от преимущественного направления их действия и выраженности клинической симптоматики.

2. Начинать лечение с доз, ниже терапевтических, с последующим повышением в течение 7—10 дней до терапевтически эффективной дозы.

3. При длительном применении транквилизаторов, а также при использовании больших доз повышен риск развития зависимости, поэтому отменять препарат следует медленно (в течение 3—4 недель) с постепенным снижением дозы.

4. При использовании транквилизаторов с седативно-снотворной целью не назначать препарат более чем на 3 недели.

5. Выписывать рецепт на небольшое количество препарата с осмотром пациента 1 раз в 2 недели.

6. При обоснованной необходимости длительного применения (более 2 месяцев) недопустимо использовать один и тот же препарат более 4 недель.

7. Целесообразно проводить беседу с пациентом о тревожных расстройствах, основных симптомах и продолжительности лечения, а также в первые дни приема транквилизаторов предупреждать о возможных побочных эффектах. Опрашивать пациента и (при необходимости) его родственников на предмет выявления симптомов злоупотребления.

1.      Евсегнеев Р.А. Психиатрия для врача общей практики. — Мн.: Беларусь, 2001.

2.      Костовский В. Бензодиазепины — механизм действия и применения. — Варшава, 1988.

3.      Кукес В.Г., Стародубцев А.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.

4.      МакГлинна Т.Дж., Меткалфа Г.Л. Диагностика и лечение тревожных расстройств: Рук-во для врачей. — 1989.