Инфекционные урогенитальные заболевания, передаваемые преимущественно половым путем, являются не только медицинской, но и важной социальной проблемой в связи с их широким распространением, тяжестью вызываемых последствий и влиянием на репродуктивное здоровье [9]. Воспалительные заболевания у беременных женщин, обусловленные урогенитальной инфекцией, занимают одно из первых мест среди причин перинатальной патологии [23]. Кроме того, возбудители урогенитальных инфекций выявляются у 50–60% госпитализированных доношенных новорожденных и у 70% недоношенных детей. Внутриутробная инфекция часто скрывается за такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная травма. Учитывая неспецифичность клинических проявлений внутриутробной инфекции во время беременности, диагностика ее в большинстве случаев затруднена и возможна лишь при использовании современных высокоточных методов. Несмотря на достижения фармацевтической индустрии, вопросы терапии урогенитальных инфекций у беременных женщин на сегодняшний день не до конца решены, требуется разработка более высокоэффективных методик лечения [18].

Среди заболеваний, передающихся половым путем, трихомоноз по распространенности занимает первое место в мире [4, 5]. По данным ВОЗ, им ежегодно заболевают около 200 млн человек [13].

Урогенитальный трихомоноз — многоочаговое заболевание, сопровождающееся большим числом осложнений. У женщин трихомонадная инфекция не только приводит к развитию кольпита, эндоцервицита, цистита и проктита, но и может играть существенную роль в формировании эктопии шейки матки, тубоовариальных гнойных образований, миомы матки [21]. Уже доказана роль трихомонадной инфекции в возникновении преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, а также рождении детей с низкой массой тела [29, 32, 33]. Анализ передачи трихомонадной инфекции плоду и новорожденному показал возможность анте- и интранатального заражения. Необходимо отметить, что такой путь родоразрешения, как кесарево сечение, не предохраняет новорожденного от заражения материнскими инфекциями, причем трихомонадная инфекция является наиболее контагиозной [12]. В результате внутриутробного инфицирования T. vaginalis у новорожденных может развиваться неонатальный сепсис, врожденные пневмонии и другие поражения респираторного тракта [25, 28, 38, 39]. Кроме того, T. vaginalis является кофактором в передаче ВИЧ-инфекции [5].

 История изучения трихомоноза у беременных женщин в России начинается с 1870 г., когда И.П. Лазаревич выявил и впервые описал в своей монографии клинику бессимптомного носительства урогенитальных трихомонад у беременных. Несмотря на обнаружение Т. vaginalis в органах мочеполовой системы женщин и мужчин, большинство исследователей считали, что это простейшее может только осложнять течение воспалительного процесса, обусловленного другими микроорганизмами, не являясь его первопричиной. Хотя R. Stabler et al. (1940) получили экспериментальные доказательства патогенности Т. vaginalis (развитие воспалительного процесса во влагалище после введения клинического материала, полученного от женщин с трихомонадным кольпитом), долгие годы господствовало убеждение о принадлежности этих простейших к сапрофитной микрофлоре. Проблемы трихомоноза были предметом широкого обсуждения на международных симпозиумах в 1954, 1957, 1959 гг., участники которых пришли к выводу о широком распространении трихомонадной инфекции среди лиц обоего пола. Эстонский ученый Ю.Х. Терас открыл различные серотипы Т. vaginalis [7]. Следует отметить заслуги и таких зарубежных исследователей, как Ф. Дж. Боуден, Дж. П. Гарнет, которые создали детерминистическую модель эпидемиологии трихомоноза, обратив внимание на важность проблемы широкого его распространения среди лиц репродуктивного возраста в различных странах [27]. Со второй половины ХХ в. за рубежом проводится много исследований, посвященных изучению роли Т. vaginalis в возникновении осложнений у новорожденных [26, 30, 35, 38].

Возбудитель T. vaginalis может оказывать патологическое воздействие на организм беременной женщины, даже несмотря на резкий рост в этот период активности материнских иммунных механизмов, включая стимуляцию фагоцитарного ответа, формирование дополнительных защитно-биологических барьеров, повышение вязкости цервикальной слизи, формирование плацентарного барьера. Возможность трихомонадной инвазии обеспечивают возбудителю протеазы паразита; фибронектины способствуют прикреплению возбудителя к поверхности эпителиальных клеток; антитрипсин на поверхности трихомонад защищает их от разрушения в местах инокуляции; β-гемолитическая активность паразита (фактор вирулентности) способствует преодолению защитных сил организма [21]. Инфекция может проникать в ткани последа восходящим, гематогенным и нисходящим путями. В ряде случаев возможен и смешанный путь инфицирования. Самый частый путь – восходящий, когда возбудитель из влагалища через канал шейки матки проникает в матку или уже сформированную полость амниона. Восходящий путь инфицирования возможен также при преждевременном излитии околоплодных вод, длительных родах и инструментальных вмешательствах. Для случаев доношенной беременности наиболее характерно гематогенное инфицирование, когда возбудитель проникает в плаценту из крови матери через спиральные артерии. Локализация повреждения при нисходящем пути инфицирования зависит от того, какой отдел плаценты прилежит к отверстию маточной трубы. Возможны смешанные пути инфицирования, при которых процесс часто начинается как восходящий или гематогенный [10].

Так, в случае заражения трихомонадной инфекцией или при активации хронического процесса, до формирования хориоамниотических оболочек, беременность может прерываться в результате самопроизвольного выкидыша. Если заражение произошло на более поздних сроках, восходящая инфекция развивается редко. Известно, что одно из наиболее частых проявлений урогенитальных инфекций у беременных женщин — фетоплацентарная недостаточность, которая характеризуется соответствующими эхографическими признаками, расстройством маточно-плацентарной и фетоплацентарной гемодинамики, нарушением реактивности сердечно-сосудистой системы плода [11, 18]. Несмотря на то что проблеме трихомонадной инфекции посвящено много научных исследований, практически отсутствуют данные о механизмах формирования фетоплацентарной недостаточности в результате воздействия T. vaginalis, а следовательно, не разработаны критерии дисфункции фетоплацентарного комплекса при трихомонозе, хотя очевидно, что антимикробное лечение в комплексе с патогенетически направленной терапией фетоплацентарной недостаточности позволяет улучшить перинатальный исход [19]. Анализ литературных данных показал, что морфологические особенности плаценты при трихомонадной инфекции у беременных женщин изложены лишь фрагментарно, не выявлены характер и степень повреждения тканей последа в результате патологического воздействия T. vaginalis.

Выполненные исследования свидетельствуют о том, что трихомонадная инфекция может способствовать возникновению преждевременных родов у беременных и послеродовых осложнений у родильниц [14, 29]. Наличие входных ворот для инфекционного процесса – место отторжения децидуальной оболочки, а также физиологический дисбаланс нейрогуморальной регуляции организма, приводящий к временной утрате общей и местной сопротивляемости, могут стать фоном для патологического воздействия T. vaginalis. Следует отметить, что заражение трихомонозом в послеродовом периоде ведет к инфицированию сразу нескольких отделов мочеполовой системы, включая нижний отдел прямой кишки. Нередко диагностируют эндомиометриты, сальпингиты, циститы, возможен тазовый перитонит [20].

Актуальным на сегодняшний день является тот факт, что возбудитель T. vaginalis изменил свои биологические и морфологические свойства. Широкое, не всегда обоснованное применение метронидазолсодержащих препаратов врачами разных специальностей, а также экологически неблагоприятная обстановка способствовали эволюционно-приспособительным изменениям возбудителя. Данные эпидемиологов и микробиологов свидетельствуют о значительном сокращении циркуляции классических «вагинальных» трихомонад. Классически влагалищная трихомонада, описанная в 1836 г. парижским врачом A.A. Donnet, представляет собой клетку грушевидной формы размером около 20 мкм, с аксостилем, ундулирующей мембраной и двумя парами жгутиков. Согласно последним данным, в настоящее время отмечается циркуляция преимущественно мелких уретральных, атипичных, амастиготных (безжгутиковых) форм возбудителя. Кроме того, безжгутиковые трихомонады могут не содержать аксостиль, ундулирующую мембрану и другие структуры [3]. Важной особенностью является то, что данные формы возбудителя трихомоноза клинически часто не вызывают видимого воспаления и протекают в целом бессимптомно. Ранее считавшийся классическим для трихомоноза «клубничный» симптом встречается только у 2% пациенток; пенистые выделения, которые можно связать с активным ростом трихомонад, наблюдаются примерно у 12% инфицированных женщин [2]. Как известно, способность микроорганизма вызывать симптомы заболевания является его важной характеристикой, поскольку она влияет на частоту, с которой инфицированные индивидуумы будут обращаться за медицинской помощью либо на основании которой практикующие врачи будут идентифицировать заболевание. В данном случае трихомонадная инфекция чаще всего либо не сопровождается симптомами, либо вызывает незначительные симптомы, не доставляющие особых неудобств и не побуждающие больного обращаться за помощью, что в дальнейшем способствует усугублению эпидемиологической обстановки, а также продолжению патологического воздействия инфекционного агента T. vaginalis на макроорганизм.

 Особого внимания заслуживает отмеченный многими отечественными и зарубежными исследователями общебиологический феномен – способность влагалищных трихомонад к захвату и резервированию различных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Так, фагоцитоз урогенитальными трихомонадами хламидий, микоплазм, грибов и вирусов способствует количественному уменьшению последних в половых путях, что может приводить к снижению антигенного и токсикогенного воздействия, уменьшению фагоцитарной реакции и снижению иммунного ответа организма на инфекционный фактор [4]. Последнее обстоятельство может быть ключевым звеном в цепи логических рассуждений о механизмах персистенции хламидий и других урогенитальных инфекций в организме человека, что во многом объясняет возможные причины их рецидивов, связанные с незавершенным фагоцитозом микроорганизмов внутри влагалищных трихомонад. По данным ряда авторов, урогенитальный трихомоноз как моноинфекция выявляется у 10,5–35,9% больных с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, в то время как ассоциативные формы встречаются у 64,1–89,5% пациентов [20].

На сегодняшний день арсенал лабораторных методов для выявления T. vaginalis включает иммунологические методы, ПЦР (полимеразная цепная реакция), метод выращивания трихомонад в бульонной культуре, а также микроскопический метод (определение трихомонад в нативном препарате, окрашивание мазков-соскобов). Наличие атипичных (безжгутиковых) форм паразита способствовало возникновению ряда сложностей и диагностических ошибок. Так, отсутствие жгутиков и ундулирующей мембраны содействует тому, что трихомонады визуально могут быть диагностированы как полиморфноядерные лейкоциты и эпителиоциты. Культуральный метод не всегда может оказаться приемлемым для клинической практики ввиду существенных временных затрат. При использовании иммунологических методов с целью диагностики T. vaginalis возникает много сложностей. В ряде случаев гуморальный ответ не наблюдается из-за того, что либо система малочувствительна для выявления низкого уровня специфичных антител, либо не был вызван гуморальный ответ. В связи с особенностями иммунной системы беременных женщин, гуморальный ответ которых основан на функциональной дисиммуноглобулинемии, достоверность результатов может быть снижена. Метод РИФ (реакция иммунофлюоресценции), позволяющий обнаруживать антигенные структуры, является ориентировочным, так как интенсивность, яркость и оттенок специфического свечения зависят от рН монтирующей жидкости или буфера, используемого для микроскопии, кроме того, свечение могут давать не только тестируемые возбудители. Поэтому во всех сложных (сомнительных) случаях необходимо использовать ПЦР-диагностику [3, 9, 34, 40].

ПЦР-технология в скрининговом порядке с целью диагностики урогенитальных инфекций в акушерско-гинекологической практике на сегодняшний день применяется, к сожалению, редко. Чаще используются рутинные методы, обладающие невысокой диагностической ценностью, особенно в случаях скрытого и латентного течения заболевания. В результате практикующие акушеры-гинекологи сталкиваются со сложной ситуацией: трихомонадная инфекция, протекающая у беременных женщин в большинстве случаев бессимптомно, верифицируется широкодоступными лабораторными методами (особенно с учетом появления амастиготных форм) лишь изредка. В итоге пациентке не назначается должное этиопатогенетическое лечение, в то время как инфекционный агент патологически воздействует на организм, способствуя возникновению целого ряда осложнений беременности, послеродового и неонатального периодов.

Таким образом, широкое распространение трихомонадной инфекции, изменение морфологических свойств возбудителя, сложности в клинико-лабораторной диагностике и, как следствие, рост перинатальных осложнений делают проблему трихомоноза весьма актуальной и требующей более детального изучения.

Однако проблема достоверной диагностики трихомонадной инфекции у беременных женщин не единственная, которая возникает при патологическом течении беременности. Трудности связаны и с терапией этого заболевания. Следует учитывать, что лечение урогенитального трихомоноза проводится лицам, у которых обнаружены T. vaginalis независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений заболевания [8]. Основными средствами терапии трихомонадной инфекции с момента внедрения в клиническую практику в 1960 г. метронидазола являются препараты группы 5-нитроимидазолов (5-НИ), причем метронидазол до сих пор остается наиболее популярным. С 1985 г. в терапию мочеполового трихомоноза начали внедряться производные 5-НИ: тинидазол, орнидазол, ниморазол [16]. Эти препараты относятся к ДНК-тропным лекарственным средствам с избирательной активностью по отношению к микроорганизмам, имеющим нитроредуктазы. После проникновения нитроимидазола в микробную клетку под влиянием клеточных редуктаз препарат превращается в высокотоксичные метаболиты, разрушающие нуклеиновые кислоты. Нитроимидазолы характеризуются высокой биодоступностью (80–100%), хорошо всасываются при вагинальном и интраректальном введении. Препараты незначительно связываются с белками плазмы (10–20%), имеют большой объем распределения, хорошо проникают в жидкости и ткани организма [17]. Способность препаратов группы 5-НИ проникать через плацентарный барьер с созданием высокой концентрации в амниотической жидкости и крови плода ограничивает возможность их применения в I триместре беременности. В то же время повышенный риск развития дефектов плода и тератогенности не подтвержден, поэтому в ряде стран (США, Канада) терапию трихомоноза метронидазолом проводят в максимально ранние сроки, в том числе в I триместре беременности [4]. Отечественные авторы рекомендуют в I триместре обработку уретры и влагалища 4% водным раствором метиленового синего или раствором протаргола. Также возможно использование для местного воздействия противогрибковых средств из группы производных имидазола. Пероральный прием препаратов группы 5-НИ назначают начиная с III триместра беременности [15]. Ряд авторов отдает предпочтение однократному применению метронидазола (2,0 г внутрь, желательно перед сном), что позволяет быстро санировать пациентку [4, 8], но с целью прекращения распространения и элиминации возбудителя следует назначать курсовое лечение [37].

Анализ имеющихся публикаций свидетельствует о высокой клинико-бактериологической эффективности препаратов группы 5-НИ, но более нового поколения в сравнении с метронидазолом. Так, эффективность орнидазола составляет порядка 92,8–100% в сравнении с 73,4–95% у метронидазола [6, 15]. Данное обстоятельство может быть обусловлено следующими факторами.

Во-первых, на сегодняшний день выделены штаммы T. vaginalis, устойчивые к метронидазолу. Опубликованы сообщения о более чем 100 резистентных к метронидазолу штаммах из США, порядка 20 устойчивых штаммов описаны европейскими и российскими учеными [31, 36]. В настоящее время увеличивается количество публикаций о росте устойчивости трихомонад к метронидазолу. Известно, что устойчивость — это результат мутации, связанной со специфической по отношению к препарату активацией лизосомальных ферментов цитоплазмы возбудителя, обладающих выраженной протеолитической активностью, а это позволяет им ингибировать действие метронидазола. Трихомонады с высоким уровнем резистентности к препаратам метронидазола с трудом поддаются эрадикации. В подобных обстоятельствах для эффективного лечения требуется очень высокий токсичный уровень концентрации препарата, часто назначаемого одновременно внутрь и интравагинально или внутривенно. Очевидно, что такая методика неприемлема для беременных женщин.

Во-вторых, в последние годы появились трихомонады с измененной морфологией, низкой активностью нитроредуктаз и поэтому устойчивых к метронидазолу. Примерно у 28% пациенток анаэробная вагинальная флора способна инактивировать метронидазол [6].

 В-третьих, в большинстве случаев наблюдаются ярко выраженные побочные эффекты метронидазола (диспепсические расстройства, неприятный металлический привкус во рту, отсутствие аппетита, диарея, головные боли, головокружения, бессонница, синкопальные состояния, аллергические реакции). Пациенты, принимавшие наксоджин, отмечают хорошую переносимость препарата, а побочные эффекты минимальны (сонливость, легкая тошнота, головокружение) и частота их не превышает 4% [17].

Неэффективность терапии мочеполового трихомоноза может быть обусловлена также нарушением всасываемости препарата в желудочно-кишечном тракте, низкой концентрацией в очаге поражения, локализацией возбудителя в железистом аппарате мочеполовой системы [2].

 Все вышеперечисленное обусловливает необходимость разработок альтернативных схем лечения с применением препаратов с наименьшим количеством побочных явлений и обладающих более высокой эффективностью. Современная тактика лечения трихомоноза должна основываться на полной эрадикации трихомонад, что позволит избежать развития осложнений и рецидивов.

1.         Анкирская А.С. // Акушерство и гинекология. – 1999. – № 3. – С. 8–10.

2.         Баткаев Э.А., Рюмин Д.В. // Лечащий врач. – 2002. – № 12. – С. 64–70.

3.         Безжгутиковая форма Trichomonas vaginalis: проблемы диагностики и терапии / Н.Н.Полещук и др. // Актуальные вопросы дерматологии, венерологии и дерматокосметологии: м-лы V съезда дерматологов и венерологов Республики Беларусь. – Минск, 2006. – С. 271–275.

4.         Белькова Ю.А., Козлов С.Н. // Фарматека. – 2007. – № 10. – С. 20–24.

5.         Боуден Ф. Дж., Гарнет Дж. П. // Инфекции, передаваемые половым путем. — 2001. – № 6. – С. 5–13.

6.         Гомберг М.А., Соловьев А.М. // Инфекции, передаваемые половым путем. — 2003. – № 2. – С. 20–23.

7.         Кисина В.И. // Врач. – 2006. – № 2. – С. 16–19.

8.         Кисина В.И. // Инфекции, передаваемые половым путем. – 2001. – № 6. – С. 14–17.

9.         Костюк С.А., Кулага О.К. // Мед. новости. – 2006. – № 9. – С. 94–97.

10.       Кравцова Г.И., Брагина З.Н. Патология беременности. Патология последа: метод. рекомендации.– Минск, 2003.

11.       Кузнецов М.И., Белковская М.Э., Бабаева О.И. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. – 2000. – № 4. – С. 284–288.

12.       Кулага О.К., Михалевич С.И. // Актуальные вопросы дерматологии, венерологии и дерматокосметологии: м–лы V съезда дерматологов и венерологов Республики Беларусь. – Минск, 2006. – С. 215–219.

13.       Купреева С.В. // Рос. журнал кожных и венерических болезней. – 2007. – № 4. – С. 74–77.

14.       Мавров Г.И., Осинская Т.В. // Укр. журнал дерматології, венерології, косметології. – 2007. – № 2. – C. 74–78.

15.       Молочков В.А. // Рос. журнал кожных и венерических болезней. – 2000. – № 3. – С. 48–56.

16.       Падейская Е.Н. // Инфекции и антимикробная терапия. – 2000. – № 4. – С. 110–117.

17.       Панкратов В.Г., Сафина М.Р., Панкратов О.В. // Рецепт. – 1999. – № 1–2 (6). – С. 94–96.

18.       Сидорова И.С. и др. // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. – 2000. – № 2. – С. 5–8.

19.       Сидорова И.С. и др. // Акушерство и гинекология. – 2001. – № 4. – С. 15–19.

20.       Урогенитальный трихомониаз. Актуальные вопросы диагностики и лечения: пособие для врачей / В.М. Копылов и др. – М., 2001.

21.       Урогенитальный трихомониаз: пособие для врачей / Д.К. Ермоленко и др. – СПб.; Великий Новгород, 2007.

22.       Урогенітальний трихомоніаз: новітні підходи до діагностики і лікування: метод. рекомендації / Г.І. Мавров та ін. – Киев, 2004.

23.       Цхай В.Б. Перинатальные аспекты хронической фетоплацентарной недостаточности при внутриутробном инфицировании: автореф. … дис. д–ра мед. наук. — Красноярск, 2000.

24.       Al–Salihi F.L., Curran J.P., Wang J. // Pediatrics. – 1974. – Vol. 53, N 2. – P. 196–200.

25.       Balaka B. et al. // Arch. Pediatr. – 2005. – Vol. 12, N 5. – P. 514–519.

26.       Blattner R.J. // J. Pediatr. – 1967. – Vol. 71, N 4. – P. 608–610.

27.       Bowden F.J., Garnet G.P. // Sex. Transm. Infections. – 2000. – Vol. 76. – P. 248–256.

28.       Carter J.E., Whithaus K.C. // Amer. J. Trop. Med. Hyg. – 2008. – Vol. 78, N 1. – P. 17–19.

29.       Cotch M.F. et al. // Sex. Transm. Dis. – 1997. – Vol. 24, N 6. – P. 353–360.

30.       Danesh I.S., Stephen J.M., Gorbach J. // J. Emerg. Med. – 1995. – Vol. 13, N 1. – P. 51–54.

31.       Meri T. et al. // J. Clin. Microbiol. – 2000. – Vol. 38. – P. 763–767.

32.       Minkoff H. et al. // Amer. J. Obstet. Gynecol. – 1984. – Vol. 150, N 8. – P. 965–972.

33.       Mullick S. et al. // Sex. Transm. Infections. – 2005. – Vol. 81, N 4. – P. 294–302.

34.       Petrin D. et al. // Clin. Microbiol. Rev. – 1998. – Vol. 11, N 2. – P. 300–317.

35.       Postlethwaite R.J. // Clin. Pediatr. (Philad.). – 1975. – Vol. 14, N 9. – P. 866–867.

36.       Schmid G.P. et al. // J. Reprod. Med. – 2001. – Vol. 46. – P. 545–549.

37.       Schwebke J.R., Desmond R.A. // Clin. Infect. Dis. – 2007. – Vol. 44, N 2. – P. 213–219.

38.       Szarka K. et al. //Acta Microbiol. Immunol. Hung. – 2002. – Vol. 49, N 1. – P. 15–19.