В начале третьего тысячелетия проблемы диагностики, лечения и профилактики туберкулеза актуальны во многих странах мира. Туберкулез — одна из самых распространенных инфекций в мире: по данным ВОЗ, к настоящему времени треть населения планеты инфицирована туберкулезом, общая численность больных превышает 20 млн, ежегодно туберкулезом заболевают 8—9 млн и умирают 3 млн человек [10]. 95% больных туберкулезом живут в развивающихся странах [40].

Эпидемическая ситуация в Республике Беларусь также остается сложной. За последние 5 лет можно выделить три периода: I 1991—1998 гг.: период роста заболеваемости туберкулезом в 1,8 раза; II —1999—2002 гг.: период стабилизации основных эпидпоказателей и снижения заболеваемости; III — 2003—2006 гг.: период дальнейшего роста показателей заболеваемости туберкулезом и смертности от него (соответственно 52,8 и 9,7 на 100 тыс. человек). Обращает на себя внимание контингент вновь заболевших: 30,1% из них составляют безработные, 17,7% — хронические алкоголики, 2,4% — прибывшие из исправительно-трудовых учреждений, 2,1% — ВИЧ-инфицированные. Вторая особенность течения туберкулеза в Республике Беларусь — высокая частота первичной и множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) возбудителя с тенденцией к росту: с 6,9% в 2003 г. до 11,6% в 2006 г. [4]. Среди больных хроническими формами туберкулеза МЛУ достигает 70% [20]. Для сравнения: в отдельных регионах Российской Федерации за этот же период первичная лекарственная устойчивость возросла с 35,2 до 41,0%, в том числе МЛУ — с 10,3 до 18,2%. Вторичная ЛУ МБТ за тот же период увеличилась с 65,8 до 74,8%, в том числе МЛУ — с 38,8 до 58,2% [11]. Негативное влияние на эффективность лечения и уровень смертности оказывают также сопутствующие заболевания, которые отмечены у 90% больных, умерших от туберкулеза [13].

Патология нервной системы нередко сопутствует туберкулезу, однако по многим причинам диагностируется нечасто. Так, поражение центральной нервной системы (ЦНС) встречается у 5% взрослых больных и у 30% детей [18].

Классификация. Согласно МКБ Х выделяют:

А 17 Туберкулез нервной системы

А 17.0 Туберкулезный менингит (G 01 *)

А 17.1 Менингеальная туберкулема (G 07*)

Туберкулема мозговых оболочек

А 17.8 Туберкулез нервной системы других локализаций

Туберкулез спинного мозга (G 07*)

Туберкулема головного мозга (G 07*)

Туберкулезный (-ая): абсцесс головного мозга (G 07), менингоэнцефалит (G 05.0), миелит (G 0.5), полиневропатия (G 63.0)

А 17.9 Туберкулез нервной системы неуточненный (G 99.8)

Туберкулезно-аллергическая энцефалопатия

A18.0 Туберкулез костей и суставов

M49.0 Туберкулез позвоночника (A18.0+)

Кроме этого, предложена клиническая классификация неврологических осложнений при туберкулезе органов дыхания (ТОД) [16]:

I Неспецифические поражения нервной системы

1. Острая токсическая энцефалопатия (ОТЭП).

2. Энцефаломиелополиневропатия.

II Остаточные явления после перенесенного специфического туберкулезного процесса

1. Церебральный базальный арахноидит (после менингита, менингоэнцефалита).

2. Поражение зрительного нерва и хиазмы.

3. Остаточные явления поражения черепных нервов.

4. Остаточные явления поражения спинного мозга и корешков после перенесенного туберкулезного спондилита.

III Поражение нервной системы, возникающее в процессе лечения

1. Мононевропатии и полиневропатии.

2. Поражение зрительного нерва.

3. Поражение слухового нерва.

4. Неспецифические неврологические симптомы.

Патогенез. Современные представления о патогенезе туберкулеза основаны на существовании нескольких уровней взаимодействия между МБТ и макроорганизмом. Выделяют как минимум три уровня: клеточный, тканевый и системный.

На клеточном уровне наблюдают фагоцитоз МБТ макрофагами и ряд биологических процессов, следующих за ним и направленных на выживание или гибель микроорганизмов. К таким процессам относятся взаимодействия микозидов и липоарабиноманнана микробной клетки с рецепторами макрофага, участие в нейтрализации фагоцитов мембранотоксичного комплекса МБТ— корд-фактора с сульфатидами и т.д.

На тканевом уровне формируется специфическая туберкулезная гранулема, основными элементами которой являются макрофаги, эпителиоидные клетки, клетки Лангханса, лимфоциты. Под влиянием активированных макрофагов в гранулемах вырабатывается цитокин — фактор некроза опухолей, который обеспечивает обновление клеточного состава гранулемы. Кроме этого, в гранулемах образуются флогогенные цитокины, которые обусловливают в организме больного интоксикационную реакцию. Вырабатывается также α-тумор-некротизирующий фактор кахектин, усиливающий липидную активность адипоцитов и приводящий к кахексии. По современным представлениям, воспалительный туберкулезный процесс в ЦНС возникает в связи с выходом возбудителя из небольших туберкулем, субпиальных очагов и фокусов Рича, развившихся в результате первичной гематогенной диссеминации бактерий [22].

Системный уровень объясняет общие причины взаимодействия инфекции с организмом. Туберкулезный очаг, например, в легких контролируется иммунной системой, а дальнейшее распространение возбудителя возможно гематогенным, лимфогенным или бронхогенным путем. Выделяют четыре стадии развития внелегочного туберкулеза: первая — первичный очаг туберкулезного воспаления в пораженном органе; вторая — начальное распространение туберкулезного процесса из первичного очага на другие отделы пораженного органа; третья — выраженное распространение (разгар) туберкулезного процесса в пораженном органе; четвертая — субтотальное или тотальное поражение органа.

Особую группу составляют больные с туберкулезом нервной системы. Установлено, что для проникновения МБТ в ЦНС есть несколько путей: гематогенный — считается основным при диссеминированном туберкулезе легких, первичном туберкулезном комплексе; лимфогенный — проявляется чаще при туберкулезном процессе во внутригрудных лимфоузлах; контактный — перенос туберкулезной инфекции из тканей, непосредственно прилежащих к мозговой оболочке, например из тел позвонков, костей черепа, структур внутреннего уха. Установлено, что форма поражения ЦНС зависит также от способа внедрения МБТ в организм: при непосредственном введении их в оболочки и ткань мозга развивается менингит, при интракаротидном — туберкулема [22].

Патогенетически, кроме непосредственного действия микроорганизма, имеют место и опосредованные факторы повреждения [18]. Одним из опосредованных (неспецифических) патогенетических факторов развития неврологической патологии у больных ТОД является развитие эндотоксикоза. Признаки эндотоксикоза наблюдаются у всех больных, их выраженность зависит от тяжести процесса и формы заболевания. Выделяют несколько причин возникновения синдрома эндогенной интоксикации: 1) вследствие образования продуктов жизнедеятельности и распада МБТ; 2) в результате действия токсинов, образующихся в самой легочной ткани; 3) вследствие накопления токсических продуктов белкового распада (среднемолекулярных пептидов) в организме больного, но не низкомолекулярных продуктов белкового катаболизма, таких как аммиак, мочевина, креатинин; 4) медикаментозная токсемия [2, 7]. Медикаментозная токсемия, побочные действия препаратов — ятрогенные осложнения лечения ТОД — имеют большое значение в патогенезе возникновения неврологических осложнений у больных данной группы. Так, при обследовании центральной гемодинамики 101 пациента с ТОД у 51 была выявлены признаки специфической интоксикации [6]. Наряду с этим имеет место нарушение общей реактивности организма, избыточная активация процессов перекисного окисления липидов, повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы [14]. Некоторыми исследователями выявлены также признаки иммунного воспаления (в результате аллергизации организма к микобактерии туберкулеза) и васкулита (в виде ретиноваскулита, а также структурных сдвигов со стороны кожных капилляров) [3].

Патологическая анатомия туберкулезного поражения нервной системы — важный раздел, помогающий правильно оценить имеющуюся неврологическую симптоматику. Врачу-клиницисту необходимо знать несколько основных положений:

- при туберкулезе нервной системы возникает специфический процесс, который имеет фазы экссудации и пролиферации. Фаза экссудации характеризуется набуханием мягкой мозговой оболочки, пропитыванием ее желатиноподобным экссудатом, содержащим фибрин и некротические массы; фаза пролиферации — образованием туберкулезных гранулем, в первую очередь в периваскулярной ткани оболочек и мозжечка, с казеозным некротизированием и формированием грануляционной ткани;

- первоначальные изменения в оболочках мозга происходят по типу васкулита с фибриноидным набуханием стенок, приводящим к нарушению гематоэнцефалического барьера, в результате чего инфицируется спинномозговая жидкость (СМЖ);

- наиболее частая локализация первичного поражения оболочек мозга — область его основания;

 - при продуктивном туберкулезе образуются мелкие просовидные гранулемы с явлениями фиброза и отека мозговых тканей.

Клинические формы туберкулезного поражения нервной системы в целом изучены хорошо. Тем не менее существует достаточно выраженный полиморфизм поражения нервной системы при туберкулезе органов дыхания, который в последнее время отмечают многие исследователи [17]. Такой полиморфизм объясняется рядом факторов, оказывающих разрушительное действие на нервную систему: кроме МБТ, продуктов ее жизнедеятельности и распада большую роль играют сопутствующий алкоголизм, побочное действие противотуберкулезных препаратов и др.

Рассмотрим клинические формы туберкулеза нервной системы. При всем многообразии клинических церебральных проявлений их можно сгруппировать в четыре типичные формы с поражением оболочек и вещества головного мозга: туберкулезный менингит (ТМ), туберкулезный менингоэнцефалит (ТМЭ), туберкулезный менингоэнцефаломиелит (ТМЭМ) и туберкулема ЦНС. Причем одна клиническая форма туберкулеза нервной системы легко переходит в другую, и если заболевание начинается с ТМ и его в процессе лечения остановить не удалось, он вполне может перейти в другую форму — ТМЭ или ТМЭМ. Существуют так называемые миксты, при которых туберкулезное поражение сочетается с поражением другой этиологии, чаще всего вирусной и бактериальной, но встречаются сочетания и с грибковым поражением.

Туберкулезный менингит имеет ряд отличий от менингита другой этиологии. ТМ развивается постепенно, его продромальный период характеризуется общим недомоганием, повышенной утомляемостью, потливостью, сонливостью, снижением аппетита, субфебрильной температурой и головной болью. Страдают вегетативные функции, больные худеют (вследствие снижения аппетита), кожные покровы становятся бледными. Иногда отмечаются тошнота и рвота. Могут присоединиться психотические расстройства. Продромальный период длится от 1 до 4 недель. После этого развивается неврологическая симптоматика, которая начинается с появления менингеальных знаков: ригидность мышц затылка, симптомы Брудзинского, Кернига и др. В данный период температура тела повышается до высоких цифр. Состояние больного резко ухудшается, наблюдается симптоматика внутричерепной гипертензии (интенсивная головная боль, тошнота, рвота, общая гиперестезия, развитие судорожных припадков — как локальных, так и общих).

Вторая отличительная особенность ТМ — типичная локализация поражения головного мозга (ГМ). Чаще всего туберкулезный менингит имеет базальную локализацию, вследствие чего поражаются черепные нервы: глазодвигательный, отводящий, лицевой, преддверно-слуховой и зрительный. Клинические симптомы их поражения: двоение в глазах, головокружение, шум в ушах, зрительные нарушения (вследствие неврита зрительных нервов или застоя на глазном дне) и др.

Выявляют несколько вариантов течения туберкулезного поражения оболочек и вещества ГМ: а) абортивное: клиническое выздоровление не позже трехмесячного периода лечения; б) острое и подострое течение с летальным исходом; в) хроническое течение и благоприятный исход; г) хроническое течение и поздний смертельный исход (через 4—12 месяцев).

Спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, количество белка повышено (от 1 до 5 г/л). При высоком содержании белка СМЖ опалесцирует, выпадает фибринная пленка. Плейоцитоз достигает 700 клеток на 1 мм³ и более. Цитоз преимущественно лимфоцитарный — от 70 до 80%. Важным диагностическим признаком считается значительное снижение в СМЖ уровня глюкозы (< 2,5 ммоль/л) и хлоридов (<120 ммоль/л). МБТ выявляются у 30—40% больных.

Течение туберкулезного менингита (как острое, так и хроническое) может осложниться церебральным инфарктом [33], редко слепотой, при этом на МРТ головного мозга выявляются признаки перихиазмального отека, а при прогрессировании процесса – гидроцефалии и церебральных инфарктов [44]. Описано возникновение синдрома сирингомиелии, при этом ее раннее развитие обусловлено воспалительным отеком и ишемией спинного мозга (СМ), позднее – арахноидитом [24].

Летальность от туберкулезного менингита достаточно высока (по разным источникам, от 10 до 57%), что может быть связано со степенью тяжести заболевания при поступлении и с длительностью клинических проявлений при предшествующей госпитализации [28]. К летальному исходу могут привести обструктивная гидроцефалия и милиарное распространение, развивающиеся в результате несвоевременно проведенной химио- и патогенетической терапии туберкулезного менингита [25]. Высок риск смертельных исходов от ТМ у ВИЧ-инфицированных больных при наличии МЛУ, так как ранние диагностические методы ее выявления отсутствуют [47].

Туберкулезный менингоэнцефалит — более тяжелая форма поражения нервной системы, которая включает поражение не только оболочек, но и вещества головного мозга. При данной клинической форме неврологическая симптоматика будет зависеть от локализации зон поражения мозга. При этом могут возникать как очаговые симптомы, так и проводниковые расстройства с клиническими проявлениями в форме пирамидных парезов и параличей, а при поражении подкорковых ганглиев — в форме акинетико-ригидного синдрома, чувствительных нарушений, иногда мозжечковых расстройств. При анализе СМЖ выявляются те же изменения состава, что и при ТМ. Течение тяжелое, с обострениями.

Туберкулезный менингоэнцефаломиелит представляет собой специфическое воспалительное поражение всего длинника цереброспинальной оси, что обусловливает исключительную тяжесть течения. Клиническая картина включает синдром поражения мозговых оболочек в виде менингеальных дисков, черепных нервов на основании мозга, ГМ с очаговыми и проводниковыми симптомами разной модальности и, наконец, синдромы поражения спинного мозга — очагового и диффузного, а также корешков СМ. Пациентов беспокоят опоясывающие боли в пояснице, животе, слабость, онемение конечностей, расстройство функции тазовых органов. В случае, когда первично возникает очаговое поражение, возможно его диффузное распространение. Данная форма отличается от предыдущих составом СМЖ. В ней высокое содержание белка (до 10 г/л), поэтому нередко отмечается спонтанная коагуляция ликвора, возможен полный блок ликворного пространства. На ранних стадиях заболевания в СМЖ преобладают нейтрофилы, однако очень быстро цитоз становится лимфоцитарным.

Обычно диагностика туберкулезного воспалительного поражения оболочек и тканей мозга затруднена в связи с тем, что при наличии четкой клинической картины изменения в СМЖ не носят специфический характер по таким признакам, как повышение белка, появление фибринной пленки, снижение уровня сахара и хлора, а являются симптомами, лишь указывающими на возможность наличия туберкулеза.

Диагноз устанавливается на основании сочетания следующих критериев: 1) постепенное развитие процесса, начиная с продромальной фазы; 2) поражение черепных нервов в дебюте процесса; 3) характерные изменения состава СМЖ; 4) наличие первичного очага туберкулеза экстраневральной локализации; 5) положительный эффект от специфического лечения; 6) выявление МБТ в спинномозговой жидкости. Тем не менее в клинической практике данное исследование малоинформативно. Так, по некоторым данным, МБТ в СМЖ выявляют лишь у 15,5% больных, из них методом люминесцентной микроскопии — у 13,3%, а посевы дают рост МБТ у 4,4% пациентов. Использование иммуноферментного анализа для определения антител к МБТ позволило повысить информативность только у 42% больных [1].

В настоящее время для выявления специфичности процесса используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). С ее помощью обнаруживается ДНК микобактерий туберкулеза и определяется их количество. Гнездная ПЦР повышает чувствительность более чем в 1000 раз [5]. К сожалению, данный вид исследования недоступен в широкой врачебной практике.

Туберкулема головного мозга — редкое туберкулезное поражение ЦНС (до 2%). Возникает при гематогенной диссеминации возбудителя из первичного туберкулезного очага. Туберкулема — это, по сути, туберкулезная гранулема.

ТГМ могут быть единичные и множественные, чаще всего встречается субтенториальная локализация туберкулем (до 80%). Как правило, болеют мужчины, взрослые, но заболевание наблюдается и у детей. ТГМ проявляет себя как любое опухолевидное образование. Диагностика туберкулемы основана на данных анамнеза, наличии первичного очага туберкулеза, синдромах поражения нервной системы. Выделяют два синдрома поражения ЦНС: синдром внутричерепной гипертензии, проявляющийся распирающими головными болями, тошнотой, рвотой, признаками застоя на глазном дне, и синдром очаговых и проводниковых расстройств, характеристика которого зависит от локализации туберкулемы (пирамидные парезы и мозжечковая симптоматика). Достаточно часто ТГМ сопровождаются эпилептическими пароксизмами. СМЖ может быть в норме, иногда выявляется белково-клеточная диссоциация (как при опухолевых процессах). Встречаются два типа течения болезни: а) острое начало с подъемом температуры и быстрым развитием симптомов поражения ГМ; б) медленное развитие симптомов с ремиссией.

Появление ТГМ не следует расценивать как признак неуспешного лечения системного туберкулеза. Они могут развиваться в любом случае при гематогенном распространении.

Мы проанализировали основные клинические признаки данной патологии и выделили несколько причин, затрудняющих диагностику:

1. ТГМ часто дебютирует синдромом внутричерепной гипертензии с последующим присоединением симптоматики очагового поражения головного мозга, и при нейровизуализации выявляются изменения, характерные для опухоли (глиомы или астроцитомы). В результате ТГМ, будучи объемным образованием, расценивается как опухоль.

2. ТГМ нередко служит первым признаком проявления туберкулезного процесса в организме больного, но у невролога или нейрохирурга, обнаружившего симптомы опухоли, отсутствует настороженность в плане возможной диагностики туберкулемы.

3. Сочетание ТГМ с конгломератными туберкулемами в легких, которые симулируют наличие у больного опухоли легкого с метастазированием опухолевого процесса в ГМ (наше собственное наблюдение).

На компьютерной томографии (КТ) туберкулемы в ранней стадии определяют как некапсулированный участок поражения низкой плотности или изоденсивное, с узловым накоплением контраста. Вокруг — явления отека. Позже на КТ обнаруживается округлый очаг минимальной гиперденсивной плотности с капсулой. Существуют также критерии нейровизуализационной диагностики ТГМ для стадии грануляционного формирования: очаговые поражения без четких границ с умеренным или легким перифокальным отеком. Чаще это одностороннее образование, напоминающее метастатическое поражение головного мозга. Кальцинаты на рентгенографии черепа выявляются в 6% случаев. Многие авторы, обнаружившие ТГМ, описывают полушарное поражение мозжечка с синдромом внутричерепной гипертензии, мозжечковой дисфункцией и (достаточно часто) с брунсоподобными пароксизмами. Диагностика ТГМ сложна, поэтому диагноз ставится рентгенологически или патоморфологически, чаще посмертно [29].

Кроме туберкулемы мозга описан случай выявления у больного ТОД туберкулезного абсцесса ГМ, подтвержденного при нейрохирургическом вмешательстве [30].

Туберкулемы могут быть спинальными. Встречаются редко, однако с широким распространением МРТ и ростом заболеваемости ВИЧ и ВИЧ-связанной туберкулезной инфекцией растет заболеваемость и этой патологией. Описаны туберкулемы СМ с локализацией на уровне С₅—С₆, манифестировавшие синдромом Броун-Секара [32]. При интрамедуллярном расположении туберкулема проявляется прогрессирующим парапарезом и отсутствием улучшения на фоне противотуберкулезной терапии. В этом случае показано раннее хирургическое вмешательство [36]. Один из возможных вариантов интрамедуллярной туберкулемы — туберкулема конуса СМ с неврологическим дефектом в виде нижнего монопареза [53]. Дифференциальный диагноз проводится с опухолями, абсцессами, гуммами.

Периферическая нервная система также может поражаться туберкулезом вследствие воздействия бактерийного токсина или вследствие метаболических нарушений и относительного авитаминоза. Поражение периферической нервной системы — частое неврологическое осложнение ТОД, проявляющееся поражением как отдельных нервов (зрительного, слухового, лучевого, локтевого, седалищного и др.), так и полиневропатией [9].

Еще в 1960 г. З.Л. Лурье выделял три формы множественного туберкулезного поражения корешков: чувствительную, латентную и атрофическую. Это клиническое разделение может указывать и на стадийность развития патологического процесса. Вначале у больных нет никаких симптомов, и признаки невритов можно выявить лишь при электромиографии и гистологическом исследовании. Далее появляются симптомы раздражения, которые характеризуются болями и парестезиями в проекции пораженных корешков с присоединением чувствительных расстройств. При прогрессировании патологического процесса развиваются атрофические симметричные парезы вплоть до плегии. Двигательные расстройства могут развиваться довольно быстро, в течение нескольких дней. Клиническая картина полиневропатии у больных туберкулезом характеризуется преобладанием дистальной формы поражения с преимущественным поражением нижних конечностей. Не выявлено существенных клинических различий полиневропатии у больных ТОД при сочетании с хроническим алкоголизмом. Сопутствующие заболевания и медикаментозная интоксикация усугубляют тяжесть течения, а также способствуют смешанному характеру полиневропатий, которые имеют признаки как миелино-, так и аксонопатии.

Степень выраженности клинических проявлений полирадикулоневритов коррелирует с длительностью и тяжестью туберкулезного процесса. В плане дифференциальной диагностики наряду с токсическими (ятрогенными) полиневропатиями следует помнить о возможности хронического туберкулезного лептопахименингита, холестеатомы пояснично-крестцового отдела (осложнение перенесенного туберкулезного менингита) [8]. При медикаментозной полиневропатии нейротоксическое действие препаратов изониазидового ряда реализуется за счет блокирования активности пиридоксина. При постановке диагноза важное значение имеют время возникновения осложнений и связь с приемом противотуберкулезных препаратов [9].

Поражение спинного мозга при туберкулезном спондилите. Туберкулез является наиболее частой причиной инфекционного поражения позвоночника и более чем в половине случаев поражает поясничные позвонки. В дебюте это проявляется болями в поясничном отделе позвоночника и часто симулирует неврологические осложнения поясничного остеохондроза [43], тем более что при рентгенологическом исследовании позвоночника на начальных этапах чаще всего находят признаки остеохондроза. Туберкулезный спондилит — наиболее тяжелая и частая локализация костно-суставного туберкулеза. Клиническая картина ТС, включающая гибус, натечный абсцесс и паралич ног, впервые была описана Поттом в 1779 г., поэтому туберкулезный спондилит был назван болезнью Потта, а спинальные осложнения — параплегией Потта.

Поражение СМ при туберкулезном спондилите наблюдается при прогрессировании туберкулезного процесса позвоночника. Туберкулезная этиология характерна почти для 40% бактериальных спондилодисцитов [39]. Вследствие разрушения и смещения позвонков, развития грануляционной ткани и образования холодного абсцесса, из-за которого казеозные массы распространяются под заднюю продольную связку позвоночника (натечник), может компримироваться спинной мозг и сосуды, его питающие. Развиваются расстройства кровообращения, эндофлебит, тромбоз, специфический васкулит и компрессионный миелит. Твердая оболочка СМ препятствует распространению туберкулезного процесса на его ткань. Лишь в очень редких случаях возможен непосредственный переход на твердую оболочку и развитие пахименингита.

Клиническая картина туберкулезного спондилита складывается из следующих основных симптомов: 1) признаки туберкулезной интоксикации (повышение температуры тела, слабость, потливость, похудание); 2) выстояние одного из остистых отростков при осмотре позвоночника (так называемое пуговчатое выстояние); 3) кифотическая деформация позвоночника с углообразным кифозом; 4) появление флюктуирующих безболезненных припухлостей в области позвоночника — натечников. Кожа над ними вначале не изменена, однако затем вовлекается в воспалительный процесс; 5) рентгенологические признаки: уменьшение высоты межпозвонкового диска, причем в передних отделах сдавление больше; узурирование участков позвонка (синдром «тающего сахара»); натечный абсцесс; клиновидное оседание одного или двух позвонков; 6) локальные и радикулярные боли, усиливающиеся при осевой нагрузке на позвоночник, которые могут быть также следствием развития вторичного стенозирующего процесса при туберкулезе двух, трех и более позвонков [15]; 7) расстройства чувствительности, болевые точки; 8) нижние спастические нарушения, сопровождающиеся в некоторых случаях тазовыми расстройствами в виде нарушения мочеиспускания и дефекации; 9) параличи, парезы [19].

Параличи, возникающие в разгар заболевания, называются ранними. При своевременной ликвидации абсцесса прогноз благоприятный. Поздние параличи наблюдаются через несколько лет от начала развития ТС в результате рубцово-спаечного процесса и сдавления мозга разрушившимся позвонком [41]. Некоторые исследователи выделяют четыре фазы параплегии при туберкулезном спондилите. Первая характеризуется экстензорным парапарезом в ногах; вторая — глубоким спастическим параличом с экстензорным распределением мышечного тонуса; в третьей фазе экстензорная параплегия переходит во флексорную; в четвертой спастический паралич переходит в вялый [22]. Кроме того, фтизиатрами принята система разделения неврологических проявлений про Франкелю: А — полный неврологический дефицит; В — сохранение некоторых видов чувствительности; С — нарушение чувствительности, неспособность к двигательной активности или чувствительные нарушения и сохранность двигательной функции; D — без дефицита [55, 56]. Описана также нижняя параплегия, возникающая в результате туберкулезного поражения лимфатических протоков с развитием слоновости [27].

В развитии туберкулезного спондилита можно выделить три фазы: I — предспондилитическая: симптомы, характерные для начальных форм туберкулеза любой локализации, — слабость, потливость, субфебрилитет, неопределенные боли в позвоночнике, чувство неловкости в нем; II — спондилитическая; III — постспондилитическая: симптомы, обусловленные разрушением позвоночника, нарушением его конфигурации, нестабильностью позвонков [29].

При наличии стертой неврологической картины велика диагностическая значимость МРТ-исследования, с помощью которого выявляют мелкие воспалительные очаги [49]. Важная роль в диагностике ТС принадлежит КТ, которая дает подробную информацию о вовлечении в туберкулезный процесс как тел позвонков и позвоночного канала, так и дуги позвонка, а также о локализации и протяженности поражения. Это информация необходима клиницисту для назначения своевременной терапии и принятия мер профилактики неврологических осложнений [48].

В последние годы отмечается рост числа экстрапульмонарных форм туберкулеза, таких как специфическое поражение нервной системы у больных с ВИЧ-ассоциированными формами туберкулезного поражения [16, 40]. Микобактерия является оппортунистической инфекцией для ВИЧ-инфицированных больных, так же как токсоплазмоз, криптококк, цитомегаловирус и аспергиллус, и наиболее часто поражает нервную систему. Нередки сочетание возбудителей, микст-формы [31, 51, 54]. В большинстве случаев генерализованный или гематогенно-диссеминированный туберкулез у больных СПИДом остается недиагностированным по причине наличия нетипичных (отсутствие лихорадки; гипонатриемия крови менее 135 ммоль/л; периферическая и глубокая лимфаденопатия; атипичная локализация натечников — область шеи, медиастинального пространства, периректально; преобладание нейтрофилов в СМЖ) или отсутствия типичных клинических, лабораторных и рентгенологических признаков туберкулезного процесса. При этом у 50% больных туберкулезом поражается ЦНС с частым развитием абсцесса ГМ [45]. Влияния ВИЧ-инфекции на частоту развития туберкулезного менингита не установлено [37]. ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом органов дыхания может стать непосредственной причиной эпилептических приступов [35]. Еще одним отличительным признаком поражения туберкулезом нервной системы у больных с иммунодефицитом является острое начало с быстрым нарастанием двигательного неврологического дефицита до степени тетраплегии и летальным исходом (в течение нескольких суток) [42]. Наличие МЛУ у ВИЧ-инфицированных больных с туберкулезным менингитом, так же как наличие сопутствующего ТОД, является неблагоприятным для жизни прогностическим признаком [21, 23, 38]. У больных с диссеминированной и генерализованной формами туберкулеза с клиническими признаками туберкулезной интоксикации, сердечной и дыхательной недостаточностью может развиться тяжелая неврологическая симптоматика (неврологические осложнения). Расстройство сознания сопровождается эпипароксизмами, менингеальными знаками. Нарушение сознания обычно прогрессирует: оглушение – сопор —кома. Может отмечаться делирий. Состав СМЖ у таких больных, как правило, в пределах нормы. Подобное состояние было названо острой токсической энцефалопатией (ОТЭП). Дифференциальный диагноз ОТЭП проводят с туберкулезным менингитом (таблица).

Дифференциально-диагностические критерии синдрома острой энцефалопатии и туберкулезного менингита (З.Х. Корнилова и др., 2001) 

При тщательном клинико-лабораторном исследовании случаев ОТЭП были выявлены признаки ДВС-синдрома: в крови обнаруживали фибрин-мономерные комплексы (положительный этаноловый, β-нафтоловый, протаминосульфатный, ортофенантролиновый тесты), увеличение содержания продуктов деградации фибриногена. Зарегистрированы феномен спонтанной агрегации тромбоцитов и повышение вязкости плазмы. Клинические проявления ДВС-синдрома возникали на фоне коагулопатии и тромбоцитопатии, анемии. Выраженность ДВС-синдрома в определенной степени коррелировала с тяжестью нарушения сознания, достигая наибольших изменений у пациентов, находящихся в коме и сопоре. Очевидно, при наличии у больного тяжелой интоксикации развиваются изменения по типу ДВС-синдрома, а ОТЭП — одно из его проявлений.

Многие исследователи отмечают, что клинические формы церебрального атеросклероза и артериальной гипертензии в виде дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) и острого нарушения мозгового кровообращения у больных с ТОД проявляются значительно легче. Чаще диагностируется ДЭП I и II стадий, характеризующаяся наличием субъективных проявлений, такими как быстрая утомляемость, снижение памяти, головокружение, головные боли, а также легкой рассеянной очаговой симптоматикой или наличием симптомокомплексов с топической проекцией (вертебробазилярный, каротидный и т.п.). Обращает на себя внимание преобладание астенического и цефалгического синдромов. У 3% обследованных больных отмечаются легкие клинические признаки паркинсонизма, преимущественно в виде дрожательной формы, что может быть связано с противопаркинсоническим действием ГИНК (гидрозид изоникотиновая кислота)-содержащих препаратов, используемых при лечении туберкулеза. Относительно легкое течение сосудистой патологии у больных туберкулезом, вероятнее всего, вызвано несколькими факторами: «тренирующим» действием хронической гипоксии на клетки головного мозга в результате поражения легких; длительными курсами стационарного лечения, во время которых пациенты получают эуфиллин и другие препараты, улучшающие мозговое кровообращение; систематическое санаторно-курортное лечение [9].

В классификации неврологических осложнений туберкулеза органов дыхания приводятся также неспецифические неврологические симптомы: головная боль (сжимающая, пульсирующая, распирающая, ноющая), головокружение несистемного характера, инсомнии, общая слабость, быстрая утомляемость и др. [3]. Упоминается и энцефаломиелополинейропатия, однако четко описанных клинических примеров в доступной нам литературе обнаружить не удалось.

Одна из серьезных проблем терапии туберкулезной инфекции — побочные действия противотуберкулезных препаратов. При лечении впервые выявленного туберкулезного процесса назначаются изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Протокол терапии клинических случаев туберкулеза включает 6-месячный курс приема изониазида и рифампицина плюс пиразинамид и этамбутол в первые 2 месяца. Данный протокол рекомендован ВОЗ и внедрен в ряде европейских стран для взрослых и детей, для легочной и внелегочной локализации туберкулеза (за исключением поражения ЦНС). Приверженность к этой схеме обусловлена безрецидивным восстановлением более чем 97% больных туберкулезом [57]. Наиболее частыми побочными реакциями изониазида наряду с гепато-, кардиотоксическими и аллергическими, а также лекарственными гастритами являются нейротоксические [26]. Учитывая тот факт, что после ацетилирования изониазид превращается в гидразин, из которогo под действием лизирующих ферментов образуется мощное ацетилирующее вещество, вызывающее некроз печени, в результате проведения пилотных проектов ВОЗ на территории РФ рекомендовано использование изониазида в дозе не более 5 мг/кг [12]. Среди побочных действий этого препарата — изониазид-индуцированные полиневропатии, которые развиваются при наличии факторов риска: ВИЧ, алкоголизм, истощение, беременность и лактация, прием нейротоксических медикаментов. Манифестируют жжением в стопах. Появляющаяся дистальная боль распространяется проксимально. Ухудшение чувствительности распространяется до паховых складок, снижаются ахилловы рефлексы. При лечении таких больных следует обратить внимание на контроль статуса ацетилирования, снизить дозировку изониазида с 5 до 2,5 мг/кг  в сутки, назначить пиридоксин 250 мг в день [50].

Лечение другими препаратами первого ряда также может сопровождаться серьезными осложнениями. Например, противотуберкулезный препарат этамбутол обладает окулотоксическим действием и может вызвать необратимую слепоту. Прием препарата даже в рекомендованной дозировке приводит к непредсказуемому стойкому поражению зрительного нерва [46]. Стрептомицин часто вызывает снижение слуха по билатеральному сенсоневральному типу [34].

Итак, туберкулез — сложная социально-медицинская проблема со множеством аспектов, которые могут влиять на клиническую картину, течение и исход заболевания. Известно, что значительная часть пациентов фтизиатров — это больные хроническим алкоголизмом и осужденные. Многие из них имеют МЛУ МБТ, некоторые не желают лечиться сознательно, и их приходится лечить принудительно. Есть данные о том, что увеличение производства алкогольных напитков повышает заболеваемость туберкулезом. В доказательство приводятся следующие данные: больные хроническим алкоголизмом истощены, имеют авитаминоз, что снижает иммунитет и является предпосылкой для развития туберкулезного процесса; из-за плохих жилищных условий и скученности проживания повышается вероятность инфицирования туберкулезом; у больных алкоголизмом поражена печень, что ухудшает процессы дезинтоксикации и затрудняет проведение химиотерапии. Вместе с тем считается, что туберкулез, в свою очередь, может привести к алкоголизму в результате сопутствующей депрессии и астении [17].

Человек, заболевший туберкулезом, поступает в специализированный стационар. Ему назначается активное противотуберкулезное лечение. Сопутствующий алкоголизм значительно усложняет процесс и без того непростого и длительного лечения. У 2/3 больных туберкулезом и алкоголизмом отмечается плохая переносимость химиотерапии. Так, изониазид при совместном приеме с алкоголем может оказывать тетурамподобное действие и вызывать такие же реакции: гиперемию кожи, тахикардию, затрудненное дыхание и пр. Побочные явления возникают у данной категории больных в 1,6 раза чаще. Токсические реакции на препараты среди больных туберкулезом, не отягощенных алкоголизмом, наблюдаются в 2 раза реже, чем у пациентов с сочетанной патологией, а аллергические и токсико-аллергические — с одинаковой частотой [17].

Таким образом, многие аспекты туберкулеза нервной системы, такие как эпидемиология, клиническая картина, диагностика и профилактика, еще предстоит глубоко изучить.

2. Врублевская Н.И. // Мед. новости. — 2000. —№ 6. —С. 50—51.

3. Герасимова М.М., Вдовин А.В., Чичановская Л.В. // Пробл. туберкулеза. — 2001. — № 3.— С. 32—34.

4. Гуревич Г.Л., Островко А.П., Калечиц О.М., Богомазова А.В. // Туберкулез в России: м-лы VIII Российского съезда фтизиатров / под ред. М.И. Перельмана. — М., 2007. — С.549.

5. Деконенко Е. П. // Неврол. журнал. — 2002 . — № 5. —С.4—9.

6. Дитятков А.Е., Тихонов В.А., Радевич А.Е. // Проблемы туберкулезных болезней легких. — 2005. —№ 6.— C.46—48.

7. Дунтау А.П. // Пробл. туберкулеза. —2000. — № 1.— С. 37—39.

8. Жулев Н.М., Осетров Б.А. Невропатии: руководство для врачей. — СПб., 2005.

9. Корнилова З.Х., Хохлов Ю.К., Савин А.А., Батыров Ф.А. // Пробл. туберкулеза. — 2001. —№ 3. —С. 29—32.

10. Левашев Ю.Н., Репин Ю.М. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006.

11. Левашев Ю.Н., Шеремет А.В., Гришко А.Н. // Туберкулез в России. Год 2007: м-лы VIII Российского съезда. — М., 2007. —С.27—28.

12. Масленников А.А., Сухоносов Г.В., Коломиец В.М., Исаева Е.Б. // Эффективность гепатопротекторов в стандартных режимах химиотерапии с различными дозами изониазида. — М., 2007. —С. 504—505.

13. Молонов А.Д., Дамбаев С.Д. // Туберкулез в России. Год 2007: м-лы VIII Российского съезда. — М., 2007. —С. 422.

14. Мордык А.В., Лысов А.В., Иванова О.Г. // Там же. — С. 442—443.

15. Мушкин А.Ю., Коваленко К.Н. // Intern. Orthop. — 1999. —Vol. 23 (4). —P. 210—212.

16. Савин А.А., Хохлов Ю.К., Корнилова З.Х. и др. // Сб. м-лов 1-й нац. конф. с междунар. участием «Нейроинфекции», 28—31 мая 2007 г.— М., 2007. — С. 108—111.

17. Хоменко А.Г., Литвинов В.И., Маракуша И.Г. и др. Туберкулез. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1996.

18. Цинзерлинг В. А., Чухловина М. Л. Инфекционные поражения нервной системы: вопросы этиологии, патогенеза и диагностики: руководство для врачей. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005.

19. Шапкова Е. Ю., Мушкин А. Ю., Коваленко К. Н. // Пробл. туберкулеза. – 1999. – № 3. – С. 27–30.

20. Шевчук Д.В., Гаджиева Г.Ф., Гордюк И.В. // Туберкулез в России. Год 2007: м-лы VIII Российского съезда. — М., 2007. —С. 40.

21. Adonis-Koffy L., Asse K. V., Timite-Konan A.M. // Arch. Pediatr. — 2003. — Vol. 10 (9). —P.833—834.

22. Berger J. Tuberculosis of the central nervous system. – MedLink Neuro base, 2001. – ICD Code 011.9.

23. Chakraborty R., Pulver A., Pulver L.S. et al. // Ann. Trop. Paediatr. – 2002. — Vol. 22 (2). —P.125—131.

24. Daif A.K., al Rajeh S., Ogunniyi A. et al. // Can. Neurol. Sci. —1997. —Vol. 24 (1). —P. 73—76. 

25. Davis L.E. // Pediatr. Neurol. —1994. — Vol. 10 (4). —P. 338—339.

26. Forget E. J., Menzies D. // Expert Opin. Drug Saf. —2006. —Vol. 5(2). — P. 231—249.

27. Garg R.K., Jain S., Kar A.M. // J. Assoc. Physicians India. – 1996. —Vol. 44 (10). —P. 741—742.

28. Girgis N.I., Sultan Y., Farid Z. et al. // Amer. J. Trop. Med. Hyg. –1998. —Vol. 58 (1). —P. 28—34.

29. Gropper M.R., Schulder M., Sharan A.D., Cho E.S. // Surg. Neurol. —1995 —Vol. 44 (4). —P. 378—384.

30. Inoue T., Ikeda N., Kurasawa T. et al. // Kekkaku Department of Respiratory Medicine, National Minami-Kyoto Hospital, Japan. — 1998. —Vol. 73 (4). —P. 315—320.

31. Kaplan J.E. // Top. HIV Med. —2004—2005.—Vol. 12 (5). —P.136—141. 

32. Kim W.U., Lee S.H., Shim B.Y. et al. // Lupus (Research Center in Catholic Medical Center, Kang-Nam St. Mary’s Hospital, Department of Internal Medicine, Seoul, Korea). — 2000. —Vol. 9 (2). — P. 147—150.

33. Lan S.H., Chang W.N., Lu C.H. et al. // QJM. — 2001. —Vol. 94 (5). —P. 247—253.

34.Lima M.L., Lessa F., Aguiar-Santos A.M., Medeiros Z. // Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. — 2006.—Vol. 48 (2).—P. 99—102. 

35. Modi G., Modi M., MartinusI., Vangu M. // J. Neurol. Sci. — 2002. —Vol. 202 (1—2). —P. 29—34. 

36. Muthukumar N., Venkatesh G., Senthilbabu S., Rajbaskar R. // Surg. Neurol. — 2006. —Vol. 66 (1). —P. 69—74.

37. Ozbay B., Uzun K. // Clin. Chest Med. — 2002. —Vol. 23 (2). — P.351—354.

38. Patel V.B., Padayatchi N., Bhigjee A.I. et al. // Clin. Infect. Dis. —2004. —Vol. 38(6). — P. 851—856.

39. Perronne C., Saba J., Behloul Z. et al. // Clin. Infect. Dis.—1994. —Vol. 19 (4). —P.746—750.

40. Pszolla N., Strecker W.,Hartwig E., Kinzl L. // Unfallchirurg. — 2000. —Vol. 103 (4). — P. 322—325.

41. Rajeswari R., Ranjani R., Santha T. et al. // Intern. J. Tuberc. Lung. Dis. —1997. —Vol. 1 (5). —P.387—388.

42. Raut A.A., Narlawar R.S., Nagar A. et al. // Spine.—2003. —Vol. 28. —P.15.

43. Razak M., Kamari Z.H., Roohi S. // Med. J. Malaysia. — 2000. — Sept.

44. Silverman I.E., Liu G.T., Bilaniuk .LT. et al. // Pediatr. Neurol. —1995. —Vol.12 (1).—P. 65—67.

45. Smith M.B., Boyars M.C., Veasey S., Woods G.L. // Arch. Pathol. Lab. Med. — 2000. —Vol. 124 (9).—P.1267—1274.

46. SobotaI., Czik T. // Acta Med. Croatica. — 2006. —Vol.60 (2). —P. 181—184.

47. Sofia M., Maniscalco M., Honore N., Molino A. et al. // Intern. J. Tuberc. Lung Dis. — 2001. —Vol. 5 (6). —P.551—558.

48. Solomon A., Sacks A.J., Goldschmidt R.P. // Intern. Orthop. —1995. — Vol. 19 (2). —P.110—115.

49. Souidi A., Ferroir J.P., Le Breton C. et al. // Rev. Pneumol. Clin. — 1996. —Vol. 52 (1). —P. 15—19.

50. Steichen O., Martinez-Almoyna L., De Broucker T. // Rev. Mal. Respir.—2006. —Vol. 23 (2 Pt 1). —P. 157—160.

51. Subsai K., Kanoksri S., Siwaporn C., Helen L. // Eur. J. Neurol. — 2004. — Vol. 11 (11). —P.755—759.

52. Takahara M.  Clinical evaluation of causes of death in patients with pulmonary tuberculosis - PMID: 15782616 [PubMed — indexed for MEDLINE].

53. Tureyen K. // Neurosurgery. —2002. —Vol. 3. — P. 651—653.

54. Vidal J.E., Dauar R.F., Melhem M.S. et al. // Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. — 2005. — Vol. 47 (3). —P.161—165.

55. Vidyasagar C., Murthy H.K. // Royal Coll. Surg. Engl.—1994. —Vol. 76 (2). — P.80—84.