Важная проблема стоматологии детского возраста — значительная распространенность зубочелюстных аномалий (ЗЧА) и деформаций. В Республике Беларусь, по данным И.В. Токаревича (2000), от 67 до 78% населения имеют ЗЧА, в аппаратурном лечении нуждаются 34% пациентов с такими аномалиями [31].

При ортодонтическом лечении в полость рта вводятся несъемные и съемные аппараты, конструктивные элементы которых  брекеты, пружины, дуги, кламмеры и др.  становятся ретенционными пунктами для скопления мягкого зубного налета, что ведет к ухудшению процесса самоочищения, затруднению гигиенического ухода, нарушению динамического равновесия и обменных процессов в полости рта [11, 21]. При этом повышается риск возникновения кариеса зубов и воспалительных заболеваний в тканях периодонта.

Заболевания периодонта у детей и подростков сочетаются с зубочелюстными аномалиями в 20—50% случаев. Существует корреляционная связь между болезнями периодонта и ЗЧА с плохим гигиеническим состоянием полости рта, и они являются симптомами взаимного отягощения [3, 30, 33].

Кроме того, врач-ортодонт в практике часто сталкивается с деминерализацией эмали, особенно когда лечение проводится у детей и подростков, у которых еще полностью не сформировалась эмаль [3, 7, 11, 12, 14, 25].

Возраст 8—12 лет благоприятен для ортодонтического вмешательства в зубочелюстную систему и для предупреждения возникновения основных стоматологических заболеваний. Более 50% пациентов ортодонта именно этого возраста [23].

По мнению М.В. Коржуковой (2001), индивидуальные рекомендации по питанию и правильному уходу за полостью рта позволяют повысить эффективность ортодонтического лечения и снизить вероятность развития осложнений в виде очаговой деминерализации эмали, кариеса зубов и гингивита при использовании несъемной аппаратуры [14]. В арсенале стоматологии сегодня имеется много средств для профилактики кариеса зубов и заболеваний периодонта [10, 35, 59, 74]. Самые массовые и универсальные при любых состояниях — зубные пасты [28].

В предупреждении возникновения у детей стоматологических заболеваний важен образовательный компонент с участием родителей и медиков (не стоматологов) [47]. Следует также учитывать возрастные психофизиологические особенности детей и подростков [19].

A. Lees, W.P. Rock (2000) полагают, что не имеет значения, в какой форме (письменной, устной или с помощью видео) пациент, имеющий несъемные ортодонтические конструкции, получает инструкции по гигиене полости рта, поскольку все они помогают уменьшить количество налета на зубах [61]. К профилактике и кариеса зубов, и болезней периодонта необходимо подходить индивидуально [1, 9, 25, 30]. Важно и то, что стоимость профилактики во много раз ниже, чем лечения [46].

В.Г. Бокая (2000) полагает, что для максимальной эффективности профилактики основных стоматологических заболеваний пациент должен быть мотивирован и обучен гигиене полости рта [5]. Е.Б. Ростокина (1979) считает, что гигиеническое обучение ребенка необходимо начинать до фиксации ортодонтического аппарата и продолжать при каждом последующем посещении ортодонта [27]. 

B.W. Zimmer, Y. Rottwinkel (2004) доказали, что обследование пациента, направленное на определение факторов риска развития кариеса (например, определение индекса налета, API, D3-4MFT/d3-4mft-индекса, определение начальных поражений и GI), проведенное перед началом лечения, — это простой и эффективный способ прогнозирования риска возникновения деминерализации во время ортодонтического лечения несъемной аппаратурой. Тесты продемонстрировали чувствительность 75% и специфичность 88%, обеспечивая клиническую обоснованность результатов [86].

H. Ulukapi et al. (1997) изучали риск кариеса у пациентов с фиксированными ортодонтическими аппаратами с использованием нескольких тестов: скорость саливации, буферная емкость слюны, уровни S. mutans и Lactobacilli в слюне. У пациентов с ортодонтическими конструкциями было отмечено значительное увеличение скорости саливации. Статистические различия результатов всех других тестов были недостоверными. Авторы предполагают, что фиксированные ортодонтические аппараты не единственный фактор, увеличивающий риск кариеса в течение ортодонтического лечения пациента [78].

B.W. Zimmer, Y.Rottwinkel (2004), доказали, что расширенный режим профилактики, включающий регулярную механическую чистку зубов гигиенистом, скейлиг, полоскание раствором хлоргексидина как дополнение к начальной программе профилактики, включающей мотивацию пациента, контроль гигиены и фторпрофилактику, более эффективно, чем только начальная программа профилактики, снижает частоту возникновения деминерализации или предотвращает ее [86].

Исследования R.L. Boyd, Ch.M. Rose (1994) показали, что чистка зубов дважды в день электрической вращающейся зубной щеткой (Rota-dent, Prodentec Corp., Batesville, Ark) и фторсодержащей зубной пастой и использование один раз в день ополаскивателя, содержащего 0,05% фторид натрия, оказывают больший эффект в профилактике кариеса у подростков, чем обычная чистка с фторсодержащей пастой или такая же чистка и ополаскиватель [43].

D.B. Wilcoxon et al. (1991) сравнивали эффективность удаления зубного налета обратно-вращательными движениями электрической зубной щеткой и мануальной щеткой. После использования электрической щетки в течение 2 месяцев гигиенические и гингивальные индексы были значительно ниже (p<0,01), чем при чистке мануальной щеткой [82].

Обычная зубная щетка не может полностью удалить зубной налет из-под дуги несъемного аппарата [7], поэтому следует использовать набор различных щеток: специальную ортодонтическую, ершики, суперфлоссы и вощеные флоссы.

H. Kiliзoğlu et al. (1997) сравнивали эффективность удаления зубного налета с зубов и брекетов ортодонтическими и классическими зубными щетками у пациентов в возрасте 12—22 лет. Исследования показали, что зубная щетка Oral B Ortho не более эффективна, чем классическая щетка Oral B Plus 35 [56].

V. Thienpont et al. (2001) оценивали эффективность 4 зубных щеток: двух электрических (Braun Oral-B 3D Plaque Remover (Germany), Philips-Jordan HP 510 (Philips Domestic Appliances, Netherlands)) и двух мануальных (Lactona — ортодонтическая зубная щетка (Bergen op Zoom, Netherlands), и Oral-B Advantage Control Grip (Braun, Germany)). Статистически достоверных различий по оцениваемым критериям не выявлено. Зубной налет более эффективно удалялся на нижней челюсти, чем на верхней [75].

S.D. Heintze et al. (1996) исследовали 3 типа электрических щеток: Interplak (Bausch & Lomb, Germany), Rota-dent (Rota-dent, Switzerland), и Braun Oral-B Plaque Remover (Braun/Oral-B, Germany). Мануальная техника чистки включала использование обыкновенной щетки, межзубной щетки (ершика) и флосса. Не обнаружено отличий в значениях гигиенических и гингивальных индексов при чистке зубов всеми щетками по сравнению с мануальной [51].

P.Heasman et al. (1998) исследовали эффективность 3 видов щеток: Dental Logic HP550 с обыкновенной щеточной головкой HP5924 (Philips, U.K.); Braun Oral B Plaque Remover (D7) с ортодонтической щеточной головкой OD5-1 (Braun AG, Germany); и мануальной ортодонтической щетки (P35, Oral B Laboratories, USA). Существенных различий индексов налета и кровоточивости зубодесневой борозды при использовании различных типов щеток не выявлено [50].

L.M. Trimpeneers et al. (1997) сравнивали эффективность 3 различных типов электрических зубных щеток (Interplak, Philips, Rotadent) и мануальной многопучковой щетки (Blend-a-Med) в удалении наддесневого зубного налета и предупреждении развития гингивита у подростков с несъемными ортодонтическими аппаратами. Результаты показали, что мануальная зубная щетка эффективнее по всем оцениваемым параметрам [77].

В середине 90-х годов доктором Р. Бохом (США) разработана и запатентована уникальная двухчастотная ультразвуковая щетка “Ultrasonex”. Это безопасная эффективная неабразивная щетка для ежедневного домашнего применения. Она работает на безопасной частоте 1,6 MHz (т.е. 192000000 движений в минуту). Ультразвук обезвреживает бактерии даже до 5 мм под десной, разрушая бактериальные цепочки и их крепление к поверхности зуба. Клинические испытания в течение 30 дней доказали, что применение ультразвуковой щетки “Ultrasonex” на 60% сокращает кровоточивость десен, на 28% уменьшает гингивит и снимает до 97% зубного налета уже после первого применения [24].

В 2004 г. Р.Г. Алимова разработала универсальную зубную щетку. Благодаря особой форме головки и нестандартному расположению щетинок щетка обеспечивала возможность проникать в труднодоступные места полости рта и брекетов. Показатели гигиены полости рта и состояния десны у детей, пользовавшихся этой щеткой, были значительно лучше, чем у пациентов, которые чистили зубы обычными щетками или сочетали обычные щетки с ершиками. Кроме того, на гигиену полости рта уходило намного меньше времени [2].

M. Kujirai (2000) при планировании ортодонтического лечения изучал привычки чистки зубов у детей и членов их семей. Чистили зубы нерегулярно 2% детей, а их родители регулярно ухаживали за своим ртом. 70,2% детей чистили зубы добровольно, 29,8% делали это по требованию родителей. 39,4% детей чистили зубы тщательно, 60,6% — нет. Чистить зубы детей обучали 58,8% отцов, – почти столько же, как матерей. Таким образом, детей можно разделить на две группы. 1 группа — дети с хорошими гигиеническими привычками, основанными на регулярной чистке, чистящие зубы добровольно и тщательно; ортодонтическое лечение таким детям можно начинать без колебания. 2 группа — дети со слабыми навыками гигиены; им необходим соответствующий инструктаж по гигиене полости рта [57]. 

Есть и противоположные данные. Wenderoth Ch. J. et al. (1999) для защиты области эмали вокруг фиксированных ортодонтических брекетов использовали слабо наполненный BIS-GMA-силант двойного отверждения, выделяющий фтор. Это не предотвратило формирование очагов деминерализации и накопление зубного налета [81].

Эффективный метод контроля кариеса в течение ортодонтического лечения — Nd-YAG-лазерное облучение зубов в сочетании с применением APF [16, 49]. По мнению C.S. Hsu et al. (2001), органическая матрица эмали при действии лазерного излучения образует защитный слой на кристаллах и способствует «органическому блокированию» путей диффузии в эмаль [52].

Действенный противокариозный агент — фторид олова. Кроме того, он обладает антиплаковым и антимикробным действием, так как препятствует межклеточной адгезии S. mutans [69]. Так, чистка зубов и нанесение на зубной щетке дважды в день геля, содержащего 0,4% фторид олова (SnF2), в котором свыше 90% свободного Sn2+, – более эффективный метод профилактики образования зубного налета и гингивита в присутствии несъемной ортодонтической аппаратуры, чем только чистка. Однако следует помнить, что фторид олова способствует окрашиванию эмали в серый цвет [44, 70].

По данным Th.G.Wilson, R.L. Gregory (1995), под действием выделяющих фториды эластомеров, из которых были изготовлены лигатуры, значительно снизилось количество S. mutans в слюне [83].

K.P. Isotupa et al. (1995) выяснили, что употребление жевательных резинок с ксилитолом в качестве подсластителя по 2 подушечки 6 раз в день уменьшает количество зубного налета и уровня S. mutans в налете и ротовой жидкости у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении несъемными конструкциями, что может снизить риск возникновения кариеса [53]. О клинической эффективности жевательной резинки с хлоргексидином для лечения гингивита, связанного с несъемной ортодонтической аппаратурой, сообщают C. Martin et al. (1997) [65]. 

В ортодонтической практике хлоргексидин апплицируют на поверхность эмали и элементы несъемной конструкции для снижения микробной колонизации. Профилактическую пасту или лак с хлоргексидином используют в следующих случаях:

• Лак наносят на брекеты и поверхность эмали после завершения процедуры бондинга брекет-системы;

• Профилактическую пасту, содержащую 0,12% хлоргексидина, наносят на интактную эмаль, то есть до травления;

• Препарат смешивают с силантом и наносят на протравленную эмаль до бондинга;

• Лак наносят на протравленную эмаль до использования силанта;

• Лак наносят на поверхность фотополимеризованного силанта;

• Лак наносят на силант до проведения его фотополимеризации [42].

F. Jenatschke et al. (2001) апплицировали лак, содержащий 40% хлоргексидина, на зубы и элементы несъемной конструкции 1 раз в 8 недель в течение всего периода ортодонтического лечения (в среднем 21 неделя). При этом уровень S. mutans снижался только временно и восстанавливался почти до исходных значений в конце исследования [54].

B. Ogaard et al. (1997) проводили аппликации фтор-лака Fluor Protector сразу после бондинга брекетов; лака Cervitec, содержащего хлоргексидин и тимол, через 6 недель; а затем каждый лак наносили 1 раз в 12 недель. В этом случае уровень S.mutans был значительно ниже, чем в контрольной группе, где использовали только фтор-лак [67].

Одна из методик применения хлоргексидина — использование индивидуальных капп, покрытых изнутри лаком с 3% хлоргексидином, в течение недели на ночь. Это существенно снижает уровень S. mutans у детей с активным течением кариеса на срок до 3 месяцев [37].

Цетилпиридиний хлорид (ЦПХ) известен как эффективный агент для контроля зубного налета и гингивита [38]. Ополаскиватель, содержащий 0,07% ЦПХ (Crest Pro-Health), предупреждает образование зубного налета и гингивита при использовании его дважды в день в течение 6 месяцев как дополнение к чистке зубов [63, 85].

Ополаскиватели с ЦПХ имеют умеренную подавляющую активность в отношении зубного налета, когда используются одиночно. При чистке зубов зубной пастой непосредственно перед полосканием отмечалось снижение антисептической активности из-за взаимодействия с ингредиентами зубной пасты, поэтому рекомендуется использовать такие ополаскиватели минимум через 60 мин после чистки зубов с пастой [72]. Однако есть сведения, что полоскание рта водой между чисткой зубов фторсодержащей пастой и применением ополаскивателя с ЦПХ усиливает его терапевтическую эффективность [74].

При добавлении ЦПХ в концентрации 2,5% к наполненным фотополимеризуемым адгезивам для бондинга брекет-системы антимикробный эффект поддерживался в течение всего исследования (196 дней) без нарушения физических свойств (предела прочности) адгезивных систем [39].

При сравнении профилактического действия ополаскивателей, содержащих по 0,05% триклозана, хлоргексидина и цетилпиридиния хлорида, в отношении ингибирования зубной бляшки наименьшее влияние было отмечено со стороны триклозана. Ополаскиватели с хлоргексидиномт и ЦПХ давали значительно более выраженный результат и были сравнимы по эффективности [55].

При отсутствии полноценного гигиенического ухода средства, содержащие триклозан, не обладают достаточной антимикробной активностью, чтобы подавить рост бляшки и развитие гингивита по сравнению с хлоргексидином [60].

Восстановлению кристаллической решетки с формированием резистентного к воздействию кислоты наружного слоя эмали способствует реминерализующая терапия [72]. Так, по данным Э.М. Кузьминой с соавт. (1992), использование «Ремодента» (препарата из костей и зубов животных) в виде раствора для полосканий и аппликаций или зубной пасты приводит к полному исчезновению белых кариозных пятен в 50,5—75,7% случаев [18].

Противокариозное действие оказывают зубные пасты с фосфатами натрия и калия, глицерофосфатом кальция и натрия, глюконатом кальция [3].

Важную роль в процессах минерализации и реминерализации эмали зубов играют фосфаты органические, которые, в отличие от неорганических, быстро включаются в ткани зуба. Аппликации фосфатсодержащих паст следует проводить в течение всего периода ортодонтического лечения, что позволит не только снизить активный прирост кариеса зубов, но и предотвратит появление участков деминерализации эмали, практически неизбежной при отсутствии грамотных профилактических мероприятий [36].

Л.Н.Олешко с соавт. (1997) считают традиционные лекарственные формы (растворы, гели и другие) недостаточно эффективными из-за непостоянной концентрации лекарств в полости рта, кратковременного контакта с эмалью и длительности курса. В связи с этим для лечения очаговой деминерализации эмали были предложены биорастворимые лекарственные пленки с глюконатом кальция, применение которых, по мнению авторов, влияет на первую фазу реминерализации — восстановление проницаемости эмали [21].

Сочетание реминерализующих препаратов и фторида наиболее благоприятно воздействует на очаговую деминерализацию эмали и предупреждает возникновение кариозной полости [6, 17].

Все препараты фтора для местного применения создают депо в полости рта в виде отложения фторида кальция. В случае возникновения кариесогенной ситуации и снижения рН в зубной налет или слюну постепенно выделяется ион фтора [71], который блокирует растворение кристалла и снижает скорость деминерализации [45].

Вместе с тем, по мнению Э.М. Мельниченко с соавт. (1997), фторидсодержащие препараты не всегда эффективны, если при их использовании не соблюдаются некоторые правила (прием пищи осуществляется сразу после профилактической процедуры, гигиена полости рта нерегулярна, участие родителей в профилактических мероприятиях недостаточно) [20].

В средствах для профессионального использования концентрация фторида, образующего в полости рта фторид кальция, различна, однако, по мнению M. Fujimaki et al. (2001), лишь растворимый фторид, присутствующий во фторидсодержащем лаке, свободен для реакции с эмалью, особенно в щелях, фиссурах и на гладких поверхностях [48].

B. Ogaard et al. (1988), используя ежедневные полоскания раствором фторида натрия для воздействия на начальный кариес, выявленный во время ортодонтического лечения несъемными конструкциями, добились достоверного улучшения структуры эмали в области повреждения. Если рН раствора был очень низким (около 1,9), то повреждение под ортодонтическими кольцами ингибировалось полностью [68].

M.A. Todd et al. (1999) выявили in vitro, что при обработке фторидсодержащим лаком эмали, окружающей брекеты, степень ее деминерализации уменьшается на 50%. Таким образом, лак следует использовать при ортодонтическом лечении, особенно у пациентов, которые плохо справляются с гигиеническим уходом за полостью рта и не применяют фторидсодержащие препараты самостоятельно [76].

A. Marcusson et al. (1997), A.V. Vorhies et al. (1998) сделали вывод о том, что для ортодонтических целей предпочтительно использовать стеклоиономерный цемент, высвобождающий фторид, по сравнению с композитными материалами [64, 79].

Н.Л. Рамм, Л.П. Кисельникова (1998) предлагают во время лечения несъемными ортодонтическими аппаратами использовать комплекс мероприятий, включающий гигиеническое обучение с проведением контролируемой чистки зубов, санацию полости рта, коррекцию питания, применение кальцийфосфатсодержащих препаратов внутрь и местно. У 65 пациентов 11—23 лет в результате использования этого комплекса до проведения ортодонтического лечения, во время лечения, дополняемого хорошим гигиеническим уходом за полостью рта, уменьшилось число случаев отклеивания брекетов и не было зафиксировано ни одного скола эмали во время дебондинга брекетов [25].

Т.Ю. Соболева (1990), наблюдая в течение 3 лет 119 пациентов 12—25 лет, находящихся на ортодонтическом лечении несъемными и съемными конструкциями, проводила следующие профилактические мероприятия: снятие зубных отложений; прием внутрь курсами препаратов кальция, витаминов, морской капусты; обучение гигиене полости рта и чистке зубов пастами с минералами и биологически активными веществами; применение фторидсодержащих полосканий и лака. Профилактические мероприятия не ограничивались временем нахождения на зубах ортодонтических конструкций, а продолжались в течение еще 9—12 месяцев после их удаления. Результат — достоверное улучшение гигиены полости рта и состояния тканей периодонта, значительное снижение ежегодного прироста кариеса зубов и поверхностей [28].

Э.Г. Гонцова с соавт. (1998) также наблюдали более низкий, чем в контрольной группе, прирост кариеса зубов в случае проведения комплекса профилактических мер (однократное покрытие фторлаком, регулярная чистка зубов кальцийфосфатсодержащим гелем модели «слюна» или зубной пастой «Бленд-а-мед») при ортодонтическом лечении съемными аппаратами 57 детей 6—14 лет [10].

И.В. Карницкая с соавт. (1998) сравнивали эффективность применения для профилактики кариеса зубов в группах детей, находящихся на ортодонтическом лечении, кальцийфосфатсодержащего геля (курсы 2 раза в год по 15 дней, чистка утром и вечером), фторидсодержащего геля (курсы 2 раза в год по 15 процедур ежедневно или через день) и их сочетания. Наиболее эффективным было сочетание этих средств и адекватной гигиены полости рта [11].

Таким образом, пока не сложилось единого мнения в подходах к предупреждению кариеса и болезней периодонта у пациентов во время аппаратурного лечения зубочелюстных аномалий. Проблема остается актуальной и требует разработки адекватных эффективных методов профилактики.