Хронический лимфоцитарный лейкоз/мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома (ХЛЛ/МЛЛ), по классификации ВОЗ опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной тканей [159], представляет собой опухоль из мономорфных мелких круглых В-лимфоцитов, присутствующих в периферической крови, костном мозге и лимфатических узлах вместе с пролимфоцитами и параиммунобластами (псевдофолликулами) и обычно экспрессирующих CD5 (Т-клеточный антиген), CD23 и другие В-клеточные антигены (CD19, CD20) при невысоком уровне экспрессии поверхностных иммуноглобулинов. Термин «мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома», совместимый с ХЛЛ, применим к случаям с морфологическими изменениями в тканях и иммунофенотипом ХЛЛ, но при отсутствии изменений в крови. Согласно предшествующим классификациям (REAL, FAB), это заболевание называют В-клеточным хроническим лимфоцитарным лейкозом (В-ХЛЛ).

Удельный вес В-ХЛЛ среди лейкозов взрослых по-прежнему остается самым высоким, достигая 25—30% в Западной и Восточной Европе и Северной Америке (до 40 % у лиц старше 65 лет), при редкой встречаемости Т-ХЛЛ, для которого характерно преимущественное распространение в определенных географических регионах. Однако средний возраст заболевших В-ХЛЛ (середина седьмого десятилетия жизни) если и остается как будто постоянным, то главным образом за счет увеличения средней продолжительности жизни населения, что хорошо согласуется с прогнозами демографической ситуации в мире, несмотря на рост заболеваемости в более молодом возрасте (10—15% в возрасте до 55 лет; встречаются случаи до 40 лет). Следует иметь в виду, что нередко (40—60%) заболевание диагностируется в асимптомной фазе (лимфоцитоз при рутинном анализе крови) [1], и это может иметь значение при обусловленном различными причинами массовом гематологическом обследовании населения.

Более глубокое изучение биологии лимфоидных клеток при ХЛЛ, вариабельности клинического течения и ответа на новые варианты терапии этого гетерогенного заболевания привело к уточнению, а в ряде случаев и к пересмотру ранее казавшихся незыблемыми общебиологических и клинических положений, что существенным образом отразилось на формировании представлений об улучшении качества жизни больных вплоть до постановки вопроса о возможной курабельности ХЛЛ.

Патогенетические факторы. Связь с возрастом (но возраст не влияет на клинические признаки в момент диагностики, быстроту и длительность ответа, хотя выживаемость у пожилых ниже), полом (мужчины заболевают почти в 1,5 раза чаще, чем женщины, однако это соотношение не зависит от возраста), генетикой (наследственность, раса) общеизвестна. Примечательно, что, несмотря на заметно более низкую частоту (в 20 раз) ХЛЛ среди азиатского населения по сравнению с европейским и североамериканским, именно в первом случае заболевание возникает в более молодом возрасте и имеет более агрессивный фенотип при отсутствии различий в общей выживаемости [15], что пока не нашло своего объяснения.

Отмечают, однако, отсутствие четкой связи ХЛЛ с предшествующей химиотерапией и радиотерапией по поводу других заболеваний, c факторами окружающей среды и профессиональными (пестициды, вирусы, ионизирующая радиация, электромагнитное поле), хотя высказывается предположение о влиянии некоторых факторов, в том числе радиации, не через мутагенный эффект, а посредством нарушения межклеточных взаимодействий между отдельными субпопуляциями лимфоидных клеток в поликлоновой популяции лимфоидных клеток в организме, что рассматривается как характерный компонент лейкозогенной ситуации при ХЛЛ [4].

Высокая частота ХЛЛ у родственников больных [124] указывает на тот факт, что риск ХЛЛ в большей степени определяется наследственной предрасположенностью, нежели любым внешним фактором. C патогенезом семейного заболевания связаны области хромосом 13q, а также 1, 3, 6, 12 и 17 [31, 39, 106]. Предполагается участие в этой связи генов atm, brca2, chek2, ответственных за регуляцию клеточного цикла и репарацию ДНК, в том числе ее двойных разрывов. Тем более что ген atm располагается на хромосоме (11q13), которая часто подвергается нарушениям при ХЛЛ. Если учесть, что мутации этих генов наблюдаются при атаксии-телеангиэктазии и раке молочной железы (для родственников пациентов с этими заболеваниями характерен повышенный риск лимфопролиферативных болезней), становится более вероятной роль упомянутых генов в предрасположенности к развитию ХЛЛ. В крови родственников обнаруживаются циркулирующие CD19+/CD5+ B-клетки (признаки клонального В-лимфоцитоза) [93]. Cемейные случаи ХЛЛ (чаще у сиблингов, чем у детей пациентов) необязательно протекают более агрессивно и сопровождаются укорочением продолжительности жизни заболевших в парах родители—дети, хотя заболевание у потомков обнаруживалось в более раннем возрасте [96], причем ни в одном случае не выявлен идентичный репертуар IgV_H [97]. Для выявления молекулярных механизмов семейных случаев ХЛЛ используются различные подходы [130].

Повышенный риск ХЛЛ обнаружен у лиц с пернициозной анемией в анамнезе (или это раннее проявление заболевания?), и наоборот, риск снижен у больных с хроническим ревматическим поражением сердца (длительное применение антибиотиков и подавление воспалительных заболеваний?) [82]. При анализе роли инфекций дыхательных путей в развитии ХЛЛ установлено, что у пациентов, имевших в течение года три или более эпизодов пневмонии, риск повышается в 2,5 раза, причем степень его увеличения связана с количеством случаев пневмонии. Однако при других инфекциях респираторного тракта такая зависимость не выявлена. Предполагается, что пневмония может выступать в роли триггера ХЛЛ или быть следствием иммунных нарушений, способствующих развитию ХЛЛ [83]. Иногда подчеркивается связь ХЛЛ с аутоиммунными заболеваниями [82]. Последствия аутоиммунного лимфопролиферативного синдрома, в патогенезе которого cущественная роль отводится нарушению апоптоза [120], обычно ассоциируются с лимфомами.

Интересно отметить, что патогенез В-ХЛЛ фактически не связан с реципрокными сбалансированными транслокациями хромосом, чем и отличается от других В-зрелоклеточных лимфопролиферативных заболеваний, при которых такие протоонкогены, как циклин d1, bcl2, bcl6, pax5, c-myc, вовлечены в хромосомные перестройки. Инактивация гена-супрессора опухолевого роста р53 на хромосоме 17р13 и делеции или мутации гена atm на хромосоме 11q22—23 наблюдаются на поздних стадиях заболевания, не являясь, вероятно, первичными опухолевыми событиями. С другой стороны, на ранних этапах патогенеза В-ХЛЛ определенную роль могут играть делеции 13q14 (почти в половине случаев), структурные аберрации хромосомы 11 (≈20%) и трисомия 12 (15%).

В соответствии с мутационным статусом генов вариабельной области тяжелых цепей иммуноглобулинов среди больных ХЛЛ выделяют по крайней мере две большие подгруппы, мало отличающиеся друг от друга по экспрессии других генов, среди которых интерес представляет Zap-70 (дзета-ассоциированный протеин), присутствующий на нормальных Т-лимфоцитах и естественных клетках-киллерах, но не на нормальных В-клетках и большинстве клеток с мутантным IgV_H. Этот белок имеет отношение к включению сигнальных путей при связывании иммуноглобулинов и может соотноситься с более агрессивным течением заболевания с немутантным IgV_H [35], но его экспрессия не зависит от хромосомных аберраций. Вместе с тем профиль экспрессии генов, кодирующих различные протеинкиназы, среди которых имелись и участвующие в передаче сигналов в клетке, не определялся мутантным статусом IgV_H, а был специфичен для ХЛЛ [143].

Большинство клонов В-ХЛЛ экспрессируют антитела класса IgM, однако приблизительно в 8% клонов происходит переключение на другой класс, чаще всего на IgG. Обращает на себя внимание тот факт, что в дополнение к соматическим мутациям и переключению классов, происходящим на клональном уровне, в отдельных лейкозных клетках внутри клонов у некоторых больных этот процесс продолжается, хотя его клинический смысл пока не ясен (имеет самостоятельное значение или отражает какие-то другие события?) [8]. Одновременно при ХЛЛ обнаруживается повышенная экспрессия хемокинового рецептора CXCR5 и его лиганда CXCL13, т.е. системы, которая играет уникальную роль в локализации лимфоцитов и их взаимодействии с другими клетками в лимфоидной ткани [29].

Справедливо полагают, что развитие В-ХЛЛ (как, впрочем, и других В-клеточных опухолей) связано с распознаванием и (или) отбором антигенов с помощью В-клеточных рецепторов. Как уже отмечалось, измененный репертуар варьирующих генов тяжелых цепей иммуноглобулинов характерен для ряда В-клеточных лимфопролиферативных заболеваний. Отсюда следует, что антигены и (или) суперантигены могут участвовать в развитии лимфом за счет стимуляции пролиферации В-клеток, экспрессирующих поверхностные иммуноглобулины, кодируемые соответствующими генами. Действительно, субтипы лимфом характеризуются спектром соматических мутаций генов IgV_H, типичных для антигенных рецепторов, которые подверглись селекции с помощью антигенов. Мутационная активность может продолжаться и после трансформации. Оказалось, что большинство лимфомных клеток не выживают и не пролиферируют автономно in vitro, что доказывает сохранение зависимости их экспансии от внешних стимулов, хотя точная природа этих стимулов обычно не известна.

В связи с этим важно подчеркнуть, что иммунофенотипические данные указывают на то, что все ХЛЛ-клетки напоминают В-клетки, которые контактировали и активированы антигеном независимо от мутаций IgV_H. В целом некоторые антигенсвязывающие места могут играть существенную роль в проявлении клинических и биологических особенностей заболевания и его исходе [136]. Отсюда, возможно, и происходит гетерогенность ХЛЛ, которая в таком случае связана не только с известными прогностическими факторами. Если учесть, что ауто/полиреактивные антитела, экспрессированные преимущественно клетками с немутантным IgV_H, как и неполиреактивные антитела из клеток с мутантным IgV_H, могут реагировать с различными классами микробных антигенных эпитопов, становится понятным, почему бактериальные инфекции периодически стимулируют клетки-предшественники В-ХЛЛ и, возможно, непосредственно ХЛЛ-клетки. Вследствие этого взаимодействие между ауто- и экзореактивностью способствует выживаемости клеток, их экспансии и злокачественной трансформации, а в дальнейшем – опухолевой прогрессии за счет клональной эволюции [60]. Прогрессирование генетических нарушений может происходить у 25 % пациентов и быть связано с эволюцией заболевания, чаще затрагивая локусы atm  и   p53 [21].

Клетки ХЛЛ значительно отличаются и по способности проведения сигнала через В-клеточные рецепторы, причем немутантные случаи обычно характеризуются более компетентными рецепторами. Напротив, в благоприятных ситуациях с мутантными рецепторами они хуже отвечают на сигналы вследствие снижения чувствительности рецепторов после хронической антигенной стимуляции, возможно, убиквитарным аутоантигеном. Менее злокачественное поведение может быть ассоциировано с анергическим состоянием рецепторов, которые хуже воспринимают сигналы к пролиферации. Во всяком случае для ХЛЛ характерно конститутивное фосфорилирование STAT1 и STAT3 протеинов (передатчиков сигналов и активаторов транскрипции, которые участвуют в таких нормальных клеточных процессах, как дифференцировка, пролиферация, клеточная выживаемость, апоптоз, гемопоэз), однако в половине случаев обнаруживается дефект индуцибельности фосфорилирования серина в белке STAT1 [37].

Не исключается участие общего антигена в патогенезе ХЛЛ, с которым связывают соматический гипермутационный процесс. Отражением последнего и являются наблюдаемые клональные мутации V_H. Ген p53 мутирован только в 5—10% случаев ХЛЛ при постановке диагноза, но в 30% — при химиорезистентности, что обусловлено предшествующей терапией повреждающими ДНК алкилирующими соединениями и связано с худшим ответом на терапию, короткой продолжительностью жизни больных. Мутации р53 приводят не только к укорочению жизни, но и к селективной резистентности к алкилирующим агентам, флударабину и гамма-облучению (но не к винкристину, антрациклинам и глюкокортикоидам) [140]. Это свидетельствует о том, что данные препараты индуцируют клеточную гибель, по крайней мере частично, по р53-независимому пути. Нарушение функции р53 возможно не только вследствие мутаций, которые обычно происходят в кодонах 5-8 (ДНК-связывающий домен), но и вследствие делеции участка хромосомы 17р, кодирующего этот белок. Уровень мРНК р53 в В-клетках при ХЛЛ значительно ниже, чем в нормальных В-клетках [128].

Уровень белков Bax и Bcl-2 выше в лейкозных клетках, чем в нормальных В-клетках (вариации в больших пределах), отношение Вax:Вcl-2 = 0,44:2,91. Отмечена также значительная вариабельность в содержании mdm-2 мРНК [68]. Среди антиапоптотических белков семейства Bcl-2, обеспечивающих длительную выживаемость лейкозных лимфоцитов, важное значение, наряду с Bcl-2 и Bcl-X1, имеет и белок Mcl-1, который больше экспрессирован в лимфоцитах герминативного центра, тогда как Bcl-2 представлен в лимфоцитах мантийной зоны, причем при ХЛЛ именно уровень Mcl-1 отрицательно коррелирует с ответом на химиопрепараты in vitro и in vivo. Один из механизмов действия антиапоптотических белков определяется образованием димеров с проапоптотическими белками [16].

Оценка количественной экспрессии генов, связанных с апоптозом и клеточным циклом [78], как будто свидетельствует в пользу того, что из двух известных патомеханизмов накопления опухолевых клеток при злокачественном заболевании — дефицит программированной клеточной гибели и активация клеточного цикла — для ХЛЛ все же более характерен первый.

Даже если допустить принадлежность В-ХЛЛ к числу лимфопролиферативных заболеваний с низкой фракцией роста, при которых нарастание опухолевой массы в организме определяется в основном ингибицией апоптоза, не исключается накопление в последующем других изменений регуляции клеточного цикла, часто сопряженных с генами-супрессорами опухолевого роста, что способствует нарастанию пролиферативных процессов и агрессивности течения заболевания [36, 125]. Регуляция клеточной гибели вне зависимости от запуска ее по внешнему пути через рецепторы смерти (семейство фактора некроза опухолей) при связывании их лигандами, что активирует каспазу-8, или по внутреннему пути за счет транслокации в митохондрии белков проапоптотической части семейства Bcl-2 (Bax, Bak, Bcl-XS, Bid, Bik), нарушающих митохондриальную проницаемость и высвобождающих цитохром С, который в сочетании с фактором APAF1 активирует каспазу-9, в конечном итоге приводит к активации каспаз 3, 6 и 7, выполняющих функции эффекторных каспаз и непосредственно действующих на субстраты. Однако при ХЛЛ повышенная экспрессия белков антиапоптотической части семейства Bcl-2 (Bcl-2, реже Mcl-1 и, возможно, Bcl-XL) способствует снижению активности проапоптотического гена Bid. Напротив, повышенная экспрессия CD74 на клетках играет роль рецептора, через который инициируется сигнальный каскад выживания клеток [24].

Гибель клеток при В-ХЛЛ путем апоптоза с активацией каспаз не является единственным механизмом клеточной смерти, отличной от некроза. Каспазонезависимый путь гибели клеток, который свойствен ряду клеточных популяций, наблюдается, например, при взаимодействии CD47 с его лигандом и проявляется сморщиванием клеток, экстернализацией фосфатидилсерина, набуханием митохондриального матрикса и перестройкой цитоскелета при отсутствии ядерной деградации [95], хотя терапевтические подходы, основанные на этом явлении, пока не разработаны.

В противоположность тому, что наблюдается in vivo, быстрая гибель клеток В-ХЛЛ при культивировании связана с отсутствием ростовых или других факторов в среде, про которые известно, что они препятствуют апоптозу (гранулоцитарный колоние-стимулирующий фактор, основной фактор роста фибробластов, ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-10, ИФН-α и γ, растворимый CD23). Роль аутокринного фактора лейкозных лимфоцитов BLyS в обеспечении их выживаемости и защите от апоптоза обсуждается после идентификации этого стимулятора В-лимфоцитов среди членов семейства фактора некроза опухолей и рецепторов к нему на поверхности клеток В-ХЛЛ [108]. В нормальных В-клетках этот фактор отсутствовал, в клетках лимфомы он активировал ядерный фактор NF -κB, в клетках В-ХЛЛ подавлял активность каспазы-3 и расщепление поли(аденозин дифосфат-рибоза)полимеразы, хотя очевидной связи между содержанием BLyS и стадией заболевания, экспрессией CD38, мутационным статусом IgV_H  не обнаружено.

C защитой злокачественных клеток при ХЛЛ от апоптоза связана и слабая экспрессия CD95 и CD95-R, через которые осуществляется запуск внешнего пути апоптоза. Стромальные клетки костного мозга поддерживают выживаемость лейкозных клеток. В свою очередь опухолевые В-клетки сами индуцируют у стромального микроокружения способность поддерживать выживаемость этих клеток (реципрокное взаимодействие) [11].

Предполагается определенная роль в этиопатогенезе микроРНК, т.е. малых некодирующих РНК, которые моделируют экспрессию генов на посттранскрипционном уровне и участвуют в процессах канцерогенеза, апоптоза, клеточного метаболизма, что согласуется с мультифакторным характером возникновения злокачественности [54].

При использовании метода оценки экспрессии генов с течением времени после стимуляции В-клеточных рецепторов путем их связывания в нормальных и лейкозных В-лимфоцитах установлено, что на ранних этапах в обоих типах клеток включаются общие генетические механизмы, однако затем генетическая программа приобретает черты специфичности за счет включения генов, регулирующих продвижение по клеточному циклу и апоптоз. При агрессивном течении ХЛЛ клетки более подвержены апоптозу. Профиль экспрессии генов определяет критические точки, воздействие на которые может переключить патологический статус клеток на физиологический [149].

Касаясь состояния противолейкозного и противоинфекционного иммунитета при ХЛЛ, следует отметить, что, хотя ХЛЛ-клетки иногда могут выступать в роли антигенпредставляющих, содержание в крови основных носителей упомянутой функции – дендритных клеток, способных инициировать первичный иммунный ответ, при данном заболевании снижено за счет плазмоцитоидного (но не миелоидного) типа этих клеток вне зависимости от наличия некоторых прогностически неблагоприятных факторов, причем клетки обоих типов обладали низким костимулирующим профилем [64].

Таким образом, подытожим сведения о некоторых установленных в последние годы патофизиологических механизмах, участвующих в развитии ХЛЛ.

Происхождение стволовых лейкозных клеток при ХЛЛ является двойственным (прегерминативная и постгерминативная стадии развития В-клеток, и именно на последней стадии возникают клетки памяти), причем если лейкозные клетки, происходящие из обоих типов клеток, обнаруживают на поверхности маркеры активации, то клетки с немутантным геном IgV_H соответствуют недавно индуцированным, а на мутантных клетках выявляются маркеры, характерные для клеток, возникающих после активационного стимулирования [44].

Признание морфологической мономорфности малых лимфоцитов при ХЛЛ обоснованно дополняется тем фактом, что у 15% пациентов обнаруживаются атипичные морфологические признаки (более 10% пролимфоцитов или более 15% лимфоплазматических и расщепленных клеток в крови), причем у больных выявляются субпопуляции пролиферирующих и спонтанно апоптотизирующих клеток [28], хотя величина фракции роста в большинстве случаев может быть и небольшой при инактивации апоптоза. Однако именно среди пролиферирующих клеток обнаруживаются CD38-положительные клетки и клетки, склонные к генетической нестабильности, с которыми связывают худший прогноз и в которых повышена теломеразная активность [47].

Вместе с тем нельзя не отметить, что особенности морфологии клеток необязательно указывают на характер клинического течения заболевания. Возможно, использование методов исследования, которые позволяют оценивать структурные свойства на субклеточном и даже на надмолекулярном уровне (например, белок-нуклеиновокислотные взаимодействия в составе хроматина), внесет более весомый вклад в выяснение особенностей лейкозных лимфоцитов, определяющих информативные признаки для выделения вариантов и подвариантов ХЛЛ.

Тем не менее накопление вследствие нарушения программы клеточной гибели в костном мозге, лимфатических узлах и крови лимфоцитов, которые находятся в стадии G0/G1 клеточного цикла (гипометилирование промоторной области bcl-2?), не исключает в части из них нормальной или даже ускоренной пролиферации, по крайней мере в кроветворных органах, о чем также свидетельствуют более короткие теломеры в лейкозных клетках, особенно в клетках с немутантным IgV_H, по сравнению с нормальными [45].

Так называемая иммунологическая некомпетентность В-клеток не означает их полную неспособность участвовать в иммунном ответе, хотя нельзя не отметить диссоциацию между морфологической (конечной) и функциональной (иммунологической) стадией дифференцировки (промежуточной?). Более того, именно иммунологическая компетентность лейкозных В-клеток может лежать в основе их способности отвечать длительной пролиферацией на аутоантиген и тем самым обеспечивать фактически ее неограниченный характер. Не исключено, что мутационный статус гена IgV_H и кодируемых им рецепторов определяет способность к антигензависимой и антигеннезависимой пролиферации. Так, немутантные клетки способны к обоим типам пролиферации вследствие поли/аутореактивности, тогда как мутантные клетки в значительной степени утратили способность стимулироваться через В-клеточные рецепторы [35].

Моноклональное происхождение лимфоцитов не отрицает возможность различий в скорости пролиферации, активации и индуцибельности отдельных субпопуляций клеток в пределах клонов у части больных [47].

Выяснить патогенетические факторы В-ХЛЛ, вероятно, поможет их анализ в совокупности с механизмами развития, с одной стороны, других В-клеточных неоплазий, среди которых имеются прегерминативные и постгерминативные опухоли, а с другой – незлокачественных лимфоцитозов с характерной для них ограниченной и обратимой пролиферацией, а также В-клеточных пролифераций с неопределенным злокачественным потенциалом, в частности, клинически доброкачественного CD5-негативного В-клеточного моноклонального лимфоцитоза с цитогенетическими аберрациями и мутациями гена IgV_H [151], что, однако, выходит за пределы проводимого в данной работе анализа.

Механизмы формирования ХЛЛ, как и любого другого заболевания, представляют интерес не только с точки зрения выяснения фундаментальных основ патологии, но прежде всего для установления терапевтических мишеней и способов воздействия на них, что является предметом многих исследований [112, 129, 152, 162].

Прогностические факторы. Прогнозирование течения такого заболевания, как хронический лимфоцитарный лейкоз, в силу его специфических особенностей включает несколько уровней, а именно: оценку общей выживаемости и длительности периода без лечения, учет динамических прогностических факторов, таких как принятие решения о назначении и варианте терапии, и возможный ответ на нее (фактически речь идет об установлении группы риска). При этом соотношение роли прогностических факторов должно оцениваться с учетом молекулярных механизмов их взаимодействия, тем более что классические классификации по Binet или Rai определяют стадию заболевания, но не скорость его прогрессирования на ранней стадии. Критерии активации ХЛЛ оцениваются в соответствии с рекомендациями Национального ракового института США (известный комплекс общих и гематологических симптомов) с учетом возрастных сопутствующих заболеваний пациентов, что вносит дополнительный, но заметный вклад в гетерогенность клинической картины ХЛЛ.

Клиническая гетерогенность течения заболевания, ряда молекулярных и хромосомных изменений и других его нестабильных особенностей у некоторых больных внутри каждой стадии не исключает возможности на основе изучения экспрессии профиля генов выявлять определенные варианты, при которых обнаруживаются клинически значимые корреляции [58], хотя, по-видимому, трудно найти молекулярные признаки, которые обнаруживались бы во всех случаях.

Необходимо принимать во внимание и зависимость или независимость ряда прогностических факторов (биохимических, морфологических, иммунологических, генетических), как стабильных, так и нестабильных (например, клиническая стадия, возраст, пол, наличие гепатомегалии, цитогистологические особенности, время удвоения популяции лимфоцитов, уровни гемоглобина, альбумина, креатинина, растворимого CD23, адипонектина, лактатдегидрогеназы и b₂-микроглобулина, эпидермального фактора роста в плазме, экспрессия CD38, Zap-70, мутационный статус гена IgV_H, потеря или мутации р53, хромосомные аномалии, соотношение Bcl-2:Bax и др.), причем мутации р53 считаются одним из худших прогностических факторов [40].

Выявление характера связи факторов риска между собой принципиально важно для установления не только их взаимодополняемости, но и взаимозаменямости при определении доступного комплекса для использования в клинических условиях. В этом, по-видимому, можно отыскать положительный смысл их явной избыточности. Например, такие показатели, как наличие белка Zap-70 или CD38, выступающие в роли неблагоприятных факторов, прогнозируют каждый сам по себе или в комбинации выживаемость без лечения и общую выживаемость независимо от мутационного статуса IgV_H. Совокупность всех трех показателей обладает большей предсказательной ценностью, однако дискоординация между ними колеблется в пределах 16—24% [112, 129, 152, 162]. При этом нельзя не обратить внимание на тот факт, что экспрессия CD38 на ХЛЛ-клетках не является постоянной величиной.

Функция р53 может быть нарушена и без мутации, причем дисфункция р53 наблюдается только при В-ХЛЛ с немутантным IgV_H [86]. Один из механизмов, ответственных за стабилизацию P53 в ответ на повреждение ДНК, – это его фосфорилирование с помощью Аtm (мутантный белок при атаксии-телеангиэктазии, принадлежащий к семейству PI-3 протеинкиназ и интегрирующий клеточный ответ на двойные разрывы ДНК). Недавно выявлено несколько вариантов нарушения Аtm/P53-пути при ХЛЛ, однако клиническая значимость этой гетерогенности пока неясна [18]. Активация р53 может регулироваться и белком Atr, который является киназой, тесно связанной с Аtm. Однако в непролиферирующих клетках, к которым относится большинство лимфоцитов при ХЛЛ, механизм Аtr-P53 супрессирован [69].

Следует иметь в виду, что в лимфоидной ткани двойные разрывы ДНК возникают в процессе ее нормального развития при рекомбинации V(D)J, соматической гипермутации и изотипном переключении, а также при действии внешних повреждающих факторов [134], в частности в нормальных В-клетках высокий уровень экспрессии Atm обнаружен в пре- и постгерминативных клетках, но не в В-клетках герминативного центра, что может иметь значение для программированных в норме геномных рекомбинаций. В большинстве лимфоидных опухолей, происходящих из клеток герминативных центров, Аtm не экспрессирован. Аtm инактивирован, вероятно, вследствие мутаций, в 10—20% и даже, по некоторым данным [137], в 32% случаев ХЛЛ, что является альтернативным путем нарушения функции р53. Интересно отметить, что мутированный ген atm обнаруживается только в прегерминативных В-клетках [137]. Предполагается, что потеря функции atm во время В-онтогенеза запускает развитие В-ХЛЛ в прегерминативных В-клетках вследствие двойного дефекта в опосредованном P53 ответе на повреждение и в репарации хромосомных разрывов [137] и что некоторые пациенты с В-ХЛЛ могут быть конституциональными гетерозиготами по atm [26].

Опухоли с нарушением P53 не могут адекватно ответить на генотоксическую терапию, которая действует через связанный с P53 путь (алкилирующие агенты – хлорамбуцил и циклофосфан, пуриновые нуклеозиды – флударабин и кладрибин, ингибиторы топоизомеразы – доксорубицин и митоксантрон). Поэтому нужны агенты, которые действуют непосредственно на стабильность P53.

Резистентность к хлорамбуцилу в клетках В-ХЛЛ коррелировала с экспрессией белков, участвующих в гомологичной рекомбинационной репарации [19]. Высокий уровень Mcl-1 свидетельствует о невозможности получения полной ремиссии при первоначальной терапии флударабином [16].

Однако не установлено, как влияют на терапевтический ответ такие факторы, как мутации генов IgV_H, mir, тогда как 17p совпадает с эффективным ответом на алемтузимаб, флавопиридол и высокие дозы стероидов и одновременно указывает на неэффективность применения флударабина, ритуксимаба. Прогностическая значимость такого цитогенетического фактора, как +12, может исчезать после терапии флударабином с циклофосфаном [65].

Высокий уровень экспрессии гена глютатион пероксидазы 1 (gpx1) и mdr1 коррелирует с защитой от оксидативного стресса и неэффективностью терапии [13], что четко констатировано при таком лимфопролиферативном заболевании, как диффузная крупноклеточная лимфома. Плохой прогноз связан с наличием хромосомных транслокаций [99]. Короткая продолжительность жизни ассоциируется с делециями 11q, 17p, тогда как делеция 13q, если это единственная хромосомная аномалия, прогностически более благоприятна, чем даже нормальный кариотип. При этом следует иметь в виду, что изменения экспрессии ряда генов могут быть не связаны с делецией или дупликацией хромосом (транс-эффект). На неблагоприятный прогноз указывает и повышенная экспрессия ХЛЛ-специфичного гена cllui, локализованного на Хр 12q22 [70], гена tcl-1 либо (особенно у молодых пациентов) гена fmnl, а также низкая экспрессия CD31[90].

Вместе с тем стадия 0—II по Rai, число лимфоцитов меньше 100х10⁹/л, женский пол являются факторами, которые предполагают высокую вероятность полной ремиссии [122]. Даже количество разрушенных клеток в рутинных мазках периферической крови, которое не связано с числом лимфоцитов и является постоянным на ранних стадиях ХЛЛ, может использоваться в качестве прогностического признака, поскольку их низкое содержание (менее 30 %) ассоциируется с немутантным статусом IgV_H и худшим клиническим исходом заболевания [109]. Определенная корреляция с прогностическими маркерами выявлена и среди ряда провоспалительных и иммунных цитокинов, хемокинов, участвующих в регуляции роста, выживаемости и транспорте В-клеток, а также с показателями экспрессии липопротеиновой липазы, генов дистрофина и рядом других молекулярно-биологических признаков [2, 107].

Протеосомная активность в плазме больных ХЛЛ, в частности химотрипсин- и каспазоподобная, также обладает предсказательной значимостью при оценке выживаемости [88], что можно рассматривать как основание для попыток применения ее ингибиторов с терапевтической целью. Опухолевым маркером, отражающим величину популяции ХЛЛ-клеток в организме, является соотношение циркулирующих CD5 и CD3 в плазме [63].

С другой стороны, превышающий норму для данного возраста общий уровень метилирования ДНК совпадал с необходимостью начала лечения в ближайшие 12 месяцев [160]. Имея в виду целесообразность продолжения поиска интегральных прогностически неблагоприятных факторов, если таковые все же реальны при ХЛЛ, и, соответственно, обоснования раннего терапевтического вмешательства, следует допустить, что одним из перспективных претендентов на эту роль может быть интенсивность фосфорилирования тирозина [27]. По-видимому, нужно оценивать не только степень, но и профиль риска, что, в свою очередь, способствует индивидуализации типовой терапии.

Комплексный подход к прогнозированию позволил на основании совокупности ряда независимых прогностических признаков предложить прогностическую модель 5- и 10-летней выживаемости у нелеченых больных [155]. Однако нельзя не заметить, что еще нет полной ясности в вопросе о факторах, с которыми может быть связана трансформация ХЛЛ в острый лейкоз или в развитие синдрома Рихтера.

Адекватность терапии. Давно замечено, что заболевание у 1/3 пациентов вообще и долго в ранней и стабильной стадии не требует лечения и, что важно, продолжительность жизни при этом не снижается. Так как до последнего времени ХЛЛ считался практически неизлечимым, то, соответственно, целью терапии в течение предшествующего периода было устранение отдельных симптомов или частичное облегчение проявлений заболевания. С другой стороны, при ХЛЛ не исключается фатальный исход вскоре после установления диагноза вследствие осложнений. Отсутствуют различия между более старыми и молодыми пациентами в симптомах на момент установления диагноза, в вероятности ответа на лечение и его длительности. Однако, разумеется, пожилые больные с медленно текущим заболеванием и молодые, у которых болезнь диагностирована в стадии прогрессирования, нуждаются в дифференцированном подходе к терапии (в плане показаний и времени ее начала, выбора препаратов или их сочетаний, интенсивности их применения, учета токсичности и т. д.). Например, ко-экспрессия CD38 и Zap-70 требует терапевтического вмешательства на ранней стадии заболевания [38].

Аналоги пуриновых нуклеозидов дают лучший эффект, чем алкилирующие соединения (хлорамбуцил), с точки зрения частоты общего ответа на терапию и полной ремиссии, но не общей выживаемости. Терапевтический эффект аналогов пуриновых нуклеозидов (в том числе отечественных препаратов флударабела и лейкладина), которые резистентны к действию метаболизирующего фермента аденозиндеаминазы, легко проникают в клетку и фосфорилируются в активную форму с помощью деоксицитидинкиназы при низкой активности участвующего в дефосфорилировании фермента 5’нуклеотидазы, определяется именно их способностью накапливаться в токсической концентрации в лимфоидных клетках независимо от их пролиферативного статуса. В связи с этим интересно отметить, что клетки при ХЛЛ in vitro более чувствительны к действию флударабина и кладрибина, чем при остром лимфобластном лейкозе [9].

Комбинация препаратов не всегда лучше монотерапии при первичном назначении [9], однако при рецидиве после лечения алкилирующим агентом комбинация пуринового аналога и алкилятора может быть более эффективной вследствие того, что флударабин подавляет эксцизионную репарацию межцепочечных сшивок ДНК, индуцированных циклофосфамидом. Более того, как установлено в последнее время, флударабин сам по себе индуцирует двойные разрывы ДНК в непролиферирующих лимфоцитах [158]. Действительно, сочетание флударабина и циклофосфамида [122] лучше даже в плане безрецидивной выживаемости, а не только частоты ответов и полных ремиссий. Сочетание кладрибина с циклофосфамидом и митоксантроном в качестве терапии первой линии прогрессирующего ХЛЛ обеспечивает большую частоту полных ремиссий и более эффективно подавляет минимальную остаточную болезнь, чем терапия кладрибином или кладрибином в сочетании только с циклофосфамидом, но не гарантирует при этом различий в общем ответе, бессобытийной и общей выживаемости.

Аналогичные данные получены и для сочетания флударабина с циклофосфамидом и митоксантроном. Различий между кладрибином и флударабином нет. При рецидиве можно получить ответ на тот же препарат, если ремиссия длилась долго, однако это удается не так часто. Вместе с тем отсутствие ответа на флударабин или CHOP на поздней стадии заболевания не позволяет надеяться на удовлетворительный прогноз [9].

При анализе механизмов химиотерапии следует иметь в виду, что активация (повышение содержания) P53 – одно из важнейших событий в химиоиндуцированном апоптозе c последующим повышением активности Bax и снижением Bcl-2. P53 усиливает экспрессию Mdm-2, который затем связывается с P53 и инактивирует его. Однако не обнаружено корреляции между чувствительностью к хлорамбуцилу или аналогам пуриновых нуклеозидов и уровнем Mdm-2 мРНК, белков Bax и Bcl-2, отношением Bax:Вcl-2, хотя терапия сопровождалась повышением P53 и Mdm-2 мРНК (но не Bax и Bcl-2) при диком типе P53 [68]. При мутантном типе P53 это повышение отсутствовало и наблюдалась высокая резистентность к терапии. Дексаметазон и винкристин не влияли на уровень Mdm-2 мРНК (действуют не через р53-зависимый путь). Следовательно, уровни Mdm-2 мРНК, Bax и Bcl-2 и отношение Bax: Bcl-2 не являются показателями клинической чувствительности при ХЛЛ, но увеличение Mdm-2 мРНК после терапии – показатель функции P53 в этих клетках.

Вместе с тем пуриновые аналоги могут действовать и не через P53-зависимый путь, о чем свидетельствуют экспериментальные данные на нокаутных мышах [118]. Адениновые деоксинуклеозиды (кладрибин и флударабин) могут действовать как кофакторы для активации каспаз через APAF -1(активирующий апоптоз фактор)-зависимый путь [55]. При этом не исключается и независимое действие апоптоз-индуцирующего фактора и каспаз [117]. Корреляции между индукцией апоптоза с помощью химиопрепаратов и ингибицией экспрессии Bcl-2 нет.

Показана эффективность иммунотерапии (анти-CD20), особенно у ранее нелеченных больных, при высокой плотности молекул антигена на поверхности клеток. У молодых пациентов наблюдаются длительные ремиссии и увеличение продолжительности жизни, хотя это не сказывается на общей их выживаемости. Интерес представляют данные о том, что ритуксимаб способен in vitro сенсибилизировать клетки к индуцированному флударабином апоптозу даже при наличии различного типа мутаций p53 [144].

Комбинация флударабина с ритуксимабом, алемтузумабом достаточно эффективна, особенно при одновременном их назначении. Компат (анти-CD52) дает неплохой эффект (регрессия опухолевого роста менее выражена в лимфатических узлах), но осложнения (оппортунистические инфекции) ограничивают его применение. В ряде случаев эффективность комбинированной химиоиммунотерапии (пентостатин, циклофосфамид, ритуксимаб) сочетается с низкой токсичностью [74]. Предполагается получение максимального ответа при сочетании аналогов пуриновых нуклеозидов с циклофосфамидом, митоксантроном и моноклональных антител (МАТ) [122] с уменьшением дозы для предупреждения токсичности. При этом уровень лекарственной Т-супрессии часто совпадает с эффективностью терапии [81], тогда как низкое содержание Т-клеток до начала лечения может прогнозировать недостаточность ответа на него.

Важно отметить, что в случае рефрактерности к монотерапии флударабином или алемтузумабом не исключается ответ на их сочетанное применение [126]. Для леченых больных с рефрактерным ХЛЛ рекомендуют использование более активных режимов терапии, в частности комбинации циклофосфамида, флударабина, алемтузумаба и ритуксимаба, при этом с целью премедикации назначают метилпреднизолон и гидрокортизон, не забывая о профилактике инфекций [156].

Нельзя не обратить внимание на изменение показаний к применению кортикостероидов при ХЛЛ. Если при формировании подходов к терапии этого заболевания они использовались достаточно широко, причем с включением в такие применяемые и в настоящее время комбинированные схемы терапии, как COP и CHOP, то при переходе к схемам терапии на основе пуриновых аналогов назначение стероидов стали считать оправданным только при развитии аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении [73]. Однако если учесть, что при терапии МАТ и прочими препаратами возможно появление этих гематологических и других негематологических аутоиммунных заболеваний, что в патогенезе ХЛЛ существенная роль отводится именно иммунным механизмам (уже на самой ранней стадии ХЛЛ у 41 % больных выявляются серологические маркеры аутоиммунности [17]), а также тот факт, что in vitro клетки пациентов с неблагоприятным прогнозом, в частности с немутантным IgV_H, оказываются более чувствительными к преднизолону, чем клетки с мутантным IgV_H, то, возможно, показания к назначению стероидов будут пересмотрены и расширены. Это предположение подтверждается наблюдением, что Zap-70+ лейкозные клетки (как уже упоминалось, Zap-70 является суррогатным маркером немутантного статуса IgV_H), будучи более резистентными к химиотерапии, гораздо эффективнее подвергаются апоптозу, индуцированному метилпреднизолоном, чем Zap-70^– клетки [25]. Кроме того, малые дозы преднизолона препятствуют увеличению размеров и возникновению болезненности лимфатических узлов, селезенки и (или) печени, проявлению лихорадки, сыпи, росту числа лейкоцитов в крови при назначении леналидомида [105].

Варьирование схемы введения алемтузумаба (длительная внутривенная инфузия с последующим подкожным введением) в сочетании с ритуксимабом (не более трех курсов) с премедикацией ацетаминофеном и антигистаминовыми препаратами с антиинфеционной профилактикой у больных с рецидивом или рефрактерным ХЛЛ, клетки которых экспрессируют как CD20, так и CD52, позволило получить объективный ответ через 4 недели [52]. Для лечения синдрома Рихтера и флударабинрезистентного ХЛЛ также используется комбинация оксалиплатина, который ковалентно связывается с ДНК, индуцируя внутри- и межцепочечные связи в ее молекуле; с флударабином и цитарабином, которые действуют синергично в угнетении эксцизионной репарации перекрестных сшивок ДНК, а также с ритуксимабом [145]. Для получения ответа на терапию у больных с неблагоприятными клиническими и биологическими характеристиками допускается (несмотря на высокую вероятность инфекций, с целью профилактики которых используются триметоприм-сульфаметоксазол, флуконазол, ацикловир) сочетанное применение флударабина, арабинозида С и дексаметазона плюс компат-1H [98]. Получены данные о том, что алемтузумаб и ритуксимаб, не рекомендованные в качестве препаратов первой линии при лечении ХЛЛ, могут использоваться в терапии пациентов группы высокого риска (17р13-, 11q22- или немутантный IgV_H плюс Zар-70 либо CD38) уже на ранних стадиях процесса при отсутствии признаков прогрессии заболевания [161].

Оправданы алло- и аутотрансплантация стволовых кроветворных клеток (ТСКК) у молодых, причем первая, которая несет в себе элементы иммунологической реакции против лейкоза, в организме с иммунологическими дефектами обладает потенциалом полной курабельности заболевания [100]. Более того, оказалось, что введение ритуксимаба через 2 месяца после немиелоаблативной аллогенной ТСКК хорошо переносится, модулирует реконституцию донорских В-клеток и обеспечивает контроль реакции «трансплантат против хозяина» [14]. У тех больных, которые перед аллогенной ТСКК получали компат, его уровень в день трансплантации является важным фактором для отсроченного приживления Т-клеток [127]. Более того, ТСКК способна преодолевать влияние такого прогностически неблагоприятного фактора, как экспрессия Zap-70 [75]. Обсуждаются и проходят фазы клинических испытаний и другие варианты клеточной иммунотерапии при ХЛЛ [71]. 

По-видимому, здесь уместно подчеркнуть, что относительно высокая частота других видов рака у пациентов с ХЛЛ (27,5 %) непосредственно не связана с терапией, а нарастает по мере удлинения периода наблюдения, однако худший исход отмечен у тех больных, которые нуждались в терапии по поводу ХЛЛ [146]. Одновременно необходимо отметить, что на результаты части протоколов терапии у пациентов с ХЛЛ, который в основном является болезнью пожилых, влияют сопутствующие заболевания, требующие в ряде случаев уменьшения интенсивности противолейкозной терапии с вытекающими отсюда последствиями для контроля заболевания или сами по себе приводящие к укорочению жизни пациентов [43], хотя в целом продолжительность жизни больных с продвинутой стадией заболевания, по-видимому, несколько больше, чем раньше.

Лекарственная резистентность. Первичная и вторичная лекарственная резистентность при ХЛЛ, как и при других опухолевых заболеваниях, определяется недостаточной чувствительностью клеток, невозможностью поддержания эффективной концентрации препаратов в крови (фармакодинамика), ростом пролиферативного потенциала клеток после химиотерапии. Особую опасность представляет вероятность формирования множественной лекарственной резистентности, хотя первоначальный ответ на терапию у большинства больных все же регистрируется.

 Особенностью ХЛЛ по сравнению с другими опухолевыми заболеваниями является то, что нарушение апоптоза играет существенную роль уже при развитии ХЛЛ, который не без оснований рассматривали как болезнь накопления. Поэтому резистентность формируется уже на фоне предсуществующего снижения апоптотических процессов. При этом, кроме повышенной экспрессии Bcl-2, сниженной экспрессии Bax, мутации р53, в лейкозных клетках может наблюдаться гиперэкспрессия P-gp, Mrp, Lrp [41] и других механизмов резистентности, в том числе связанных с репарацией двойных разрывов ДНК [50].

Однако нельзя не обратить внимание на тот факт, что экспрессия Mdr1, Bcrp, Lrp обнаруживается соответственно у 56,3%; 18,8 % и 50 % пациентов вне зависимости от стадии заболевания или ответа на терапию, причем у 25 % больных выявлена экспрессия всех этих генов и у 25 % – ни одного, что не позволяет сделать однозначный вывод об их прогностической значимости [147]. Возможно, для оценки роли генов множественной лекарственной резистентности в чувствительности клеток к терапии потребуется более детальный анализ соотношения экспрессии генов, экспрессии кодируемых белков и функции последних с учетом полиморфизма этих генов. Параллельно следует учитывать состояние и других систем защиты клетки от токсических воздействий. Очевидно, что непосредственное определение выживаемости лейкозных клеток после контакта их с лекарственными препаратами, оцениваемое на доклиническом этапе различными методами, в том числе дифференцированно с помощью мультипараметровой проточной цитометрии, более информативно для клинических целей.

При ХЛЛ выявляется связь лекарственной резистентности in vitro с предшествующей терапией, тогда как при ОЛЛ и ОМЛ такой четкой связи нет (степень готовности развития резистентности) [9]. Вероятно, предшествующая терапия отрицательно влияет на последующую ее эффективность не только за счет лекарственной резистентности, но и за счет повышения пролиферативной активности клеток, так как ХЛЛ характеризуется низкой пролиферацией клеток, а острый лейкоз, напротив, высокой. Это хорошо согласуется с данными [23], которые свидетельствуют о том, что ранний рецидив при ОЛЛ у детей связан с появлением родственных исходному клону клеток, характеризующихся повышенной экспрессией генов, связанных с клеточной пролиферацией.

Корреляция результатов тестирования резистентности in vitro при ХЛЛ и эффективности последующей терапии имеется, но пока это заметно не повлияло на выживаемость больных [9]. Следовательно, при данном заболевании различия в долгосрочном прогнозе не всегда могут определяться профилем лекарственной резистентности in vitro. Так, при ХЛЛ без мутации генов IgV_H продолжительность жизни пациентов считается более низкой, хотя лекарственная чувствительность даже имеет тенденцию к повышению, особенно для преднизолона и цитарабина [9]. Наблюдаемое противоречие, с нашей точки зрения, может найти свое объяснение на основе учета постоянности факта мутационного состояния генов IgV_H и динамического характера профиля химиочувствительности ХЛЛ-клеток.

Несоответствие между интенсивностью апоптотических процессов при ХЛЛ in vivo и in vitro пытаются объяснить защитным действием на лейкозные клетки контакта со стромальными клетками костного мозга в организме [6, 8, 79]. Однако этот эффект стромы, который обеспечивает защиту ХЛЛ-клеток даже от антиген-специфических Т-цитотоксических клеток [164], характерен только для тех индукторов апоптоза, которые не нарушают взаимодействия лейкозных клеток с микроокружением [66]. При этом отличие ХЛЛ от других лейкозов заключается в том, что для тестирования чувствительности клеток к лекарственным препаратам вне организма не подходят тесты на клоногенную и пролиферативную активность, поэтому используются тесты на выживаемость (или гибель) клеток и их способность к индукции апоптоза, особенно если учесть степень чистоты выделенных лейкозных клеток in vitro и незначительную примесь нормальных клеток. Использование в экспериментальных исследованиях для решения некоторых фундаментальных вопросов ХЛЛ клеточных линий из зрелых лимфоцитов проблематично в связи с трудностью их установления, хотя данные, полученные на В-лимфобластоидных клеточных линиях [6, 141, 142], вполне могут быть соотнесены с тем, что наблюдается при ХЛЛ.

Резистентность к терапии может быть обусловлена активацией репарации ДНК за счет усиления негомологичного слияния концов и избегания таким образом апоптоза, индуцированного повреждением ДНК (облучение, этопозид), так как при этом повышается активность ДНК-зависимой протеинкиназы и фосфатидилинозитол 3 (PI-3) киназы [48].

Не исключается, что кальцийзависимые механизмы освобождения цитохрома С в митохондриях могут лежать в основе резистентности к кладрибину [34].

Постановка количественной ПЦР в реальном времени с набором матричных ДНК позволяет анализировать конститутивные и индуцированные профили генов, характерные как для самого заболевания, так и для резистентных к индуцированному апоптозу В-ХЛЛ клеток [148], что должно иметь патогенетическое и прогностическое значение.

Связь лекарственной чувствительности со стадией заболевания и прогностическими признаками обязательно следует оценивать в динамике, так как лекарственная чувствительность может варьировать на разных стадиях. Остается неясным, однако, означает ли наличие неблагоприятных генетических прогностических признаков одновременно выраженность лекарственной нечувствительности, и наоборот, зависят ли прогностические факторы от режима химиотерапии, хотя сама по себе химиотерапия, особенно в случаях с немутантным статусом IgV_H, способствует клональной эволюции, которая выявляется с помощью FISH-метода [139]. Кроме того, следует учитывать, что в зависимости от механизма действия химиопрепаратов, принадлежащих к различным типам соединений, соотношение степени вклада фундаментальных механизмов реализации программ апоптоза и репарации будет варьировать при формировании лекарственной резистентности лейкозных клеток.

Перспективы исследований. Новейшие достижения в области биологии ХЛЛ, к сожалению, часто непосредственно не связаны с адекватными успехами терапии в плане увеличения продолжительности жизни пациентов. Но в течение двух последних десятилетий произошел коренной переворот в терапии, обусловленный применением пуриновых аналогов в сочетании с другими цитостатиками и МАТ, ТСКК. Полная ремиссия не только перестала быть редкостью, но стала достижимой целью лечения на современном этапе. Однако поиск новых подходов к терапии ХЛЛ не прекращается.

Так, известно, что выведение из клетки фосфорилированных форм нуклеозидов регулируется представителем семейства АТФ-зависимых транспортных белков Abcc11 (Mrp8), а поступление в клетки – белками семейств Slc28 и SlcC29. Так как экспрессия механизмов, участвующих в транспорте нуклеозидов (поступление и выведение из клетки), не является конститутивной, существует возможность регуляции транспортной функции с помощью фармакологических средств [114]. Если роль суперсемейства транспортных белков, ответственных за выведение цитостатиков из клетки, в поддержании лекарственной резистентности интенсивно изучается, то об участии суперсемейства транспортных белков, регулирующих поступление веществ в клетки (Slc), в частности подсемейства Oct (полиспецифические транспортеры органических катионов), известно гораздо меньше. Вместе с транспортерами органических катионов (Oat) эти белки определяют абсорбцию, распределение и элиминацию лекарственных препаратов in vivo. Возможно, учет активности этих систем клетки с одновременным определением экспрессии на поверхности лимфоцитов антигенов-мишеней для МАТ явится одним из направлений доклинической регистрации адекватности комплексной терапии ХЛЛ.

Создание вариантов молекулярного портрета ХЛЛ, особенно в связи с возможностью определять генетический профиль клетки [91] или проводить одновременный анализ множественных хромосомных аберраций [138], несмотря на его еще далеко не достаточно реальную возможность применения в условиях клиники, может внести существенный вклад в уточнение классификации ХЛЛ, выделение групп риска и назначение соответствующей молекулярному варианту терапии. В частности, при выделении групп риска будет приниматься во внимание не только наличие или отсутствие мутаций IgV_H, но и их варианты, например индивидуальные характеристики области HCDR3 [135]. Интересно отметить, что прогрессия заболевания при клональном В-клеточном лимфоцитозе не зависит от мутационного статуса IgV_H [20], хотя именно при отсутствии мутаций IgV_H обнаруживается более выраженная клональная гетерогенность [121].

Даже принимая во внимание ограничения при сопоставимости результатов чувствительности к терапии, полученных ex vivo и in vivo, новые тесты на определение реакции клеток на препараты in vitro, в том числе по раннему ответу на повреждение (например, по генерации АФК в ответ на контакт с лекарственным препаратом), могут способствовать доклинической диагностике лекарственной резистентности. При индивидуализации терапии, вероятно, не следует ориентироваться только на известные глобальные прогностические факторы. Необходимо учитывать предсказательную значимость ответа клеток пациента на препараты in vitro на конкретном этапе заболевания, в том числе в условиях модулирующих воздействий. Кроме того, профиль лекарственной чувствительности клеток к цитостатическим препаратам in vitro может использоваться для выявления таких из них, для которых корреляция в апоптоз-индуцирующем действии оказывается слабой (меньшая вероятность формирования перекрестной резистентности, по нашему мнению) [5], что позволит рекомендовать соответствующие препараты при снижении чувствительности к одному из них. Для расчета химиотерапевтических индексов предлагаются соответствующие индексы.

Определение минимальной остаточной болезни (МОБ) с помощью чувствительных методов, в том числе с помощью многоцветной проточной цитометрии или ПЦР (молекулярный, а не только гематологический ответ), после терапии алемтузумабом или аутологичной ТСКК демонстрирует зависимость бессобытийной и даже общей выживаемости от результатов тестов [92, 122]. После аутологичной ТСКК наилучшая корреляция с клинической эффективностью отмечена при определении МОБ с помощью проточной цитометрии и количественной ПЦР (необходимость поддерживающей терапии МАТ), однако определение МОБ не коррелировало с клиническим исходом при алло-ТСКК [104]. В качестве суррогатных маркеров МОБ после терапии флударабином, циклофосфаном и ритуксимабом предложено использовать содержание растворимых CD52 и CD20, а также плотность микрососудов в костном мозге (подавление ангиогенеза).

Методы выявления МОБ, перечень которых постоянно пополняется новыми [115], позволяют на современном этапе ставить вопрос не только о получении клинико-гематологической ремиссии, но и об эффективном мониторинге этой болезни и ее устранении (молекулярная ремиссия), что может быть достигнуто, например, с помощью алемтузумаба в качестве терапии консолидации. Кстати, использование методов компьютерной томографии для прогнозирования полноты ответа на лечение не исключается при внедрении молекулярного анализа [94].

Восстановление двойных разрывов ДНК за счет гомологичной рекомбинации и негомологичного слияния концов, если оно без ошибок, способствует поддержанию генетической стабильности, выживанию лейкозных клеток и формированию резистентности. Если восстановление неточное, возможны гибель клетки (апоптоз) или мутации (генетическая нестабильность), которые приводят к опухолевой прогрессии и формированию резистентности. Применение ингибиторов репарации ДНК для устранения резистентности (ингибиция ДНК-зависимой протеинкиназы, фосфатидилинозитол 3(PI-3) киназы) и усиления действия ряда цитостатиков и облучения показано и для нелимфоидных лейкозов [110, 157], и для опухолей некроветворного происхождения [42]. Следует отметить, что на специально полученных клеточных линиях продемонстрирована возможность их радио- и химиосенсибилизации при использовании ингибиторов еще одного фермента, участвующего в репарации разрывов ДНК, в том числе за счет вырезания измененных оснований, – поли(АДФ-рибоза)полимеразы 1, а также сочетанного применения ингибиторов нескольких ферментов для усиления ответа опухолевых клеток на химио- и радиотерапию [30, 150]. Отсюда возможность и необходимость применения ингибиторов репарации ДНК для устранения резистентности (ингибиция ДНК-зависимой протеинкиназы, фосфатидилинозитол 3(PI-3) киназы) при ХЛЛ [12, 48, 131]. Интересно отметить, что в клетках с мутантным atm выявлены различия в действии ингибитора поли(АДФ-рибоза)полимеразы на пролиферирующие и непролиферирующие лимфоциты [153].

С учетом роли изначального замедления апоптоза в клетках при ХЛЛ и действия цитостатиков через индукцию этого процесса одно из перспективных направлений в терапии заболевания может быть связано с поисками методов влияния на отдельные звенья апоптотических процессов в клетке, основанных на детальном анализе сути их нарушений, тем более что при В-ХЛЛ модуляция, с одной стороны, запрограммированной клеточной гибели, а с другой — клеточного цикла и репарации ДНК происходит координированно [76].

Обнаружены молекулы (нутлины), которые обладают способностью активировать регулируемые P53 процессы in vivo и in vitro с усилением противоопухолевых процессов (проапоптотическая активность). Нутлины (аналоги цис-имидазолина) связываются с местами взаимодействия р53 на поверхности одного из главных регуляторов P53–mdm2 (murine double minute-2 gene), который контролирует стабильность и активность P53, что приводит к нарушению взаимодействия Mdm2 с P53 (отменяет ингибирующее действие Mdm2 на P53), но не нарушает проапоптотическую активность P53. Нутлин-3 индуцирует апоптоз в клетках В-ХЛЛ с диким (но не с мутантным) типом P53. Нутлин действует синергично с хлорамбуцилом и флударабином, причем Т-клетки не чувствительны к этому киллингу, как В-клетки [128].

Установлено, что новый ингибитор циклинзависимой киназы CYC202, вызывающий даун-регуляцию генов, участвующих в регуляции транскрипции, трансляции, выживаемости и репарации ДНК, способен индуцировать апоптоз в лейкозных В-клетках независимо от мутационного статуса генов atm и р53, тогда как флударабин-индуцированный апоптоз в клетках с мутантным atm не был выражен, что определяет роль этого ингибитора в преодолении лекарственной резистентности. В нормальных Т- и В-клетках после воздействия CYC202 наблюдали сниженный и отсроченный апоптоз [10].

По P53-независимому механизму активирует апоптоз новый агент SJG-136 (NSC 694501), вызывающий сиквенс-специфические сшивки ДНК в В-клетках при ранее леченном ХЛЛ, при отсутствии мутации VH генов и наличии мутаций р53, т.е. при выраженных факторах риска [116]. Действие препарата связано с активацией каспазы 3 и, в отличие от действия хлорамбуцила, наблюдалось при отсутствии фосфорилирования P53 и повышения экспрессии GADD45 в В-клетках, что указывает на то, что при этом не происходит P53-опосредованной эксцизионной репарации ДНК.

Оказалось, что известный противоэпилептический лекарственный препарат – вальпроевая кислота индуцирует апоптоз лейкозных лимфоцитов in vitro в терапевтической концентрации через каспазо-8-зависимый каскад событий, усиливает чувствительность к апоптозу, опосредованному через семейство рецепторов фактора некроза опухолей-альфа, независимо от экспрессии Zap-70 или немутантного статуса IgV_H, и преодолевает защитный эффект стромальных клеток костного мозга [80].

Будущие изменения в тактике лечения, очевидно, будут происходить на основе флударабин-содержащей терапии [85] при оценке результатов по молекулярному (или проточно-цитометрическому) ответу на терапию при длительном наблюдении с четким соотнесением минимально допустимого количества остаточных клеток с выздоровлением или вероятностью рецидива. Тогда, возможно, речь будет идти об излечении, как при остром лейкозе, и о необходимости раннего начала терапии, особенно при прогностически неблагоприятном варианте ХЛЛ.

Резервы для снижения токсичности комбинированного лечения при сохранении его клинической эффективности могут определяться изменением временных и количественных параметров составляющих элементов. По-видимому, они еще до конца не исчерпаны. В частности, при низкозлокачественных лимфопролиферативных заболеваниях количество курсов флударабина может быть уменьшено, что сопровождается снижением количества инфекционных эпизодов с сохранением эквивалентной выживаемости [113].

Таким образом, индивидуализация терапии (при сочетании различных методов) должна быть основана, как уже упоминалось, на молекулярном типе нарушений с учетом механизмов формирования перекрестной лекарственной резистентности, их связи с прогностическими факторами и лекарственной чувствительности клеток in vitro. При этом в качестве возможных направлений терапии следует рассматривать индукцию апоптоза не через P53-зависимый путь и ингибицию репарации. Так, например, перспективным может оказаться сочетанное применение оксалиплатина (содержащий платину препарат третьего поколения, который, ковалентно связываясь с ДНК, вызывает ковалентные внутри- и межцепочечные перекрестные сшивки), флударабина и арабинозида С (синергично с флударабином ингибирует эксцизионную репарацию перекрестных сшивок ДНК) в резистентных к терапии случаях ХЛЛ [101].

Поиск новых аналогов пиримидиновых и пуриновых нуклеозидов (типа неларабина или клофарабина) будет происходить за счет придания им большей стабильности и возможности перорального применения [87]. Варьирование схем введения препаратов, например ингибитора циклинзависимой киназы флавопиридола, может оказаться относительно эффективным в случае устойчивости к флударабину, так как флавопиридол подавляет экспрессию белка Mcl-1, поддерживающего стабильность мембраны митохондрий.

Ингибитор тирозинкиназы из класса тирфостинов — адафостин способен усиливать апоптоз клеток при В-ХЛЛ путем активации продукции активных форм кислорода, независимо от наличия неблагоприятных прогностических признаков (экспрессия CD38, мутационный статус IgV_H, цитогенетические аномалии) и резистентности к хлорамбуцилу и флударабину. Более того, лейкозные клетки пациентов с III—IV стадией болезни более чувствительны к адафостину, чем клетки пациентов с 0—II стадией. При этом препарат действовал синергично с флударабином, а нормальные лимфоциты оказались более устойчивыми к действию этого агента, чем лейкозные клетки [132]. Сохранение активности каспаз не является обязательным для реализации клеточной гибели при повреждении митохондрий. Разрабатываются и другие каспазонезависимые механизмы индукции цитотоксичности, связанные с активацией фосфотирозин-опосредованных сигнальных путей именно по отношению к В-клеткам [67].

На основе экспериментальных данных рассматривается и возможность использования для терапии ХЛЛ ингибиторов функции белка теплового шока Hsp90, который стабилизирует выживаемость клеток и связанные с пролиферацией киназы, особенно если учесть низкий уровень антител к Hsp90 в крови больных [119], а также ингибиторов NF -κβ[62]. Новым вариантом терапии может оказаться и применение селективно действующих in vitro на нормальные и лейкозные лимфоциты веществ, в частности растительных стресс-гормонов, которые в определенной концентрации индуцируют высвобождение цитохрома С, истощение АТФ, деполяризацию мембраны митохондрий и апоптоз только в опухолевых клетках, что уже в настоящее время позволяет проверять клиническую активность соответствующих препаратов [22].

В плане перспектив применения сочетанной с цитостатиками иммунотерапии при ХЛЛ следует иметь в виду использование анти-CD40 МАТ, которые in vitro индуцируют апоптоз в ХЛЛ-клетках, экспрессирующих соответствующий антиген, а также анти-CD23 МАТ. В будущем предпочтение, очевидно, будет отдаваться полностью человеческим анти-CD20 антителам (офатумумаб). В качестве мишеней для иммунотерапии могут использоваться другие антигены, которые экспрессируются преимущественно на В-клетках при ХЛЛ, причем независимо от других биологических параметров, например CD100 [20]. Клиническая эффективность широко применяемого в настоящее время ритуксимаба, механизмы действия которого связаны с комплементзависимым клеточным лизисом, апоптозом и антителозависимой клеточной цитотоксичностью, может быть усилена таким простым способом, как переливание свежезамороженной плазмы, возмещающей недостаток комплемента, характерный для ХЛЛ [77]. Как вариант иммунотерапии предлагается, например, использовать анти-CD37 новое малое модульное иммунофармацевтическое средство (SMIP), которое обладает функцией антитела, но имеет меньшие размеры [84, 163]. С целью нормализации опосредованного Т-клетками иммунного ответа, направленного на элиминацию ХЛЛ-клеток, уменьшить содержание циркулирующих Т-регуляторных клеток (Т_реги) можно, применяя флударабин в сочетании с талидомидом [57]. Мишенью для Т-клеток, особенно на ранних стадиях заболевания, могут стать обнаруживаемые новые лейкозоассоциированные антигены [56].

Предполагается, что эффективность лечения ХЛЛ может быть повышена с помощью антисенсового олигонуклеотида облимерсена (генасенса), подавляющего экспрессию Bcl-2 в клетках и индуцирующего апоптоз в них непосредственно, а также способного повышать чувствительность к апоптозу, запускаемому флударабином, дексаметазоном, алемтузумабом и ритуксимабом [103], и тем самым обеспечивающим лучший ответ на комбинированную химиоиммунотерапию. Антиапоптотическая активность Bcl-2 может ингибироваться и с помощью других препаратов, проходящих фазу клинических испытаний [32].

 Допускается возможность применения воздействующих на микроокружение лейкозных клеток путем подавления ангио-генеза препаратов, например талидомида или леналидомида, которые обеспечивают ответ на терапию в случае рецидивов и лекарственной резистентности [33, 53], в том числе к флударабину [49]. Действие этого препарата может быть связано и с его влиянием на продукцию различных цитокинов [33] и естественных киллеров [111]. Полагают, что ингибиторы фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF) окажутся эффективными в терапии ХЛЛ, особенно прогностически неблагоприятных вариантов (немутантный статус IgV_H, Zap-70⁺, CD38⁺), так как именно в этих случаях лимфоциты обладают более высокими ангиогенной активностью [89] и экспрессией ангиогенных и допаминергических рецепторов, чем нормальные лимфоциты [51]. Действительно, плотность микрососудов в костном мозге при ХЛЛ значительно увеличена, однако это наблюдается только при диффузной инфильтрации костного мозга, мутантном статусе гена IgV_H и в стадиях I—IV по Rai при отсутствии четкой связи с классическими или современными прогностическими факторами [133].

Вариантом генной терапии при ХЛЛ может стать внутривенное введение больным аутологичных лимфоцитов, трансфицированных аденовирусным вектором, кодирующим лиганд CD40 (Ad-CD154), что приводит к последующей экспрессии костимулирующих антигенов, снижению числа клеток в крови и уменьшению лимфатических узлов [154] в сочетании с повышенной экспрессией CD95, причем этот эффект может быть усилен путем подавления активности одного из ингибиторов апоптоза белка Xiap [72], т.е. фактически речь идет о приготовлении вакцины.

С одной стороны, следует иметь в виду, что для воздействия на непролиферирующие лимфоциты при ХЛЛ с целью индукции в них апоптоза нужно отдавать предпочтение независимым от репликации ДНК механизмам (ингибиция транскрипции РНК, что должно снизить уровень антиапоптотических белков, минуя P53-зависимые пути, индукция двойных разрывов ДНК, ингибиция репарации ДНК), а с другой — не забывать, что пул непролиферирующих лимфоцитов постоянно пополняется за счет пролиферации лейкозных клеток-предшественников со всеми вытекающими отсюда последствиями, определяющими уже другие мишени для воздействия. Действительно, профиль экспрессии апоптотических генов в клетках лимфатических узлов и периферической крови имеет определенные различия [59].

Таким образом, молекулярный профиль хронического лимфоцитарного лейкоза, соотнесенный с клинико-гематологическими характеристиками заболевания, должен позволить определить группы риска по совокупности клинических и молекулярно-биологических признаков с учетом показателей степени активности процесса и лекарственной чувствительности клеток, способствовать разработке динамической прогностической модели для конкретных пациентов, в конечном итоге индивидуализировать стратегию и тактику терапии, целью которой является улучшение качества жизни, получение полной ремиссии и даже излечение отдельных пациентов.

Литература 

1. Виноградова Ю.Е., Малыхина С.Г., Гемоджан Э.Г. // Пробл. гематологии.–2003.–№ 4.–С. 5—11.

2. Малахо С.Г., Бидерман Б.В., Полтараус А.Б. и др. // Соврем. онкология.–2006.–Т. 8, № 1.–С. 14—17.

3. Никитин Е.А., Ленева Е.А., Судариков А.Б. // Гематология и трансфузиология.–2001.– № 3.–С. 19—26.

4. Свирновский А.И. // Гематология и трансфузиология.—1996.—№ 6.–С. 13—18.

5. Свирновский А.И., Шман Т.В., Сергиенко Т.Ф. и др. // Гематология и трансфузиология.–2007.– № 5.–С. 26—31.

6. Свирновский А.И., Пасюков В.В., Шман Т.В. и др. // Известия НАН Беларуси. Сер. мед. наук. – 2007.–№ 2.–С. 72—78.

7. Свирновский А.И., Пасюков В.В. // Мед. новости.–2007.– № 11.–С. 7—19.

8. Albesiano E., Messmer B.T., Damle R.N. et al. // Blood.–2003.–Vol. 102, N 9. — P. 3333—3339.

9. Aleskog A. // Acta universitatis Upsaliensis.–2002.–P. 9—75.

10. Alvi A.J., Austen B., Weston V.J. et al. // Blood.–2005.–Vol. 105, N 11.–P. 4484—4491.

11. Ame-Thomas P., Maby-El Hajjami H., Movoisin C. et al. // Blood.–2007.–Vol. 109, N 2.–P. 693—702.

12. Amrein L., Loignoin M., Goulet A.-Ch. et al. // J. Pharmacol. Exp. Ther.–2007.–Vol. 321, N 3.–P. 848—855.

13. Andreais Ch., Gimotty P., Wahl P. et al. // Blood.–2007.–Vol. 109, N 8.–P. 3409—3416.

14. Arai S., Sahaf B., Jones C. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11. — Pt 1.–P.823a.

15. Austen B., Gunawardana Ch., Pratt G. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.—P. 329b.

16. Balakrishnan K., Stellrecht Ch.M., Genini D. et al. // Blood.–2005.–Vol. 105, N 11.–P. 4455—4462.

17. Barcellini W., Capalbo S., Agostinelli R.M. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 324b.

18. Beat G., Gardiner A., Ibbotson R. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11. — Pt 1. – P. 791a.

19. Bello V.E., Aloyz R.S., Christodoulopoulos G. et al. // Biochem. Pharmacol.–2002.–Vol. 63, N 9.–P. 1585–1588.

20. Bennet F.L., Rawstron A.C., O’Connor S.J.M. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 797a.

21. Bernasconi P., Giardini I., Orlandi I. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 320b.

22. Berrebi A., Bussous L., Borenshtein R. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 334b.

23. Bhojward D., Kangg H., Moskowitz N.P. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 2.–P. 711—717.

24. Binsky I., Haran N., Starlets D. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1. – P. 796a.

25. Boelens J., Lust S., Janssens A. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1. – P. 597a.

26. Boultwood J. // J. Clin. Pathol.–2001.–Vol. 54, N 7. – P. 512—516.

27. Brenman P., Alghasal S., Lloyd N.P. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 788a.

28. Bueso-Ramos C., Ferrajoli A., Medeiros J. et al. // Hematology.–2004.–Vol. 9, N 4.–P. 279—276.

29. Burkle A., Niedermeier M., Schmitt-Graff A. et al. // Blood.–2007.–Vol. 110, N 9.–P. 3316—3325.

30. Calabrese Ch.R., Almassy R., Barton S. et al. // J. Natl. Cancer Inst.–2004.–Vol. 96, N 1.–P. 56—67.

31. Caporaso N., Marti C.E., Coldin L. // Semin. Hematol.–2004.–Vol. 42.–P. 201—206.

32. Castro J.E., Olivier A.J., Robier A.L. et al. // Blood.–2006.–V. 108, N 11.–Pt 1.–P. 803a.

33. Chanan-Khan A.A., Ersing N., Krammer D. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 596a.

34. Chandra J., Mansson E., Gogvadze V. et al. // Blood.–2002.–Vol. 99, N 2.–P. 655—663.

35. Chen L., Apgar J., Huynh L. et al. // Blood.–2005.–Vol. 105, N 5.–P. 2036—2041.

36. Chirazzi N., Ferrarini M. // Hematology 2006. ASH Education Program Book, 2006.–P. 273—278.

37. Chumchalova J., Klimesova D., Kuhrova V. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 319b.

38. Coignet J.G., Padmanabhan S., Monochakian R. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 323b.

39. Coldin L.R., Pfeiffer R.M., Li X. et al. // Blood.–2004.–Vol. 104.–P. 1850—1854.

40. Coll-Mulet L., Iglesias-Serret D., Santidian A.F. et al. // Blood.–2006.–Vol. 107, N 10.–P. 4109—4114.

41. Consoli U., Santonocito A., Stagno F. et al. // Brit. J. Hematol.–2002.–Vol. 116, N 4.–P. 774—780.

42. Cowell I.J., Durckacz B.W., Tilby M.J. // Biochem. Pharmacol.–2005.–Vol. 71, N 1-2.––P. 13—20.

43. Cramer P., Goede V., Janke P. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 804a.

44. Damle R.N., Ghiotto F., Valetto A. et al. // Blood.–2002.–Vol. 99.–P. 4087—4093.

45. Damle R.N., Batliwalla F.M., Ghiotto F. et al. // Blood.–2004.–Vol. 103.–P. 375—582.

46. Damle R.N., Banapour D., Temburni S. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1. — P. 797a.

47. Damle R.N., Temburni S., Calissano C. et al. // Blood.–2007.–Vol. 110, N 9.–P. 3352—3359.

48. Deriano L., Guipaud O., Merle-Beral H. et al. // Blood.–2005.–Vol. 105, N 12.–P. 4776—4783.

49. Dmoszynska A., Giannopoulos K., Kowal M. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 332b.

50. Eriksson A., Lewensoh R., Larsson R. et al. // Anticancer Res.–2002.–Vol. 22, N 3.– P. 1787—1793.

51. Eroles P., Benet I., Marugan I. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 318b—319b.

52. Faderl S., Ferrajoli A., Wierda W.G. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 800a.

53. Ferrajoli A., O’Brien S.M., Faderl S.H. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1. – P. 94a.

54. Fulci V., Chiaretti S., Goldoni M. et al. // Blood.–2007.–Vol. 109, N 11. – P. 4944—4951.

55. Genini D., Budihardjo I., Plunkett W. et al. // J. Biol. Chem.–2000.–Vol. 275, N 1. – P. 39—34.

56. Giannopoulos K., Krober A., Dmoszynka A. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 785a.

57. Giannopoulos K., Schmitt M., Wlasiuk P. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 598a.

58. Guipaud O., Deriano L., Salin H. et al. // Lancet Oncol.—2003.–Vol. 4, N 8. – P. 505—514.

59. Hallaert D. Y.H., Smit L.A., Spijker R. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 331b.

60. Hatzi K., Catera R., Ferrarini M. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 12a.

61. Herve M., Xu K., Ng Y-S. et al. // J. Clin. Invest.–2005.–Vol. 115.–P. 1636—1643.

62. Hewamana S., Rowntree C., Lin T.T. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 331b.

63. Hodge M., O’Brien S., Abdool A. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 324b.

64. Horvath R., Budinski V., Pytlik R. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 329b.

65. Jager U., Shehata M., Heintel D. et al. // Hematology education: the education program for the annual congress of the EHA.–2007.–Vol. 1, N 1.–P. 115—121.

66. James D.F., Mervis R.M., Mosadeghi R. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 595a.

67. Johnson A.J., Wagner A.J., Smith L.L. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 596a.

68. Johnston J.B., Daenink P., Verburg L. et al. // Leuk. Lymphoma.–1997.–Vol. 26, N 5-6.–P. 435—449.

69. Jones G.G., Reaper P.M., Pettitt A.R. et al. // Oncogene.–2004.–Vol. 23, N 10.–P. 1911—1921.

70. Josefsson P., Geisler Ch.H., Leffers H. et al. // Blood.–2007.–Vol. 109, N 11.–P. 4973—4979.

71. Kater A.P., van Oers M.H.J., Kipps T.J.  // Blood.–2007.–Vol. 110, N 8.–P. 2811—2818.

72. Kater A.P., Dicker F., Mangiola M. et al. // Blood.–2005.–Vol. 106, N 5. – P. 1742—1748.

73. Kaufman M.S.,,Lebowicz Y.Z., Driscoll N. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 801a—802a.

74. Kay N.E., Geyer S.M., Call T.G. et al. // Blood.–2007.–Vol. 109, N 2.–P. 405—411.

75. Khouri I.F., Saliba R.M., Admirand J. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 860a.

76. Klein A., Miera O., Bauer O. et al. // Leukemia.–2000.–Vol. 14, N 1.–P. 40—46.

77. Klepfish A., Schattner A., Kotsianidis I. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 335b.

78. Korz Ch., Pscherer A., Benner A. et al. // Blood.–2002. — Vol. 99, N 12. – P. 4554—4561.

79. Lagneaux L., Delforge A., Bron D. et al. // Blood.–1998.–Vol. 91, N 7.–P. 2387—2396.

80. Lagneaux L., Gillet N., Delforge A. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 324b.

81. Landau H., Lamanna N., Hobart S. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 788a.

82. Landgren O., Engels E.A., Caporaso N.E. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 1.–P. 292—296.

83. Landgren O., Rapkin J.S., Caporaso N.E. et al. // Blood.–2007.–Vol. 109, N 5.–P. 2198—2201.

84. Lapalombella R., Zhao X.B., Crosmaire L.B. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11. – Pt 1.–P. 595a.

85. Lin T.S., Grever M.R., Byrd J.C. // J. Clin. Oncol.–2005.–Vol. 23, N 18.–P. 4009—4011.

86. Lin K., Sherrington P.G., Dennis M. et al. // Blood.–2002.–Vol. 100, N 4.–P. 1404—1409.

87. Lindemalm S., Liliemark J., Gruber A. et al. // Haematologica.–2003.–Vol. 88 (03).–P. 324—332.

88. Ma W., O’Brien S., Jilani I. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 324b.

89. Maggio R., Peragine N., Messina M. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 798a.

90. Mainou-Fowler T., Norden J., Porteus A. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 322b.

91. Malek S.N., Kujawski L.A., Erba H.P. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 592a.

92. Maloum K., Sutton L., Le Garff-Tarnier M. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 791a.

93. Marti C.E., Rawstron A.C., Chia P. et al. // Brit. J. Hematol.–2005.–Vol. 130.–P. 325—332.

94. Maslak P., Caravelli J., Chaman-Khan A.A. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 802a.

95. Mateo V., Brown E.J., Biron G. et al. // Blood.–2002.–Vol. 100, N 8.–P. 2882—2890.

96. Mauro F.R., Giamartini E., Gentle M. et al. // Haematologica.–2006.–Vol. 91.–P. 1117-1120.

97. Mauro F.R., Ghia E.M., De Propris M.S. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 320b.

98. Mauro F.R., Giammartini E., De Propris M.S. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 801a.

99. Mayr C., Speicher M.R, Kofler D.M. et al. // Blood.–2006.–Vol. 107, N 2.–P. 742—751.

100. Michallet M., Le Q.-H., Vernant J.-P. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 848a.

101. Montillo M., Miquelez S., Tedeschi A. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 334b.

102. Montserrat E. // Hematology 2006. ASH Education Program Book, 2006.–P. 279—284.

103. Moore J.O., Boyd T.E., Chanan-Khan A.A. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 800a.

104. Moreno C., Villamor N., Colomer D. et al. // Blood.–2006.–Vol. 107, N 11.–P. 4563—4569. 

105. Musial L., Muller K.C., Tonelli A. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 335b.

106. Ng D., Toure O., Wei M-H. et al. // Blood.–2007.–Vol. 109, N 3.–P. 916—925.

107. Nikitin E.A., Malakho S.G., Biderman B.V. et al. // Leuk. Lymphoma.–2007.–Vol. 48, N 5.–P. 912—922.

108. Novak A.J., Bram R.J., Kay N.E. et al. // Blood.–2002.–Vol. 100, N 8. –P. 2973—2979.

109. Novakovski G.S., Hoyer J.D., Shanafely T.D. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 788a—789a.

110. Nowicki M.O., Falinski R., Koptyra M. et al. // Blood.–2004.–Vol. 104, N 12.–P. 3746—3743.

111. Padmanabhan S., Ersing N., Wallace P.K. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 598a.

112. Pallasch Ch.P., Schwamb J., Schulz A. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 793a.

113. Pasquale D., Ramanathan N., Scarpace S.L. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 332b—333b.

114. Pastor-Anglada M., Molina-Arcas M., Casado F.J. et al. // Leukemia.–2004.–Vol. 18, N 3.–P. 385—393.

116. Pepper C.J., Hambly R.M., Fegan C.D. et al. // Cancer Res.–2004.–Vol. 64, N 18.–P. 6750—6755.

117. Perez-Galan P., Marzo I., Giraldo P. // Leukemia.–2002.–Vol. 16, N 10.–P. 2106—2114.

118. Pettitt A.R., Clarke A.R., Cawley J.C. et al. // Brit. J. Haematol.–1999.–Vol. 105, N 4.–P. 98—988.

119. Piszcz J., Kloczko J., Rudy A. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11. – Pt 2.–P. 329b.

120. Rao V.R., Straus S.E. // Hematology.–2006.–Vol. 11, N 1.–P. 15—23.

121. Rawstron A.C., Fenton J.A.I. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 13a.

122. Robak T., Blonski J.Z., Gora-Tybor J. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 2.–P. 473—479.

123. Rosenwald A., Chuang E.Y., Davis R.E. et al. // Blood.–2004.–Vol. 104, N 5.–P. 1428—1434.

124. Rudd M.F., Sellick G.S., Webb E.L.  et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 2.– P. 638—644.

125. Sanches-Beato M., Sanches-Aquilera A., Piris M.A. // Blood.–2003.–Vol. 101, N 4.–P. 1220—1235.

126. Sayala H.A., Moreton P., Jones R.A. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 14a.

127. Schetelig J., Thiede Ch., Bornhaeuser M. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 836a.

128. Secchiero P., Barbarotto E., Tiribelli M. et al. // Blood.–2006.–Vol. 107, N 10.–P. 4122—4129.

129. Seitz G., Yildirim S., Boehmler A. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 793a.

130. Sellick G.S., Goldin L.R., Wild R.W. et al. // Blood.–2007.–Vol. 110, N 9.–P. 3326—3333.

131. Sergienko T., Smolnikova V., Bakun A. et al. // Haematologica.–2007.–Vol. 92, suppl. N 1.–P. 195.

132. Shanafeit T.D., Lee Y.K., Bone N.D. et al. // Blood.–2005.–Vol. 105, N 5.–P. 2099—2106.

133. Smolej L., Zak P., Benesova P. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 323b.

134. Staczynski J., Simmons W., Flavell J.R. et al. // Amer. J. Pathol.–2003.–Vol. 163, N 2.–P. 423—432.

135. Stamatopoulos K., Belessi Ch., Moreno C. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 12a.

136. Stamatopoulos K., Belessi Ch., Moreno C. et al. // Blood.–2007.–Vol. 109, N 1.–P. 259—270.

137. Stankovic T., Stewart G.S., Fegan C. et al. // Blood.–2002.–Vol. 99, N 1.–P. 300—309.

138. Stevens-Kroel M., Simons A., Petersen M.E. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 660a.

139. Stilgenbauer S., Sander S., Bullinger L. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 91a.

140.  Sturm I., Bosanquet A.G., Hermann S. et al. // Cell Death and Differentiation.–2003.–Vol. 10.–P. 477—484.

141. Svirnovski A., Pasiukov V. // Experim. Oncol.–2005.–Vol. 27, N 1.–P. 43—46.

142. Svirnovski A., Pasiukov V., Grigorovich S. // Hematology.–2005.–Vol. 10, N 4.–P. 313—319.

143. Tavolaro S., Chiaretti S., Messina M. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 791a.

144. Trbusek M., Cejkova S., Chumchalova J. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 331b.

145. Tsimberidou A.-M., Wierda W.G., O’Brien S. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 799a.

146. Tsimberidou A.-M., O’Brien S., McLaughlin P. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 790a.

147. Ural U., Iseri O.D., Multu P.K. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 169b.

148. Vallat L., Magdelenat H., Merle-Beral M. et al. // Blood.–2003.–Vol. 101, N 11.–P. 4598—4606.

149. Vallat L., Park Y., Li Ch. et al. // Blood.–2007.–Vol. 109, N 9.–P. 3989—3997.

150. Veuger S.J., Kurtin N.J., Richardson C.J. et al. // Cancer Res.–2003.–Vol. 63.–P. 6008—6015.

151. Wang Ch., Amato D., Oscier D.G. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 2.–P. 322b.

152. West D.A., Lucas D.M., Davis M.E. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 794a.

153. Weston V., Baker C., Austen B. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 598a.

154. Wierda W.G., Cantwell M.J., Woods S.J. et al. // Blood.–2000.–Vol. 96, N 7.–P. 2917—2924.

155. Wierda W.G., O’Brien S., Wang X. et al. // Blood.–2007.–Vol. 109, N 11.–P. 4679—4685.

156. Wierda W.G., O’Brien S., Faderl S. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 14a.

157. Willmore E., de Caux S., Sunter N.J. et al. // Blood.–2004.–Vol. 103, N 12.–P. 4659—4665.

158. Willmore E., Summerfield G.P., Mainou-Fowler T. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 158a.

159. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of Hematopoietic and Lymphoid Tissues /ed. E.S. Jaffe et al. – Lyon: IARC Press, 2001. – P. 121—132.

160. Yu M.K., Mendell J.T., Glenn M.G. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 639a.

161. Zent C.S., Bone N.D., Call T.G. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 800a.

162. Zhang L., Murray F., Kanter J.R. et al. // Blood.–2006.–Vol. 108, N 11.–Pt 1.–P. 793a.

163. Zhao X., Lapalombella R., Joshi T. et al. // Blood.–2007.–Vol. 110, N 7.–P. 2569—2577.