Полиневропатия (полиневрит) – клинический синдром, возникающий вследствие воздействия различных этиологических факторов на периферические нервы и отличающийся неоднородными патогенетическими механизмами. Полиневропатии (ПНП) занимают второе место в структуре заболеваний периферической нервной системы, уступая лишь вертеброгенной патологии, однако значительно превосходя ее по тяжести клинических проявлений и инвалидизирующим последствиям. ПНП представляют собой междисциплинарную проблему, с которой сталкиваются врачи различных специальностей, прежде всего неврологи. Истинная частота данного синдрома неизвестна в связи с отсутствием достоверных статистических данных и наличием большого числа недиагностируемых стертых либо атипичных форм. Несмотря на более чем 100-летнюю историю изучения ПНП, многие вопросы, касающиеся клиники и патогенеза заболевания, до конца не ясны. В последние годы достигнут несомненный прогресс в понимании механизмов развития полиневропатий, что порой кардинально меняло подходы к их терапии.

В настоящее время установлены три ведущих патоморфологических механизма, лежащих в основе формирования ПНП: валлеровская дегенерация, первичная демиелинизация и первичная аксонопатия [2, 8, 13]. Существует несколько патогенетических теорий развития заболевания:

·        Сосудистая теория основана на вовлечении в процесс vasa nervorum, обеспечивающих кровоснабжение периферических нервов, а также изменение реологии крови, что приводит к их ишемии.

·        Теория оксидативного стресса объясняет развитие ПНП с позиций нарушений обмена оксида азота, который изменяет калий-натриевые механизмы, лежащие в основе формирования возбуждения и проведения импульса по нерву.

·        Теория снижения активности факторов роста нерва предполагает дефицит аксонального транспорта с последующей аксонопатией.

·        Иммунологическая теория объясняет развитие ПНП как результат перекрестной выработки аутоантител к структурам ПНС с последующим аутоиммунным воспалением и некрозом.

Причины развития ПНП разнообразны и многочисленны, однако даже современные исследования позволяют установить этиологический фактор заболевания только у 40—75% больных [2]. Тем не менее наиболее распространена систематизация ПНП по этиологическому принципу.

Классификация полиневропатий

Аутоиммунные:

·        Острая воспалительная демиелинизирующая ПНП.

·        Хроническая воспалительная демиелинизирующая ПНП.

·        Мультифокальная моторная ПНП.

·        Паранеопластическая ПНП.

·        ПНП при системных заболеваниях.

Воспалительные:

·        Дифтерийная ПНП.

·        Лепрозная ПНП.

·        Лайм-боррелиозная ПНП.

·        ВИЧ-ассоциированная ПНП.

Дисметаболические:

·        Диабетическая ПНП.

·        Алиментарная ПНП.

·        Алкогольная ПНП.

·        ПНП критических состояний.

Наследственные:

·        Сенсомоторная ПНП I типа.

·        Сенсомоторная ПНП II типа.

·        Болезнь Дежерина—Сотта.

·        Болезнь Рефсума.

·        ПНП с наклонностью к параличам от сдавления.

Токсические (медикаментозные или вследствие интоксикации бытовыми либо промышленными ядами).

ПНП, обусловленные воздействием физических факторов. 

Острая воспалительная демиелинизирующая ПНП (ОВДП, синдром Гийена—Барре) встречается с частотой 1—2 случая на 100 тыс. населения, чаще у мужчин, и имеет два пика заболеваемости: в 20—24 и 70—74 года [6]. Характеризуется появлением остро (или подостро) прогрессирующей симметричной слабости в конечностях с сухожильно-периостальных рефлексов. В 70% случаев ОВДП предшествуют перенесенные накануне (за 1—3 недели) различные инфекции. В остальных случаях заболевание развивается без видимой причины. В типичном варианте ОВДП начинается с болей в икроножных мышцах (крампи) и парестезий в пальцах рук и ног, которые затем быстро сменяются развитием вялых парезов конечностей. Слабость и гипотрофии мышц преобладают в проксимальных отделах, отмечаются болезненность нервных стволов при пальпации и положительные симптомы корешкового натяжения (симптомы Ласега, Нери). Раннее снижение ахилловых и коленных рефлексов является облигатным признаком заболевания. В 25% случаев имеет место расстройство поверхностных видов чувствительности в форме «перчаток» и «носков». Реже нарушается глубокая чувствительность с развитием сенситивной атаксии [6]. У 30% больных заболевание носит восходящий характер с поражением черепных нервов (наиболее часто VII, IX, X), с нарушением глотания и дыхания [9]. Тазовые нарушения для ОВДП не характерны.

Встречаются варианты ОВДП в форме пандисавтономии (нарушение ритма сердца, неустойчивость АД); с исключительно двигательными нарушениями в конечностях; синдром Миллера Фишера (проявляется атаксией, арефлексией и офтальмоплегией). Летальность, по данным ряда авторов, колеблется от 3 до 12% и зависит от тяжести клинических проявлений [2, 9, 13]. У большинства больных (80—90%) заболевание протекает доброкачественно с полным либо почти полным выздоровлением, причем восстановление утраченных функций всегда идет в обратном порядке: сначала регрессирует нарушение функции черепных нервов, затем верхних и нижних конечностей. У 18% больных сохраняется двигательный дефицит либо чувствительные нарушения, ограничивающие трудоспособность [6].

В диагностике ОВДП имеет значение выявление белково-клеточной диссоциации в ликворе, которая обнаруживается у 60—90% больных спустя 7—10 дней от начала заболевания [9]. Результаты электронейромиографии (ЭНМГ) указывают на демиелинизирующий характер поражения, что проявляется значительным (>80%) cнижением скорости проведения импульса не менее чем по двум двигательным нервам [8]. Современный подход в диагностике ОВДП — проведение иммуноферментных исследований с выявлением повышенного титра антител к ганглиозидам GM1 и GQ1b при синдроме Миллера Фишера [13].

Хроническая воспалительная демиелинизирующая ПНП (ХВДП) характеризуется медленным (более 2 месяцев) развитием двигательных и чувствительных нарушений в конечностях. Мужчины страдают в 3—4 раза чаще женщин. Заболевание встречается с частотой 1—2 случая на 100 тыс. населения. Выделяют два пика болезни: 40 – 50 лет (более выраженный) и старше 70 лет [9]. Наиболее постоянными симптомами ХВДП являются гипо- или арефлексия, мышечная гипотония и гипотрофия в конечностях. Частые признаки начала заболевания — онемение либо парестезии в конечностях. У каждого третьего больного в дебюте болезни имеют место крампи в икроножных мышцах. Преобладают пациенты с дистальным тетрапарезом (40%). У 80% больных выявляются чувствительные полиневритические и вегетативные (симпатические) нарушения в конечностях. В 20% случаев в клинической картине ХВДП встречаются признаки поражения центральной нервной системы (пирамидные, псевдобульбарные, мозжечковые симптомы). У 17% больных в процесс вовлекаются черепно-мозговые нервы (чаще лицевые или каудальная группа) [9]. Тазовые и дыхательные нарушения не характерны. Течение ХВДП может быть монофазным прогрессирующим и регрессирующим либо рецидивирующим [8]. Cпустя год 50% больных имеют признаки частичной или стойкой утраты трудоспособности.

В диагностике заболевания помощь оказывают обнаружение белково-клеточной диссоциации в ликворе (в 40—60% случаев) и высокий титр антител к миелину, ассоциированному с гликопротеином [11]. ЭНМГ выявляет снижение либо частичный блок проведения по двум или более моторным нервам. При биопсии икроножного нерва диагностическое значение имеет выявление в 4 из 5 нервных волокон картины демиелинизации либо ремиелинизации, эндоневрального отека, пролиферации шванновских клеток с формированием «луковичных головок».

Мультифокальная моторная ПНП (ММП) с блоками проведения (синдром Самнера—Люиса) встречается в широком возрастном диапазоне, преобладая у мужчин. Начало заболевания подострое или хроническое, чаще без видимых причин. Основу неврологической картины составляют дистальные асимметричные парезы, преимущественно в руках, в сочетании с крампи, фасцикуляциями и быстрым формированием выраженных амиотрофий [7,13]. Нижние конечности поражаются позже и в меньшей степени. Сухожильные рефлексы снижаются, но могут быть и нормальными. Чувствительные, бульбарные, дыхательные, тазовые, пирамидные, вегетативные симптомы не характерны. Течение ММП прогрессирующее.

В диагностике ММП высокоспецифичны результаты ЭНМГ — обнаружение блоков проведения вне зон типичной компрессии нервов. Ликвор чаще не меняется [2]. У некоторых больных возможно повышение титра антител к ганглиозидам GM1, GA1, GD1b [13].

Паранеопластические ПНП (синдром Денни—Брауна) могут развиваться при различной локализации опухолевого процесса (чаще при раке легкого), что нередко предшествует (за несколько лет) манифестации онкологического процесса. Преобладают сенсорные варианты заболевания, которые проявляются онемениями, парестезиями, дизестезиями и болями в дистальных отделах конечностей. Обычно страдают все виды чувствительности, однако доминируют расстройства вибрационного и глубокомышечного чувства вплоть до выраженной сенситивной атаксии [5]. Постепенно снижаются глубокие рефлексы. Нередко наблюдаются ортостатическая гипотензия и другие вегетативные нарушения. Течение заболевания медленно прогрессирующее с переходом в фазу плато.

В диагностике паранеопластических ПНП важное значение имеет выявление первичного онкологического процесса. Вспомогательную роль играет обнаружение титра антител к ANNA1, Hu [13]. Для ЭНМГ характерен аксональный тип поражения периферических нервов, что проявляется значительным снижением амплитуды М-ответа при нормальной cкорости проведения импульса.

ПНП при системных ревматических болезнях встречаются при узелковом полиартериите, склеродермии, дерматомиозите, гранулематозе Вегенера, болезни Шегрена, антифосфолипидном синдроме, первичных и вторичных васкулитах [2]. Выделяют несколько неврологических вариантов заболевания: одновременное или последовательное поражение отдельных нервов в разных конечностях или симметричная сенсомоторная ПНП.

Лепрозные ПНП — раритет для Беларуси, однако, с учетом массовой миграции населения, случаи заболевания возможны и в нашей стране. Неврологи, не знакомые с этой патологией, квалифицируют лепрозную ПНП как сирингомиелию или другую форму ПНП [4]. Неврологические проявления болезни заключаются в выпадении поверхностных видов чувствительности (болевой, температурной) в зонах иннервации отдельных нервов (чаще локтевого и малоберцового), а также в местах кожных проявлений лепры. Патогномоничными считаются болезненность и утолщение отдельных нервов (чаще большого ушного). По мере прогрессирования заболевания присоединяются ограниченные мышечные атрофии, преобладающие в области тенара, гипотенара, межкостных мышц и раннее развитие контрактур пальцев кистей. Характерными симптомами являются вегетативно-трофические расстройства: сухость и шелушение кожи, гипо- и ангидроз, выпадение волос, гипо- и гиперпигментация, исчерченность и ломкость ногтевых пластинок, цианоз кистей и стоп, трофические язвы и мутиляции отдельных фаланг [5]. Нередко имеют место парезы мимических мышц, особенно верхней части лица («маска святого Антония»). Течение заболевания прогрессирующее и заканчивается грубыми двигательными выпадениями [4].

Лайм-боррелиозные ПНП нередко являются неврологическими осложнениями заболевания. Наиболее часто встречаются невропатия лицевых нервов (возможна diplegia facialis) и сенсорная либо сенсомоторная ПНП. Клинически они проявляются парестезиями и выраженными болями в конечностях, сменяющимися амиотрофиями. Верхние конечности всегда поражаются чаще и тяжелее. На руках выпадают глубокие рефлексы при сохранении коленных и ахилловых. Течение болезни регрессирующее с частым остаточным моторным дефицитом. В диагностике заболевания важно диагностически значимое повышение титра специфических антител в крови и ликворе [2].

Алиментарные ПНП обусловлены недостаточным поступлением витаминов группы В, А, Е в результате недоедания или несбалансированного питания либо нарушением всасывания в желудочно-кишечном тракте; у пациентов с ахилией или ахлоргидрией после операций гастрэктомии; при заболеваниях печени, почек, щитовидной и поджелудочной желез, диспротеинемиях [5,12]. Преобладают парестезии, дизестезии, ощущение жжения в нижних конечностях. Снижаются или выпадают коленные, ахилловы рефлексы, отмечаются амиотрофии преимущественно дистальных отделов конечностей. Двигательные нарушения не характерны. Более чем у 50% больных развивается патология сердца, включая кардиомегалию и мерцательную аритмию, отеки на ногах, ортостатическая гипотензия, снижение массы тела, анемия, стоматит, глоссит, хейлез, дерматит, диарея, атрофия роговицы.

Алкогольные ПНП — вариант алиментарных ПНП. Связаны с дефицитом витаминов В1, В2, В6, В12, В15, А, РР, Е вследствие воздействия этанола, а также его непосредственного токсического воздействия на метаболизм в нейронах. Заболевание чаще проявляется дистальной симметричной вегетосенсорной ПНП. Характерны боли в ногах различной степени выраженности, крампи, дизестезии. Вегетативно-трофические нарушения представлены изменениями цвета кожи, гипо- или ангидрозом кистей и стоп, выпадением волос на голенях. Выявляется симметричное снижение вибрационной, тактильной, болевой и температурной чувствительности в дистальных отделах ног, их умеренная амиотрофия, выпадение ахилловых, реже коленных рефлексов. Двигательные нарушения встречаются редко, поражение черепных нервов не характерно. Алкогольная ПНП часто сочетается с мозжечковой атаксией, выраженной исключительно в ногах (синдром Мари—Фуа—Алажуанина), полиэнцефалопатией Гайе—Вернике, корсаковским синдромом, эпилептическими припадками, хроническим гепатитом. Течение болезни регрессирующее. При ЭНМГ регистрируется классический аксональный тип поражения нервов.

Болезнь Дежерина—Сотта (III тип) и болезнь Рефсума (IV тип) начинаются с первых лет жизни и проявляются двигательными нарушениями в конечностях в сочетании с гипертрофией периферических нервов и ихтиозом [5].

Наследственная ПНП с наклонностью к параличам от сдавления является своеобразной рецидивирующей фокальной ПНП, наследуемой по аутосомно-доминантному типу. Начинается в возрасте 20—30 лет с равной частотой у мужчин и женщин. Клиническая картина связана с формированием протекающих безболезненно острых мононевропатий или множественных мононевропатий с двигательными и чувствительными нарушениями в конечностях. Чаще поражаются малоберцовый (35%), локтевой (20%) и лучевой (9%) нервы в местах их наиболее типичной компрессии после незначительных травм и сдавлений [1]. Неврологические симптомы сохраняются от нескольких дней до нескольких недель. С течением болезни регресс замедляется с формированием амиотрофий конечностей. При ЭНМГ выявляется демиелинизирующий характер поражения [1]. У большинства больных прогноз благоприятный. 

Токсические полиневропатии развиваются вследствие приема ряда медикаментов (винкристин, цисплатин, этамбутол и др.) или вследствие интоксикации бытовыми или промышленными ядами, такими как свинец, мышьяк, таллий, сероуглерод, оксид азота, и проявляются как чисто моторные (например, свинцовые) или сенсорные (сероуглеродные и др.) ПНП. 

Патогенетическая терапия ПНП зависит от определенной нозологической формы. Лечение острой стадии ОВДП целесообразно начинать с проведения большеобъемного плазмафереза (35—40 мл на 1 кг массы) или внутривенного введения иммуноглобулинов [6]. Назначение глюкокортикоидов в настоящее время не рекомендуется [11]. В отдельных случаях ОВДП, протекающих на фоне гиперактивного иммунного ответа, возможно введение метилпреднизолона (1000—1500 мг) внутривенно по схеме пульс-терапии коротким курсом. При отсутствии эффекта от других методов лечения рекомендуется иммуносорбция ликвора [9]. В терапии ХВДП оправдано назначение кортикостероидов (преднизолон 60—90 мг/сут) по альтернирующей схеме в течение 3—6 месяцев. При недостаточной эффективности возможно их сочетание с цитостатиками (циклофосфан, азатиаприн) [11]. Кортикостероиды и плазмаферез в лечении ММП малоэффективны. В ряде случаев наблюдается положительный эффект от назначения иммуноглобулинов внутривенно [7].

В лечении всех видов ПНП широко используются витамины группы В, А, Е, вазоактивные средства (трентал, сермион), препараты, улучшающие проведение по нервам (нейромидин), антиоксиданты [3, 12]. Среди многочисленных средств борьбы с нарушением окислительных процессов препараты альфа-липоевой или тиоктовой кислоты отнесены к средствам первого выбора. Многочисленными исследованиями доказано, что тиоктацид эффективен не только при диабетической, но и при других видах ПНП [3, 9]. Схема лечения включает ежедневное парентеральное введение препарата в дозе 600 мг, а затем по 1 капсуле в течение месяца.

В качестве средств симптоматического лечения болевого синдрома при ПНП широко применяются аналгетики (трамадол) и нестероидные противовоспалительные препараты (диклоберл ретард, нимесулид). При сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта и у лиц пожилого возраста оправдано назначение целебрекса. В случаях стойкого характера болей добавляют анитидепрессанты.

В подостром и восстановительном периоде всех видов ПНП используют методы немедикаментозной терапии: парафино-озокеритовые аппликации, электростимуляцию, массаж, вихревые и четырехкамерные ванны, гипербарическую оксигенацию, эндолимфотропные блокады с прозерином [6, 9].

Таким образом, полиневропатии представляют собой междисциплинарный клинический синдром. За последние годы достигнуты существенные успехи в изучении патогенеза, диагностике и лечении данного заболевания, и задачей неврологов является их более широкое внедрение в клиническую практику.

Литература

1.      Аверьянов Ю.Н., Подчуфарова Е.В., Дубанова Е.А., Мерсиянова И.В. //Неврол. журнал.—1999.—N 4.— С. 32—37.

2.      Балаболкин М.И., Чернышова Т.Е., Трусов В.В., Гурьева И.В. Диабетическая нейропатия.—М., 2003.

3.      Баринов А.Н., Новосадова М.В., Строков И.А. //Неврол. журнал.—2002.—N 4.— С. 53—61.

4.      Белопасов В.В., Андросюк Ю.Г., Дячина М.Н. //Журн. невропатологии и психиатрии.—2004.—N 11.— С. 19—24.

5.      Дифференциальная диагностика нервных болезней / Под ред. Г.А. Акимова и М.М. Одинака.— СПб.: Гиппократ, 2000.

6.      Казаков В.М., Руденко Д.И., Скоромец А.А., Стучевская Т.Р. Иммуноопосредованные невропатии.— СПб., 2000.

7.      Меркулова Д.М., Головкин О.В., Меркулов Ю.А., Самойлов И.И. //Неврол. журнал.—2003.—Прилож. 1.— С.41—44.

8.      Подчуфарова Е.В. //Неврол. журнал.—2003.—N 6.— С.50—58.

9.      Пономарев В.В. Воспалительные демиелинизирующие полиневропатии.— Мн., 1999.

10.     Юдина Г.К., Сирко Е.А., Григорьева Е.А. //Журн. невропатологии и психиатрии.—2004.—N10.—С.62—66.

11.     Hughes R.A.C. // J.Anat.— 2002.— N 200.—P.331—339.

12.     Koike H., Misu K., Hattory N. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.—2001.—N 71.—P.357—362.