Вопросы остеопений в детском и подростковом возрасте до настоящего времени остаются весьма актуальными и недостаточно изученными [4, 6, 7, 13]. Во многом это связано с трудностями в диагностике, включающей прежде всего использование денситометров для оценки минерализации костной системы [23, 24]. Еще недавно развитие остеопений и остеопороза связывали только с потерей минеральной плотности кости (МПК). Эта патология считалась проблемой исключительно пожилых людей. В медицинской литературе приводятся данные по распространенности остеопений у детей: в возрасте 15—18 лет — 44% (С.А. Михайлов, 2003), в возрасте 10—16 лет — от 45 до 58% [26].

Остеопения — собирательное понятие, которое означает aномально низкую массу костной ткани [1, 19, 27]. Этим термином пользуются также для обозначения клинических, лабораторных и рентгенологических проявлений потери костной массы.

Различают три типа остеопенических состояний:

остеопороз – одновременная потеря органического матрикса и минеральных веществ из–за низкой активности остеобластов, в результате чего происходит истончение балок губчатого и компактного вещества кости; кость становится хрупкой;

остеомаляция – недостаточная минерализация костной ткани. В костях накапливается слабоминерализованный органический матрикс, соотношение минеральных и органических веществ снижается, кости теряют жесткость и становятся гибкими;

фиброзно–кистозный остит – усиленная резорбция основного вещества кости (органического матрикса и минеральных веществ) и замещение его фиброзной тканью. Наблюдается при тяжелом гиперпаратиреозе, что проявляется избыточной секрецией паратиреоидного гормона и активацией остеокластов.

Установлено, что структурно-функциональные нарушения органов, участвующих в регуляции фосфорно-кальциевого обмена, часто служат причиной многих заболеваний в различные периоды детства. У детей раннего возраста остеопенические состояния обусловлены нарушением регуляции фосфорно-кальциевого обмена и дефицитом витамина D (D-дефицитный младенческий рахит), что нередко оказывает неблагоприятное воздействие на рост и развитие детей в последующие периоды их жизни [4, 25, 27—30].

Кальций является одним из биологически значимых минералов: около 90% его запасов в организме находится в костях. Кальций участвует в формировании и минерализации скелета, чем и определяется его значение в развитии остеопении и остеопороза [10, 11, 14, 18, 20].

Механизмы положительного влияния кальция на кость многообразны. Он снижает скорость ее ремоделирования, способствует пролиферации и дифференцировке остеобластов, участвует в образовании и секреции инсулиноподобного фактора роста 1, запускает каскад процессов костного ремоделирования, оптимизирует костный метаболизм.

Дефицит кальция, часто сопровождающий период роста и развития ребенка, влияет на последующее накопление максимальной костной массы и предрасполагает к остеопорозу. Это послужило достаточно убедительным аргументом для того, чтобы остеопении детского возраста и факторы предрасположенности к остеопорозу были отнесены к актуальным педиатрическим проблемам.

Среди остеопенических состояний выделяют первичные (генетически детерминированные) и вторичные, обусловленные заболеваниями и патологическими состояниями органов и систем, которые принимают участие в метаболизме фосфорно–кальциевого обмена и витамина D (паращитовидные железы, почки, печень, желудочно–кишечный тракт, костная система). Нарушения фосфорно-кальциевого обмена развиваются также при длительном применении некоторых лекарственных средств, в частности глюкокортикостероидов, ряда противосудорожных, диуретических и антацидных средств, гепарина и др. [2, 3, 5, 10, 11, 31, 33—35].

Доказано, что рахит и рахитоподобные состояния (тубулопатии) влияют на рост и развитие детей, способствуют астенизации и частой заболеваемости ОРИ, анемией, рецидивирующими бронхо–легочными болезнями и т.д. [12, 16, 17, 21].

Выделяют ряд факторов риска раннего развития и прогрессирования остеопений и остеопороза у детей, подростков и взрослых:

1. Генетические и антропометрические факторы:

•          пол (более подвержен женский);

•          возраст (особые периоды вытяжения);

•          этническая принадлежность (европеоидная и монголоидная расы);

•          генетическая (семейная) предрасположенность;

•          низкая масса тела при рождении, недоношенность;

•          низкая костная масса при рождении.

2. Гормональные факторы:

•          заболевания эндокринной системы;

•          позднее наступление менархе;

•          беременность;

•          раннее удаление яичников (до менопаузы);

•          аменорея.

3. Образ жизни:

•          вредные привычки (курение, алкоголизм, злоупотребление кофе);

•          питание с недостаточным содержанием фосфора, кальция, витаминов, белка;

•          гиподинамия или, наоборот, повышенные физические нагрузки.

4. Рахит, перенесенный в раннем возрасте; низкий индекс массы тела.

5. Хронические соматические заболевания, особенно с вовлечением опорно–двигательного аппарата: системные болезни соединительной ткани, мочевой системы и органов пищеварения, артриты различной этиологии.

6. Длительное использование ряда лекарственных средств (гормональные препараты, гепарин, противосудорожные и др.), продолжительная иммобилизация.

Установлено, что генетические факторы определяют вариабельность костной плотности на 75–80%, а остальные (приобретенные) — на 20–25%, но при этом именно они могут существенно модифицировать генетическую программу остеогенеза. Процессы роста и ремоделирования кости находятся под постоянным контролем эндокринной системы (тиреоидные и половые гормоны, глюкокортикоиды, инсулин, гормон роста), поэтому практически все эндокринные заболевания сопровождаются развитием остеопенических состояний [13, 15, 29, 32, 35].

Рахит и рахитоподобные заболевания. Нарушения регуляции фосфорно–кальциевого обмена обусловливают развитие многих болезней в детском возрасте. Чаще других причинами костных деформаций, остеопений и раннего остеопороза у детей выступают рахит и рахитоподобные заболевания. Изменения костной системы, аналогичные D-дефицитному рахиту, могут развиваться при первичных (генетически детерминированных) и вторичных заболеваниях органов, участвующих в метаболизме витамина D: при патологии паращитовидных желез, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, костной системы. В таких случаях нарушение фосфорно-кальциевого обмена трактуется как рахитоподобный синдром при основном заболевании (гипопаратиреоз, почечный тубулярный ацидоз, синдром де Тони—Дебре—Фанкони и др.) [13, 15, 18, 21, 28].

Рахит и рахитоподобные заболевания способствуют формированию вторичных иммунодефицитных состояний, предрасполагающих к частым респираторным инфекциям, пневмонии и т.д. У детей старшего возраста и подростков имеют значение сохраняющаяся мышечная гипотония и вегетативная дисфункция.

Младенческий (витамин D-дефицитный, классический) рахит часто встречается у детей первых лет жизни. В последнее время рахит рассматривается как заболевание, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в кальции и фосфоре и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку [12, 16, 17].

Основными факторами, определяющими развитие рахита, являются:

•          недостаточное образование холекальциферола в коже;

•          нарушение фосфорно-кальциевого обмена в печени, почках, кишечнике;

•          недостаточное поступление витамина D с пищей.

Главное звено в патогенезе заболевания — экзогенный или эндогенный дефицит витамина D и его метаболитов с последующим уменьшением поступления кальция из кишечника. Количество витамина D, образующегося в коже, зависит от состояния кожи ребенка и дозы ультрафиолетового облучения.

Некоторые фоновые состояния и заболевания у детей раннего возраста способствуют нарушениям фосфорно-кальциевого обмена. Группы риска по развитию рахита обобщены в табл. 2. 

В настоящее время в практической работе пользуются классификацией рахита, согласно которой выделяют степень тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая), течение (острое, подострое, рецидивирующее) и периоды развития заболевания.

Рахит легкой степени тяжести характеризуется нарушениями со стороны центральной и вегетативной нервной (беспокойство, пугливость, раздражительность, вздрагивание, потливость, красный дермографизм), мышечной (гипотония мышц, запоры) и костной системы (небольшая податливость краев большого родничка).

Рахит средней степени тяжести характеризуется изменениями со стороны костной (развитие остеомаляции и в последующем остеопороза, появление теменных бугров, рахитических четок, деформации грудной клетки, расширение нижней апертуры грудной клетки с втяжением ребер) и мышечной системы (выраженная гипотония мышц, «лягушачий живот»), а также метаболическими нарушениями (в крови ацидоз, снижение уровней кальция, фосфора, усиление перекисного окисления липидов и др.).

Рахит тяжелой степени характеризуется изменениями со стороны костной (размягчение костей основания черепа, появление запавшего переносья, экзофтальма, «олимпийского лба», грубой деформации грудной клетки, деформации позвоночника, «рахитические браслеты», «нити жемчуга», Х– и О–образные деформации трубчатых костей нижних конечностей, нарушение сроков и порядка прорезывания зубов), мышечной системы (выраженная гипотония мышц, «лягушачий живот»), статических и моторных функций (дети не могут садиться, вставать, ходить) и внутренних органов и систем (легочной, сердечно–сосудистой).

Острое течение рахита чаще наблюдается у детей первого полугодия жизни, родившихся с крупной массой (более 4 кг) или имеющих большую ежемесячную прибавку в массе, не получавших с профилактической целью витамин D₃. Процессы остеомаляции преобладают над процесссами остеоидной гиперплазии, характерно быстрое нарастание симптомов.

Для детей, родившихся недоношенными, с внутриутробной или постнатальной гипотрофией, получивших недостаточную профилактическую дозу витамина D₃ в первом полугодии, характерно подострое течение рахита. Отмечается преобладание процессов остеоидной гиперплазии над процессами остеомаляции, более медленное развитие симптомов заболевания.

Для рецидивирующего течения рахита характерно чередование периодов ухудшения и улучшения течения заболевания. Обычно такое течение наблюдается у детей на фоне различных соматических заболеваний, изменений условий ухода или вскармливания.

В начальном периоде заболевания у младенцев отмечаются изменения со стороны вегетативной и центральной нервной системы, кожи, мышц, костной системы, которые, как правило, соответствуют легкому течению. Такие симптомы обычно появляются в возрасте 1–2 месяца. Продолжительность начального периода колеблется от 2–3 недель до 2–3 месяцев в зависимости от предрасполагающих факторов.

Для периода разгара характерны более выраженные изменения со стороны костной системы, причем особенно поражаются кости с более интенсивным ростом к моменту развития заболевания. Клинически эти изменения могут соответствовать течению средней степени тяжести или тяжелому. Лабораторными критериями в данный период являются изменения показателей в сыворотке крови: повышение уровня щелочной фосфатазы, снижение кальция и фосфора.

В периодах реконвалесценции и остаточных явлений в зависимости от степени тяжести заболевания формируются и сохраняются прежде всего костные деформации. Значительно улучшается общее самочувствие, исчезают вегетативные и неврологические нарушения, нормализуются биохимические показатели в сыворотке крови. С возрастом деформации костей и другие изменения постепенно исчезают.

Лечение рахита комплексное и включает:

•          организацию правильного режима дня ребенка, в том числе достаточное пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание помещения, где находится ребенок;

•          питание ребенка в соответствии с его возрастом;

•          гигиенические ванны и обтирания, обливания, массаж, ЛФК;

•          медикаментозную терапию.

Медикаментозная терапия предусматривает обязательное назначение витамина D. Имеются два типа витамина – D₂ и D₃. Витамин D₃ более активный, при его назначении быстрее наступает клинический эффект (через 5–7 дней). Витамин D₃ выпускается в виде водного и масляного раствора. Водный раствор витамина D₃ имеет ряд преимуществ перед масляным: быстрее всасывается в желудочно-кишечном тракте (в 5 раз), отмечается более продолжительный его клинический эффект: после назначения водного раствора витамин D₃ сохраняется в сыворотке крови до 3 месяцев, а после использования масляного – до 4–6 недель.

Для лечения (и профилактики) рахита и рахитоподобных заболеваний широко применяется водный раствор витамина D₃ – «Аквадетрим». В зависимости от степени тяжести рахита рекомендуется назначать препарат в дозе от 2000 до 5000 МЕ витамина D₃ в сутки в течение 30–45 дней. Затем доза снижается до профилактической и назначается в течение 2 лет (кроме летних месяцев) и на третьем году жизни в зимнее время. Обычно рекомендуется начинать лечение с 2000 МЕ в течение 3–5 дней с постепенным увеличением дозы при хорошей переносимости препарата до индивидуальной лечебной дозы. 5000 МЕ препарата назначают, как правило, при выраженных костных изменениях.

Больным рахитом показаны препараты кальция, особенно детям, находящимся на искусственном вскармливании, недоношенным, маловесным, с признаками морфофункциональной незрелости. Препараты кальция назначают внутрь в первом и втором полугодии жизни в течение 3 недель в возрастных дозах. Детям второго года жизни рекомендуется диета, обогащенная кальцием.

В остром периоде рахита и при интеркуррентных заболеваниях целесообразно включать в комплекс лечения антиоксиданты: токоферол или его сочетание с витамином С, бета–каротином и (или) глютаминовой кислотой. Уже с грудного возраста можно назначать витаминный препарат «Цевикап», который выпускается в виде капель для приема внутрь (в 1 мл содержится 100 мг аскорбиновой кислоты). Цевикап укрепляет иммунную систему и ускоряет процесс выздоровления. С целью коррекции вегетативных нарушений и мышечной гипотонии назначают препараты карнитина, панангин, аспаркам, глицин в течение 3–4 недель.

При тяжелом течении рахита для восстановления метаболических процессов показаны оротат калия, препараты карнитина, АТФ.

Восстановительная терапия включает массаж, ЛФК, которые подключают спустя 2 недели после начала медикаментозной терапии. Два–три раза в год рекомендуются курсы бальнеолечения: хвойные, соленые ванны, на курс 10–15 процедур. Н.И. Коровина и И.Н. Захарова [16] предложили схему лечения рахита (табл. 3).

Важная роль отводится вопросам профилактики рахита, которая бывает антенатальной и постнатальной, специфической и неспецифической.

Антенатальная профилактика подразумевает соблюдение режима дня беременной женщиной, рациональное питание, достаточное пребывание на свежем воздухе, прием поливитаминных препаратов, способствующих улучшению фосфорно–кальциевого обмена у плода и матери. Женщинам из групп риска (нефропатии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм и др.) начиная с 28–32-й недели беременности необходимо дополнительно назначать витамин D₃ в дозе 500–1000 МЕ в течение 8 недель вне зависимости от времени года.

Постнатальная профилактика. Большое значение придается питанию младенцев: оптимальным является грудное молоко при условии правильного питания матери. В случае перевода ребенка на искусственное вскармливание рекомендуется подобрать молочную смесь, максимально приближенную к грудному молоку. Необходимо регулярно проводить массаж, ЛФК.

Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится водным раствором витамина D₃ (аквадетрим). Здоровым доношенным детям с 4–5-й недели жизни препарат назначается в дозе 500 МЕ ежедневно в течение осенне–зимне–весеннего периода. Такая же схема профилактики заболевания рекомендуется и на втором году жизни. Дети из группы риска по рахиту в осенне–зимне–весенний период в течение первых двух лет жизни должны получать ежедневно витамин D₃ в дозе не менее 1000 МЕ (2 капли водного раствора).

Дозу препарата, продолжительность курса лечения и профилактики (проба по Сулковичу) рекомендуется определять с учетом индивидуальных особенностей ребенка, наличия признаков морфофункциональной незрелости, повышенной чувствительности к витамину D₃.

Витамин D-резистентный рахит (фосфат–диабет) – наследственное заболевание, развитие которого связано с дефицитом фосфатов, что приводит в большинстве случаев к формированию рахитоподобных изменений скелета ребенка. Частота заболевания в детской популяции составляет примерно 1:12 000. Классический тип наследования – доминантный, сцепленный с Х–хромосомой. В настоящее время выделено несколько типов мутаций в этом гене, что определяет клинико–генетический полиморфизм заболевания. Ведущими признаками D–резистентного рахита являются рахитоподобные изменения скелета, преимущественно нижних конечностей (О–образная деформация ног с началом ходьбы, «рахитические браслеты» на кистях), мышечная гипотония ног. Специфическими признаками являются отставание в росте при нормальной массе тела («коренастые дети») и прогрессирующая варусная деформация ног. Интеллект, как правило, не страдает. Характерные биохимические признаки заболевания — низкий уровень фосфатов в крови, значительная их экскреция с мочой при нормальном уровне кальция.

Витамин D-зависимый рахит – генетическая патология с аутосомно-рецессивным типом наследования. В 25% случаев обнаруживается кровное родство родителей. Выделяют два типа витамин D-зависимого рахита: 1-й связан с дефицитом 25-оксихолекальциферол–1-гидроксилазы почек и недостаточным образованием в организме 1,25-диоксихолекальциферола; 2-й обусловлен нечувствительностью рецепторов органов–мишеней к 1,25-диоксихолекальциферолу, синтез данного метаболита не нарушен. В настоящее время известны локусы хромосом обоих типов заболевания. Патология проявляется в первые 3–6 месяцев жизни ребенка. Первые клинические признаки — мышечная гипотония, нарушение сна, раздражительность, плаксивость. Последующие проявления заболевания такие же, как при манифестной форме классического рахита, с выраженными признаками системного остеопороза. Течение заболевания носит прогрессирующий характер, несмотря на раннее начало профилактики рахита или стандартное антирахитическое лечение. Формы болезни, при которых наблюдается манифестация в возрасте 5–6 лет или позже, встречаются редко.

Почечный тубулярный ацидоз (ПТА) – клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся в результате дефекта реабсорбции гидрокарбонатов в проксимальных канальцах или нарушения ацидогенеза в дистальных канальцах, характеризующийся постоянным метаболическим ацидозом, утратой или снижением способности почек подкислять мочу, низким уровнем бикарбонатов и повышенной концентрацией хлора в сыворотке крови. Различают два типа наследственного почечного тубулярного ацидоза: I тип (синдром Лайтвуда–Баттлера–Олбрайта) обусловлен дефектом ацидогенетической функции дистальных канальцев или нарушениями в энергетическом механизме; II тип (синдром Лайтвуда) – дефектом проксимальных канальцев, выражающимся в неспособности реабсорбировать гидрокарбонаты при сохранении ацидогенеза дистальных канальцев. ПТА I типа имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Характерными признаками заболевания являются отставание в росте, рахитоподобные изменения в костях, кризы обезвоживания и полиурии, нефрокальциноз, гиперхлоремический ацидоз, гипокалиемия, щелочная реакция мочи и постоянный дефицит оснований в крови. ПТА II типа чаще встречается у мальчиков, клинические признаки сходны с ПТА I типа, но протекает заболевание тяжелее, может развиться ацидемическая кома.

Болезнь де Тони–Дебре–Фанкони – генерализованная проксимальная тубулопатия – наиболее тяжелая форма среди наследственных тубулопатий смешанного типа. Представляет собой патологию с аутосомно–рецессивным типом наследования. Характер генетического дефекта и первичного биохимического продукта до настоящего времени окончательно не установлен. Основные клинические проявления наблюдаются на первом году жизни ребенка: повышенная жажда (полидипсия), полиурия, иногда длительный субфебрилитет, рвота. На втором году отмечается резкое отставание физического развития и формирование костных деформаций. Редко наблюдается поздняя манифестация болезни – в 6–7-летнем возрасте. На рентгенограммах трубчатых костей – системный остеопороз, истончение кортикального слоя трубчатых костей, разрыхление зон роста и отставание темпов роста костной ткани от паспортного возраста ребенка.

В комплексное лечение детей с рахитоподобными заболеваниями включают препараты витамина D₃. Дозы его значительно выше (в десятки раз), длительность назначения различная, в каждом конкретном случае определяется индивидуально, под контролем пробы по Сулковичу, показателей фосфорно–кальциевого обмена.

Необходимо более широкое внедрение в педиатрическую практику современных методов профилактики патологических состояний, препятствующих процессам адекватного формирования здорового скелета у детей и подростков. Активно и вовремя начатые превентивные мероприятия (массовые, индивидуальные) помогут существенно улучшить состояние костной ткани и тем самым снизить частоту переломов.

Различают первичную и вторичную профилактику остеопений и остеопороза. Первичная направлена на создание и поддержание прочности скелета в разные периоды жизни человека, но особенно в период формирования пика костной массы и интенсивного роста ребенка, во время беременности, кормления грудью, при длительной иммобилизации. Вторичная подразумевает предупреждение переломов при уже развившейся остеопении или остеопорозе. При планировании лечебных мероприятий важно определить индивидуальный риск остеопороза, используя как прямые (оценку МПК по данным денситометрии), так и косвенные (известные факторы риска) доказательства [13, 19, 23]. Основные меры профилактики остеопении и переломов включают обеспечение полноценного питания с достаточным потреблением кальция, а при необходимости – прием препаратов, содержащих кальций, магний, медь, фтор и витамины С, В₆.

Среди нутриентов ведущая роль в формировании костной ткани принадлежит белку, кальцию и витамину D, в меньшей степени – витаминам С и В₆, ряду микроэлементов – магнию, фосфору и др. Адекватное потребление кальция в детском и подростковом возрасте является исключительно значимым фактором для достижения оптимальной массы костей и их размера, для обеспечения максимально высокой пиковой костной массы [13, 15, 22, 25]. В настоящее время доказана абсолютная роль кальция как средства профилактики остеопенических состояний и остеопороза.

С целью восполнения недостатка кальция используют препараты, содержащие различные его соли (карбонат, лактат и др.), при этом следует обращать внимание не только на содержание кальция в том или ином препарате, но и на процент его биодоступности. Известны различные рекомендации в отношении способов приема и суточной дозы кальция. Ввиду того что его активный транспорт осуществляется преимущественно в верхних отделах тонкой кишки, препараты кальция для достижения максимальной абсорбции предпочтительнее принимать дробно, малыми дозами, в два–три приема. Карбонат кальция может абсорбироваться и в условиях сниженной кислотности желудочного сока, если принимается после еды. Учитывая повышение костной резорбции в ночное время, целесообразно принимать препараты кальция перед сном. Переносимость их обычно хорошая, побочные эффекты наблюдаются крайне редко [13, 15, 18].

Таким образом, современные профилактика и лечение остеопений в детском и подростковом возрасте — путь к сохранению и укреплению здоровья пациентов в настоящем и будущем.

1. Аврунин А.С., Корнилов Н.В., Суханов А.В. и др. Формирование остеопоротических сдвигов в структуре костной ткани (костные органы, структура костной ткани и ее ремоделирование, концепция патогенеза остеопороза, его диагностики и лечения). — СПб., 1998.

2. Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е., Жолобова Е.С. // Клин. медицина. — 2001. – № 2. – С. 26–31.

3. Баранов А.А., Баженова Л.К. Детская ревматология. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2002.

4. Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Баканов М.И. и др. // Рос. педиатр. журнал. – 2002. – № 3. – С. 7–12.

5. Баранов А.А. Ювенильный ревматоидный артрит. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005.

6. Беляева Л.М. // Мед. новости. – 2007. – № 7. – С. 27–32.

7. БеляеваЛ.М. // ARS medica. – 2008. — № 2. – С. 43–50.

8. Беляева Л.М. Болезни суставов у детей и подростков. — Минск, 2006.

9. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и подростков. – Минск: Выш. школа, 2003.

10. Беневоленская Л.И. // Остеопороз и остеопатии. – 1998. – № 1. – С. 4–7.

11. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу. — М., 2003.

12. Демин В.Ф. // Актуальные вопросы диагностики и фармакотерапии в педиатрии. – М., 2004. – С. 75–92.

13. Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа. — М., 2006.

14. Емельянов В. С. и др. // Остеопороз и остеопатии. – 1998. – № 2. – С. 36.

15. Коровина Н.А., Захарова И.Н. Современные подходы к профилактике и лечению нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей. Пособие для врачей. — М., 2000.

16. Коровина Н.А., Захарова И.Н. // Лечащий врач. — 2003. — № 2. – С. 30–35.

17. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Чебуркин А.В. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей. Проблемы и решения. Руководство для врачей. — М., 2005.

18. Коровина Н.А., Творогова Т.М., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н. Остеопороз у детей: пособие для врачей. – М., 2005.

19. Марова Е.И. // Остеопороз и остеопатии. – 1998. – № 1. – С. 8–12.

20. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. – М.: СТИН, 1997.

21. Нефрология детского возраста / под ред. В.А.Таболина, С.В. Бельмера, И.М. Османова. – М.: Медпрактика-М, 2005. – С. 447–463.

22. Ражинская Л.Я. // Рус. мед. журнал. — 2003. – № 11 (5).

23. Рахманов А.С., Бакулин А.В. // Остеопороз и остеопатии. – 1998. – № 1. – С. 43–45.

24. Руденко Э.В. Остеопороз: диагностика, лечение и профилактика. – Минск, 2001.

25. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. и др. // Рос. педиатр. журнал. – 2003. – № 3. – С. 16–22.

26. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. // Рос. педиатр. журнал. – 2004. – № 1. – С. 4–10.

27. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. и др. Остеопения у детей: диагностика, профилактика и коррекция / пособие для врачей. — М., 2005.

28. Ailioaie C., Lupusoru–Ailioaie L.M. // Revista Medico-Chirurgicala a Societatii de Medici Si Naturalisti Din lasi (Cochrane Library), 1997. – Р. 292–299.

29. Evans D.M., Raiston S.H. // J. Bone Miner. Res. — 1996. — N 11. — Р. 300–305.

30. Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for calcium, magnesium, phosphorus, vitamin D and fluoride. – Washington DC: National Academy Press, 1997. — Р. 346—351.

31. Garrie Fassier A.L., Bonjour L.P. // Pediatr. Clin. North Amer. — 1995. – Vol. 43, N 4. – P. 811–824.

32. Gassidy J.T. // Clin. Exp. Rheumatol. – 1999. – Vol. 17, N 2. – P. 245–250.

33. Mier R., Ansell B., Hall M.A. et al. // Lupus. —1996. – Vol. 5. – P. 221–226.

34. Petty R.E., Southwood T.R., Baum J. et al. // J. Rheumatol. – 2001. – Vol. 28. – P. 1083.

35. Rizzoli R., BonjourI., Ferrari S.L. // J. Mol. Endocrinol. — 2001. – Vol. 26. – P. 79–94.