Ведущими факторами риска развития дискогенных шейных болевых синдромов (ДШБС) являются тяжелый физический труд с преимущественным вовлечением верхних конечностей; работа на оборудовании с вибрацией; подъем тяжестей; длительные поездки за рулем; хронические обструктивные бронхолегочные заболевания, сопровождающиеся частым кашлем; депрессивные состояния; неврологические проявления поясничного остеохондроза [3, 4].

Клиническая картина ДШБС обусловлена уровнем, локализацией и размером грыжевого выпячивания. Чаще всего грыжи диска встречаются на уровне межпозвонкового диска С₆—С₇ (45—60%), вызывая компрессию С₇ корешка. Далее следуют грыжи диска на уровнях С₅—С₆ (20—25%) с поражением С₆ корешка, С₇—Th₁ с заинтересованностью С₈ корешка и С₄—С₅ с вовлечением С₅ корешка с частотой менее 10% на каждом из перечисленных уровней [1, 5]. В ряде случаев наблюдается сочетанная компрессия двух соседних корешков.  

По локализации выделяют четыре вида грыжи шейных межпозвонковых дисков (ГШМД): медианную, парамедианную, латеральную, латерально-фораминальную. Локализация грыжи диска обусловливает наличие тех или иных неврологических синдромов. Медианная и парамедианная грыжи диска могут привести к компрессии спинного мозга, латеральная компримирует передний корешок с возникновением пареза мышц в соответствующем миотоме, а латерально-фораминальная сдавливает не только корешок, но и ганглий дорзального корешка, вызывая болевой синдром [6, 7].

Механизм возникновения корешковых синдромов при ГШМД обусловлен в первую очередь нарушением микроциркуляторной перфузии заинтересованного корешка. Любые дегенеративные изменения, приводящие к уменьшению межпозвонкового отверстия, вызывают изменение градиента циркуляторного давления и, соответственно, нарушение микроциркуляции в корешке. Уменьшение межпозвонкового отверстия может быть транзиторным за счет отека или протрузии грыжи диска, а также перманентным при наличии остеофитов. При компрессии фораминального венозного сплетения в области корешка развивается венозный стаз, который может привести к ишемии корешка, интраневральному отеку, воспалению и в дальнейшем к фиброзу. В связи с этим особенно опасны фиксированные позы и положения, которые на длительное время приводят к уменьшению межпозвонкового отверстия, компрессии и перерастяжению нервного корешка. Высвобождение медиаторов воспаления — простагландина Е₂, интерлейкина-6, оксида азота поддерживает реакцию асептического воспаления при ГШМД [5]. При формировании шейных корешковых синдромов в большинстве случаев не требуется прямого воздействия грыжи диска на корешок. В таких условиях аксоны, постоянно подвергающиеся дегенерации/регенерации в пределах нервного корешка, могут стать источником самогенерирующихся и поддерживающихся эктопических импульсов патологической активности, которые способствуют развитию стойкого выраженного болевого синдрома.

Степень тяжести неврологических нарушений при ГШМД зависит от сагиттального размера вертебрального канала, величины грыжевого выпячивания и минимального размера интравертебрального отверстия. Сагиттальный размер шейного вертебрального канала на уровне С₁—С₃ составляет 16—21 мм, на уровне С₄—С₇ — 14—18 мм, в то время как сагиттальный размер шейного отдела спинного мозга – 11 мм на уровне С₁, 10 мм на уровне С₂—С₆ и 7—9 мм ниже этого уровня [11]. При экстензии шейного отдела позвоночника сагиттальный размер канала уменьшается на 2—3 мм [6, 8].

Очень редко дискогенные шейные болевые синдромы проявляются только регионарной или сегментарной биомеханической дисфункцией. Чаще всего это результат мультисистемых функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата. В настоящее время у представителей различных профессий достаточно часто закрепляются неоптимальные двигательные паттерны, необходимые для определенного вида деятельности [2, 9]. Это становится причиной нарушения баланса антагонистов, интегративного взаимодействия глобальной и сегментарной мускулатуры шейно-плечевой и пояснично-тазовой области, изменения подвижности в ключевых суставах опорно-двигательного аппарата (интравертебральных, плечевых, крестцово-подвздошных и тазобедренных) в сторону как увеличения (гипермобильность, нестабильность), так и уменьшения (функциональные блокады). В зависимости от конституциональных особенностей опорно-двигательного аппарата и направленности профессиональных нагрузок с учетом концепции интегративной биомеханической модели дискогенные шейные болевые синдромы могут формироваться на фоне: 1) конституциональной гипермобильности ключевых суставов и функциональной недостаточности глобальной мускулатуры; 2) увеличения компрессии шейно-плечевой области при профессиональных и конституциональных нагрузках. Лечение и профилактические мероприятия при ДШБС без учета конституциональных особенностей опорно-двигательного аппарата и направленности профессиональных нагрузок дают лишь кратковременный эффект и не приводят к полной и стойкой ремиссии.

Для изучения клинических особенностей ДШБС в зависимости от конституциональных особенностей опорно-двигательного аппарата и направленности функциональных нагрузок, разработки методов их лечения и профилактики обследовано и пролечено 62 больных с ГШМД (29 женщин и 33 мужчины) в возрасте от 21 до 65 лет. Давность последнего обострения составляла от 5 дней до 9 месяцев. Клинически у 19,3% пациентов диагностирована цервикалгия, у 25,8% – цервикобрахиалгия, у 54,9% – корешковый синдром. По стадии обострения больные с ГШМД разделены на три группы: 1) острая стадия развития заболевания (длительность обострения до 2 нед.) – 16 чел. (25,8%); 2) подострая стадия развития заболевания (длительность обострения от 2 до 6 нед.) – 21 чел. (33,9%); 3) хроническая стадия развития заболевания (длительность обострения свыше 6 нед.) — 25 чел. (40,3%).

Всем больным проведен комплекс клинических и параклинических методов исследования, включая обзорное и функциональное рентгенологическое обследование шейного отдела позвоночника, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, ультразвуковую диагностику брахиоцефальных артерий. Клиническое исследование включало нейроортопедическое и мануальное тестирование шейно-плечевой области, оценку функционального состояния тонической и фазической, локальной и глобальной мускулатуры шейно-плечевой области. Обследование было направлено, с одной стороны, на выявление механической причины возникновения неврологических синдромов, а с другой — на исключение вероятности развития синдромов компрессии сосудисто-нервных образований вертебрального канала и таких грозных осложнений, как вертебробазилярная недостаточность и нарушение спинального кровообращения.

Проанализированы факторы риска развития обострения, особенности опорно-двигательного аппарата и характер профессиональных нагрузок у 62 больных с клинически значимыми ГШМД при шейном остеохондрозе (табл. 1).

Таблица 1. Факторы риска возникновения дискогенных шейных болевых синдромов

Необходимо отметить, что у 18 (29%) пациентов имелось сочетание факторов риска: длительное пребывание за рулем автомобиля и хронический стресс, у 21 (33,9%) —продолжительная работа за компьютером и недавнее предшествующее обострение поясничного остеохондроза с неврологическими проявлениями, у 11 (17,7%) — предшествующая травма (ЧМТ, автомобильные аварии) и регулярный подъем тяжестей свыше 15 кг.

Нарастание болевого синдрома в ночное время отмечали 77,4% пациентов: они практически не могли найти анталгическую позу. При принятии анталгической позы с расположением руки за головой 19,3% больных на короткий период времени испытывали облегчение. 25,8% обследованных принимали вынужденное положение в виде легкого сгибания головы вперед и наклона в сторону противоположную боли. У 29,0% пациентов экстензия и наклон головы в сторону болевого синдрома вызывали провокацию или усиление боли, появление парестезий, онемения и чувства слабости в соответствующем дерматоме.

Первые симптомы ДШБС — боль и скованность в области шеи с иррадиацией в плечо, надплечье, область лопатки. Затем присоединялись парестезии с преимущественным появлением в дистальной части дерматома заинтересованного корешка. Боль в области шеи встречалась в 88,6% случаев, радикулярные боли — в 53,2%, парестезии — в 83,9%, слабость в руке — в 22,6%.

Анализ данных МРТ шейного отдела позвоночника (ШОП) выявил ГШМД на одном уровне у 25 (53,8%) больных, у 15 (25,0%) – на двух, у 9 (13,5%) – на трех и у 7 (7,7%) – на четырех уровнях. При этом в 38,6% случаев определялось выпячивание диска, в 24,3% встречалась парамедианная локализация грыжи диска, в 34,3% — латеральная и латерально-фораминальная, в 2,8% – срединная. У 40,3% пациентов на уровне С₄—С₇ имело место сужение шейного вертебрального канала до 12 мм, у 19,2% — уменьшение размера интравертебрального отверстия. Размер грыжевого выпячивания в сагиттальной плоскости составил в среднем 3,1 мм.

Результаты нейроортопедического исследования представлены в табл. 2.

Таблица 2. Данные нейроортопедического исследования больных с дискогенным шейным болевым синдромом

В зависимости от конституциональных особенностей, состояния баланса антагонистов и уровня тренированности локальной и глобальной мускулатуры, преобладания профессиональных нагрузок выделено две группы пациентов. В первую группу вошли больные с увеличением компрессии на шейно-плечевую область за счет укорочения тонической глобальной мускулатуры и уменьшения подвижности в ключевых звеньях шейно-плечевой области в силу профессиональных, спортивных и конституциональных нагрузок, а также депрессивных состояний и хронических обструктивных легочных заболеваний — 18 чел. (34,6%). Вторую группу составили больные с конституциональной гипермобильностью ключевых суставов и функциональной недостаточностью глобальной мускулатуры шейно-плечевой области – 17 чел. (32,7%).

Таблица 3. Оценка состояния баланса антагонистов у больных с дискогенным шейным болевым синдромом

Как видно из табл. 3, у пациентов 1-й группы преобладало укорочение экстензоров шеи, трапециевидной мышцы и стабилизаторов лопатки, а у больных 2-й группы – укорочение поверхностных сгибателей шеи и трапециевидной мышцы.

На основании полученных данных разработаны ключевые диагностические критерии ДШБС:

 1. Принятие больным анталгических поз, на короткий период времени облегчающих болевой синдром, — наклон головы вперед и в сторону противоположную боли, расположение руки за головой. Эти положения приводят к уменьшению интрафораминального давления на корешок и увеличению межпозвонкового отверстия на стороне пораженного корешка.

2. Наличие провокационных поз и положений, при которых воспроизводится болевой синдром или появляется онемение в области корешка, — длительное переразгибание с латерофлексией и ротацией в сторону боли ШОП во время сна, плавания, мытья головы.

3. Выраженное или умеренное ограничение активной подвижности ШОП кзади и в сторону боли с одновременной провокацией симптомов.

4. Умеренное ограничение движений при тестировании активной подвижности в плечевом суставе.

5. Выраженное или умеренное ограничение подвижности всех шейных и верхнегрудных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) при экстензии, боковой флексии и ротации в сторону боли при тестировании пассивной подвижности с одновременной более выраженной провокацией симптомов в сравнении с тестированием активной подвижности.

6. Провокация симптомов при осцилляторной пальпации остистых отростков шейных позвонков на уровне заинтересованного ПДС.

7. Умеренная или выраженная болезненность при пальпаторном исследовании на уровне заинтересованного ПДС.

8. Положительные нейромеханические тесты — тракционный, Вальсальвы, анталгический абдукционно-плечевой, механической компрессии корешка.

9. Умеренно положительные симптомы натяжения.

10. Укорочение тонической мускулатуры: mm. trapezius (нисходящая порция), levator scapulae, erector spinae, scaleni.

Разработан перечень абсолютных противопоказаний к назначению манипуляционной техники мануальной терапии при ДШБС:

1. Клинические и нейровизуализационные признаки компрессии спинного мозга.

 2. Вынужденное положение головы за счет рефлекторного сколиоза и (или) кифозирования ШОП в сочетании с корешковым синдромом и резко выраженными симптомами натяжения.

 3. Отсутствие активных движений в ШОП в сочетании с выраженной миофиксацией на фоне выраженного болевого синдрома при цервикобрахиалгии.

 4. Умеренный моторный дефицит в руке, обусловленный корешковой компрессией.

 5. Стеноз шейного вертебрального канала менее 12 мм.

 Для мобилизации блокированных ПДС при медианной и парамедианной локализации выпячивания оптимальной была тракционная мобилизация с осцилляторным компонентом в нейтральном положении пациента лежа, а также мобилизация в положении ротации на противоположной стороне.

С позиции атравматичности были определены направления наиболее эффективного замыкания шейных ПДС и манипулирования при ГШМД в зависимости от выраженности мышечно-тонического синдрома и порога механосенситивности к компрессии и растяжению:

1. Для средне-, нижнешейного и верхнегрудного отделов позвоночника основным направлением замыкания является неполная ротация в безболезненную сторону. При выраженном мышечно-тоническом синдроме положение экстензии исключается.

2. При умеренно выраженном мышечно-тоническом синдроме и отрицательных тестах на корешковую компрессию дополнительно может использоваться минимальная ротация в сторону боли или субмаксимальная ротация в противоположную сторону на фоне легкой тракции.

3. При умеренно выраженном мышечно-тоническом синдроме и положительных тестах на корешковую компрессию используется частичная ротация в сторону противоположную боли.

Среди манипуляционных техник наиболее эффективной и наименее опасной была высокоскоростная низкоамплитудная техника мануальной терапии в положении частичной ротации ШОП или положении, близком к нейтральному, что позволило исключить торсионные воздействия на мягкие ткани пораженного ПДС.

Мобилизационные и манипуляционные приемы начинали выполнять с цервико-торакального перехода, верхнегрудных сегментов и атланто-окципитального перехода в случае наличия в них функциональных блокад. Затем переходили к разблокированию ПДС, сопредельных с клинически значимым сегментом, которые у 95,0% пациентов находились в состоянии функционального блокирования. При разблокировании данных ПДС клинически значимая функциональная блокада в 80—90% случаев самопроизвольно разблокировалась и клиническая симптоматика редуцировалась. Манипуляции на сегментах с грыжами дисков проводили со второй – третьей процедур. В целом при лечении больных с умеренным и выраженным болевым синдромами предпочтение отдавалось манипуляционной технике. Параллельно с мобилизационно-манипуляционными приемами для ускорения релаксации спазмированных мышц использовались мягкотканные техники. Предпочтение отдавалось постреципрокной и постизометрической релаксации из положения ротации в безболезненном направлении иногда на фоне минимальной тракции, выполняемой с минимальным усилием и очень короткими ступенями – 3—5^о.

Основной принцип мануальной терапии при ДШБС на фоне конституциональной гипермобильности ключевых суставов и функциональной недостаточности глобальной мускулатуры шейно-плечевой области — разблокирование гипомобильных сегментов с одновременной стабилизацией гипермобильных. Стабилизация гипермобильных сегментов достигалась фиксацией больного на вдохе при выполнении манипуляционного толчка. Не рекомендовалось проводить длительную мобилизацию шейных ПДС. Для манипуляций использовали высокоскоростную низкоамплитудную технику в положении частичной ротации или в нейтральном положении больного [10]. Основу активных лечебных мероприятий у пациентов с данной патологией составили лечебная физкультура и эрготерапия, направленные на мобилизацию блокированных ПДС с одновременной стабилизацией гипермобильных сегментов, которая достигалась за счет использования определенного ритма дыхания и силовой тренировки глобальной и локальной мускулатуры шейно-плечевой области.

Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий при конституциональной гипермобильности ключевых суставов и функциональной недостаточности глобальной мускулатуры шейно-плечевой области у больных с ГШМД:

1. Восстановление оптимальных анатомо-функциональных взаимоотношений двигательных единиц шейно-грудного отдела позвоночника, ключиц, первых ребер, лопаток, плечевых суставов с использованием активных и пассивных нейромышечных техник.

2. При нагрузках, превышающих анатомо-функциональную резистентность шейных ПДС, кратковременное использование иммобилизационных ортопедических устройств на область ШОП (по типу воротника Шанца).

3. Восстановление подвижности периферических суставов верхней конечности, а также ключевых позвоночных сегментов для исключения формирования компенсаторных патологических двигательных и миоадаптивных паттернов, вызывающих перегрузку шейных ПДС.

4. Специальная программа тренирующей терапии, направленная на укрепление локальной мускулатуры шейно-плечевой области.

5. Выработка оптимальных моторных паттернов взаимодействия локальной и глобальной мускулатуры шейно-плечевой области (глубоких и поверхностных сгибателей шеи, глубокой и поверхностной межлопаточной мускулатуры) во время выполнения бытовых, профессиональных и спортивных нагрузок с целью вторичной профилактики обострений.

Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий при клинических признаках увеличения компрессии шейно-плечевой области при профессиональных и конституциональных нагрузках у больных с ГШМД:

1. Восстановление подвижности ключевых сегментов С₀—С₁, С₇—Тh₁, шейных, верхне- и среднегрудных ПДС, первых ребер, ключиц, лопаток, плечевых суставов с использованием мобилизационных и манипуляционных техник мануальной терапии. 

2. Восстановление оптимальных анатомо-функциональных взаимоотношений двигательных единиц шейно-грудного отдела позвоночника, ключиц, первых ребер, лопаток, плечевых суставов с использованием нейромышечных техник.

3. Специальная программа тренировки, направленная на статическое и динамическое растяжение ключевых постуральных мышц шейно-плечевой и пояснично-тазовой области.

4. Специальная программа тренировки, направленная на функциональную интеграцию локальной и глобальной мускулатуры шейно-плечевой области и выработку оптимального двигательного стереотипа при стереотипных бытовых, профессиональных и спортивных статических и динамических нагрузках с целью вторичной профилактики обострений для предупреждения компрессии и перерастяжения структурных единиц шейно-плечевой области.

В результате проведенного лечения в группе из 62 больных с ДШБС значительное улучшение достигнуто у 39 (62,9%), улучшение — у 23 (37,1%). Продолжительность лечения в группе составила 9,5 дня, курс — в среднем 3,5 процедуры.

Предложенный способ диагностики и лечения неврологических проявлений при дискогенном варианте шейного остеохондроза с использованием современных подходов мануальной терапии высокоэффективен и может быть рекомендован для лечения и реабилитации пациентов с данной патологией в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях.

1. Галямова А.Ф. // Мануальная терапия. — 2004. — № 1. – С. 58—65.

2. Иваничев Г.А. Мануальная терапия: учебное пособие. — Казань, 2005.

3. Ситель А.Б., Паршин С.В., Беляков В.В. // Мануальная терапия. — 2005. — № 1. — С. 46—52.

4. Ситель А.Б. Мануальная терапия спондилогенных заболеваний. — М.: Медицина, 2008.

5. Carette S., Fehlings M.G. // New Engl. J. Med. — 2005. — Vol. 353, N 4. —P. 392—399.

6. Debois V., Herz R., Berghmans D. et al. // Spine. – 1999. – Vol. 24, N 19. —P. 1996–2002.

7. Gifford L. // Manual Therapy. — 2001.—Vol. 6, N 2. — P. 106—115.

8. Gross A.R., Hoving J.L., Haines T. A. et al. // Spine. – 2004. – Vol. 29, N 14. — P. 1541–1548.

9. Gross A.R., Kay T.M., Goldsmith C. et al. // Manual Therapy.—2002. — Vоl. 7, N 3. —P. 131—149.

10. Hartman L. Handbook of Osteopathic Techniques. — London, 1997.