Болезни периодонта, широко распространенные во всех странах, занимают лидирующее положение и в Беларуси: 100% взрослого населения имеет те или иные проявления болезней периодонта. Доминирующая роль в развитии патологии принадлежит микроорганизмам ротовой полости, с чем связана актуальность антимикробной терапии в лечении заболеваний периодонта.

Антимикробная терапия – терапия, оказывающая избирательное воздействие на возбудителей инфекции (бактерии, вирусы, простейшие, грибы) [5].

Антибактериальная терапия является частью антимикробной, направлена на угнетение роста и размножения бактерий [5].

Требования к антимикробным препаратам:

- эффективность против как можно большего количества микроорганизмов, участвующих в развитии заболевания (болезней периодонта), в том числе специфических (микроорганизмы должны быть чувствительны к назначаемым средствам);

- поступление в зоны поражения в достаточных для эффективного бактериостатического или бактерицидного действия концентрациях (доза препарата должна быть достаточно высокой для достижения цели);

- отсутствие локальных или системных побочных эффектов (учет безопасности действия на организм).

- результаты терапии должны быть фиксированы клинически и подтверждены микробиологически.

В 1991 г. ВОЗ выделила группу грам-отрицательных (Гр–) периодонтопатогенных бактерий (Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum), ответственных за комплекс патологических изменений в тканях периодонта при наиболее распространенных формах патологии [10]. На основе исследования сложных механизмов взаимодействия между различными бактериями налета и организмом хозяина разработана классификация периодонтальных микробных комплексов.

В последние годы появилась концепция биопленки (Allais G, Хенс-Петер Мюллер [6, 10]). Биопленка (активное биологическое существо) – это сообщество микроорганизмов, погруженное во внеклеточный матрикс (15% микроорганизмы и 85% – матрикс). В биопленке колонии бактерий по сравнению с так называемыми плантонными культурами проявляют особые свойства: метаболическая кооперация (матрикс может быть использован для питания; пищевые цепочки – продукты метаболизма одного микроорганизма являются продуктами питания другого); примитивная система обмена генетической информацией, резистентность к фагоцитозу и подавление нейтрофильных гранулоцитов, независимо от наличия специфических антител и комплемента; резистентность к антибиотикам ввиду связывания их с матриксом; более высокая патогенность. В борьбе с биопленкой по-прежнему ведущая роль отводится комбинации профессиональной гигиены и антимикробных препаратов. Среди антимикробных препаратов в периодонтологии наиболее широко распространены антисептики и антибиотики.

Антисептики – препараты, не избирательно вызывающие уничтожение микроорганизмов в живых тканях [5]. Большинство из них содержат галогены (фтор, хлор или йод). Антисептики применяются пациентами самостоятельно в составе ополаскивателей и зубных паст. Использование антисептиков обосновано при выполнении профессиональной гигиены.

Выделяют следующие антисептические препараты [3]:

1. Натуральные. Сангвинарин – содержит экстракт корневища растения. Разрушает оболочку микробных клеток, уменьшает их агрегацию и адгезию к тканям. Форма применения: 0,03% раствор для полоскания рта 2 раза в день.

2. Оксигены. Перекись водорода за счет выделения свободного кислорода при контакте с органическими соединениями оказывает действие на бактерии, а пенообразование способствует вымыванию некротических остатков. Форма применения: 3% раствор перекиси водорода для обработки операционного поля и 1,7% раствор перекиси водорода в ирригационных системах при проведении профессиональной гигиены.

3. Препараты йода. Бетадин – содержит поливинилпиролидон, активно высвобождает йод, препарат активен в отношении бактерий, грибов, вирусов, простейших. Форма применения: наиболее эффективен в качестве ирригационного раствора для ультразвукового аппарата при проведении профессиональной гигиены.

4. Фенолсодержащие препараты. Листерин – относится к фенолсодержащим эфирным маслам, в его состав также входят тимол, эвкалипт, ментол и метилсалицилат. Препарат обладает антибактериальным и противовирусным действием, уменьшает скорость образования зубного камня. Формы применения: используется в виде полосканий и аэрозоля в течение 30–60 секунд 2 раза в день.

5. Хлорсодержащие препараты.

Хлорид ацетилпиридина влияет на стенку бактериальной клетки, вызывая ее разрушение, эффективен в снижении скорости образования зубного налета. Форма применения. Рекомендуется применять спиртовой раствор (Search, Reach, Listermint) перед чисткой зубов 2 раза в день.

Хлоргексидин. Механизм действия – связывание положительно заряженных молекул хлоргексидина с отрицательно заряженными составляющими пелликул бактерий и протеинами слюны. Кроме того, хлоргексидин препятствует прикреплению бактерий к поверхности зуба и подавляет размножение бактерий. Постепенно высвобождаясь из связи с протеинами слюны, препарат оказывает антисептическое действие в течение 8–12 часов. Отрицательные свойства препарата: возможное раздражающее и аллергизирующее действие, окрашивание зубов, пломб, десквамация эпителия полости рта, воспаление слюнных желёз. Формы применения: в концентрации от 0,05 до 0,2% в виде растворов для полоскания рта, наиболее популярна концентрация 0,12% в спиртовом растворе («Peridex», Procter&Gamble; «PerioGard» Colgate). Существуют специальные формы для внесения в периодонтальные карманы, например желатиновая матрица (чип) «Perio Chip» (США) – 2,5 мг хлоргексидина глюконата. Матрица вводится в карман закругленной стороной в направлении дна, где она рассасывается через 7–10 дней. Чип устанавливается каждые 3 месяца. Курс лечения может составлять 9 месяцев. Российские производители выпускают биополимерную пленку с хлоргексидином Диплен-Дента.

Триклозан – содержащее хлор производное фенола бис-фенола и неионогенных поверхностно-активных веществ. Предотвращает образование зубного налета и камня, а также может угнетать несколько важных медиаторов воспаления периодонта, оказывая профилактическое действие. Формы применения: в виде растворов для полоскания в концентрации 0,005–0,3% (ACTIBRUSH, PLAX).

Триклозан и хлоргексидин входят в состав зубных паст в качестве антибактериальной добавки.

Антибиотики – химиотерапевтические вещества, обладающие способностью избирательно подавлять в организме больного возбудителей заболевания [5]. Цель антибактериальной терапии – уменьшение бактериальной нагрузки до уровня, приемлемого для организма при минимальном изменении физиологичной флоры. При этом необходимо учитывать возможность возникновения устойчивости, токсичность антибиотиков, а также угрозу сенсибилизации и дисбактериоза.

Виды антибиотикотерапии [5]:

· целевая химиотерапия, микробиологически ориентированная, направленная на определенные возбудители (после определения состава микрофлоры и ее чувствительности к антимикробным препаратам). Микробиологическая диагностика способствует целевому применению антимикробных препаратов [11].

· эмпирически ориентированная химиотерапия (направленная на предполагаемые возбудители без данных микробиологических исследований).

В табл. 1 представлены основные группы антибактериальных препаратов, применяемых в периодонтологии [5, 8].

Таблица 1. Основные группы антибактериальных препаратов, применяемых в периодонтологии [5, 8]

Для повышения эффективности b-лактамных антибиотиков к ним добавляется клавулановая кислота, которая блокирует b-лактамазу (амоксиклав). Сочетанное применение с антибиотиками метронидазола существенно повышает эффективность антибактериального действия (Roche Y, Yoshimori R.N., 1997). Использование его в качестве монотерапии при лечении болезней периодонта неоправданно.

Местное использование антибиотиков. Показания:

1) периодонтальный абсцесс десневого происхождения;

2) невозможность качественной механической обработки участка;

3) глубокие периодонтальные карманы;

4) хирургические вмешательства на ограниченном участке.

Преимущества местного применения – адекватная концентрация антибактериальных веществ, обеспечивающая высокую эффективность против бактериальных патогенов, минимальный риск развития резистентной флоры и легкость в использовании. Высокоэффективно использование систем с длительным высвобождением медикамента (табл. 2).

Таблица 2. Системы для местного внесения антибиотиков [1, 3, 12]

Системное (общее) назначение антибиотиков. Применяется при прогрессировании заболевания, несмотря на комплекс лечебных мероприятий, при высокой вероятности осложнений, наличии соматической патологии.

Показания:

1) некоторые формы болезней периодонта (препубертатный, ювенильный периодонтиты, устойчивые периодонтиты при неэффективности проводимого местного лечения);

2) значительный объем хирургических вмешательств;

3) профилактика риска возникновения осложнений при наличии сопутствующей патологии (инфекционный эндокардит и другие болезни сердечно-сосудистой системы).

Назначение антибактериальных препаратов пациентам с болезнями периодонта. Периодонтальные инфекции не относятся к угрожающим жизни заболеваниям и в большинстве случаев их можно лечить без системного применения антибиотиков. Системное назначение обосновано только при упорном сохранении или прогрессировании воспалительного процесса после проведенного комплексного лечения, когда тяжесть клинических проявлений не соответствует выраженности этиологического фактора (зубного налета) [7]. После определения чувствительности (на основании антибиотикограммы) назначаются препараты по схеме. Сочетание амоксициллина и метронидазола эффективно при лечении трудно поддающихся периодонтитов, эффект сохраняется до 1 года. Доксициклин с метронидазолом позволяют уменьшить количество бактериальных патогенов Actinobacillus actinomycetemcomitans и Porphyromonas gingivalis.

При ювенильном периодонтите результативно комбинированное назначение метронидазола по 250 мг и амоксициллина по 375 мг 3 раза в сутки 7 дней, при тяжелой форме — антибиотики группы макролидов (рулид по 300 мг в сутки 5–7 дней) [2].

Назначение антибактериальных препаратов при проведении хирургических вмешательств значительного объема. Хирургическое лечение болезней периодонта при значительном объеме и риске осложнений может сочетаться с назначением антибиотиков (клиндомицина и других) за 2–3 дня до вмешательства, далее прием продолжается в течение 2–3 дней после вмешательства. Хирургические манипуляции на тканях периодонта пациентам, получающим лучевую терапию в челюстно-лицевой области или иммуносупрессивные средства, сочетаются с обязательным назначением антибиотиков (1,5 г амоксициллина или 600 мг клиндомицина за 1 день до вмешательства) далее прием продолжается в течение 2–3 дней после вмешательства [6].

Назначение антибактериальных препаратов с целью профилактики инфекционных эндокардитов [9]. Высокую степень риска развития инфекционных эндокардитов имеют пациенты с протезами клапанов, с инфекционным эндокардитом в анамнезе, с врожденной сердечной недостаточностью и с шунтами. При проведении стоматологических манипуляций (во всех случаях, когда может быть спровоцировано даже незначительное кровотечение) стандартная схема антибактериальной терапии предполагает назначение амоксициллина в дозе 2 г внутрь за 1 час до приема стоматолога. Пациентам с аллергическими реакциями на пенициллины используют клиндомицин (600 мг) или цефалоспорины (цефалексин в дозе 2 г). Рекомендуется делать перерывы между курсами стоматологического лечения продолжительностью от 9 до 14 дней, для предупреждения развития резистентных форм микроорганизмов и их ассоциаций.

Не вызывает сомнений, что в этиологии и патогенезе болезней периодонта значение играют нарушения ассоциативных взаимоотношений представителей флоры рта: частичное или полное вытеснение характеристических видов, усиленное размножение бактерий, не свойственных для микробиоценоза рта здорового человека. Полноценная и адекватная антимикробная терапия – один из важных компонентов комплексного лечения болезней периодонта. В то же время системное назначение антибактериальных препаратов пациентам с заболеваниями периодонта должно базироваться на локальных данных о возбудителях и их чувствительности к антибиотикам. Бесконтрольное назначение антибиотиков грозит развитием устойчивых форм микроорганизмов, орального дисбактериоза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Артюшкевич А.С., Трофимова Е.К., Латышева С.В. Клиническая периодонтология. – Мн., 2002. – 303 с.

2. Безрукова И.В. Быстропрогрессирующий пародонтит. – М., 2004. – 144 с.

3. Грудянов А.И., Овчинникова В.В., Дмитриева Н.А. Антимикробная и противовоспалительная терапия в пародонтологии. – М., 2004. – 80 с.

4. Дунязина Т.М., Bauermeister C.D. // Институт стоматологии. – 2001. – №3. – С. 7–8.

5. Илюкевич Г.В. Антимикробгая терапия в хирургии. – Мн., 2003. – 150 с.

6. Мюллер Х.-П. Пародонтология. – Львов, 2004. – 256 с.

7. Феди П. Вернино А. Грей Д. Пародонтологическая азбука. – М., 2003. – 287 с.

8. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикробная терапия в стоматологии. – М., 2004. – 144 с.

9. Юдина Н.А. Походенько-Чудакова И.О. Остапенко Е.Н. Профилактика инфекционного эндокардита на стоматологическом приеме при лечении пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. – Мн., 2006.– 27 с.

10. Allais G. // Новое в стоматологии. – 2006. – №4 (136). – С. 4–14.

11. Bauermeister C.D. // Новое в стоматологии. –2003. – №7 (115).– С. 27–30.

12. Rose L., Genco R.J., Cohen D., Mealey B. // Periodontal Medicine. – 2000. – London Decker Inc. – 294 p.

Современная стоматология. – 2008. – №3. – С. 11-14.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.