Сепсис, в основе которого лежит синдром системного воспалительного ответа (ССВО), является одной из основных причин высокой летальности в отделениях интенсивной терапии [90]. Изучение сепсиса в эксперименте и клинике выявило высокий выброс в кровь цитокинов, причем как воспалительных, так и провоспалительных. Однако до сих пор не доказано, является ли выброс цитокинов в плазму при сепсисе результатом повышенной их продукции или снижением естественной элиминации. Запуск цитокинового каскада происходит под влиянием основного медиатора сепсиса – микробного эндотоксина. Разработка новых агентов для терапии сепсиса основывалась в основном на положении, что нейтрализация бактериальных токсинов или медиаторов сепсиса может замедлить или даже остановить процесс. Эти новые виды терапии, направленные против эндотоксина и различных элементов гипервоспалительного каскада, так же, как TNF–α и IL, оказались неэффективными.

В интенсивной терапии сепсиса используются самые разнообразные виды лечения, однако достаточно эффективная методика пока еще не выработана. Группа международных специалистов недавно согласовала руководящие указания по лечению сепсиса, основанные на последних достижениях мировой науки [31]. Одним из направлений, согласно рекомендациям, стало применение экстракорпоральных методов очищения крови. Очевидно, что избыток провоспалительных медиаторов может быть причиной развития и прогрессирования синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), обусловленного сепсисом, поэтому удаление цитокинов из циркуляции может рассматриваться как патогенетически обоснованный метод его лечения. Комбинированное применение различных режимов инфузионно-трансфузионной терапии и антибиотиков без экстракорпоральной элиминации токсинов и продуктов метаболизма, используемое до сих пор во многих клиниках, как правило, не приводит к уменьшению летальности. Несостоятельность механизмов естественной детоксикации и выведения продуктов нарушенного метаболизма в условиях гипоксии не позволяет надеяться на вероятность благоприятного исхода только за счет восстановления кровообращения, вентиляции, стимуляции функции печени и почек и антибиотикотерапии. В результате эндотоксикоз замыкает всю систему «патологических кругов», отличающихся каскадным характером развития. Рациональность применения различных методик экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) основывается на успешных эффектах лечения сепсиса в экспериментальных моделях и возможности удаления и адсорбции большинства медиаторов воспаления и токсических метаболитов при сепсисе, на что указывают приведенные в настоящем обзоре литературы сведения.

В странах постсоветского пространства методы экстракорпоральной детоксикации получили широкое распространение в 70-х гг. Еще тогда основоположниками ЭКД были доказаны позитивные эффекты гемосорбции, плазмафереза, гемодиафильтрации при тяжелой эндотоксемии [4, 7–9, 11, 12, 14]. Сегодня ведущими учеными-клиницистами из известных центров также проводится лечение тяжелых септических пациентов с помощью ЭКД, опубликованы результаты с хорошим клиническим эффектом применения этих методов [2, 3, 6, 15, 16, 18].

В европейских странах в те же годы отношение к методам очищения крови было скептическое, что, к сожалению, заметно притормозило широкое применение экстракорпоральных процедур, в том числе для лечения сепсиса. Однако в последнее десятилетие, основываясь на данных многоцентровых рандомизированных исследований, методы ЭКД вновь завоевали популярность в ведущих клиниках мира. В страны постсоветского пространства эта информация пришла в 2002 г. с известной публикацией P. Белломо и К. Ронко «Очищение крови при сепсисе: целесообразная гипотеза или напрасная трата времени?» [1].

Говоря о важности методов ЭКД при сепсисе, хотелось бы отметить, что в 1997 г. японский исследователь M. Kodama указал на важную роль в элиминации воспалительных медиаторов при сепсисе методов ЭКД (гемодиафильтрация, плазмаферез, угольная гемосорбция, гемосорбция через колонку с полимиксином В) [44]. B.G. Stegmayr показал эффективность этих же методик, проявляющуюся повышением выживаемости септических пациентов до 50–80% [81]. На необходимость экстракорпоральной поддержки жизненно важных органов в своих обзорах указывали C. Tetta [86], A.S. De Vriese [30]. Необходимость применения методов ЭКД (в частности, гемофильтрации, плазмафереза и селективной иммуносорбции) при сепсисе и СПОН в своих многочисленных публикациях отметили российские ученые Т.В. Мухоедова и соавт. [10], а также итальянские клиницисты C. Ronco et al. Основным мотивом к использованию было уменьшение пиковых концентраций цитокинов, что позволило бы стабилизировать иммуногомеостаз и помогло бы организму самостоятельно справиться с тяжелой критической ситуацией [67]. На эффективность ЭКД в лечении рефрактерного септического шока в своих публикациях указывает R. Bellomo [21]. О необходимости применения ЭКД (продленная почечно-заместительная терапия (CRRT–Сontinuous Renal Replacement Therapy), плазмаферез) при сепсисе у детей говорят американские исследователи J.D. Fortenberry и M.L. Paden [34]. При этом авторы отмечают наибольшую эффективность CRRT, так как для выведения токсинов из кровотока и тканей требуется эффективная микроциркуляция. Ее снижение иногда приводит к тому, что методы ЭКД могут оказаться мало- либо неэффективными. Поэтому M. Пинский [13] на основании собственных исследований предложил рекомендации по поддержанию эффективного кровотока во время проведения процедур очищения крови: поддержание сердечного индекса на уровне > 2,5 л/мин/м², среднего артериального давления – на уровне > 65 мм рт.ст., уровня гемоглобина > 75 г/л и S_apO₂ > 92% .  

Наиболее обсуждаемыми видами ЭКД в лечении сепсиса в литературе последнего десятилетия стали методы почечно-заместительной терапии (ПЗТ). Причем абсолютно ясно, что традиционный интермиттирующий гемодиализ как метод, способный извлекать низкомолекулярные пептиды, даже проведенный на high-flux мембранах, будет абсолютно неэффективен [92].

В 1986 г. L. Gotloib et al. опубликовали статью об опыте применения гемодиафильтрации (ГДФ) у 24 больных с РДСВ, развившимся на фоне сепсиса. При этом выжило 92% пациентов [35]. Проспективное, контролируемое, рандомизированное исследование, проведенное A. Sander et al. у 28 больных, показало, что гемофильтрация увеличивает клиренс IL-6 из плазмы, но не изменяет клиренс TNF -α при синдроме системного воспалительного ответа. Однако эта процедура не уменьшает уровень IL-6 и TNF -α в плазме, поэтому не может быть эффективной в элиминации цитокинов при ССВО [70]. В эксперименте P.A. Lee, проведенном в 1998 г. на молодых свиньях, исследовано два вида артерио-венозных гемофильтров: с порами в 50 kDa и 100 kDa. Авторы показали, что с помощью более высокопроницаемых гемофильтров элиминируется большее количество воспалительных медиаторов при стафилококк-индуцированной септицемии [47]. Об эффективном удалении из плазмы воспалительных медиаторов при ССВО с помощью гемофильтрации сообщили D.J. Fitzgerald и G. Cecere [33]. J.A. Kellum и P. McMaster отметили, что гемофильтрация является эффективным способом элиминации провоспалительных медиаторов сепсиса [41, 50]. В эксперименте на крысах (абдоминальный сепсис в результате лигирования и пункции толстой кишки) J.A. Kellum и M.K. Dishart показали снижение уровня IL-6 после проведения гемофильтрации в результате адсорбции этого цитокина на мембране гемофильтра [40]. Была доказана эффективность высокопроницаемых гемофильтров в эксперименте, заключающаяся в том, что кровь здоровых добровольцев (n=15) инкубировали в течение 1 часа с 1 мг эндотоксина и проводили ее экстракорпоральную гемоперфузию через фильтры. В результате ученые отметили способность гемофильтров элиминировать провоспалительные медиаторы TNF и IL-6 [55]. S. Morgera et al. на 28 пациентах показали возможность интермиттирующей высокопроницаемой гемофильтрации модулировать воспалительный ответ при сепсисе с ПОН, истощающий фагоцитоз нейтрофилов [54]. На эффективность высокопроницаемых гемофильтров в элиминации воспалительных цитокинов (IL-6, IL-8, IL-1, TNF) при сепсис-ассоциированной ОПН указывали F. Mariano et al. [48].

В последние несколько лет возрос интерес к высокообъемной ГДФ. S. Uchino и R. Bellomo на пяти здоровых волонтерах показали, что при высокообъемной ГДФ с использованием высокопроницаемых диализаторов можно достичь такого уровня выведения цитокинов из крови, которого не было бы при выведении мочевины при стандартном гемодиализе [88]. Более поздние исследования этой методики R. Bellomo et al. также доказали ее эффективность при тяжелом сепсисе [21]. H.M. Oudemans-van Straaten et al. в проспективном когортном анализе 306 больных отметили влияние высокообъемной гемофильтрации (2–4 л/ч) на уменьшение смертности пациентов [56]. C. Ronco в рандомизированном исследовании (n=425) вывел зависимость смертности больных от объема замещения при проведении продленной гемодиафильтрации, в результате чего выяснилось, что выжило 41% пациентов, объем замещения у которых составил 20 мл/ч на 1 кг. При объеме замещения 35 мл/ч на 1 кг выживаемость составила 57%, при объеме 45 мл/ч на 1 кг – 58% [66]. В 2005 г. эту методику изучал P. Rogiers, который показал значимый эффект ее использования при лечении септического шока [63]. R. Ratanarat модифицировал метод высокообъемной ГДФ, применив ее в пульсирующем режиме. Суть методики: 15 пациентам с тяжелым сепсисом в течение суток проводили ГДФ, причем в первые 6–8 часов объем ультрафильтрации составлял 85 мл/кг, а в последующие 16–18 часов – 35 мл/кг [58]. 28-дневная летальность при использовании этого метода составила 47%. На основании исследования автор сделал вывод, что методика может быть компромиссной между длительной ГДФ и высокообъемной ГДФ.

В конце 90-х гг. в мире завоевали популярность методы продленной почечно-заместительной терапии (гемофильтрации/гемодиафильтрации), основанные на том, что процедура растягивается на 12–36 часов и выполняется на низкой скорости кровотока и потока диализирующего раствора. W. Silvester провел анализ литературы по применению длительных методик почечно-заместительной терапии при сепсисе, которые оказались эффективными в извлечении из крови медиаторов воспаления (факторы комплемента, цитокины) в результате диффузии, конвекции через мембрану и адсорбции. Однако это были единичные неконтролируемые исследования [29, 75]. J.A. Kellum заметил иммуномодулирующие эффекты продленной гемодиафильтрации, связанные с уменьшением водорастворимых и провоспалительных цитокинов [39]. R. Bellomo et al. указали на эффективность продленной вено-венозной гемофильтрации (CVVH) в извлечении из крови TNF и IL-1 у больных с сепсисом [24]. При сравнительном анализе применения продленной вено-венозной ГДФ (CVVHD) (n=25) и артерио-венозной ГДФ (CAVHD) (n=28) у критических пациентов ученые не заметили разницы в клиренсе токсических продуктов, подлежащих элиминации через мембрану диализатора. Однако, учитывая снижение вероятности сосудистых осложнений при проведении CVVHD, эта методика рекомендована авторами как методика выбора [22]. Эффективность CRRT при сепсисе в извлечении цитокинов (n=15) была показана в публикации бельгийских исследователей A.S. Vriese et al. и P. Rogiers [63, 91]. Авторы указывали на необходимость проведения контролируемых исследований для доказательства метода. Позже в результате проспективного рандомизированного исследования, выполненного в Германии (n=30), получены данные, указывающие на то, что CVVH в сравнении с традиционным интермиттирующим гемодиализом не улучшает параметры регионарной органной микроциркуляции (рН, рСО₂) у больных с септическим шоком. II фаза рандомизированного контролированного исследования австралийскими учеными продленной (48-часовой) гемофильтрации (с объемом замещения 2 л/ч) при сепсисе у 24 пациентов показала отсутствие значимого эффекта от исследуемого метода у больных без острой почечной недостаточности. Исследователи установили, что CVVH не улучшала оксигенацию крови, снижала уровень тромбоцитов в крови и не уменьшала уровень провоспалительных цитокинов и анафилотоксинов в крови больных с септическим шоком [27]. J.A. Kellum et al. провели метаанализ сравнительной эффективности интермиттирующего гемодиализа и СRRT, включавший 1400 пациентов, обследованных в 13 различных медицинских центрах в период с 1977 по 1998 г., в котором не получено никакой разницы между применением IHD и CRRT [38]. Однако после тщательного сопоставления результатов метаанализа было сделано заключение, что именно после проведения CRRT снижается уровень летальности пациентов. Кроме того, два больших исследования сравнительной эффективности IHD и CRRT (349 и 587 пациентов) при септической ОПН показали более высокую летальность у больных, которым проводили CRRT. Однако эта группа пациентов была в более тяжелом состоянии [36, 84]. Аналогичные результаты получены и R.L. Mehta et al., проанализировавшими состояние 166 пациентов, и D. Sandy et al., исследовавшими эффективность этих методик у 112 больных [51, 71]. Проспективное исследование (1995–2004 гг.) французских ученых B. Page, A. Vieillard-Baron et al. показало высокую эффективность продленной вено-венозной ГДФ в лечении сепсис-ассоциированной ПОН. При этом авторы отметили летальность пациентов, которым проводили CVVHDF, в 53% случаев, что значительно ниже предсказанной летальности по SAPS (79%) [57].

Таким образом, исследователи, занимающиеся проблемой CRRT, пришли к заключению об отсутствии необходимости применения длительных методик ПЗТ (продолжительностью 24–48 часов) ввиду неудобства и дороговизны использования этого метода и «подобрались» к так называемым SLEDD-методикам (Sustained Low-Efficiency Daily Diafiltration) – поддерживающим низкопоточным ежедневным диафильтрациям длительностью 6–8 часов. M.R. Marshall et al. опубликовали исследование оценки эффективности этой методики у 24 пациентов. SLEDD-методику проводили ежедневно в течение 8 часов со скоростью кровотока 100 мл/мин. Во время процедуры не было замечено ни одного эпизода интрадиализной гипотензии и других осложнений. Летальность пациентов составила 46% [49].

Не менее важной методикой ЭКД при сепсисе является плазмаферез/плазмафильтрация (ПФ). Шведский ученый B.G. Stegmayr при анализе литературных источников показал эффективность применения ПФ при сепсисе и септическом шоке. На это указывали публикации многих исследователей. B.G. Stegmayr отметил, что плазмаферез может повысить выживаемость пациентов с сепсисом до 75%. Однако после его проведения из крови извлекается не только масса токсических продуктов, но и ряд жизненно необходимых веществ, поэтому метод не является селективным [78, 79]. Об эффективности плазмафереза в элиминации билирубина сообщили P.R. Mertens et al. [52]. Изучая сравнительную эффективность плазмафильтрации и ультрафильтрации при наличии в крови E. coli,C. Tettaet al. установили, что уровень TNF -α в плазмафильтрате оказался на 121% выше в сравнении с извлеченным ультрафильтратом и на 40% выше в сравнении с адсорбцией на угольном сорбенте [87]. На эффективность использования плазмафереза в виде улучшения результатов лечения при сепсисе указывают и более поздние публикации B. Stegmayr [80–82]. Причем анализ литературных неконтролируемых исследований шведского клинициста позволил сделать вывод, что плазмаферез является «терапией отчаяния» при тяжелом СПОН и ДВС-синдроме и позволил увеличить выживаемость больных до 80% [80, 82].

J.H. Reeves указал, что эффективность плазмафереза высока и повышает выживаемость пациентов с сепсисом до 70% [59]. P. McMaster et al. отметили позитивное влияние ПФ, однако необходимы мультицентровые рандомизированные исследования для объективных доказательств его эффективности [50]. Исследования R. Bellomo и C. Ronco показали эффективность методик плазмафильтрации в виде скорейшего снижения лейкоцитоза и уровня эндотоксина у больных с сепсисом и септическим шоком [23]. В проспективном пилотном исследовании C. Ronco et al. сравнивали эффективность комбинации плазмафильтрации с гемодиализом и продленной гемодиафильтрацией в рандомизированных группах больных септическим шоком [69]. В результате было установлено, что использование плазмафильтрации в комбинации с традиционным гемодиализом гораздо быстрее приводит к восстановлению гемодинамики. Рандомизированное исследование J. Schmidt et al. (n=43) доказало снижение летальности на 28% при включении в комплексную терапию хирургического сепсиса комбинации плазмафереза с продленной вено-венозной гемофильтрацией [73]. В 2002 г. были опубликованы результаты проспективного рандомизированного 28-дневного клинического исследования эффективности плазмафереза у 106 больных с сепсисом и септическим шоком. Причем большая часть пациентов, подвергнутых лечению, находилась в состоянии септического шока (57% в группе плазмафереза и 54% в контрольной группе). Результаты этого испытания, опубликованные в журнале «Intensive Care Medicine», показали снижение летальности септических пациентов на 20,5% в результате включения в комплексную терапию плазмафереза [25]. Эффективность плазмафильтрации в лечении сепсиса доказали и недавние исследования R. Bellomo et al. [21]. Публикации хорватских клиницистов указывают на то, что применение ПФ при сепсисе или септическом шоке необходимо в случаях, когда пациент не отвечает на традиционную медикаментозную терапию, а имеет место прогрессирующий септический шок с синдромом полиорганной недостаточности [43].

Использование гемосорбции (гемоперфузии) в комплексном лечении сепсиса на протяжении многих лет являлось предметом споров. Однако в последнее десятилетие и у этого метода наступил “ренессанс”, и многие клиницисты возвратились к нему или начали применять новые селективные сорбенты. В 2000 г. один из лидеров интенсивной терапии в Европе C. Ronco указал на важность и целесообразность применения гемосорбентов при сепсисе [68]. Однако при клиническом применении гемосорбции ведущими клиниками мира отдается предпочтение селективным сорбентам. Так, первые публикации по клиническому применению сорбента на основе полимиксина В появились в 1994 г. Японские ученые H. Aoki и M. Kodama показали эффективность этого сорбента в лечении сепсиса с СПОН у 16 пациентов [19]. Белорусскими исследователями доказана эффективность отечественного селективного гемосорбента «Овосорб» в лечении тяжелых панкреатитов и перитонитов в результате адсорбции из крови протеаз, выброс в кровь которых при указанных патологических процессах повышается в сотни раз [5, 17]. В 2003 г. в отделении очищения крови одного из медицинских центров г. Токио на большом клиническом материале (около 30 000 пациентов) были получены позитивные результаты применения сорбента Toraymyxin (содержащего полимиксин В) для элиминации эндотоксина при ССВО и септическом шоке. Эти исследования были финансированы Японской национальной страховой компанией в здравоохранении и показали эффективность использования сорбента в абдоминальной хирургии [74]. Японскими исследователями H. Kushi, T. Miki et al. продемонстрирован позитивный эффект гемоперфузии через колонку с полимиксином В в снижении уровня нейтрофильной эластазы и IL-8 [45, 46]. Другими японскими исследователями T. Ueno, M. Sugino et al. также изучены клинические эффекты гемоперфузии через колонку с полимиксин-содержащим гемосорбентом (PMX-DHP) при грамнегативной бактериемии у 16 пациентов с ССВО. Отмечено улучшение гемодинамических параметров, общего состояния и снижение воспаления, а также улучшение тканевой оксигенации у исследуемых пациентов [89].

Эффективность применения полимиксина В в качестве гемосорбента изучал и C. Ronco. Он сообщил, что в литературе есть разные мнения о необходимости его использования, однако большинство авторов все же указывают на целесообразность его применения при сепсисе [65]. Экспериментальное исследование на кроликах, проведенное в США M. Song et al., показало эффективность нового гемосорбента на основе полимера, который более чем на 50% снижал уровень TNF -α, IL-6, IL-10 через час после гемоперфузии [76]. J.F. Winchester et al. указали на необходимость применения сорбентов для извлечения из крови интерлейкинов, комплемента, бета-2-микроглобулина, лептина, УСМ как селективных сорбентов [92]. В противоположность этому проведенное немецкими клиницистами открытое рандомизированное мультицентровое исследование эффективности экстракорпоральной адсорбции эндотоксина у 145 пациентов из различных медицинских центров Европы с грамотрицательным сепсисом не показало значимого снижения тяжести состояния пациентов по APACHE II. Использование сорбента не привнесло позитивного эффекта и в лечение грамотрицательного сепсиса и не повлияло на выживаемость больных [60]. J.A. Kellum et al. в рандомизированном контролируемом экспериментальном исследовании на 66 крысах показали, что использование гемосорбента CytoSorb (полистирил-дивинил-бензин полимер в комбинации с поливинилпирролидоном) уменьшает уровень IL-6 и IL-10, а также улучшает краткосрочную выживаемость [42]. Эффективность селективного иммуноадсорбента scFvs, связывающего β₂-микроглобулин, показана C.M. Diniels et al. у пациентов с диализ-ассоциированным амилоидозом [28]. T. Taniguchi и A. Kurita провели экспериментальное исследование эффективности антицитокинового сорбента (СTR) на 48 крысах, которым был введен эндотоксин Escherichia сoli. Подопытные животные были разделены на четыре группы. В первой группе (контрольной) гемосорбция не проводилась, во второй была проведена всего с четвертичным объемом сорбента, в третьем – с половинным объемом, в четвертом – с полной дозой сорбента. Летальность животных по группам составила 92%, 58%, 42%, 17% соответственно [85].

Одна из наиболее новых методик экстракорпорального очищения крови — методика экстракорпоральной поддержки печени (ЭПП), которая совмещает несколько способов ЭКД – плазмаадсорбцию и гемодиализ. Причем в клинических центрах мира используют две ее разновидности: MARS (Teraclin-Gambro, Германия) и Prometheus (Fresenius, Германия). Позитивные результаты применения системы MARS были установлены в контролируемом проспективном рандомизированном исследовании, о чем сообщил S.R. Ash. Автор указал на эффективное снижение в плазме билирубина, аммиака, креатинина и IL-1 после проведения MARS-терапии [20]. Об эффективности MARS-терапии в комбинации с продленной веновенозной гемодиафильтрацией в элиминации билирубина сообщили L.S. Chawla et al. [26]. Проспективное клиническое исследование экстракорпоральной поддержки печени с помощью Prometheus проведено среди 10 пациентов с гепаторенальным синдромом K. Rifai et al. Авторами показано отсутствие осложнений от проведенных процедур, а также снижение уремических показателей, билирубина и коррекция кислотно-основного состояния крови [61]. P. Evenepoel у 9 пациентов с острой и хронической печеночной недостаточностью исследовал детоксицирующие свойства системы Prometheus. Он отметил значительное уменьшение уровней мочевины, креатинина, билирубина, однако указал на то, что после проведения процедуры наблюдается незначительное снижение альбумина [32]. V. Stadlbauer et al. оценивали эффективность MARS и Prometheus у 8 пациентов с острой печеночной недостаточностью. Исследование имело перекрестный дизайн и все пациенты были рандомизированы. В общей сложности больным было проведено 34 процедуры, в результате которых выяснилось, что ни одна из процедур не смогла уменьшить аномально высокий уровень цитокинов в плазме (IL-6, IL-8, IL-10, TNF -α) до нормальных значений. Однако преимущественная элиминация IL-6 в сравнении с IL-10 была возможна при использовании технологии MARS, а IL-10 – при применении Prometheus [77]. R.M. Subramanian и J.A. Kellum отметили некоторое увеличение концентрации воспалительных цитокинов у больных с острой печеночной недостаточностью после проведения альбуминового диализа (MARS) [83]. K. Rifai и M.P. Manns в пилотном исследовании эффективности экстракорпоральной поддержки печени у 11 пациентов показали, что при применении системы Prometheus происходит более интенсивное выведение билирубина, аммиака и мочевины из крови в сравнении с технологией MARS [62]. На эффективную элиминацию билирубина и аммиака у 12 пациентов с острой печеночной недостаточностью при использовании Prometheus указали A. Santoro, S. Faenza et al. На фоне применения этой технологии 30-дневная выживаемость больных достигла 41,6% [72]. Сегодня существует еще одна процедура ЭПП, которая находится в стадии экспериментальных исследований и относится к методам генной инженерии. Это ELAD-терапия, суть которой заключается в пропускании крови больного человека через картридж с живыми гепатоцитами, выращенными генноинженерным путем [53].

Таким образом, в настоящее время активно и успешно разрабатываются и внедряются в практику различные методы и комбинации экстракорпорального очищения крови в зависимости от особенностей клинического течения сепсиса, его вида и тяжести. Конечно, еще не все методы ЭКД до конца изучены применительно к той или иной критической ситуации, отсутствуют критерии начала и прекращения использования мероприятий ЭКД, не сформированы единые подходы специалистов интенсивной терапии, занимающихся лечением сепсиса, к назначению того или иного метода. Однако совершенно ясно, что проведение экстракорпорального очищения крови при сепсисе с точки зрения доказательной медицины — не напрасная трата времени, а эффективное направление в лечении септических больных различного профиля и степени тяжести.

Литература

1.         Белломо P., Ронко К. // Анестезиология и реаниматология. – 2002. – №. 2. – C. 76–79.

2.         Бирюкова Л.С., Пурло Н.В., Денисова Е.Н. и др. // Анестезиология и реаниматология. – 2005. – № 2. – С. 69–72.

3.         Ватазин А.В., Фомин А.М., Кошелев Р.В. и др. // Анестезиология и реаниматология. – 2005. – № 2. – С. 66–69.

4.         Кирковский В.В. // Здравоохр. Белоруссии. – 1983. – № 3. – С. 25–28.

5.         Кирковский В.В. Детоксикационная терапия при перитоните. – Минск, 1997.

6.         Кирковский В.В., Ровдо И.М., Голубович В.П. и др. // Сб. м-лов 5-й междунар. конф. «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». – М., 2006. — С. 80–81.

7.         Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. – М.: Медицина, 1978.

8.         Максименко В.А., Белорусов О.С., Панчина О.И. и др. // Хирургия. – 1988. – № 4. – С. 85–88.

9.         Марочков А.В., Бураковский Н.И. // Вестн. хирургии. – 1994. – № 7. – С. 113–115.

10.       Мухоедова Т.В., Ломиворотов В.Н., Малов А.А. // Патол. кровообращения и кардиохирургия. – 2001. – № 3. – С. 29–35.

11.       Неймарк И.И., Овчинников В.А. // Вестн. хирургии. – 1991. – № 1. – С. 87–90.

12.       Остапенко В.А. // Эффер. терапия. – 1995. – Т. 1. – С. 20–24.

13.       Пинский М. // Сб. первого объединенного конгр. «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза». – М., 2002. – С. 145.

14.       Спас В.В. Синдром эндогенной интоксикации, его диагностика и комплексное лечение: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1990.

15.       Спас В.В., Якубцевич Р.Э., Шапель И.А. и др. // Сб. м-лов 5-й междунар. конф. «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». – М., 2006. – С. 116.

16.       Яковлева И.И., Тимохов В.С., Ляликова Г.В. и др. // Анестезиология и реаниматология. – 2001. – № 2. – С. 46–48.

17.       Якубцевич Р.Э., Спас В.В. Шапель И.А. и др. // Вестник интенс. терапии. – 2002. – №5. – С.140–144.

18.       Ярустовский М.Б., Назарова Е.И. // Анестезиология и реаниматология. – 2006. – № 3. – С. 67–71.

19.       Aoki H., Kodama M., Tani T. et al. // Amer. J. Surg. – 1994. – Vol. 167, N 4. – P. 412–417.

20.       Ash S.R.  // Adv. Ren. Replace Ther. – 2002. – Vol. 9, N 1. – P. 3–18.

21.       Bellomo R., Honore P.M., Matson J. et al. // Intern. J. Artif. Organs. – 2005. – Vol. 28, N 5. – P. 450–458.

22.       Bellomo R., Parkin G., Love J. et al. // Amer. J. Kidney Dis. – 1993. – Vol. 21, N 4. – P. 400–404.

23.       Bellomo R., Tetta C., Brendolan A., Ronco C. // Blood Purif. – 2002. – Vol 20, N 3. – P. 289–292.

24.       Bellomo R., Tipping P., Boyce N. // Crit. Care Med. – 1993. – Vol. 21, N 4. – P. 522–526.

25.       Busund R., Koukline V., UtrobinU., Nedashkovsky E. // Intens. Care Med. – 2002. – Vol. 28, N 3. – P. 1434–1439.

26.       Chawla L.S., Georgescu F., Abell B. et al. // Amer. J. Kidney Dis. – 2005. – Vol. 45, N 3. – P. 51–56.

27.       Cole L., Bellomo R., Hart G. et al. // Crit. Care Med. – 2002. – Vol. 30, N 1. – P. 100–106.

28.       Daniels C.M., Woolverton E.M., Sprague S.M. et al. // Blood Purif. – 2005. – Vol. 23, N 4. – P. 287–297.

29.       De Vriese A.S., Colardyn F., Lameire N. // Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine / ed. J.L. Vincent. — 1991. – P. 611–620.

30.       De Vriese A.S. // J. Amеr. Soc. Nephrol. – 2002. – Vol. 14. – P. 792–805.

31.       Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. et al. // Intens. Care Med. – 2004. – Vol. 30, N 4. – P. 536–555.

32.       Evenepoel P., Laleman W., Wilmer A. et al. // Blood Purif. – 2005. – Vol. 23, N 5. – P. 349–358.

33.       Fitzgerald D.J., Cecere G. // Perfusion. – 2002. – Vol. 17. – P. 23–28.

34.       Fortenberry J.D., Paden M.L. // Semin. Pediatr. Infect. Dis. – 2006. – Vol. 17, N 2. – P. 72–79.

35.       Gotloib L., Barzilay E., Shustak A. et al. // Resuscit. – 1986. – Vol. 13, N 2. – P. 123–132.

36.       Guerin C., Girard R., Selli J.M. et al. // Intens. Care Med. – 2002. – Vol. 28. – P. 1411–1418.

37.       John S., Griesbach D., Baumgartel M. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. – 2001. – Vol. 16. – P. 320–327.

38.       Kellum J.A., Angus D.C., Johnson J.P. et al. // Intens. Care Med. – 2002. – Vol. 28. – P. 29–37.

39.       Kellum J.A. // Minerva Anestesiol. – 1999. – Vol. 65, N 6. – P. 410–418.

40.       Kellum J.A., Dishart M.K. // Crit. Care. – 2002. – Vol. 6, N 5. – P. 429–433.

41.       Kellum J.A., Mehta R.L., Angus D.C. et al. // Kidney Intern. – 2002. – Vol. 62, N 5. – P. 1855–1863.

42.       Kellum J.A., Song M., Venkataraman R. // Crit. Care Med. – 2004. – Vol. 32, N 3. – P. 801–805.

43.       Kes P. // Acta Med. Croatica. – 1998. – Vol. 52, N 2. – P. 127–132.

44.       Kodama M., Hanasawa K., Tani Y. // Ther. Apher. – 1997. – Vol. 1, N 3. – P. 224–227.

45.       Kushi H., Miki T., Nakahara J. // Blood Purif. – 2006. – Vol. 24, N 2. – P. 212–217.

46.       Kushi H., Miki T., Okamaoto K. et al. // Crit. Care. – 2005. – Vol. 9, N. 6. – P. 661.

47.       Lee P.A., Weger G.W., Pryor R.W. // Crit. Care Med. – 1998. – Vol. 26, N 4. – P. 730–737.

48.       Mariano F., Fonsato V., Lanfranco G. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. – 2005. – Vol. 20, N 6. – P. 1116–1126.

49.       Marshall M.R., Tianmin M.A., Galler D. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. – 2004. – Vol. 19. – P. 877–884.

50.       McMaster P., Shann F. // Pediatr. Crit. Care Med. – 2003. – Vol. 4, N 1. – P. 2–7.

51.       Mehta R.L., McDonald B., Gabbai F.B. et al. // Kidney Intern. – 2001. – Vol. 60. – P. 1154–1163.

52.       Merters P.R., Schonfelder T., Handt S. // Blood Purif. – 1998. – Vol. 16, N 6. – P. 341–348.

53.       Millis J., Michael C., Johnson R. et al. // Transplant. — 2002. – Vol. 74, N 12. – P. 1735–1746.

54.       Morgera S., Haase M., Rocktaschel J. // Nephron. Clin. Pract. – 2002. – Vol. 94, N 3. – P. 75–80.

55.       Morgera S., Klonower D., Rocktaschel J. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. – 2003. – Vol. 18. – P. 1361–1369.

56.       Oudemans-van Straaten H.M., Bosman R.J., Spoek J.I. et al. // Intens. Care Med. – 1999. – Vol. 25. – P. 814–821.

57.       Page B., Vieillard-Baron A., Chergui K. et al. // Crit. Care. – 2005. – Vol. 9. – P. 755–763.

58.       Ratanarat R., Brendolan A., Piccinni P. et al. // Crit. Care. – 2005. – Vol. 9, N 4. – P. 294–302.

59.       Reeves J.H. A // Blood Purif. — 2002.— Vol. 20, N 3.— P. 282–288.

60.       Reinhart K., Meier-Hellmann A., Beale R. et al. // Crit. Care Med. – 2004. – Vol. 32, N 8. – P. 1662–1668.

61.       Rifai K., Ernst T., Kretschmer U. et al. // Blood Purif. – 2005. – Vol. 23, N 4. – P. 298–302.

62.       Rifai K., Manns M.P. // Ther. Apher. Dial. – 2006. – Vol. 10, N 2. – P. 132–137.

63.       Rogiers P. // Kidney Intern. Suppl. – 1999. – Vol. 72. – P. 99–103.

64.       Rogiers P. // Crit. Care. – 2005. – Vol. 9, N 4. – P. 329–330.

65.       Ronco C. // Crit. Care. – 2005. – Vol. 9, N 6. – P. 631–633.

66.       Ronco C., Bellomo R., Homel P. et al. // Lancet. – 2000. – Vol. 356. – P. 26–30.

67.       Ronco C., Bonello M., Bordoni V. et al. // Blood Purif. – 2004. – Vol. 22, N 1. – P. 164–174.

68.       Ronco C., Brendolan A., Dan M. et al. // Kidney Intern. Suppl. – 2000. – Vol. 76. – P. 148–155.

69.       Ronco C., Brendolan A., Lonnemann G. et al. // Crit. Care Med. – 2002. – Vol. 30, N 5. – P. 1250–1255.

70.       Sander A., Armruster W., Sander B. // Intens. Care Med. – 1997. – Vol. 23, N 8. – P. 878–884.

71.       Sandy D., Moreno L., Lee J.C. et al. // J. Amer. Soc. Nephrol. – 1998. – Vol. 9. – P. 225.

72.       Santoro A., Faenza S., Mancini E. // Transplant. Proc. – 2006. – Vol. 38, N 4. – P. 1078–1082.

73.       Shmidt J., Mann S., Mohr V.D. et al. // Intens. Care Med. – 2000. – Vol. 26, N 5. – P. 493–495.

74.       Shoji H. // Ther. Apher. Dial. – 2003. – Vol. 7, N 1. – P. 108–114.

75.       Silvester W. // Amer. J. Kidney Dis. – 1997. – Vol. 30, N 4. – P. 38–43.

76.       Song M., Winchester J., Albright R.L. et al. // Blood Purif. – 2004. – Vol. 22, N 5. – P. 428–434.

77.       Stadlbauer V., Krisper P., Aigner R. // Crit. Care. – 2006. – Vol. 19, N 6. – P. 169.

78.       Stegmayr B.G. // Blood Purif. – 1996. – Vol. 14, N 1. – P. 94–101.

79.       Stegmayr B.G // Blood Purif. – 1996. – Vol. 14, N 1. – P. 102–108.

80.       Stegmayr B.G. // Clin. Chem. Lab. Med. – 1999. – Vol. 37, N 3. – P. 327–332.

81.       Stegmayr B.G. // Blood Purif. – 2000. – Vol. 18, N 2. – P. 149–155.

82.       Stegmayr B.G. // Turk. J. Haematol. – 2000. – Vol. 17, N 1. – P. 5–11.

83.       Subramanian R.M., Kellum J.A. // Crit. Care. – 2007. – Vol. 11, N 1. – P. 106.

84.       Swartz R.D., Messana J.M., Orzol S. et al. // Amer. J. Kidney Dis. – 1999. – Vol. 34. – P. 424–432.

85.       Taniguchi T., Kurita A., Mukawa C. et al. // Intens. Care Med. – 2007. – Vol. 33, N 3. – P. 529–533.

86.       Tetta C., DIntini V., Bellomo R. et al. // Clin. Nephrol. – 2002. – Vol. 60, N 5. – P. 299–304.

87.       Tetta C., Gavaillon J.M., Schulze M. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. – 1998. – Vol. 13, N 6. – P. 1458–1464.

88.       Uchino S., Bellomo R., Goldsmith D. et al. // Intens. Care Med. – 2002. – Vol. 28, N 5. – P. 651–655.

89.       Ueno T., Sugino M., Nemoto H. et al. // Ther. Apher. Dial. – 2005. – Vol. 9, N 2. – P. 128–136.

90.       Vincent J.L., Abraham E. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. – 2006. – Vol. 173. – P. 256–263.

91.       Vriese A.S., Francis A., Colardyn A. et al. // Amer. Soc. Nephrol. – 1999. – Vol. 10. – P. 846–853.