Представлен клинический опыт лечения пациента с замещением дефекта тела и угла нижней челюсти комплексным ортотопическим трансплантатом из аллогенной нижней челюсти с инкорпорированными дентальными имплантатами. Результаты лечения, прослеженные в срок до 11 лет, позволяют сделать заключение о том, что титановые эндостальные дентальные имплантаты не нарушают процессов перестройки и ассимиляции аллогенных трансплантатов, а метод непосредственной эндостальной дентальной имплантации в ортотопической костной аллопластике нижней челюсти обеспечивает наиболее благоприятные условия для развития полноценного костного регенерата в области дефекта челюсти и более ранней эффективной ортопедической реабилитации пациентов с дефектами нижней челюсти.

Комплекс лечебных мероприятий по реабилитации пациентов с костными дефектами нижней челюсти, возникающими в результате травмы, воспалительного процесса или резекции по поводу новообразования, в обязательном порядке включает в себя операцию костной пластики. К сожалению, по причине некоторых недостатков, не у всех пациентов можно использовать для замещения дефекта нижнечелюстной кости собственную (аутогенную) кость пациента и получить хороший функциональный и эстетический результат. Спектр альтернативных материалов включает аллогенные (кадаверная кость после соответствующей консервации) и ксеногенные материалы, как биологического (кость животных), так и искусственного (гидроксиапатит, титан, сплавы металлов) происхождения [2, 5]. Аллогенные ортотопические трансплантаты представляют собой фрагмент соответствующей консервированной кадаверной кости. При их применении максимально упрощаются возможности восстановления эстетичного внешнего вида пациента, поскольку трансплантат полностью соответствует по форме замещаемой костной структуре [1]. Аллогенные трансплантаты перестраиваются несколько замедленно по сравнению с аутокостью, но процесс протекает значительно быстрее по сравнению с ксеногенными материалами биологической природы [4, 7].

Вместе с тем даже по завершении перестройки костного трансплантата пациент не может считаться полноценно реабилитированным без качественно проведенного зубного и челюстно-лицевого протезирования. Традиционные конструкции челюстно-лицевых протезов далеко не всегда могут в полной мере восстановить нарушенные функции жевания, фонетики и эстетики лица. Перспективно применение в челюстно-лицевом протезировании эндостальных дентальных имплантатов. К сожалению, вопросы применения дентальных имплантатов в сочетании с ортотопическими аллогенными трансплантатами продолжают оставаться недостаточно изученными. Показано, что перестройка аллогенных трансплантатов (как и аутотрансплантатов) сопровождается их частичной резорбцией, вследствие чего объем кости, доступный для имплантации, уменьшается [3, 6]. Решением этой проблемы могло бы служить непосредственное введение эндостальных дентальных имплантатов в трансплантат при проведении костной пластики.

В настоящей статье описывается опыт применения комплексного трансплантата из аллогенной нижней челюсти, содержащего инкорпорированные эндостальные дентальные имплантаты, для замещения дефекта тела, угла и ветви нижней челюсти при первичной костной пластике.

Клинический пример

Пациент Д., 26 лет, поступил в клинику кафедры челюстно-лицевой хирургии МГМИ 21.11.95. Диагноз при поступлении: адамантинома тела, угла и ветви нижней челюсти слева. Проведено обследование: лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, время свертываемости крови и длительность кровотечения, группа крови и резус-фактор, серологическая реакция Вассермана), клинико-рентгенологические исследования (электрокардиография, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, зонография и компьютерная томография челюстно-лицевой области).

Жалобы пациента: наличие объемного образования в области нижней челюсти слева.

Данные анамнеза: образование росло в течение 4 лет, обнаружено при появлении воспалительных явлений в области тела и угла челюсти слева.

Клиническая картина: при внешнем осмотре видимая асимметрия лица, кожные покровы физиологической окраски, увеличения регионарных лимфоузлов не определялось, в полости рта имела место незначительная деформация альвеолярного отростка, симптом Венсана отрицательный, симптом «пластмассовой игрушки» отрицательный, острые воспалительные явления отсутствовали.

Данные рентгенографического исследования: наличие очага деструкции костной ткани с четкими ровными границами в области горизонтального сегмента тела и угла челюсти с переходом на ветвь нижней челюсти слева (рис. 1).

Клинический диагноз: плексиформная амелобластома тела, угла и ветви нижней челюсти слева.

Лечение. Оперативное вмешательство: резекция нижней челюсти слева с экзартикуляцией с первичным пластическим замещением дефекта тела, угла и ветви нижней челюсти аллогенным ортотопическим трансплантатом с непосредственной имплантацией в трансплантат двух дентальных имплантатов из пористого титана. Операция выполнена 23.11.95 (рис. 2).

На обзорной зонографии от 05.12.95: инородные тела (мини-пластины, шурупы и дентальные имплантаты) в области тела нижней челюсти, восстановленного аллогенного ортотопического трансплантата; видимых очагов патологического процесса не определяется; прослеживается мелкоячеистая структура костной ткани трансплантата. Трансплантат фиксирован в правильном анатомическом положении (суставная головка ортотопического трансплантата проецируется в суставной впадине у основания суставного бугорка).

Послеоперационный период протекал без осложнений, рана в поднижнечелюстной области зажила первичным натяжением. Швы сняты на 12-е сутки после операции. Межчелюстная тяга снята на 28-е сутки после операции. Пациент выписан из клиники 22.12.95 на амбулаторный цикл медицинской реабилитации.

На момент выписки: общее состояние удовлетворительное, пациент отмечает значительное улучшение, жалоб на боли не предъявляет. При внешнем осмотре: асимметрии лица нет, послеоперационный отек купирован, кожные покровы физиологической окраски, реакция регионарных лимфоузлов не выражена, в полости рта острые воспалительные явления отсутствуют, имеется ортогнатический прикус.

Контрольные осмотры через 6 и 12 месяцев: признаков рецидива образования, воспалительных изменений в околочелюстных мягких тканях, отторжения трансплантата или дентальных имплантатов, ограничения движений нижней челюсти и открывания рта, нарушения эстетичности внешнего вида, снижения жевательной эффективности не выявлено. Результатом лечения пациент удовлетворен.

Контрольное наблюдение 21.03.97. Подвижности в области сочленения трансплантата и тела нижней челюсти не определяется. Слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти слева физиологической окраски, без признаков воспаления, пальпаторно определяется верхний контур титановой мини-пластины. Зонограмма от 21.03.97 (рис. 3): определяется уменьшение объема костной ткани трансплантата в области ветви и угла, снижена рентгенологическая плотность костной ткани трансплантата при сохранении его ячеистой структуры. Определяется перелом Х-образной мини-пластины в области тела нижней челюсти без заметного смещения трансплантата. Положение имплантатов не нарушено, очагов деструкции костной ткани вокруг них не наблюдается. Уменьшение объема костной ткани и изменение структуры костной ткани трансплантата в динамике может быть обусловлено «перестройкой» трансплантата, т.е. образованием молодого костного регенерата на месте ортотопического аллогенного трансплантата, обладающего остеокондуктивными свойствами.

Контрольное наблюдение 22.10.03: Клинически: лицо симметрично, открывание рта в пределах физиологической нормы, движения в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) синхронные, плавные. В полости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области костной пластики физиологической окраски, без признаков воспаления. Определяется дефект слизистой оболочки над имплантатами с обнажением винта-заглушки и шейки имплантатов до 0,5 мм высотой. Патологической подвижности имплантатов не определяется. Зонограмма от 22.10.03 (рис. 4): в области пересаженного ранее трансплантата определяется костная ткань со структурой, рентгенологически сходной со структурой нормальной костной ткани, аналогичной здоровой стороне. Смещения костного регенерата в области тела и ветви не отмечается. Смещения имплантатов нет, очагов деструкции костной ткани вокруг них не определяется. Пациенту рекомендовано постоянное ортопедическое лечение. 

Контрольное наблюдение 23.01.07: Клинически: лицо симметрично, открывание рта в пределах физиологической нормы, движения ВНЧС синхронные, плавные. В полости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области костной пластики физиологической окраски, без признаков воспаления. Шейки имплантатов окружены неизмененной слизистой, при зондировании определяется десневой карман до 2 мм, патологической подвижности имплантатов не определяется. Рентгенологическая картина согласно обзорной ортопантомограмме нижней челюсти от 20.01.07 без существенной динамики.

В период с 1997 по 2006 г. в клинике кафедры челюстно-лицевой хирургии на базе 9-й клинической больницы г. Минска по описанной методике было прооперировано 7 больных.

Полученные результаты позволяют сделать заключение о том, что титановые эндостальные дентальные имплантаты не нарушают процессов перестройки и ассимиляции аллогенных трансплантатов. Метод непосредственной эндостальной дентальной имплантации в ортотопической костной аллопластике нижней челюсти обеспечивает наиболее благоприятные условия для развития полноценного костного регенерата в области дефекта челюсти и более ранней эффективной ортопедической реабилитации пациентов с дефектами нижней челюсти.

1. Плотников Н.А. Костная пластика нижней челюсти.— М., 1979.— 270 с.

2. Шаранда В.А. // Соврем. стоматология (Беларусь).— 2005.— № 3.— С. 34—37.

3. Шаранда В.А., Чудаков О.П., Беззубик С.Д., Раптунович Ю.А. // Труды молодых ученых БГМУ.— Мн., 2006.— С. 164—167.

4. Haas R., Haidvogl D., Donath K., Watzek G. //Clin. Oral Implants Res.— 2002. —V. 13, N 4.— P. 396—404.

5. Marx R.E. // Clin. Plast. Surg. — 1994.— N 21. — Р.377—392.

6. Pansegrau K.J., Fridrich K.L., Lew D., Keller J.C. // J. Oral Maxillofac. Surg.— 1998.— V.56, N9.— P.1067—1074.