Синдром Стивенса—Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) в настоящее время рассматриваются как варианты единого патологического процесса, индуцированного у детей чаще всего инфекцией, реже – медикаментами и злокачественными заболеваниями. Оба варианта потенциально опасны для жизни пациента. В современной терминологии они объединены в общую нозологию — синдром Стивенса–Джонсона – токсический эпидермальный некролиз (ССД–ТЭН) [17, 19]. Основное клиническое проявление заболевания — распространенные пузыри на коже и слизистых оболочках, после вскрытия которых образуются обширные болезненные эрозии. Часто поражения кожи приобретают сливной характер, сопровождаются отслойкой эпидермиса и положительным симптомом Никольского [13, 16]. Вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек — обязательный диагностический критерий ССД–ТЭН.

ССД–ТЭН встречается в любом возрасте, пик частоты регистрируется у людей 20 – 40 лет. У детей первых трех лет жизни ССД–ТЭН наблюдается редко, хотя такие случаи описаны. Большинство исследователей отмечает преобладание патологии у лиц мужского пола. Характерен сезонный подъем заболеваемости зимой и ранней весной [9, 13, 19, 20].

Этиология. Развитие ССД–ТЭН могут индуцировать различные инфекции [10, 16, 20], лекарственные средства [7, 9, 12, 14, 15], злокачественные заболевания [20]. Возможно сочетание нескольких этиологических факторов. Почти половина случаев ССД–ТЭН являются идиопатическими (причина точно не установлена).

Среди инфекционных возбудителей ведущую роль играют вирусы. В основном вирус простого герпеса I и II типов, аденовирус, вирус Коксаки В5, энтеровирусы, вирусы гриппа, паротита и др. ССД–ТЭН нередко развивается на фоне бактериальных инфекций, вызванных Mycoplasma pneumoniae, протеем, сальмонеллой, туберкулезной палочкой, иерсинией. Этиологическим фактором могут быть микрогрибы, простейшие.

Регистрируются случаи развития заболевания, индуцированного лекарственными препаратами. Наиболее часто — антибактериальными средствами, прежде всего это антибиотики и сульфаниламиды (фторхинолоны, пенициллины, макролиды, котримоксазол), а также нестероидные противовоспалительные средства, противосудорожные препараты, аллопуринол. В редких случаях ССД–ТЭН может быть вызван топическими и системными глюкокортикостероидами.

Выявлена причинная связь ССД–ТЭН со злокачественными заболеваниями, в первую очередь с карциномами и лимфомами.

Патогенез. Механизм развития ССД–ТЭН окончательно не выяснен. Считают, что определяющую роль играют иммунокомплексные реакции гиперчувствительности III типа [20, 23], а также цитотоксические реакции, направленные на разрушение кератиноцитов. При ТЭН в эпидермисе повышена экспрессия фактора некроза опухолей (ФНО–), стимулирующего апоптоз клеток эпидермиса. Основное значение в инициации апоптоза кератиноцитов имеет разрушение Fas-рецептора и его лиганда FasL. Апоптоз кератиноцитов лежит в основе отслойки эпидермиса от дермы [8, 9, 11].

Классификация. В зависимости от степени поражения поверхности тела пациента выделяют три варианта ССД–ТЭН. Они отличаются размерами площади отслойки эпидермиса [13, 20, 24]:

1. Синдром Стивенса–Джонсона («малая форма ТЭН») – отслойка эпидермиса не более 10% поверхности тела.

2. Промежуточная форма ССД–ТЭН («overlapping» SJS–TEN) – отслойка эпидермиса от 10 до 30% поверхности тела.

3. ТЭН – отслойка эпидермиса более 30% поверхности тела.

Поражение кожи. Начало болезни острое. Повреждения кожи и слизистых оболочек возникают внезапно и сопровождаются фебрильной лихорадкой. Преимущественно поражаются ладони, подошвы, тыльные поверхности кистей, разгибательные поверхности конечностей. Часто сыпь генерализованная, располагается на лице, туловище. Зуд не характерен. На коже появляются пятна, которые постепенно превращаются в папулы, везикулы и буллы, уртикарные элементы или сливную эритему. Типичное поражение кожи при ССД внешне напоминает мишень, имеющую две зоны цвета – центральную и периферическую. Центральная зона представлена пузырьками, геморрагиями или некрозом. Периферическая зона очерчена пятнистой эритемой. Высыпания превращаются в крупные пузыри — буллы, располагающиеся субэпидермально. Пузыри быстро вскрываются, и обнажается дерма. В связи с утратой эпителиального барьера поврежденная кожа становится уязвимой к бактериальной инфекции. Площадь отслойки эпидермиса при ССД не превышает 10% поверхности тела. Высыпания могут продолжаться в течение 2–4 недель. По тяжести и обширности на первый план выступает эрозивное поражение слизистых оболочек, чаще всего выходных отверстий: глаз, полости рта, мочеполовой системы, ануса.

Поражение слизистой оболочки полости рта. На губах, слизистой оболочке щек, небе появляются разлитая эритема, отек; возникают тонкостенные пузыри, заполненные серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Пузыри быстро вскрываются, и на их месте образуются обширные болезненные эрозии. Выражена саливация. Полость рта и язык представляют собой кровоточащую раневую поверхность, покрытую желтовато-серым налетом, состоящим из некротизированного эпителия. Язык отечный, густо обложен. Губы опухшие, покрыты засохшими кровянистыми корочками и отторгающимися некротическими массами. Рот открывается с трудом. Поражение слизистой оболочки полости рта в виде пузырей и эрозий может быть настолько тяжелым, что пациенты не в состоянии принимать пищу, разговаривать.

Поражение слизистых оболочек другой локализации. Для ССД характерно поражение глаз. Часто в процесс вовлекается конъюнктива. Наблюдаются изъязвления роговой оболочки. Самый ранний признак патологии органа зрения – светобоязнь. Эрозивно-язвенные изменения конъюнктивы и/или роговицы, радужной оболочки глаз могут стать причиной потери зрения.

В половине случаев при ССД поражаются слизистые оболочки мочеполовой системы в виде эрозивного вульвовагинита или баланопостита. У девочек бывают кровотечения из мочевого пузыря. Высыпания могут располагаться в анально-генитальной области.

Поражение слизистой оболочки носа проявляется носовыми кровотечениями. У многих больных наблюдается кашель с густой гнойной мокротой.

Течение ССД сопровождается лихорадкой. Типичны также головная боль, недомогание, артралгии. В тяжелых случаях возможны нарушение сознания, приступы судорог, кома [20, 24].

В периферической крови, как правило, увеличено число лейкоцитов. Диагноз ССД подтверждает биопсия кожи. Результаты гистологического исследования биоптата свидетельствуют о субэпидермальном расположении пузырей. Выявляются некроз клеток эпидермиса и периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация.

Нередко пациенты описывают продром в течение 2–3 дней, который проявляется недомоганием, лихорадкой, кашлем, артралгиями, миалгиями, ринитом. Возможны головная боль, снижение аппетита, тошнота или рвота, диарея, кожный зуд.

ТЭН в острой фазе (8–12 дней) характеризуется персистирующей лихорадкой, обширным эпидермальным некролизом и эксфолиацией кожи, поражением слизистых оболочек. В период манифестации клинических проявлений пациенты жалуются в основном на генерализованную боль, ассоциированную с высыпаниями.

Поражение кожи. Вначале возникает интенсивная кожная эритема. Затем она быстро, в течение одного—двух дней, прогрессирует до эпидермального некролиза. Поражения кожи представлены болезненными, жгучими эритематозными или кореподобными пятнами, в начальной стадии болезни изолированными. Они появляются симметрично на лице или груди, затем распространяются по всему телу, быстро сливаясь друг с другом. В течение нескольких часов после возникновения эритемы происходит отслоение эпидермиса. При прикосновении он скользит и сморщивается под пальцами, как гофрированная бумага, легко оттягивается, а затем отслаивается, обнажая дерму. Скопление жидкости в зоне отслоившегося эпидермиса приводит к появлению больших дряблых пузырей. Пузыри вскрываются, и образуются обширные очень болезненные эрозивные поверхности, через которые пропотевает большое количество жидкости. При малейшем надавливании размеры пузыря увеличиваются в связи с отслойкой эпидермиса по периферии. Некроз эпидермиса с последующей его отслойкой от дермы – патогномоничный признак ТЭН. Площадь отслойки эпидермиса составляет более 30% поверхности тела. Пораженная кожа внешне напоминает термический ожог II степени. Для ТЭН характерен положительный симптом (феномен) Никольского:

а) при потягивании за обрывок покрышки пузыря эпидермис отслаивается даже на внешне не измененной коже рядом с пузырем;

б) при скользящем надавливании на кожу эпидермис легко отслаивается от подлежащей поверхности. Он также отслаивается при трении пальцем здоровых на вид участков кожи, расположенных как между пузырями или эрозиями, так и вдали от очагов поражения.

Иногда при ТЭН наблюдается выпадение волос, ресниц и бровей, отхождение ногтевых пластинок на кистях и стопах.

Поражение слизистой оболочки полости рта. На фоне болезненных эритематозных пятен на губах, внутренней поверхности щек, небе быстро (в течение нескольких часов) образуются крупные дряблые пузыри с тонкой стенкой и морщинистой поверхностью, местами сливающиеся между собой. Покрышка пузырей легко вскрывается, обнажая обширные эрозивные поверхности с серозным или серозно-кровянистым отделяемым. Десны отечны, болезненны, повышена их кровоточивость. Язык густо обложен грязновато-серым налетом. Характерна выраженная болезненность не только пораженной, но и интактной слизистой оболочки. При тотальном поражении развивается язвенно-некротический стоматит. Губы отечны, покрыты геморрагическими корочками, на месте вскрывшихся пузырей образуются болезненные кровоточащие эрозии с серовато-белыми полосками некротизированного эпителия. В связи с болезненностью и обширностью поражения слизистой оболочки пациенты с трудом открывают рот и не в состоянии принимать пищу.

Поражение слизистых оболочек другой локализации. В патологический процесс вовлекаются слизистые оболочки различных органов и систем. Особенно страдают дыхательная система, желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система. Эрозивное поражение слизистых оболочек предшествует эпидермальному некролизу. За 1—3 дня до манифестации кожных повреждений поражается конъюнктива глаз. Могут наблюдаться эрозии слизистых оболочек влагалища, уретры, ануса. При ТЭН обычно преобладает поражение кожи, но возможны глубокие язвенно-некротические изменения и отслоение слизистых оболочек гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, уретры. Мукозиты сопровождаются резкой болезненностью, в связи с чем пациенты отказываются принимать пищу и пить воду.

Тяжесть состояния пациентов определяется выраженным болевым синдромом, тяжелой интоксикацией, нарушением функции всех органов и систем. Отмечается резкая болезненность не только пораженной, но и здоровой на вид кожи. В связи с утратой защитной функции кожи и слизистых оболочек неизбежны инфекционные осложнения. В первые сутки основным возбудителем является золотистый стафилококк, в более поздние сроки доминирует грамотрицательная флора. Сепсис — одна из наиболее частых причин летальных исходов [9]. Высок риск водно-электролитных нарушений, обезвоживания, ДВС-синдрома и синдрома мальабсорбции. Тубулярный некроз приводит к развитию острой почечной недостаточности. Частое осложнение — пневмония. Заболевание сопровождается высокой лихорадкой.

При благоприятном течении происходит регенерация эпидермиса. Для репаративных процессов обычно требуется до трех недель. Некролиз редко рецидивирует на эпителизированных участках. Целостность слизистых оболочек восстанавливается дольше.

Летальность при ТЭН достигает 30—35%, при несвоевременной или неадекватной терапии — 50%. Наиболее частые причины смерти — сепсис, гиповолемия.

ССД–ТЭН вызывает много осложнений. Распространены изменения со стороны желудочно-кишечного тракта: хроническая ксеростомия, хронические эрозии полости рта, стриктуры пищевода, перианальные абсцессы и др.

Основные принципы ухода и лечения. Общие подходы к терапии при ССД–ТЭН сходны с таковыми при термических ожогах. Это создание стерильного микроокружения и постоянный контроль температуры окружающей среды; тщательный уход при строгом соблюдении правил асептики; отказ от адгезивных материалов при уходе за кожей и слизистыми оболочками; обеспечение стабильного доступа к периферической вене вне зоны поражения; организация раннего энтерального питания через назогастральный катетер с последующим переходом на самостоятельный прием пищи; медикаментозный контроль боли и тревоги.

Если ССД–ТЭН развился вследствие лекарственной аллергии, необходимо немедленно отменить лекарственное средство.

Общий уход. Пациенты с ССД–ТЭН нуждаются в лечении в реанимационном отделении (оптимально – в стерильных палатах для ожоговых больных) в условиях строгой изоляции в связи с высоким риском бактериального инфицирования. Палата должна быть оснащена бактерицидными лампами. Для уменьшения потерь тепла через кожу температура окружающей среды должна составлять 30–32°С. Пациента помещают под согревающий каркас, обеспечивающий стерильные условия. Снизить потери тепла можно с помощью тепловых экранов, инфракрасных ламп, а также поддерживая температуру растворов антисептиков для ухода за кожей и слизистыми оболочками в пределах 35–38°С. Учитывая обширность поражения кожного покрова, оптимален открытый способ лечения с использованием аэротерапевтических установок, флюидизирующих кроватей «Клинитрон», палат с ламинарным потоком стерильного подогретого воздуха.

Организация питания. При обширном поражении слизистой оболочки полости рта и пищевода и невозможности приема пищи через рот показано парентеральное питание. По мере стабилизации процесса рекомендуется ранний переход на энтеральное питание. Доказано, что раннее энтеральное питание снижает риск стрессовых язв желудочно-кишечного тракта, предотвращает бактериальную транслокацию и энтерогенное инфицирование, отягощающее прогноз ССД–ТЭН.

Местное лечение поражений слизистой оболочки полости рта. В фазу воспаления при обширном поражении полость рта необходимо орошать или полоскать растворами антисептиков несколько раз в день, обязательно – после каждого приема пищи. В этот период противопоказаны мази на гидрофобной жировой основе, препятствующие оттоку раневого отделяемого и проникновению антисептиков в глубь тканей [1], а также дентальные пасты, обладающие адгезивными свойствами. Для полосканий полости рта рекомендуются антисептики, активные в отношении раневой микрофлоры: 0,01%-й раствор мирамистина, 0,05% раствор хлоргексидина, 0,85% раствор повидон-йодина и др. Для местного обезболивания при обширном поражении слизистой оболочки полости рта рекомендуется бензокаин [9]. Но следует помнить, что антисептики с широким спектром действия при длительном применении могут тормозить процессы заживления слизистой оболочки и негативно влиять на местный иммунитет. В связи с этим по мере очищения очагов поражения от некротических масс целесообразно использовать менее агрессивные антисептики.

В фазу регенерации для полосканий могут быть рекомендованы лекарственные средства, изготовленные из растительного сырья: хлорофиллипт, ромазулон, ротокан (диаротокан), камиллозан, настойка календулы, настойка зверобоя и др. Они оказывают антисептическое, противовоспалительное и эпителизирующее действие. Спиртовые растворы фитопрепаратов предварительно разводят водой.

Мирамистин характеризуется широким спектром антимикробного действия. Он активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, аэробных и анаэробных возбудителей, спорообразующих и аспорогенных бактерий, включая госпитальные штаммы. К мирамистину чувствительны некоторые микрогрибы, простейшие, вирусы. Препарат оказывает бактерицидное действие.

Хлоргексидина биглюконат эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибов, хламидий, простейших и некоторых вирусов. Сохраняет активность в присутствии биологических субстратов.

Повидон-йодин (йод в форме комплекса поливинилпирролидон йода) обладает широким спектром антимикробного действия. Уничтожает грамположительные бактерии, включая микобактерии и энтерококки, и грамотрицательные бактерии, в том числе псевдомонады, ацинетобактерии, клебсиеллы, протей, споры бактерий, грибы и вирусы. При контакте с кожей и слизистыми оболочками йод постепенно и равномерно высвобождается, оказывая бактерицидное действие на микроорганизмы. На месте применения остается тонкий окрашенный слой, сохраняющийся до полного высвобождения йода, после чего антисептическое действие повидон-йодина прекращается. Перед применением следует уточнить данные анамнеза о переносимости препаратов йода.

Некротизированный эпителий с поверхности губ удаляют при помощи стерильных ватных тампонов, пропитанных изотоническим раствором хлорида натрия или раствором антисептика. Геморрагические корочки на губах и в носу предварительно размачивают указанными растворами.

При появлении грануляционной ткани после очищения обнаженной поверхности слизистой оболочки местно применяются препараты, стимулирующие рост грануляций и ускоряющие эпителизацию (куриозин, каротолин, масла растительного происхождения, солкосерил–паста дентальная и др.).

Куриозин (цинка гиалуронат) обладает противомикробным действием и способствует регенерации слизистой оболочки полости рта [6]. Гиалуроновая кислота (компонент куриозина) улучшает микроциркуляцию и стимулирует клеточную пролиферацию, что ускоряет заживление раневой поверхности.

Каротолин представляет собой масляный экстракт каротиноидов из мякоти плодов шиповника.

Масла растительного происхождения (облепиховое, просяное, масло шиповника, зародышей пшеницы) хорошо зарекомендовали себя при местном лечении поражений слизистой оболочки полости рта. Имеются сообщения о том, что просяное масло обладает наибольшим антимикробным эффектом по сравнению с маслом шиповника и облепихи [1, 4]. Его состав отличается высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот (олеиновой, линолевой, линоленовой), а также наличием стероидного соединения милиацина – мембранопротектора, обладающего анаболическим действием.

Солкосерил (дентальная адгезивная паста) содержит депротеинизированный гемодиализат из крови телят. Активирует обмен веществ в тканях, обладает мембраностабилизирующим и цитопротекторным действием. При нанесении на слизистую оболочку полости рта обеспечивает создание условий для роста свежей грануляционной ткани и ускоряет реэпителизацию.

Местное лечение поражений слизистых оболочек другой локализации. При поражении глаз необходим ежедневный осмотр офтальмолога. В острый период глазные капли (растворы антибиотиков, изотонический раствор хлорида натрия и др.) рекомендуется инстиллировать в конъюнктивальный мешок каждые 1–2 часа.

Антисептическую обработку мочеполовых органов проводят 0,01% раствором мирамистина и цитеалом (содержит 20% раствор хлоргексидина). Раствор мирамистина используют для туалета наружных половых органов, а также вводят интра-уретрально и интравагинально.

Местное лечение поражений кожи. Возможны два подхода к местной терапии кожных поражений: консервативный и хирургический. При консервативной тактике отслоившийся эпидермис не удаляют [13]. Хирургическая тактика предусматривает большую хирургическую обработку очагов поражения с удалением отторгнувшегося эпидермиса и очищением некротизированных и десквамированных участков. Процедура выполняется под общей анестезией [9, 22]. После такой обработки применяют биологические кожные покрытия (трупные аллогенные трансплантаты, культивированные человеческие аллогенные или аутогенные (аутологические) покрытия). В клинической практике успешно апробированы новые повязки: Apligraft, Biobrane, TransCyte (фибробласты новорожденного человека, культивированные на нейлоновой сетке).

Для ежедневного туалета и орошения пораженных участков кожи используют 0,5% раствор нитрата серебра или 0,05% раствор хлоргексидина. Дважды в день рекомендуется проводить гидротерапию с помощью вихревых ванн. Затем на пораженные области накладывают повязки, пропитанные 0,5% раствором нитрата серебра [21]. При консервативной тактике лечения предпочительны марлевые повязки с нитратом серебра, повидон-йодином или гидрогелями [2, 13]. На пораженных участках кожи после очищения от некротизированного эпидермиса с репаративной целью может быть успешно применен декспантенол (пантенол–спрей).

Не рекомендуется для антисептической обработки кожи и слизистых оболочек использовать растворы диоксидина и фурацилина. В работах комбустиологов сообщается о канцерогенном действии растворов и мазей, содержащих диоксидин [5], а растворы фурацилина имеют крайне низкую антимикробную активность [3].

Системное лечение. В связи со значительной потерей жидкости необходим контроль водно-электролитного баланса и его коррекция с учетом диуреза и центрального венозного давления. Препараты выбора для регидратации — растворы электролитов (изотонический раствор хлорида натрия и др.).

С целью общего обезболивания при выраженном болевом синдроме показаны препараты морфина гидрохлорида (при аллергии или непереносимости морфина –– фентанил). Для купирования чувства тревоги и эмоционального напряжения применяют гидроксизин (при отсутствии нарушений дыхания рекомендуется диазепам).

Абсолютные показания для назначения системных антибиотиков: внезапное падение температуры тела при ухудшении состояния больного, увеличение числа бактерий одного и того же штамма, культивированных с кожи при ежедневном бактериологическом исследовании, признаки сепсиса.

При выявлении метициллинрезистентного стафилококка препаратами выбора являются ванкомицин и линезолид. При выявлении грамотрицательной флоры предпочтительны гарамицин (гентамицин) или цефалоспорины третьего поколения (цефтазидим). При подозрении на герпетическую инфекцию показано раннее назначение противогерпетических средств (ацикловир).

Вопрос о применении системных глюкокортикостероидов при данной патологии остается дискутабельным. Длительное время они применялись как препараты выбора в лечении ССД – ТЭН. Но в последние годы накопилась информация о том, что длительное применeние глюкокортикостероидов при ССД–ТЭН не только не улучшает прогноз, но даже увеличивает риск септических осложнений и может привести к росту числа летальных исходов [9, 20]. Окончательно не решен вопрос о дозе глюкокортикостероидов. Согласно точке зрения И.И. Балаболкина [4], доза системных гормонов при ТЭН должна быть минимально необходимой. Автор утверждает, что при язвенно-некротическом поражении слизистых оболочек глюкокортикостероиды в высоких дозах замедляют эпителизацию и способствуют деструктивным изменениям. По мнению других исследователей, при жизнеугрожающих системных проявлениях ССД–ТЭН необходима пульстерапия глюкокортико-стероидами в высоких дозах [13].

Литература

1. Абаев Ю.К. // Здравоохранение. – 2007. – №8. – С. 28––33.

2. Алексеев А.А. // Скорая медицинская помощь. – 2006. – Т. 7, № 3. – С. 103–104.

3. Блатун Л.А. // Лечащий врач. – 2002. – №1 – 2. – С. 30–40.

4. Детская аллергология: Руководство для врачей / Под ред. А.А.Баранова, И.И.Балаболкина. — М., 2006. – 688с.

5. Кошельков Я.Я., Воронцова С.В. // Проблемы хирургии в современных условиях: М-лы ХIII съезда хирургов РБ. – Гомель, 2006. – Т. 1. – С. 219–220.

6. Луцкая И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта. – М.: Мед. лит., 2007. – 288 с.

7. Aihara Y., Iso S., Kobayashi Y., Aihara M. // Allergy. – 2004. – V. 59. – P. 118.

8. Chave T.A., Mortimer N.J., Sladden M.J. et al. // Br. J. Dermatol. – 2005. – V. 153, N 2. – P. 241–253.

9. Cohen V. Toxic epidermal necrolysis. Last Updated: May 16, 2006 // eMedicine Wold Medical Library. – http: // www.emedicine.com/med/topic2291.htm.

10. Dinerman M. // Intern. Pediatrics. – 2004. – V. 19, N 4. – P. 237– 39.

11. French L.E. // Allergol. Int. – 2006. – V. 55, N 1. – P. 9–16.

12. Garcia–Doval I., LeCleach L., Bocquet H. et al. // Arch. Dermatol. – 2000. – V. 136. – P. 323 – 327.

13. Ghislain P.-D., Roujeau J.-C. // Dermatology Online ournal 8 (1): 5. – http: //dermatology.cdlib.org/DOJvol8num1/reviews/ drugrxn/ghislain.html.

14. Hunziker Th., Kuenzi U.-P., Braunschweig S. et al. // Allergy. – 1997. – V. 52. – P. 388–393.

15. Kaufman D.W., Kelly J.P. // Br. J. Clin. Pharmacol. – 2001. – V. 51. – 174–176.

16. Leaute–Labreze C., Lamireau T., Chawki D. et al. // Arch. Dis. Child. – 2000. – V. 83. – P. 347 – 352.

17. Letko E., Papaliodis G.N., Daoud Y.J. et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. – 2005. – V. 94, N 4. – P. 1081–1206.

18. Metry D.W., Jung P., Levy M.L. // Pediatrics. – 2003. — V. 112, N6. – P. 1430–1436.

19. Ogundele O. // eMedicine Wold Med. Library. – http://emedicine.com/EMERG/topic173.htm.

20. Parrilo S.J. // eMedicine Wold Med. Library. – http:// www.emedicine.com/EMERG/topic555.htm.

21. Sheridan R.L., Shulz J.T., Ryan C.M. et al. // Pediatrics. – 2002. – V. 109, N 1. – P. 74–78.

22. Spies M., Sandorf A.P., Aili Low J.F. et al. // Pediatrics. – 2001. – V. 108, N 5. – P. 1162–1168.

23. Yeung A.K., Goldman R.D. // Canadian Family Physician. – 2005. – V. 51. – P. 1481–1483.