|
О.А. Пересада
Внематочная беременность
кафедра акушерства и гинекологии БелМАПО
Беременность называется эктопической (внематочной), если имплантация произошла вне полости матки. Наиболее частое место имплантации – фаллопиевы трубы (98%), более редкие локализации – яичник, рудиментарный рог матки, брюшная полость. Иногда плодное яйцо имплантируется в брыжейке кишечника, широкой связке матки или других органах брюшной полости – возникает первичная брюшная беременность. Вторичная брюшная беременность формируется при выталкивании плодного яйца из трубы в брюшную полость. В некоторых случаях происходит донашивание брюшной беременности до срока родов.
Во второй половине XX в. наметилась стойкая тенденция к росту частоты внематочной беременности во всем мире, особенно среди подростков и молодых нерожавших женщин. Согласно данным эпидемиологических исследований, в индустриально развитых странах средняя частота внематочной беременности составляет 1,2—1,4% по отношению к общему числу беременностей и 0,8—2,4% по отношению к родам [6]. По сведениям Г.М. Савельевой (1997), частота внематочной беременности составляет 1 на 200 беременностей. В США частота внематочной беременности колеблется от 1:100 до 1:400 зачатий [14]. Материнская смертность при эктопической беременности занимает второе место в мире (в России третье) и обусловлена быстро развивающимся кровотечением и шоком. В нашей республике в последние годы наблюдается уменьшение количества случаев смертельных исходов при данной патологии.
Особую актуальность представляет проблема «первой» внематочной беременности, поскольку более чем у 50% женщин после хирургического лечения нарушается репродуктивная функция, а частота повторных эктопических нидаций составляет 7—17%. В связи с этим сохранение репродуктивной функции после эктопической беременности представляет важную медико-социальную проблему.
Увеличение частоты эктопической беременности определяется рядом факторов, среди которых необходимо выделить следующие:
а) неуклонный рост частоты воспалительных заболеваний внутренних половых органов, чаще специфической этиологии (это объясняется возрастанием сексуальной активности, наличием нескольких половых партнеров, увеличением числа абортов);
б) широкое распространение оперативных методов в лечении трубной и трубно-перитонеальной форм бесплодия и/или методов экстракорпорального оплодотворения;
в) увеличение численности женщин, применяющих внутриматочные средства контрацепции.
В разделе «Беременности с абортивным исходом» МКБ 10-го пересмотра зарегистрированы два термина, не исключающие друг друга, — внематочная и эктопическая беременность:
О00.0 Абдоминальная (брюшная) беременность.
О00.1 Трубная беременность.
О00.2 Яичниковая беременность.
О00.8 Другие формы внематочной беременности.
О00.9 Внематочная беременность неуточненная.
Классификация эктопической беременности основана на локализации плодного яйца.
Частые формы: трубная беременность: в ампулярном, истмическом или интерстициальном отделе.
Редкие формы: яичниковая беременность (развивающаяся на поверхности яичника или интрафолликулярно); брюшная беременность – первичная (имплантация в брюшной полости происходит первоначально) и вторичная; беременность в рудиментарном роге; межсвязочная беременность; шеечная беременность; многоплодная беременность (развивающаяся в полости матки в сочетании с эктопической).
Этиология внематочной беременности до конца не выяснена. Основу механизма формирования внематочной беременности составляют различные патологические процессы, нарушающие транспорт оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе и/или изменяющие свойства плодного яйца. Причинами, ведущими к развитию внематочной беременности, являются воспалительные заболевания придатков матки, нарушение сократительной деятельности маточных труб, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта и др. Морфологическое исследование в половине всех случаев эктопической беременности выявляет острое воспаление в трубе [10].
Целесообразно рассматривать не вопросы этиологии внематочной беременности, а факторы, потенциально способствующие ее развитию, т.е. факторы риска. В настоящее время известно более десятка факторов риска эктопической беременности, которые принято компоновать по групповым признакам:
1) анатомические (связанные с нарушениями транспортной функции маточных труб): воспаление маточных труб; стерилизация маточных труб; использование внутриматочной контрацепции; операции на маточных трубах, в том числе предшествующее хирургическое лечение трубной беременности;
2) гормональные: индукция овуляции; экстракорпоральное оплодотворение; задержка овуляции; трансмиграция овоцита;
3) спорные: эндометриоз; врожденные аномалии матки; дивертикулез труб; аномалии уровня простагландинов в сперме; хромосомные нарушения.
Риск эктопической беременности значительно повышается при двух и более искусственных абортах в анамнезе.
1. Воспалительные заболевания внутренних половых органов занимают первое место в структуре этиопатогенеза эктопической беременности (47—55%). Ведущая роль в возникновении трубной беременности отводится хроническому сальпингиту. В результате воспаления придатков матки нарушается проходимость маточных труб вследствие анатомических (органических) повреждений и в результате повреждения нервно-мышечного аппарата трубы; изменяется нейроэндокринный статус (происходит нарушение физиологической секреции РНК, гликогена и гликопротеидов), обеспечивающий нормальную жизнедеятельность яйцеклетки; нарушается стероидогенез в яичниках.
2. Внутриматочную контрацепцию (ВМК) в настоящее время используют более 70 млн. женщин во всем мире. Частота эктопической беременности на фоне применения ВМК достигает 3—4%, что почти в 20 раз больше, чем в общей популяции. Степень риска внематочной беременности находится в прямо пропорциональной зависимости от длительности использования ВМК: если срок «ношения» ВМК составляет 2 года, то риск эктопической беременности возрастает в 2 раза и в 3—4 раза – при более продолжительном применении. Высокий риск эктопической имплантации бластоцисты на фоне длительного использования ВМК (>3 лет) объясняется исчезновением реснитчатых клеток слизистой оболочки маточных труб.
3. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Частота внематочной беременности после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах (лечение трубно-перитонеального бесплодия, хирургическая стерилизация, органосохраняющее хирургическое лечение трубной беременности) варьирует в зависимости от техники (лапаротомия, микрохирургия, лапароскопия) и типа оперативного вмешательства (сальпингоовариолизис, фимбриопластика, неосальпингостомия, сальпинго-сальпинго-анастомоз, трубно-маточный анастомоз, сальпинготомия и др.).
Выбор типа хирургического вмешательства определяется не только заинтересованностью женщины в сохранении репродуктивной функции, но и конкретной клинической ситуацией, особенностями морфоструктурных изменений в маточных трубах (в первую очередь состоянием эндосальпинкса) и степенью спаечного процесса в малом тазу:
- после сальпинго- и/или овариолизиса частота трубной беременности сравнительно невысока (как правило, отсутствуют выраженные нарушения структуры и функции трубы);
- после фимбриопластики частота трубной беременности достигает 12% (повреждение эндосальпинкса приводит к формированию непроходимости трубы в ее ампулярном отделе вследствие «слипания» фимбрий);
- после неосальпингостомии эктопическая беременность наблюдается почти у каждой четвертой пациентки, что обусловлено грубыми повреждениями дистальных отделов трубы с вовлечением в деструктивный процесс всех слоев ее стенки, вплоть до образования сактосальпинкса.
4. Индукторы овуляции (кломифен, менопаузальный гонадотропин, хорионический гонадотропин, агонисты гонадолиберина) являются обязательным компонентом программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), а также достаточно широко применяются для лечения ряда форм эндокринного бесплодия. На фоне приема индукторов овуляции частота внематочной беременности увеличивается до 10%, а при развитии синдрома гиперстимуляции яичников риск эктопической беременности возрастает в 3 раза по сравнению с общей популяцией. Кроме того, стимуляторы овуляции повышают вероятность развития многоплодной беременности, в том числе гетеротопической: частота сочетания маточной и внематочной беременности при оплодотворении in vitro достигает 1:100. В литературе описан уникальный случай имплантации шести эмбрионов в матке и одного в правой маточной трубе после индукции овуляции менопаузальным и хорионическим гонадотропинами [6].
5. Нарушение синтеза простагландинов. Основу механизма действия простагландинов на маточные трубы составляют процессы сокращения и расслабления мышечных волокон яйцеводов, регулирующие транспорт оплодотворенной яйцеклетки, а также объем ретроградной менструальной крови.
6. Гормональные контрацептивы. При приеме оральных контрацептивов, содержащих прогестагены (мини-пили или «чистые» прогестагены), частота внематочной беременности повышается до 2 на 100 женщин/лет, что, по-видимому, вызвано ингибирующим влиянием прогестагенов на слизистую оболочку матки и изменением сократительной активности маточных труб на фоне сохраненной овуляции (последняя сохраняется у 50% пациенток, принимающих мини-пили). При правильном использовании эстроген-гестагенных контрацептивов частота внематочной беременности сводится к нулю.
7. Повышенная биологическая активность плодного яйца. Как известно, при физиологической беременности уже на 8—9-е сутки после оплодотворения трофобласт дифференцируется на два слоя: внутренний – цитотрофобласт, обращенный к полости бластоцисты, и наружный – синцитиотрофобласт, прилежащий к слизистой оболочке матки. Первичный трофобласт выделяет протеолитические, гликолитические и другие ферменты, вызывающие лизис эндометрия и тем самым способствующие инвазии бластоцисты в подлежащие ткани. При ускоренном развитии и дифференцировке трофобласта (раньше физиологического срока) возрастает вероятность эктопической (преждевременной) имплантации бластоцисты до ее проникновения в полость матки.
8. Трансмиграция яйцеклетки и/или сперматозоидов. В настоящее время изучено несколько возможных вариантов трансмиграции яйцеклетки и/или сперматозоидов:
- наружная трансабдоминальная миграция яйцеклетки: переход яйцеклетки через брюшную полость в маточную трубу, противоположную овулировавшему яичнику; возникновение беременности в единственной маточной трубе при наличии у пациентки только контралатерального яичника;
- трансабдоминальная миграция сперматозоидов имеет место при возникновении маточно-перитонеальной фистулы или реканализации труб после добровольной хирургической стерилизации;
- внутренняя миграция зиготы в маточную трубу из полости матки: предполагается, что ее причинами могут быть «рефлюкс» зиготы в маточную трубу во время искусственной имплантации эмбриона вследствие повышения возбудимости миометрия; запоздалая овуляция, в результате которой в матку попадает несозревшее и не способное к нидации плодное яйцо.
Таким образом, внематочную беременность необходимо рассматривать как полиэтиологическое заболевание, причем ни один из известных в настоящее время факторов непосредственно не объясняет сравнительно высокую частоту эктопической имплантации плодного яйца.
Основу патогенеза эктопической беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, обусловливающие ее имплантацию вне полости матки. При трубной беременности (наиболее распространенная форма заболевания) внедрение бластоцисты в эндосальпинкс завершается формированием плодовместилища из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка покрывает плодное яйцо со стороны просвета трубы, образуя внутреннюю капсулу плодовместилища; мышечная и серозная оболочки составляют его наружную капсулу. Процесс формирования плодовместилища полностью отражает ироничное высказывание: «Плодное яйцо роет себе в стенке трубы не только гнездо, но и могилу». Неизбежный трагический финал – прерывание трубной беременности – обеспечивается двумя факторами:
- неприспособленностью маточных труб к дальнейшему прогрессированию беременности, поскольку эндосальпинкс, в отличие от эндометрия, лишен трубчатых желез и дифференцировки на базальный и функциональный слои; достаточно тонкая мышечная оболочка маточных труб не способна выдержать воздействие прогрессирующего трофобласта;
- разрушительным действием эктопического трофобласта, пролиферативная активность которого значительно выше, чем при маточной беременности.
Подавляющее большинство эктопических беременностей — трубные. Принято различать следующие клинические формы трубной беременности: прогрессирующая и нарушенная.
Прерывание трубной беременности происходит либо по типу трубного аборта, либо по типу разрыва трубы. Рост плодного яйца приводит к растяжению просвета маточной трубы, локальному увеличению ее размеров и истончению и/или повреждению слизистой оболочки. Прогрессирование беременности сопровождается достаточно быстрым разрушением кровеносных сосудов трубы ворсинами эмбриона, в результате чего нарушается кровоснабжение зародыша и плодное яйцо погибает. Антиперистальтические сокращения миосальпинкса изгоняют плодное яйцо из просвета трубы в брюшную полость, что сопровождается кровотечением. По аналогии с маточной беременностью выделяют полный трубный аборт (плодное яйцо полностью отделяется от стенки маточной трубы и в дальнейшем целиком изгоняется в брюшную полость) и неполный трубный аборт (связь между плодным яйцом и плодовместилищем или между плодным яйцом и фимбриями частично сохраняется). Разрыв маточной трубы происходит вследствие прорастания трофобластом, активно внедряющимся в стенку маточной трубы, всех трех ее оболочек (слизистой, мышечной, серозной); основным источником внутрибрюшного кровотечения в этой ситуации являются поврежденные сосуды маточной трубы.
Процесс формирования плодовместилища, характер роста трофобласта, а также патогенетические механизмы прерывания трубной беременности в значительной степени определяются морфофункциональными особенностями того отдела маточной трубы, в котором произошла имплантация бластоцисты. Максимальная степень деструкции стенки маточной трубы, сопровождающейся разрушением ворсинами хориона всех оболочек, наблюдается, как правило, в интерстициальном и истмическом отделах. По направлению к дистальному концу трубы степень инвазии трофобласта в мышечную оболочку убывает, ограничиваясь в ампулярном отделе пределами эндосальпинкса.
При истмической локализации плодного яйца перфорация стенки трубы возникает достаточно быстро – через 4—6 недель после оплодотворения.
Интерстициальная беременность может существовать в течение более продолжительного времени (до 10—16 недель) благодаря мощной мышечной оболочке и богатому кровоснабжению этого отдела. Вместе с тем особенности васкуляризации интерстициального отдела, значительно усиленной при беременности, являются причиной массивного кровотечения при его разрыве, что представляет смертельную опасность для пациентки.
В ампулярном отделе трубы глубина инвазивного роста трофобласта ограничивается пределами слизистой оболочки, поэтому плодное яйцо располагается преимущественно в просвете маточной трубы и постепенно растягивает его. Разрыв стенки трубы в этом отделе нетипичен. Прерывание ампулярной трубной беременности происходит обычно через 4—8 недель по типу трубного аборта.
Диагностика. Ввиду выраженного полиморфизма клинической картины диагноз «эктопическая беременность» можно трактовать и как наиболее легкий, и как наиболее сложный. В ряде наблюдений диагностика нарушенной внематочной беременности не вызывает затруднений, поскольку ее клиника соответствует представлениям о «классическом» течении этого заболевания: изменение менструального цикла, наличие гемодинамических нарушений, характерная иррадиация болей (в прямую кишку, лопатку), выраженная болезненность при контралатеральных смещениях шейки матки, пастозность и выбухание заднего свода влагалища. Применение в подобной ситуации рутинного кульдоцентеза позволяет достаточно ясно определить показания к хирургическому лечению (наличие в аспирате темной несворачивающейся крови). Необходимо и важно детально изучить данные анамнеза, клиники заболевания, особенно при «стертой» симптоматике эктопической беременности. Настоятельно рекомендуется (прежде всего молодым врачам) попробовать определиться с диагнозом по клинико-анамнестическим данным, далее — по результатам объективного и специального гинекологического обследования и только затем свой сложившийся диагноз подтвердить результатами дополнительных методов диагностики (в том числе кульдоцентезом).
Мировой «золотой» стандарт диагностики эктопической беременности:
1) Анализ крови на хорионический гонадотропин (ХГ) человека (бета-субъединицы), при котором выявляют несоответствие количества этого гормона должному при данном сроке маточной беременности.
2) УЗИ констатирует отсутствие в полости матки трофобласта и обнаруживает его вне полости.
Комбинация трансвагинального УЗИ и определение уровня бета-субъединицы ХГ позволяет диагностировать беременность у 98% женщин с 5-й акушерской недели беременности [9].
Безусловно, наиболее информативным инструментальным методом диагностики внематочной беременности является лапароскопия, использование которой позволяет объективно (визуально) оценить состояние матки, яичников, маточных труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца. Эндоскопическое исследование не входит в «золотой» стандарт, так как этот метод не может обнаружить в трубе беременность в раннем сроке, потому что малые размеры плодного яйца не приводят к видимой деформации маточной трубы. Вместе с тем лапароскопия – хирургическое вмешательство, потенциальными осложнениями которого могут быть газовая эмболия, повреждение органов и сосудов брюшной полости, эмфизема и др. Поэтому применение лапароскопии с диагностической целью оправдано лишь в тех наблюдениях, когда результаты менее инвазивных исследований не позволяют установить окончательный диагноз.
Трансвагинальная эхография. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование является первым и обязательным этапом в комплексе диагностических мероприятий при подозрении на эктопическую беременность. Высокая разрешающая способность трансвагинальных эхопреобразователей обеспечивает идентификацию патологического расширения маточных труб, начиная с 8—10 мм; можно обнаружить даже минимальное количество «свободной» жидкости в брюшной полости и при необходимости осуществить ее прицельную и безопасную аспирацию («визуальный» кульдоцентез). Идентификация плодного яйца или его элементов в полости матки позволяет с высокой вероятностью исключить эктопическую нидацию бластоцисты. В то же время врачу, производящему УЗИ, нельзя забывать о возможном сочетании маточной и внематочной беременности. С помощью высокочастотных трансвагинальных эхопреобразователей удается диагностировать прогрессирующую маточную беременность уже с 1,5 недели после оплодотворения.
Основными ультразвуковыми критериями внематочной беременности следует считать неоднородные придатковые структуры с или без свободной жидкости в брюшной полости и эктопически расположенное плодное яйцо с эмбрионом.
По результатам УЗИ выделяют три типа эхографической картины полости матки при внематочной беременности:
1) утолщенный (от 11 до 25 мм) эндометрий без признаков деструкции;
2) полость матки расширена, передне-задний размер от 10 до 26 мм, содержимое жидкостное, неоднородное за счет гематометры и отторгнутого в различной степени гравидарного эндометрия;
3) полость матки сомкнута, М-эхо в виде гиперэхогенной полоски от 1,6 до 3,2 мм.
Ультразвуковая картина маточных труб при трубном аборте отличается выраженным полиморфизмом — от округлой с ровными контурами до тубусовидной с «волнообразными» краями. Следует отметить, что информация, полученная в ходе трансвагинального УЗ сканирования, дополняет детальное клиническое обследование и позволяет определить рациональную тактику ведения больных с подозрением на внематочную беременность.
В отношении юридических аспектов обследования пациенток с внематочной беременностью необходимо иметь в виду, что даже при использовании трансвагинального сканирования, в том числе с допплерометрией, могут не выявляться убедительные данные, свидетельствующие о наличии эктопической беременности (20% наблюдений). В связи с этим при сомнительных результатах ультразвукового обследования у пациенток с подозрением на внематочную беременность для протокола исследования может быть рекомендовано письменное заключение следующего характера: «Несмотря на отсутствие эхографических данных, полностью исключить наличие внематочной беременности не представляется возможным» [14].
Хорионический гонадотропин присутствует в крови беременных женщин с начала дробления оплодотворенной яйцеклетки вне зависимости от локализации беременности.
Роль ХГ в поддержании и развитии беременности очень велика: лютеотропный эффект, стимуляция продукции и секреции эстрогенов и прогестерона в желтом теле, стероидогенез в плаценте. Концентрация ХГ у здоровых мужчин и небеременных женщин не превышает 10 МЕ/л. Максимальная концентрация гормона обнаруживается на 6—8-й неделе беременности (считая от зачатия), затем наблюдается постепенное снижение концентрации ХГ до 15-й недели беременности; начиная с этого срока и до конца беременности концентрация ХГ практически не меняется, составляя в среднем 25000—30000 МЕ/л.
Внедрение в клиническую практику методики определения бета-ХГ с помощью радиоиммунологического анализа (РИА), объединяющего радиоизотопные и иммунологические пробы, считается прогрессивным шагом в ранней диагностике как маточной, так и эктопической беременности. РИА основан на иммунологической реакции антиген—антитело, в которой гормон действует как антиген, и является более точным, чувствительным и специфичным методом в сравнении с иммунологическими тестами (самые чувствительные иммунологические тесты способны улавливать гормон в количестве 1 МЕ/мл, а радиоиммунологические – 1 мМЕ/мл). Концентрация ХГ в сыворотке крови свыше 5 мМЕ/мл расценивается как положительная реакция, свидетельствующая о наличии беременности. Разновидность РИА — иммунорадиометрический анализ (ИРМА), обладающий еще более высокими специфичностью и чувствительностью.
С появлением в лабораторной практике высокочувствительных и высокоспецифичных иммуноферментных тест-систем для определения ХГ в крови, основанных на выявлении с помощью моноклональных антител бета-субъединицы ХГ, стала возможной диагностика ранней беременности, начиная с 7—9-го дня после оплодотворения. Как и физиологическая беременность, эктопическая характеризуется наличием синтеза ХГ с первых дней после прикрепления оплодотворенной яйцеклетки. Однако динамика содержания ХГ при эктопической беременности имеет ряд отличий от таковой при физиологической беременности. Увеличение концентрации ХГ происходит значительно медленнее, чем при физиологической беременности. Установлено, что в 95% случаев концентрация ХГ в крови пациенток с эктопической беременностью достоверно ниже соответствующих нормативных показателей для данного срока физиологической беременности [2]. Следует отметить, что концентрация ХГ при эктопической беременности может варьировать в широких пределах – от 20 до 200000 МЕ/л, так как синтез ХГ трофобластом зависит от кровоснабжения. Поэтому условия для развития яичниковой и брюшно-полостной беременности можно считать более благоприятными по сравнению с таковыми для трубной беременности, и концентрация ХГ при яичниковой или брюшно-полостной беременности, как правило, не отличается от таковой при физиологической беременности.
Алгоритм дифференциальной диагностики эктопической беременности [2]:
1) Опрос пациентки. Любое нарушение менструального цикла – несвоевременное наступление менструации, межменструальные кровянистые выделения, болевой синдром – является основанием для назначения анализа на определение содержания ХГ в крови.
2) При наличии положительного анализа на ХГ концентрация этого гормона должна быть сопоставлена с соответствующим нормативным показателем для данного срока физиологической беременности.
3) Несоответствие концентрации ХГ сроку беременности считается обоснованием назначения УЗИ для обнаружения плодного яйца.
4) Наличие тубоовариального образования или новообразования в брюшной полости при положительной реакции на ХГ с высокой степенью достоверности свидетельствует об эктопической беременности. Точность диагностики не менее 99%.
5) При отрицательном результате УЗИ и положительной реакции на ХГ целесообразно повторное количественное определение концентрации ХГ в крови пациентки через 2—3 дня. Отсутствие динамики или незначительное увеличение концентрации этого гормона следует расценивать как дополнительное подтверждение наличия внематочной беременности. Целесообразно повторное проведение УЗИ с целью визуализации плодного яйца.
6) При наличии отрицательной реакции на ХГ (концентрация ХГ менее 10 МЕ/л) диагноз «беременность» поставлен быть не может. Концентрация ХГ от 10 до 20 МЕ/л должна расцениваться как «сомнительная реакция», и анализ целесообразно повторить через 5—7 дней.
Таким образом, при обследовании пациенток с подозрением на внематочную беременность необходимо учитывать следующие положения, касающиеся тестирования ХГ:
a) определение уровня ХГ является вспомогательным методом диагностики, результаты которого должны оцениваться в соответствии с анамнезом, клинической симптоматикой, данными объективного исследования, а также особенностями УЗ картины органов малого таза;
b) при эктопической беременности содержание ХГ ниже, чем при маточной беременности такого же срока;
c) выбор метода определения ХГ (качественный или количественный) зависит от конкретной клинической ситуации: для диагностики маточной беременности малых сроков или дифференциации причин «острого живота» более приемлемы качественные методы, которые позволяют в кратчайшие сроки исключить или подтвердить факт наличия беременности; при подозрении на внематочную беременность предпочтение отдают более информативным (количественным) методам (РИА, ИРМА);
d) динамику роста ХГ целесообразно оценивать в сложных клинических ситуациях (подозрение на прогрессирующую трубную беременность, трудности в дифференциации между трубным и маточным абортом), а также после органосохраняющего лечения внематочной беременности: контроль над уровнем бета-ХГ позволяет выявить персистенцию трофобласта, характеризующуюся резким возрастанием титра гормона к 9-м суткам послеоперационного периода;
e) титр бета-ХГ в сыворотке крови свыше 5 мМЕ/мл расценивается как положительная реакция, свидетельствующая о наличии беременности.
Кульдоцентез (пункция заднего свода влагалища) применяется с целью диагностики внутрибрюшного кровотечения, а также аспирации асцитической жидкости для последующего цитологического анализа. С появлением методики «инвазивной» эхографии был пересмотрен ряд позиций в отношении рутинного кульдоцентеза. Высокая разрешающая способность трансвагинальных датчиков позволяет не только обнаружить даже минимальное количество «свободной» жидкости в брюшной полости, но и оценить ее акустическое отражение и тем самым уточнить показания для кульдоцентеза. Применение ультразвукового мониторинга обеспечивает возможность прицельной аспирации содержимого брюшной полости, что, с одной стороны, повышает диагностическую ценность инвазивной методики (поскольку информативность рутинного кульдоцентеза не превышает 70%), с другой – сводит к минимуму риск потенциальных осложнений (повреждение кишечника, сосудов, мочевого пузыря).
Биопсия эндометрия. В настоящее время диагностическое выскабливание слизистой тела матки при подозрении на внематочную беременность применяется не так часто, как до «эры» лапароскопии и эхографии. Более того, эта процедура обоснована лишь в тех клинических ситуациях, когда диагноз «эктопическая беременность» дифференцируется с неполным самопроизвольным абортом и/или дисфункциональным маточным кровотечением.
При внематочной беременности эндометрий трансформируется в децидуальную оболочку, строение которой идентично слизистой оболочке, выстилающей полость «беременной» матки вне зоны имплантации бластоцисты. Формирование «гиперсекреторного» состояния завершается в те же сроки, что и при маточной локализации плодного яйца, — к 3—4-й неделе беременности. Морфологическими изменениями в слизистой тела матки, типичными для трубного аборта, являются структуры первой, второй и третьей стадий обратного развития эндометрия (децидуальной оболочки), клубки спиральных артерий, атипическая трансформация маточного эпителия в виде феномена Ариас-Стеллы и «светлых желез» Овербека. Вышеописанные признаки могут встречаться либо в сочетании друг с другом, либо в отдельности. Вместе с тем указанные изменения в эндометрии не являются патогномоничными для внематочной беременности. К несомненным признакам маточной беременности относится наличие в соскобе слизистой тела матки ворсин хориона и/или децидуальной ткани с инвазией хориального эпителия. Полное отторжение децидуальной оболочки в виде «децидуального слепка» может быть ошибочно интерпретировано как самопроизвольный (маточный) аборт (вследствие неверной макроскопической оценки «слепка»).
Обратное развитие эндометрия встречается как при трубном, так и при маточном аборте и обусловлено замедленным и продолжительным снижением уровня гормонов желтого тела и плаценты.
Шеечная беременность. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние 20—30 лет, проблема диагностики и лечения такого тяжелейшего состояния, как шеечная беременность, остается актуальной. Ее частота колеблется от 1 на 2400 до 1 на 50000 беременностей, а риск возникновения этой патологии повышают предшествовавший аборт или кесарево сечение, синдром Ашермана, миома матки и ЭКО.
Клиническая диагностика шеечной беременности сопряжена с определенными трудностями, особенно на малых сроках беременности и при имплантации плодного яйца в верхней части цервикального канала [1]. Осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование в этих случаях практически неинформативны, а пациентки могут не предъявлять никаких жалоб, поэтому основным методом диагностики данной патологии следует считать УЗИ.
Ультразвуковые признаки шеечной беременности: отсутствие плодного яйца в матке или ложное плодное яйцо; гиперэхогенность эндометрия (децидуальная ткань); неоднородность миометрия; матка в виде песочных часов; увеличение ширины шейки матки и расширение канала; визуализация плодного яйца или ткани хориона в просвете цервикального канала ниже уровня внутреннего зева; закрытый внутренний зев, отрицательный симптом «скольжения»: отсутствие смещения ткани плодного яйца относительно стенок цервикального канала при оказании дозированного давления трансвагинальным датчиком на шейку матки, высокая васкуляризация перитрофобластической области, обнаруживаемая при допплеровском исследовании (максимальная систолическая скорость более 20 см/c, ПИ менее 1,0).
Наличие прогрессирующей шеечной беременности угрожает жизни женщины в связи с риском возникновения профузного кровотечения. Именно поэтому до недавнего времени единственным методом лечения шеечной беременности считалась экстренная гистерэктомия. Летальность достигала 40—45%. Благодаря современным методам диагностики и лечения данной патологии возросли шансы проведения органосохраняющих операций у женщин с нереализованной репродуктивной функцией.
Органосохраняющие методы лечения можно разделить на две большие группы: консервативное (медикаментозное) лечение и минимально инвазивное хирургическое вмешательство. Методы консервативного лечения, применяемые в настоящее время, включают механические способы остановки кровотечения, мероприятия, направленные на уменьшение кровоснабжения шейки матки, химиотерапию — метотрексат, актиномицин Д, хлористый кальций, гиперосмолярный раствор глюкозы, простагландины, которые вводят парентерально или непосредственно в полость плодного яйца [4]. Медикаментозная терапия шеечной беременности метотрексатом на современном этапе является реальной альтернативой хирургическому лечению у определенной группы пациенток. Описано два случая подтвержденной шеечной беременности с проведением конусовидной ампутации шейки матки в пределах неизмененных тканей с ушиванием по технике Штурмдорфа и с последующим послеоперационным введением метотрексата в суммарной дозе 100 мг. Через месяц у женщин прошла менструация и упал до нормы уровень бета-ХГ [9].
Современные органосберегающие хирургические методы лечения шеечной беременности включают наложение кругового шва на шейку матки с одновременной тампонадой цервикального канала, гистероскопическую резекцию ложа плодного яйца, селективную эмболизацию маточных артерий, лазерную вапоризацию хориального ложа с последующей тампонадой цервикального канала катетером Фолея [15]. Однако эти способы несовершенны и могут приводить к осложнениям (кровотечение из сосудов ложа удаленного плодного яйца или прогрессирование шеечной беременности).
В отделении оперативной гинекологии клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова 14 пациенткам с шеечной беременностью проведено малоинвазивное хирургическое лечение с хорошим результатом [4]. Предложенный способ, включающий лапароскопическое временное клипирование внутренних подвздошных артерий, вакуум-аспирацию плодного яйца без расширения цервикального канала и тампонаду цервикального канала катетером Фолея, может применяться, по мнению авторов, практически в любом гинекологическом стационаре, оснащенном лапароскопическим оборудованием. Он позволяет свести к минимуму риск возникновения кровотечения и необходимость выполнения экстирпации матки.
Особенности клинических проявлений и дифференциальная диагностика эктопической беременности. Кроме «студенческой» клинической картины внематочной беременности все чаще встречаются атипичные или стертые, трудные для диагностики формы этой патологии. Общеизвестно, что именно внематочная беременность нередко сопровождается болевым синдромом и внутрибрюшным кровотечением. Поэтому врачу необходимо вспомнить семиотику и дифференциальную диагностику острой тазовой и абдоминальной боли и кровотечения [8].
Состояние кожного покрова больной – важный момент, которому врач должен уделить внимание. Выраженная бледность, холодная влажная кожа – возможные признаки внутрибрюшного кровотечения. Пациентке тяжело находиться в горизонтальном положении, поскольку боли при этом становятся более распространенными, интенсивно иррадиируют в надплечье, может появиться затруднение дыхания. Однако попытка изменить положение тела, например сесть, вызывает головокружение и даже потерю сознания.
При острой кровопотере вследствие разрыва трубы при внематочной беременности, травмы селезенки, разрыва стенки кисты яичника или других причин постепенно, по мере увеличения объема гемоперитонеума, увеличивается частота пульса и снижается артериальное давление, тогда как при таких заболеваниях, как нарушение питания узла (до момента развития некроза), острый гастрит, апоплексия яичника (болевая форма), альгодисменорея, частота пульса значительного не меняется.
Температура тела при внутрибрюшном кровотечении остается нормальной. При перитубарной гематоме в случае внематочной беременности, вторичного инфицирования или так называемой резорбтивной лихорадки может наблюдаться повышение температуры тела до субфебрильных значений.
Язык при массивном внутрибрюшном кровотечении всегда сухой, при перитоните также сухой и обложенный, при почечной колике – влажный. Согласно канонам классической медицины, пальпацию живота следует выполнять после его аускультации и начинать с наименее болезненных участков. Уже в ранней стадии тромбоза сосудов брыжейки перистальтические шумы не слышны, при прогрессировании перитонита любого генеза практически полностью прекращается перистальтика. Усиление перистальтики характерно для кишечной непроходимости. Наличие жидкости в отлогих местах определяют путем перкуссии: при внутрибрюшном кровотечении возможно изменение границы тупости при изменении положения тела.
При внутрибрюшном кровотечении вздутие живота может быть равномерным, в отличие от асимметричного при кишечной непроходимости. Подкожные кровоизлияния в области пупка (симптом Каллена) впервые были описаны у пациенток с нарушенной внематочной беременностью, но они могут возникать при внутрибрюшном кровотечении из любого другого источника.
Живот при внутрибрюшном кровотечении, как правило, остается мягким, но при этом отмечаются резкая болезненность при пальпации и признаки раздражения брюшины (симптом Куленкампффа) [8].
Гинекологический осмотр больной при наличии у нее острой абдоминальной или тазовой боли предоставляет врачу обширную информацию о наличии гинекологической или экстрагенитальной патологии. При остром животе осмотр затруднен из-за чрезвычайной болезненности и ригидности мышц передней брюшной стенки, пальпация внутренних половых органов часто оказывается малоинформативной, вследствие чего необходимо особенно скрупулезно изучать доступные определению признаки. Например, при кровотечении в брюшную полость смещение шейки матки вызывает резкую боль. Задний свод становится болезненным при наличии гноя и особенно крови в брюшной полости («крик Дугласа»).
При атипичных формах заболевания или когда в его начале клиническая картина лишена специфических признаков, на начальном этапе возможно сделать только общее заключение о характере патологического процесса. Это особенно справедливо в отношении ситуации, когда картина острого живота соответствует катастрофе в брюшной полости. В таких случаях на основании общих признаков можно сделать заключение о наличии:
- внутрибрюшного кровотечения;
- локального или распространенного перитонита;
- синдрома перфорации стенки полого органа;
- синдрома нарушения кровообращения во внутренних органах.
Такое деление условно, поскольку между группами не может быть абсолютно четких различий. Так, резорбтивная лихорадка при внутрибрюшном кровотечении может послужить причиной ошибочного заключения о воспалительном процессе; наличие локальной ригидности мышц, болей в правой паховой области у больной апоплексией правого яичника при увеличении содержания лейкоцитов в периферической крови нередко приводит к ошибочной диагностике острого аппендицита. Тем не менее любой опытный клиницист в ситуации, когда он не имеет возможности установить нозологический и внутринозологический диагноз, обращается к такой обобщенной диагностике, поскольку, сделав заключение о характере заболевания, проще выбрать тактику дальнейшего диагностического поиска [8].
Наибольшая оперативность в проведении диагностических и лечебных мероприятий требуется от врача при выявлении у больной признаков внутрибрюшного кровотечения.
Основные причины внутрибрюшного кровотечения
Гинекологические заболевания:
- нарушенная эктопическая беременность;
- гемодинамическая форма апоплексии яичника;
- разрыв стенки кист и опухолей яичника;
- перфорация матки при внутриматочных манипуляциях.
Экстрагенитальные заболевания:
- разрыв капсулы печени;
- разрыв селезенки;
- кровотечения вследствие травм из других органов брюшной полости.
Клиническая картина внутрибрюшного кровотечения складывается из болевого синдрома и прогрессирующих признаков острой анемии вплоть до развития геморрагического шока.
Резкая боль в животе и положительный симптом Щеткина—Блюмберга чаще отмечаются при так называемом «мягком» животе. Появление френикус-симптома обычно свидетельствует о массивной кровопотере, степень выраженности гемодинамических нарушений зависит как от объема гемоперитонеума, так и от скорости его нарастания.
Хорошо известно, что при трубном аборте, когда кровь небольшими порциями поступает в брюшную полость в течение нескольких часов или дней, даже при значительной кровопотере обычно долго не снижается АД. Именно вследствие гемодилюции у таких больных понижается концентрация гемоглобина в периферической крови и уменьшается гематокритное число при уменьшении диуреза, поскольку дефицит ОЦК восполняется путем гемодилюции.
Если же внутрибрюшное кровотечение развивается быстро, например в случае разрыва маточной трубы, к моменту обращения больной за помощью содержание гемоглобина и гематокритное число уменьшаются незначительно, но на первый план выходят снижение АД, учащение пульса, уменьшение диуреза, микроциркуляторные и дыхательные расстройства.
При массивной кровопотере развивается ДВС-синдром с характерной клинической картиной генерализованной кровоточивости, разнонаправленными изменениями коагулограммы, появлением в крови продуктов деградации фибрина.
Тактика гинеколога при внутрибрюшном кровотечении. Действия врача при подозрении на внутрибрюшное кровотечение должны быть решительными. При удовлетворительном состоянии больной врач располагает временем для дополнительных исследований с целью подтверждения диагноза — УЗИ органов малого таза, при котором визуализируется свободная жидкость. Затем возможно выполнение пункции брюшной полости через задний свод влагалища. Обнаружив алую или темную с микросгустками кровь в пунктате, больную транспортируют в операционную. Из возможных доступов следует предпочесть лапароскопию. Однако не следует забывать, что геморрагический выпот содержится в брюшной полости при перекруте ножки яичника, панкреатите, кишечной непроходимости. Подчеркиваем, что наличие геморрагического шока является противопоказанием к выполнению кульдоцентеза.
При средней тяжести состояния больной при подозрении на внутрибрюшное кровотечение в современных условиях операцией выбора следует считать лапароскопию, которая в случае трубной беременности или разрыва кисты яичника превращается из диагностического мероприятия в лечебное.
При развернутой картине геморрагического шока и тяжелом состоянии пациентки необходима лапаротомия. При легком шоке в случае уверенности в гинекологической природе кровотечения большинство гинекологов считают возможным выполнение лапаротомии поперечным разрезом. При малейших сомнениях в источнике кровотечения, например при подозрении на разрыв паренхиматозного органа, единственно возможным доступом является срединное чревосечение.
Современные методы лечения. Среди современных методов лечения трубной беременности выделяют хирургический и медикаментозный. В настоящее время оперативное лечение является общепринятым, при этом эндохирургия — преимущественный метод лечения трубной беременности.
Лечение должно быть комплексным и складываться из следующих этапов:
1. Операция.
2. Борьба с кровотечением, шоком и кровопотерей.
3. Адекватное ведение послеоперационного периода.
4. Реабилитация репродуктивной функции.
Медикаментозное лечение трубной беременности. При внематочной беременности используют «инвазивную» эхографию для обеспечения визуального контроля над локальными инъекциями метотрексата. Метотрексат (аметоптерин) относится к группе химических антиметаболитов и является структурным аналогом и антагонистом фолиевой кислоты. Препарат вводят в просвет плодного яйца после предварительной аспирации амниотической жидкости. Разовая доза варьирует от 5 до 50 мг и определяется гестационным сроком (в то же время учитывают выраженное побочное действие метотрексата, эффект которого усиливается при его передозировке). Абсолютным показанием к применению препарата является прогрессирующая трубная беременность, удельная частота которой не превышает 5—8% всех эктопических нидаций.
Хирургическое лечение внематочной беременности. В последние годы для оперативного лечения прогрессирующей трубной беременности и трубного аборта используют лапароскопию. Необходимое условие для проведения лапароскопических операций – удовлетворительное состояние больной при стабильной гемодинамике. Абсолютным противопоказанием к эндохирургическому лечению больных внематочной беременностью следует считать геморрагический шок. При развитии последнего необходим быстрый и широкий доступ в брюшную полость, противопоказано наложение пневмоперитонеума [11]. При разрыве маточной трубы или трубном аборте со значительной кровопотерей показаны экстренная лапаротомия, удаление маточной трубы, мероприятия, направленные на борьбу с шоком, кровопотерей.
С помощью лапароскопии выполняют как радикальные (сальпингэктомия), так и органосохраняющие операции (сальпинготомия, резекция фрагмента маточной трубы). Единственное показание к сохранению маточной трубы – заинтересованность женщины в сохранении репродуктивной функции (особое внимание уделяют отсутствию в анамнезе родов). Однако органосберегающее лечение оправдано только при наличии условий к сохранению «беременной» маточной трубы: локализация плодного яйца в ампулярном или истмическом отделе, сохранность стенки маточной трубы, отсутствие распространенного спаечного процесса в малом тазу и/или признаков хронического воспаления «беременной» трубы, поперечный размер плодовместилища не более 35 мм, отсутствие в анамнезе вмешательства на оперируемой маточной трубе.
Кроме оперативного вмешательства по поводу внематочной беременности при наличии бесплодия в анамнезе проводится хирургическая коррекция сопутствующей патологии органов малого таза (сальпингоовариолизис, коагуляция очагов эндометриоза, удаление кист яичников и др.). В послеоперационном периоде комплексная терапия состоит из методов экстракорпоральной гемокоррекции, включающих дискретный плазмаферез, инкубацию клеточной массы с антибиотиком и глюкокортикоидом и ультрафиолетовое облучение крови.
Высокая вероятность повторной эктопической нидации плодного яйца после органосохраняющих операций по поводу трубной беременности диктует необходимость совершенствования методов органосберегающего лечения и послеоперационной реабилитации, а также отсроченного исследования состояния маточных труб после органосохраняющего лечения для выделения группы больных высокого риска возникновения повторной внематочной беременности [12]. Сегодня в мире вновь наметилась тенденция к возврату к микрохирургии в лечении трубно-перитонеального бесплодия как более результативному по сравнению с другими методами. При этом последовательное использование хирургических методов и вспомогательных репродуктивных технологий в несколько раз увеличивает частоту восстановления фертильности [5].
Реабилитация после внематочной беременности. Реабилитация должна осуществляться на всех этапах оказания лечебной помощи: в предоперационном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Начинать ее необходимо как можно раньше. В предоперационном периоде она заключается в ранней диагностике заболевания. При разрыве маточной трубы или трубном аборте со значительной кровопотерей состояние больной требует проведения мероприятий, направленных на борьбу с шоком, кровопотерей. Следует учесть, что оперативное вмешательство с применением обезболивающих и наркотических средств в данной ситуации непременно входит в реанимационный (реабилитационный) комплекс. На фоне массивной кровопотери и шока состояние больной может быстро ухудшаться, поэтому при внематочной беременности женщину нужно срочно бережно обследовать и быстро подготовить к оперативному вмешательству. Необходима четкая организация работы персонала приемного отделения и операционной, чтобы избежать потери времени, которая может оказаться роковой для больной в состоянии шока. Следует произвести катетеризацию центральной вены и немедленно начать трансфузию кровезаменителей, а после подготовки – гемотрансфузию одновременно с другими реанимационными мероприятиями. Производится немедленное чревосечение и реинфузия крови больной из брюшной полости. Откладывать операцию из-за необходимости проведения противошоковых мероприятий недопустимо! После наложения зажимов и остановки кровотечения можно увеличить скорость трансфузии. Остановка кровотечения, удаление разорванной трубы и излившейся крови, осушение брюшной полости на фоне обезболивания и адекватного восполнения кровопотери обычно благоприятно сказываются на состоянии пациентки и гемодинамических показателях.
Следует еще раз подчеркнуть, что реанимационные мероприятия проводятся комплексно (обезболивание, операция, гемотрансфузия), почти одновременно, и залогом успеха (реабилитации) являются срочность и правильная последовательность их применения [11].
При трубном аборте, когда состояние больной вполне удовлетворительное, нет выраженной анемии и шока, также показано оперативное лечение, но его можно осуществлять не столь экстренно, помня, что запись «внематочная беременность» в истории болезни требует операции в течение 30 мин независимо от доступа. При медленном прерывании трубной беременности возможен повторный приступ изгнания плодного яйца вплоть до разрыва трубы или капсулы гематомы, что сопровождается обильным кровотечением и ухудшением состояния больной. Это же положение распространяется и на прогрессирующую эктопическую беременность, поскольку внезапно, среди полного здоровья, может произойти разрыв плодовместилища с обильным кровотечением.
Следует остановиться на так называемых «попутных» оперативных вмешательствах, осуществляемых одновременно с операцией по поводу внематочной беременности, например при обнаружении кисты яичника или миомы матки. К подобным операциям прибегают только в том случае, если позволяет состояние больной. Если же оно тяжелое и кровопотеря велика, никаких сопутствующих операций производить не стоит, так как это удлиняет время основной операции и может отрицательно отразиться на состоянии пациентки.
Ведение послеоперационного периода при внематочной беременности отличается некоторыми особенностями. Необходимо тщательно следить за гемодинамикой и продолжать инфузионную терапию, поскольку больная до операции находилась в состоянии шока. После вмешательства в течение 3—4 дней сохраняются выраженная гиповолемия, анемия, поэтому приходится прибегать к повторным гемотрансфузиям.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений показано активное ведение больных и раннее вставание (если нет противопоказаний). У женщин с внематочной беременностью в сочетании с воспалительными заболеваниями органов малого таза отмечается повышение коагуляционного потенциала и снижение фибринолитической активности крови с развитием хронической формы ДВС-синдрома [13]. В группах риска необходимо проводить профилактику тромбоэмболических нарушений низкомолекулярным гепарином (фраксипарин по 0,3 мл – 2850 МЕ подкожно ежедневно в течение 10 дней) под контролем гемостазиограммы.
Важно профилактическое применение антибактериальной терапии, чтобы предотвратить осложнения инфекционного характера, поскольку организм больной ослаблен перенесенной кровопотерей и анемией. Профилактику инфекционных осложнений целесообразно проводить амоксициллином/клавуланатом (аугментин) внутривенно в дозе 1,2 г однократно во время вводного наркоза и при необходимости (наличие двух и более факторов риска) повторно через 4 часа в той же дозе. При сопутствующем воспалительном процессе продолжают прием таблеток в дозе 875 мг /125 мг 2 раза в сутки в течение 5—7 дней.
В литературе рекомендуется следующая система послеоперационного восстановительного лечения больных внематочной беременностью: физические факторы – контрацепция – повторная отдаленная лапароскопия – лечебная гидротубация – физические факторы – контрацепция. Ведущими условиями послеоперационной физиотерапии, направленной на восстановление репродуктивной функции, являются раннее начало лечения (первые 12 часов) после хирургического вмешательства, так как именно в эти сроки начинают формироваться фибринозно-спаечные процессы в полости малого таза, а также использование методик, предусматривающих возможность внутривлагалищного воздействия (низкоинтенсивное лазерное излучение, переменное магнитное поле).
Контрацепция — обязательный компонент восстановительного лечения пациенток после внематочной беременности. Методом выбора считается прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК), содержащих прогестаген третьего поколения (гестоден, дезогестрел). Продолжительность контрацепции определяют с учетом возраста пациентки, состояния ее репродуктивной функции, объема хирургического вмешательства, желаемого интервала между беременностями.
Женщины, перенесшие внематочную беременность, нуждаются в реабилитации и диспансерном наблюдении по месту жительства.
Реабилитация должна включать следующие направления [10]:
- антианемическая терапия;
- физиотерапия (улучшение кровотока и метаболизма клеток, усиление фагоцитоза и ферментативной активности, улучшение процессов репарации);
- восстановление двухфазного менструального цикла (гормональная терапия), восстановление нарушений в системе гипоталамус—гипофиз—яичники;
- поддержка нормобиоценоза влагалища;
- иммуномодуляция;
- репродуктивное планирование (контрацепция, запланированная беременность).
Пациенткам с нереализованной репродуктивной функцией показана контрольная лапароскопия с целью уточнения состояния маточных труб через 3—6 мес после органосохраняющих операций [10]. Мы рекомендуем метросальпингографию как более щадящий метод исследования, особенно после односторонней сальпингэктомии.
Отличной реабилитацией после внематочной беременности у подростков и молодых женщин является назначение мастодинона и новинета курсом 3—6 мес для нормализации системы гипоталамус – гипофиз – яичники – матка [3].
Наиболее оптимальный метод профилактики внематочной беременности — использование гормональных низко- и микродозированных контрацептивов. У подростков и молодежи более приемлемы новинет и линдинет. У женщин репродуктивного возраста, особенно при имеющейся гинекологической нейроэндокринной патологии, предпочтение отдается регулону как препарату, нормализующему метаболический гомеостаз [7].
В заключение следует отметить, что современная репродуктивная хирургия включает не только технику выполнения операции, но и целый комплекс предоперационной подготовки, современное анестезиологическое пособие и грамотное ведение послеоперационного периода [5]. Только при интеграции достижений медицинской науки в области анестезиологии, интенсивной терапии, рациональном использовании антибактериальных средств и совершенствовании оперативной техники можно ожидать улучшения результатов комплексного лечения внематочной беременности и реабилитации репродуктивной функции женщины.
ЛИТЕРАТУРА
1. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. — 2-е изд., доп. — М.: Мед.книга; Н.Новгород: НГМА, 2003.
2. Алексеева М.А., Екимова Е.В., Колодько В.Г. и др. // Проблемы репродукции. – 2006. – N 3. – С. 7—14.
3. Дивакова Т.С., Сачек Ю.А., Тихонова Л.В. // Вестник ВГМУ. – 2006. – Т. 5, N 2. – С. 49—54.
4. Ищенко А.И., Липман А.Д., Бахвалова А.А., Ищенко А.А. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2004. – Т. 3, N 3. – С.16—20.
5. Кира Е.Ф. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М.: ПАНТОРИ, 2005. – С. 29—31.
6. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А.Н.Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. – М.: Медицина, 2000.
7. Пересада О.А. Применение эстроген-гестагенных препаратов для улучшения репродуктивного здоровья женщин. — Мн., 2004.
8. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. — 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
9. Пономарев В.В., Безрукова О.В., Уманская С.Г., Наумова Н.В. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М.: ПАНТОРИ, 2005. – С. 275—276.
10. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
11. Современные принципы ведения больных с внематочной беременностью: Учеб. пособие для студентов. – М.: ГОУ ВПО МГМСУ, 2006.
12. Сулайманов С.Б. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М.: ПАНТОРИ, 2005. – С. 279—280.
13. Хаертдинова Л.С., Салов И.А. // Там же. – С. 296—297.
14. Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика / А.Флейшер, Ф. Мэннинг, Ф. Дженти, Р. Ромэро. – 6-е изд.; Пер. с англ. – М., 2005.
15. Su Y.N., Shih J.C., Chiu W.H. et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 1999. — V. 14. — P. 284—287.
Медицинские новости. – 2007. – №2. – т.1. – С. 7-17.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
Содержание »
Архив »
|
|